Asuhan Keperawatan

Gagal Nafas Akut

Afrina Dewi

HurumMaqsurah

Zulfahmi
 PENGERTIAN GAGAL NAFAS AKUT

Proses pertukaran O₂ dan co2 terjadi di

“alveolus”, yang berupa bagian-bagian
Gagal nafas adalah
kecil di paru-paru yang berfungsi sebagai
kegagalan system pernafasan
tempat pertukaran gas karbon dioksida
untuk
(CO₂) dan uap air (H₂O) dari sistem
mempertahankan pertukaran
peredaran darah untuk dibuang saat
O2 dan CO2 dalam tubuh
menghembuskan nafas dengan oksigen
yang
(O₂) yang berasal dari udara yang dihirup
dapat mengakibatkan
ke paru-paru
gangguan pada kehidupan
 KLASIFIKASI GAGAL NAFAS

TERBAGI MENJADI 2
YAITU
Sedangkan gagal nafas kronik
adalahterjadi pada pasien dengan
Gagal nafas akut dimana gagal
penyakit parukronik seperti
nafas yang timbul pada pasien
bronkitis kronik, em/semadan
yang parunya normalseara
penyakit paru
struktural maupun fungsional
hitam (penyakitpenambang
sebelum penyakit timbul
batubara
 menurut Subekti 2011 dan Rab
2008, gagal nafas terbagi menjadi

Gagal nafas Hipoksemia tipe 1 dengan

karakteristik PaO2 kurang dari 60 mm
Hg dengan PacO2 normal atau rendah Gagal nafas Hiperkapnia /tipe II
penyakit paru akut secara umum Ditandai dengan PaCO2 lebih
meliputi pengisian cairan atau kolap dari 50 mm Hg.Hiperkapnia
unit alveolar hipoksemia. sering kali disertai dengan
Terjadi pada penyakit noncardigenic hipoksemia terjadi pada drug
pulmonary adema (ADRS overdose,dan neuromuscular
),pneumonia,dan pulmonary
hemorrhage
 ETIOLOGI GAGAL NAFAS
1. Kerusakan atau depresi pada 3.Kelainan neurologis primer
6.Penyakit akut paru
5.Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
system saraf pengontrol pernafasan Penyakit pada saraf seperti medula
Kondisi ini dapat mengganggu dalamPneumonia yang disebabkan bakteri
Ø Luka di kepala spinalis, otot-otot pernafasan atau
ekspansi paru dan virus, asma bronchiale, atelektasis
Ø Perdarahan / trombus di serebral pertemuan neuromuskular yang
embolisme paru dan edema paru
Ø Obat yang menekan pernafasan terjadi pada pernafasa sehingga
mempengaruhi ventilasi.

4.Trauma
2.Gangguan muskular yang disebabkan
Kecelakakan yang mengakibatkan c
Ø Tetanus kepala, ketidaksadaran dan perdara
hidung, mulut dapat mengarah pada
Ø Obat-obatan
obstruksi jalan nafas dan depresi pe
 PATOFISIOLOGI

Gagal nafas terbagi menjadi dua jenis yaitu gagal nafas

tipe I: atau yang sering disebut sebagai hypoxemia dan
gagal nafas tipe II atau yang sering disebut
hypercapnia.kedua tipe gagal nafas yaitu tipe I
(Hypoxemia) dan tipe II (Hiperkapnia ) ini akan
menyebabkan gagalnya pertukaran oksigen dalam darah
sehingga tubuh kekurangan oksigen.
 TANDA GAGAL NAFAS GEJALA GAGAL NAFAS

a.Gagal nafas total

- aliran udara di mulut,hidung tidak
terdengar/dirasakan
- pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi --Hiper kapnia yaitu peningkatan kadar
supra klavikula dan sela iga serta tidak ada CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg.
pengembangan dada pada inspirasi --Hiposemia yaitu terjadi
b. Gagal mafas partial takikardi,gelisah,berkeringat atau
-terdengar suara tambahan sianosis atau PO2 menurun
gurgling,snowring,growing dan wheezing
-ada retraksi dada
PENATALAKSANAAN

Airway management
koreksi Hipoksemia
berikan 02 via nasal cannula,facemask,non rebreathing
mask,lakukan intubasi dan gunakan mechanical ventilation
bila perlu untuk memberikan O2 yang adekuat ke jaringan
 pertahankan PaO2 > 60 mmHg,arterial SaO2 > 90 %
koreksi hiperkapnia
penggunaan ventilasi mekanik
obati penyakit yang melatarbelakangi gagal nafas
 PENGKAJIAN
ASKEP
1. Anamnesis
a. Gejala
• Gagal nafas total
• Aliran udara di mulut dan hidung tidak dapat didengar/dirasakan. Pada
gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga, tidak
ada pengembangan dada pada inspirasi dan adanya kesulitan inflasi paru.
• Gagal nafas parsial
• Terdenganr suara nafas tambahan seperti snoring dan whizing dan ada
retraksi dada
• Hiperkapni
• Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2 meningkat
• Hipoksemia
• Hipoksemia yaitu
• Kekurangan energi/kelelahan, insomnia
• Kehilangan selera makan, mual
A. Inspeksi B. Palpasi
• Penggunaan otot bantu • Ekstremitas hangat
nafas (retraksi interkostal
atau substernal) • peningkatan fremi
• Terkadang tidak terlihat tus (getar vibrasi
pengembangan dada pada dinding dada
• Polycythemia
dengan palpitasi)
• Papiledema
• Dispnea
• Takipnea (paling sering)
• Cyanosis
• Sputum sedikit berbusa
C. Perkusi D. Auskultasi
• Bunyi pekak di atas • Pada awal normal
area konsolidasi namun lemah
• Takikardia • Pada penyakit
• Arrhythmia tertentu terdengar
suara wheezing
• Ronki
• Snoring
• Crakles
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemerikasan Lab Darah Lengkap
• spirometri
• Analisa Gas Darah
• Pemeriksaan Mikrobiologi sputum
• Pemeriksaan Rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau
kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui, terlihat gambaran akumulasi
udara/cairan
• EKG
DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan

dengan meningkatnya produksi mukus

• Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilation

mismatch dan intrapulmonary shunt.

• Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan

kesadaran

• Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

pemasangan selang ETT (Endo Tracheal Tube)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx. 1
Tujuan : Jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
• Jalan nafas klien patent
• Klien dapat melakukan pengeluaran sekresi
yang efektif
• Pada foto thoraks tak tampak gambaran
infiltrat
 INTERVENSI
a. Mobilisasi sekresi paru dengan cara hidrasi, humidikasi, fisioterapi
dada dan postural drainage
b. Lakukan suctioning setiap 2-4 jam sekali atau bila perlu sesuai
indikasi
c.Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya peningkatan
fremitus
d. Catat karakteristik bunyi napas
e.Catat karakteristik dan produksi sputum
f. Pertahankan posisi tubuh/kepala dengan tepat.
g. Observasi status respirasi : frekuensi, kedalaman nafas, reguralitas,
adanya dipsneui.
h. Berikan ok.sigen yang lembab, cairan intravena yang adekuat
sesuai kemampuan pasien
i. Berikan terapi nebulizer dengan obat mukolitik, bronkodilator
sesuai indikasi
j.Bantu dengan/berikan fisioterapi dada, perkusi dada/vibrasi sesuai
indikasi.
RASIONAL
a.Memudahkan dalam mengeluarkan sekresi.

b. Mengeluarkan sekret yang terakumulasi di jalan nafas, seraya mencegah

terjadinya trauma jalan nafas, mencegah hipoksia dan mengurangi risiko infeksi
paru
c. Ekspansi dada terbatas atau tak simetris sehubungan dengan akumulasi cairan,
edema, dan sekret dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan
dapat meningkatkan fremitus.
d. Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui trakeobronkial dan
dipengaruhi oleh adanya cairan, mukus, atau obstruksi aliran udara lain.
e. Karakteristik batuk dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal
pernafasan. Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan /atau
purulen
f. Mempertahankan kepatenan jalan napas
g. Mengevaluasi keefektifan fungsi respirasi
h. Kelembaban mengurangi akumulasi sekret dan meningkatkan transport
oksigen
i. Pengobatan dibuat untuk meningkatkan ventilasi/ bronkodilatasi/ kelembaban
dengan kuat pada alveoli dan untuk menghancurkan mucous/ sekret
J, Meningkatkan ventilasi pada semua segmenparu dan membantu drainase
sekret
Dx. 2
Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat
• Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih,
•tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
•Tanda tanda vital dalam rentang normal
Intervernsi Rasional

a. Observasi status pernafasan secara periodik a. Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk
: RR (frekuensi nafas), suara nafas, hipoksemia. Suara nafas bersih (clear lung)
keteraturan nafas, kedalaman nafas, menjamin tidak adanya retensi sekret yang
penggunaan otot bantu nafas, ekspansi dada mempengaruhi proses pernafasan. Peningkatan
dan kesimetrisan gerak dada. upaya pernafasan / penggunaan otot bantu nafas
b. Monitor tanda-tanda hipoksia. Pantau dapat menunjukkan derajat hipoksemia. Ekspansi
SaO2 , pantau adanya kemungkinan pasien dada dan kesimetrisan gerak dada menjamin
tampak sesak, sianosis. adanya ventilasi adekuat pada kedua paru.
c. Pantau HR / denyut nadi. Catat b. Penurunan saturasi oksigen bermakna (desaturasi
kemungkinan perubahan irama jantung 5 g hemoglobin) terjadi sebelum sianosis. Sianosis
d.Observasi tingkat kesadaran pasien. sentral dari “organ” hangat contoh lidah, bibir, dan
Adakah apatis, gelisah, bingung, somnolen. daun telinga adalah paling indikatif dari
e. Cek AGDA setiap 10 – 30 menit setelah hipoksemia sistemik.Sianosis perifer kuku/
perubahan setting ventilator ekstremitas sehubungan dengan vasokonstriksi.
f. Monitor hasil AGDA selama periode c. Hipoksemia dapat menyebabkan mudah