BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

TETANUS GENERALISATA
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn.D
JenisKelamin : laki-laki
Umur : 45 thn
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : kepala keluaga
Alamat : Kuta blang
Tanggal masuk RS :10-12-2019
No. Register :08-40-98
Ruangan/Kamar : Cut Mutia
GolonganDarah :A
TanggalPengkajian :11-12-2019
TanggalOperasi :-
DiagnosaMedis : Tetanus Generalisata

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :melisa
Hubungandenganpasien : istri
Pekerjaan :IRT
Alamat :Kuta blang
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka
mulut, rahang terkunci (trismus),disfagia

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative /Palliative
A. Apa Penyebabnya
infeksi yang disebabkan oleh bakteri Clostridium tetani Ketika bakteri ini
masuk ke dalam tubuh, spora berkembang biak dengan cepat dan melepaskan
racun yang disebut tetanospasmin ke aliran darah tridium tetani yang biasanya
terdapat pada kotoran, seperti debu, tanah, kotoran manusia, dan juga besi berkarat
B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Antitoksin,antibiotik dan vaksinasi
2. Quantity / Quality
A. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan susah untuk menelan,nyeri di tenggorokan dan susah
membuka mulut
B. Bagaimana dilihat
Wajah klien tampak pucat dan gelisah dan tampak kesakitan dalam menelan
3. Ragion
A. Dimana Lokasinya
Ketika bakteri ini masuk ke dalam tubuh, spora berkembang biak dengan cepat
dan melepaskan racun yang disebut tetanospasmin ke aliran darah. Racun ini
cepat menyebar ke seluruh tubuh dan dapat merusak otak dan sistem saraf.
B. Apakah menyebar
Tetanus dapat menyebar ke dalam tubuh manusia melalui luka yang kotor,
kemudian berkembang biak dan menyerang sistem saraf.
4. Savetity (mengganggu aktivitas)
Aktivitas klien sangat terbatas dan dibantu oleh keluarga dan perawat ruangan
5. Time (Kapan mulai timbuldan bagaimana terjadinya)
4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan terkena paku tetapi klien
tidak membersihkanya hanya dibiarkan saja klien tidak tau sampai begini yang
dirasakanya
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada
B. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan
Tidak ada
C. Pernah dirawat / dioperasi
Tidak pernah
D. Lamanya
Tidak ada
E. Elergi
Tidak ada
F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Tidak ada
B. Saudara Kandung
Tidak ada
C. Penyakit Keturunan yang ada
Tidak ada
D. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada
E. Penyebab meninggal
Tidak ada
F. Genogram
 Keterangan :
Laki-lakihidup umur / umur : Pasien
Perempuan hidup -------------- : Tinggal Serumah
Laki-laki meninggal
Perempuan meninggal
VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Bahasa yang digunakan
Klien sering menggunakan bahasa daerah dan indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berharap agar infeksi yang dideritanya cepat sembuh agar dapat pulang dan
dapat beraktivitas seperti biasa
C. KonsepDiri :
1. Body image : Terlihat sangat lemah dan merasa kaku di bagian rahang
2. Ideal diri : Merasa dirinya lemah dan Kurang
3. Harga diri : Kurang
4. Peran diri : Sangat Kurang
5. Personal identity : Kurang Perawatan diri

D. Keadaan Emosi
Emosi klien stabil
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
Klien bisa berkomunikasi terhadap disekitarnya,hanya saja klien susah untuk
membuka mulutnya karna kaku
F. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan orang lain baik
G. Hubungan dengan orang lain
Klien mempunyai kegemaran ke sawah
H. Kegemaran
Mekanisme klien baik
I. Mekanisme pertahanan diri
 Mekanisme Klien baik
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Sangat lemas dan wajah tampak pucat
TB :160
BB :50
B. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 38 oC
TD :120/80
Nadi :82 x/m
RR : 23 x/m

C. PemeriksaanKepaladanLeher
1. Kepala dan rambut dan leher
a. Kepala : Mesochepal
- Bentuk : oval
- Ubun-ubun :ada
- Kulitkepala :kering
b. Rambut
- Penyebarandankeadaanrambut :Merata
- Bau : Tidak ada
- Warnakulit : Kuning langsat
c. Wajah : Simestris
- Warnakulit : Kuning langsat

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan: Normal
b. Palpebra :Simetris
c. Konjungtiva :Anemis
d. Selera :Normal
e. Pupil :Baik
f. Cornea dan iris :-
 g. Visus :Tidak ada
h. Tekanan bola mata :Tidak ada
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum :Anatomis
b. Lubang hidung :Kurang bersih
c. Cuping hidung :pernafasan cuping hidung
d. Fungsi penciuman :Baik

4. Telinga
a. Bentuktelinga : simetris
b. Ukurantelinga : Simetris
c. Lubangtelinga :Kurang bersih
d. Ketajaman pendengaran : baik

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir : Kering
b. Keadaan gusi dan gigi :Kurang bersih
c. Kesulitan menelan : klien merasa sulit menelana otot-otot
merasa kaku dan rahang susah di buka
6. Leher
a. Posisi trachea :normal
b. Thyroid :tidak teraba adanya pembesaran
c. Suara :kelenjar thyroid
d. Kelenjarlimfe :baik
e. Vena jugularis :normal
f. Denyutnadikarotis :normal

D. PemeriksaanInteguman
1. Kebersihan :kurang
2. Kehangatan :normal
3. Warna :kuning langsat
 4. Turgor :kering
5. Kelembaban :cukup
6. Kelainan padakulit : nyeri bagian kulit yang terkena paku( luka)

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

1. Ukuran dan bentuk payudara :tidak dilakukan pemeriksaan
2. Warna payudaradan areola :-
3. Kelainan payudara dan putting : -
4. Aksila dan clavikula :-

F. PemeriksaanThoraks dan Dada

1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk thoraks : Simetris /funnel chest
b. Pernafasan : Normal
- Frekuensi :Normal
- Irama :Tidak
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara : Vokal premitus kanan dan kiri sama
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas :Normal
- Suaratam bahan :Tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Insfeksi : Ictus cordi tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordi teraba pada ic-5 garis tengah
clavicula
- Pulsasi :Tidak ada
- Ictus cordis :peka
c. Perkusi :Normal
- Batas jantung :Tidak ada
d. Auskultasi : Tidak ada
 - Bunyi jantung I : Normal
- Bunyijantung II :Normal
- Bunyijantungtambahan :Tidak ada
- Mur-mur :Tidak ada
- Frekuensi :Normal

G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi : Normal
a. Bentuk abdomen :Normal
b. Benjolan/massa : Tidak ada
c. Bayangan pembuluh darah : simetris atas kanan kiri
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : Tidak ada pemeriksaan
3. Palpasi
a. Benjolan / massa : Tidak ada
b. Tanda ascites : Tidak ada
c. Hepar : Tidak membesar
d. Lien : Tidak ada
e. Titikmc.burney : Tidak ada
4. Perkusi
a. Suara abdomen :Tympani
b. Pemeriksaan ascites : Normal

H. Pemeriksaan kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genitalia
a. Rambut pubis :Normal
b. Lubang uretra : Tidak ada pemeriksaan
c. Kelainan pada genetalia eksterna :-
d. Kelainanpadagenetaliainterna :-
2. Anus
a. Lubang Anus : Tidak ada benjolan
b. Kelainanpadalubang anus : Tidak ada
 c. Perineum : Tidak ada pemeriksaan

I. Pemeriksaan Muskuloskletal / ekstremitas

1. EkstremitasAtas :
a. Kesimetrisan Otot :simestris atas Kanan kiri hanya saja tampak
kaku di bagian rahang
b. Edema (derajat) :tidak ada
c. Kekuatan Otot :adanya kelemahan otot
d. Kelainan pada ekstremitas :tidak ada

2. Ekstremitas Bawah
a. Kesimetrisan Otot :simetris Kiri Kanan
b. Edema : Tidak ada
c. KekuatanOtot :Normal
d. Kelainan pada ekstremitas :Tidak ada
e. Varises : Tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
Gcs 15 E 4 M 6 V 3
2. Meningeal sign
3. Status mental
a. Kondisi emosi dan perasaan
Emosi klien stabil
b. Orientasi
Dapat berorientasi waktu tempat dan ruang
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan)
Tidak terganggu
d. Motivasi (kemauan)
Ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
e. Bahasa
 Klien sering menggunakan bahasa daerah dan indonesia
4. NervusCranialis
a. Nervus Olfaktorius / N I / Penciuman (hidung)
Dapat mengidentifikasi bau-bauan
b. Nervus Optikus / N II / Penglihatan (mata)
Dapat melihat dengan jelas
c. NervusOkulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N VI/Bergeraknya
bola mata
Dapar menggerakkan bola mata kesegala arah
d. NervusTrigeminus /N V/SentuhanHalus (dgnkapas)
Dapat mengidentifikasi sentuhan kapas wajah
e. Nervus Fasialis/N VII/Wajah/(ototwajah)
Tidak dapat membuka mulutnya otot-otot wajah tampak tegang dan susah
untuk menggerakanya
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII/Acusticus (pendengaran)
Dapat mendengar dengan jelas
g. NervusGlossopharingeus/N IX, Vagus/N X/ Menelan (tenggorokan)
Tidak dapat mengunyah dan tidak dapat menelan yang klien rasakan hanya
sakit dan nyeri otot rahang tampak kaku
h. NervusAsesorius/N XI/Bahu
Dapat mengangkat bahu kiri dan kanan
i. NervusHipoglosus/N XII/Lidah
Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi.
Indra pengecapan normal
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
Klien dibantu untuk berjalan
b. Romberg Test
Klien tidak dapat berdiri tegak
c. Test Jari Hidung
Klien dapat menyentuh
d. PronasiSuvinasi Test
Klien dapat menyentuh jari kehidung
 e. Heel to Shin Test
Klien dapat mengerakkan tumit dari lutut hingga ujung kaki
6. Fungsi Sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
Dapat mengedintifikasi sentuhan
b. Test TajamTumpul
Dapat membedakan test taja tumpul
c. Test PanasDingin
Dapat membedakan panas dingin
d. Test Getaran
Klien dapat membedakan getaran
e. Sreognosis Test
Klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakkan ditelapak tangan
7. Reflek
a. Reflek Bisep
Ka/ki (+/+)
b. Reflek Trisep
Ka/ki(+/+)
c. Reflek Brachioradialis
Ka/ki(+/+)
d. Reflek Patelar
Ka/ki(+/+)
e. Reflek Tendon Achiles
Ka/ki(+/+)
f. Reflek Plantar
Ka/ki(+/+)

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Polatidur :
a. Sebelum Sakit
- Waktu tidur : Klien mulai jam 20.00 wib
- Waktu bangun : 05.00 wib
 - Masalah tidur : Tidak ada
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur :Tidak ada
- Hal-hal yang mempermudahtidur : Posisi yang nyaman dan lingkungan yang
bersih
b. Selama Sakit
- Waktu tidur : Mulai tidur jam 21.00 wib
- Waktu bangun : Sebentar-sebentar bangun karena merasa sakit di
bagian rahang
- Masalah tidur :merasa nyeri dan sulit untuk menelan
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur :tempat tidur yang bersih
- Hal-hal yang mempermudah tidur : kebersihan tempat tidur

B. PolaEliminasi
a. SebelumSakit
1. BAB
- Pola BAB : 2 x sehari
- KarakteristikFases : Normal
o Warna :Kuning bening
o Konsistensi :Normal
o Bau : Khas
- Penggunaan Laksatif : Tidak ada
- BAB terakhir : Normal
- Riwayat perdarahan : Tidak ada

2. BAK
- Pola BAK : 5-6x sehari
- Karakter urine :bening
- Nyeri/kesulitan BAK : Tidak ada
- Inkontinentia : Tidak ada
- Retensi : normal
- Penggunaan deuretik : Tidak ada
 - Riwayatpenyakitginjal : normal
- BeratJenis : Tidak ada

b. SelamaSakit
1. BAB
- Pola BAB : 1 x sehari
- KarakteristikFases
o Warna : Kuning bening
o Konsistensi : nOrmal
o Bau : bau
- PenggunaanLaksatif : tidak ada
- BAB terakhir : normal
- Riwayat perdarahan : Tidak ada

2. BAK
- Pola BAK : tidak menentu
- Karakter urine :kuning jernih
- Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada
- Inkontinentia : tidak ada
- Retensi : tidak ada
- Penggunaan deuretik : tidak ada
- Riwayatpenyaki tginjal : tidak ada
- BeratJenis : tidak diukur

C. Pola Makan dan Minum

a. Sebelum Sakit
1. PolaMakan
- Diet (type) : mb
- Jumlah /porsi : 3 X Sehari
- Pola Diet : pagi,siang,malam
- Anoreksia : tidak ada
 - Mual-muntah : tidak ada
- Nyeri ulu hati :tidak ada
- Alergi makanan : tidak ada
2. BB biasa (sebelumnya) : 50 kg
3. TandaObjek
- BB Sekarang : 50 Kg
- TB : 160 Cm
- BentukTubuh : ideal
4. Waktu pemberian makanan : 07.00 wib-12-00 wib- 19.00 wib
5. Masalah makanan
- Kesulitan mengunyah : tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak ada
6. Tidakdapatmakansendiri : tidak ada
7. PolaMinum
- Jumlah/porsi : tidak menentu
- KesulitanMenelan :tidak ada
b. SelamaSakit
1. PolaMakan
- Diet (type) : mb
- Jumlah /porsi :3 x tetapi hanya sedikit klien makan
- Pola Diet : pagi,siang dan malam
- Anoreksia : tidak ada
- Mual-muntah :ada
- Nyeri uluhati : tidak ada
- Alergi makanan :tidak ada
2. BB biasa (sebelumnya) : 50 kg
3. TandaObjek
- BB Sekarang :48 kg
- TB : 160 Cm
- Bentuk Tubuh : ideal
4. Waktu pemberian makanan :07.00- 12.00-19.00 wib
5. Masalah makanan
 - Kesulitan mengunyah : Klien sangat sulit untuk mengunyah makanan
yang di asumsi karna otot-otot di wajah tampak tegang
- Kesulitan menelan : Klien sangat sulit menelan karena adanya
trismus dan lockjaw, kemudian diikuti dengan kekakuan leher, kesulitan
menelan, yang opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding
punggung. Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan
sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia.
- Tidakdapat makan sendiri : dibantu keluarga dan makanan yang di bantu
oleh tenaga kesehatan baik dari gizi yang membuat makanan dengan cara
di lumatkan
6. PolaMinum
- Jumlah/porsi :tidak menentu
- Kesulitan Menelan : tidak ada

D. KebersihanDiri / personal hygiene

a. Sebelum Sakit
1. Pemeliharaan badan : bersih(mandiri)
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : bersih(mandiri)
3. Pemeliharaan kuku : bersih (mandiri)

b. SelamaSakit
1. Pemeliharaan badan : berkurang dari biasanya
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :berkurang dari biasanya
3. Pemeliharaan kuku : berkurang dari biasanya

E. Pola kegiatan / aktifitas

a. Sebelum Sakit
Klien melakukan aktifitas sehari-hari dengan mandiri
b. SelamaSakit
Klien melakukan aktivitas dibantu keluarga dan perawat
F. Kebiasaan Ibadah
a. Sebelum Sakit
 Klien selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu secara mandiri
b. SelamaSakit
Klien melakukan aktivitas dibantu keluarga dan perawat

IX. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. antitoksin 20.000 1u/ 1.M/5 hari. pemberian baru diberikan setelah dipastikan tidak
ada reaksi hipersensitivitas.
2. Antibiotic: penizilin procain 1juta 1u/hari atau tetrasifilin 1gr/hari/1.V. Dapat
memusnahkan tetani tetapi tidak mempengaruhi proses neurologiknya.
3. ATS
4. Human tetanus Imunoglobulin (HTIG)