ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

G DENGAN DIAGNOSA ATRITIS

OLEH:

M.S.HIDAYATULLAH
14420202071

Preceptor Institusi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
Hari/Tgl.: Kasus ke-1/Inisial Klien: Ny.G
1. Riwayat Klien / Data Biografis
Nama : Ny. G Suku : Bugis
Tempat /tgl lahir : 1 Januari 1954 Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah
Pendidikan : - Orang : Suami
yang
paling
dekat
dihub
ungi
Alamat / no.telepon : Jln. Perintis
2. Riwayat Hidup
Pasangan : Tn. A Anak-anak :Laki-laki dan
Perempuan (2)
Hidup : Ya Hidup : Ya
Status kesehatan : Sehat Nama & alamat: Palu
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Pensiun PNS
Meninggal :Belum Meninggal : Belum
Tahun meninggal :- Tahun :-
meninggal
Penyebab kematian :- Penyebab :-
kematian
3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Pensiun PNS
Pekerjaan sebelumnya : PNS
Sumber pendapatan saat ini :-
Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah):
17 m

8m

Tipe tempat tinggal :- Jumlah : : Tidak ada

tingkat
Jumlah kamar :- Derajat :-
Privasi
Jumlah orang yang tinggal di : 2 orang Tetangga :
rumah terdekat
5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang
Hobbi / minat : Berkebun
Keanggotaan organisasi :-
Liburan / perjalanan :-
6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan
Dokter / perawat: Perawat praktek
Rumah sakit / puskesmas: Puskesmas
Klinik: Tidak pernah
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak pernah
Lain-lain: Tidak pernah
7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam (Uraikan bersama Jam-nya):
Ny.G mengatakan jam 04.30 wita bangun untuk menjalankan ibadah sholat subuh, setelah
itu Ny.G membersihkan rumah sekitar jam 06.00 wita sekalian mempersiapkan sarapan pagi
untuk dirinya dan suaminya sebelum ke kebun. Jam 06.30 wita Ny.G dan suaminya bersiap-
siap untuk ke kebun sambil membersihkan halaman rumah, setelah selesai dari kebun Ny.G
dan suami kembali ke rumah sekitar jam 07.30 wita dan langsung membersihkan diri atau
mandi. Setelah mandi Ny.G dan suami bersantai-santai sambil menonton TV. Jam 11.00 wita
Ny.G mempersiapkan makan siang untuk dirinya dan suaminya, setelah makan jam 12.15
wita Ny.G sholat dzuhur. Setelah sholat jam 13.40 wita Ny.G dan suami istirahat. Karena
Ny.G dan suami hanya tinggal berdua jadi mereka selalu bersama hampir setiap waktu. Jam
16.00 wita Ny.G mempersiapkan diri untuk sholat ashar setelah itu Ny.G bersantai di depan
rumah bersama suaminya. Jam 18.30 wita Ny.G sholat magrib di masjid terdekat dari
rumahnya bersama suaminya. Jam 19.00 wita Ny.G makan malam dan setelah itu jam 21.00
wita Ny.G istirahat
8. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri tangan dan lutut, wajahnya nampak meringis. Klien mengatakan
nyeri dan kekakuan tangan selama 2 tahun, awalnya intermiten, tetapi sekarang setiap hari
selama 5 bulan terakhir. Gejalanya didominasi di sendi jari tengah dan akhir dan sisi ibu jari
pergelangan tangan. Ini sendi kaku selama 15-20 menit setelah bangun tidur. Rasa sakitnya
semakin parah dengan berkebun, dan bekerja pekerjaan rumah lainnya, tetapi membaik
dengan istirahat. Semenjak jarinya sakit, dia merasa tidak mampu menggenggam dengan
kuat. Lutut kirinya nyeri secara intermiten selama lebih dari 5 tahun. Lututnya tidak kaku
namun kadang-kadang agak bengkak ketika ia merasa lututnya sakit. Nyeri lutut lebih buruk
dengan jongkok, naik dan menuruni tangga, dan setelah lama berjalan atau berdiri. Dia
sering meninggalkan pekerjaan rumah tangga karena menahan beban sakit lutut dan sering
merasa gelisah.
P : Saat berkebun / saat beraktivitas
Q : ditusuk-tusuk
R : tangan dan lutut
S : Skala 5
T : hilang timbul
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini : Klien mengetahui riwayat kesehatan
masa lalu hipertensi selama 9 tahun termasuk riwayat keluarga ibunya adalah arthritis. Tetapi
klien belum paham mengidentifikasi riwayat yang dia alami sekarang
Pemahamannya terhadap proses penuaan : Klien memahami bahwa semakin bertambah usia,
kondisi fisik akan semakin menurun dan mudah terserang penyakit
Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir : Klien mengatakan dia selalu merasakan
setiap hari nyeri dan kekakuan pada tangannya
Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu : Klien mengatakan kalau keadaan kesehatan
sejak 5 tahun terakhir tidak ada masalah
Penyakit masa kanak-kanak : Klien mengatakan masalah kesehatan waktu kecil tidak ada
masalah
Penyakit serius kronik : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit lebih parah
dari sekarang
Trauma: Tidak ada

Perawatan di RS (catat alasan masuk, tanggal, tempat, lama rawat): Klien mengatakan tidak
pernah di rawat di rumah sakit
Riwayat Operasi: (catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi):Klien mengatakan
sebelumnya tidak pernah menjalani operasi
Status Obstetris: G.... P A
9. Obat-Obatan
Nama obat dan dosis : -

Bagaimana / kapan menggunakannya : -

Dokter yang menginstruksikan: -

Tanggal resep : -
Masalah-Masalah Berkaitan dengan Konsumsi Obat
Defisit (Uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat) : -
Efek samping yang tidak menyenangkan: -
Persepsi keefektifan : -
Kesulitan memperoleh : -
10. Riwayat Alergi:

Obat-obatan: Tidak ada

Makanan: Tidak ada
Alergi Lain: Tidak ada
11. Nurtisi:
Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam : -
BB saat ini:-
Riwayat Peningkatan/penurunan BB: Klien merasa berat badannya begitu saja (tidak ada
peningkatan/penurunan BB)
Frekuensi makan: Klien mengatakan frekuensi makannya 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan / mengunyah, stress emosional : Tidak ada masalah yang
mempengaruhi masukan makanan
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :
12. Riwayat Keluarga (Gambar silsilah keluarga, minimal 3 generasi disertai keterangan)

13. Tinjauan Sistem

Tanda-Tanda Vital:
TD: 150/90mmHg S: 365 ºC
N: 105x/menit P: 24x/menit
Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika Ya.
Hemopoetik Kepala
Perdarahan / memar Tidak Sakit kepala Tidak
Pembengkakan kelenjar limfe Tidak Trauma masa lalu Tidak
Anemia Tidak Pusing Tidak
Riwayat tranfusi darah Tidak Gatal kulit kepala Tidak
Leher Hidung dan Sinus
Kekakuan Tidak Rinorea Tidak
Nyeri/Nyeri Tekan Tidak Rabas Tidak
Benjolan/Massa Tidak Epistaksis Tidak
Keterbatasan Gerak Tidak Obstruksi Tidak
Mata Mendengkur Tidak
Nyeri Tidak Nyeri pada sinus Tidak
 Air mata berlebihan Tidak Alergi Tidak
Pruritus Tidak Riwayat infeksi Tidak
Tidak Penampilan Tidak
Bengkak sekitar mata Kemampuan
Olfkatori
Floater Tidak Payudara
Diplopia Tidak Benjolan / massa Tidak
Kabur Tidak Nyeri/ nyeri tekan Tidak
Fotofobia Tidak Bengkak Tidak
Riwayat infeksi Tidak Keluar cairan dari putting susu Tidak
Tanggal pemeriksaan Tidak Perubahan pada putting susu Tidak
mata terakhir
Dampak pada aktivitas sehari- Tidak Pola pemeriksaan Tidak
hari payudara sendiri
Telinga Tanggal dan hasil Tidak
mamogram terakhir
Perubahan pendengaran Tidak Kardiovaskuler
Rabas Tidak Nyeri dada Tidak
Tinitus Tidak Palpitasi Tidak
Vertigo Tidak Sesak nafas Tidak
Sensitivitas pendengaran Tidak Dipsnea pada aktivitas Tidak
Alat-alat prostesa Tidak Dipsnea noktural paroksimal Tidak
Riwayat infeksi Tidak Murmur Tidak
Tanggal pemeriksaan paling Tidak Edema Tidak
akhir
Kebiasaan perawatan telinga Tidak Varises Tidak
Dampak pada Kaki timpang Tidak
aktivitas seharihari
Mulut dan Tenggorokan Parestesia Tidak
Sakit tenggorokan Perubahan warna kaki Tidak
Lesi / ulkus Perkemihan
Perubahan suara Tidak Disuria Tidak
Kesulitan menelan Tidak Menetes Tidak
Perdarahan gusi Tidak Ragu-ragu Tidak
Karies / sudah tanggal Tidak Hematuria Tidak
Gigi Palsu Tidak Poliuria Tidak
Riwayat infeksi Tidak Oliguria Tidak
Tanggal pemeriksaan gigi Tidak Nokturia Tidak
terakhir
Frekuensi menggosok gigi Tidak Inkontinensia Tidak
Masalah & kebiasaan Tidak Nyeri saat berkemih Tidak
membersihkan gigi palsu
Pernafan Batu Tidak
Batuk Tidak Infeksi Tidak
Sesak napas Tidak Genitorepropduksi Wanita
Hemoptisis Tidak Lesi Tidak
Sputum Tidak Rabas Tidak
Mengi Tidak Dispareunia Tidak
Asma / alergi pernapasan Tidak Perdarahan pasca sanggama Tidak
Tanggal & hasil Tidak Nyeri pelvic Tidak
pemeriksaan dada terakhir
Gastrointestinal Sistokel/ rektokel /prolaps Tidak
Disfagia Tidak Penyakit kelamin Tidak
Tidak dapat mencerna Tidak Infeksi Tidak
Nyeri ulu hati Tidak Masalah aktivitas seksual Tidak
Mual muntah Tidak Riwayat menopause (usia, Tidak
gejala, masalah
pascamenopause)
Hematemesis Tidak Tanggal dan hasil pap paling Tidak
akhir
Perubahan nafsu makan Tidak Muskuloskeletal
Intoleran makanan Tidak Nyeri Persendian Ya
Ulkus Tidak Kekakuan Ya
Nyeri Tidak Pembengkakan sendi Ya
Ikterik Tidak Deformitas Ya
Benjolan / massa Tidak Spasme Ya
Perubahan kebiasaan defekasi Tidak Kram Ya
Diare Tidak Kelemahan otot Ya
Konstipasi Tidak Masalah cara berjalan Ya
Melena Tidak Nyeri punggung Ya
Hemoroid Tidak Protesa Ya
Perdarahan rectum Tidak Kebiasaan latihan/olahraga Tidak
Pola defekasi biasanya Tidak Dampak pada Aktivitas sehari- Ya
hari
Sistem Endokrin Tidak Psikososial
Intoleran terhadap panas Tidak Cemas Ya
Intoleran terhadap dingin Tidak Depresi Tidak
Goiter Tidak Insomnia Ya
Pigmentasi kulit/tekstur Tidak Menangis Tidak
Perubahan rambut Tidak Gugup Tidak
Polifagia Tidak Takut Tidak
Polidipsia Tidak Masalah dalam Tidak
pengambilan keputusan
Poliuria Tidak Kesulitan berkonsentrasi Tidak
Sistem Saraf Mekanisme koping Tidak
Sakit kepala Stres saat ini Ya
Kejang Persepsi tentang kematian Tidak
Sinkope/serangan jantung Dampak pada aktivitas sehari- Ya
hari
Paralisis Tidak
Paresis Tidak
 Masalah koordinasi Tidak
Tie/tremor/spasme Tidak
Parestesia Tidak
Cedera kepala Tidak
Masalah Memori Tidak
Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari: A
Skala Depresi: Tidak depresi
Fungsi intelektual/memori: Fungsi intelektual utuh
Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan: Tidak ada

Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Objektif

1. Mengeluh nyeri pada tangan dan lutut 1. Tampak meringis
2. Nyeri muncul setiap hari selama 5 bulan 2. Tidak mampu menuntaskan aktifitas
terakhir 3. Tampak gelisah
3. Nyeri semakin parah jika berkebun dan 4. Tampak tegang
mengerjakan pekerjaan rumah 5. Sulit tidur
4. Nyeri lutuh semakin buruk jika jongkok,
naik dan turun tangga.
5. Riwayat keluarga dengan penyakit atritis
6. Mengeluh sulit tidur disiang dan malam
hari
7. Mengeluh sering terjaga
8. Merasa tidak puas tidur
9. Merasa hawatir dengan kondisinya
 Analisa Data

Masalah
Data Etiologi Keperawatan
Ds :
1. Mengeluh nyeri pada tangan dan lutut
2. Nyeri muncul setiap hari selama 5 bulan terakhir
3. Nyeri semakin parah jika berkebun dan mengerjakan
pekerjaan rumah Kondisi
4. Nyeri lutuh semakin buruk jika jongkok, naik dan turun muskuloskeletal Nyeri Kronis
tangga. kronis
5. Riwayat keluarga dengan penyakit atritis
Do :
1. Tampak meringis
2. Tidak mampu menuntaskan aktifitas
3. Tampak gelisah
Ds :
1. Mengeluh sulit tidur disiang dan malam hari Kurang kontrol Gangguan Pola
2. Mengeluh sering terjaga tidur Tidur
3. Merasa tidak puas tidur
Ds :
1. Merasa hawatir dengan kondisinya
Do :
1. Tampak gelisah Krisis situasional Ansietas
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi

Manajemen Nyeri :
Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi Setelah dilakukan tindakan selama 1. Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi,
muskuloskeletal kronis ditandai dengan : 2x24 jam diharapkan tingkat nyeri intensitas nyeri
1. Mengeluh nyeri pada tangan dan lutut menurun dengan KH : 2. Identifikasi skala nyeri
2. Nyeri muncul setiap hari selama 5 bulan 1. Mengeluh nyeri menurun 3. Berikan teknik non farmakologi untuk
terakhir 2. Meringis menurun mengurangi nyeri (mis. Kompres hangat)
3. Nyeri semakin parah jika berkebun dan 3. Gelisah menurun 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
mengerjakan pekerjaan rumah 4. Kemampuan menuntaskan nyeri
4. Nyeri lutuh semakin buruk jika jongkok, naik aktiftas meningkat 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
dan turun tangga. 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Tampak meringis 7. Kolaborasi pemberian analgetik
6. Tidak mampu menuntaskan aktifitas
7. Tampak gelisah
Dukungan Tidur :
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang Setelah dilakukan tindakan selama 1. Identifikasi pola aktifitas dan tidur
kontrol tidur ditandai dengan : 2x24 jam diharapkan pola tidur 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
1. Mengeluh sulit tidur disiang dan malam hari membaik dengan KH : 3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
2. Mengeluh sering terjaga 1. Keluhan sulit tidur menurun kenyamanan
14
 3. Merasa tidak puas tidur 2. Keluhan sering terjaga 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
menurun 5. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
3. Keluhan tidak puas tidur terhadap gangguan pola tidur
menurun 6. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara non
farmakologi
Reduksi Ansietas :
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional Setelah dilakukan tindakan selama 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
ditandai dengan : 2x24 jam diharapkan tingkat 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
1. Merasa hawatir dengan kondisinya ansietas menurun dengan KH : 3. Monitor tanda-tanda ansietas
2. Tampak gelisah 1. Khawatir dengan kondisi 4. Gunakan pendekatan yang tenang dan
3. Tampak tegang yang dialami menurun meyakinkan
4. Sulit tidur 2. Perilaku gelisah menurun 5. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
3. Perilaku tegang menurun kompetitif dan sesuai kebutuhan
4. Sulit tidur membaik 6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
7. Latih teknik relaksasi
8. Kolaborasi pemberian obat antiansietas

15
 Implementasi
EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik, durasi, S :
intensitas nyeri - Klien mengeluh nyeri pada
2. Mengidentifikasi skala nyeri tangan dan lutut
3. Memberikan teknik non farmakologi untuk - Klien mengatakan nyeri
mengurangi nyeri (mis. Kompres hangat) muncul setiap hari selama 5
4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa bulan terakhir
nyeri - Klien mengatakan nyeri
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu semakin parah jika berkebun
nyeri dan mengerjakan pekerjaan
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri rumah
7. Mengkolaborasikan pemberian analgetik - Klien mengatakan nyeri lutuh
semakin buruk jika jongkok,
naik dan turun tangga.
O:
- Klien tampak tidak meringis
- Tidak mampu menuntaskan
aktifitas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Implementasi
EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S:
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur  Mengeluh sulit tidur disiang
3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan dan malam hari
kenyamanan  Mengeluh sering terjaga
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit  Merasa tidak puas tidur
5. Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi O:
terhadap gangguan pola tidur  TD: 150/90mmHg
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara non  N: 105x/menit
farmakologi
 P: 24x/menit

 S: 365 ºC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Implementasi
EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah S:
2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil - Merasa hawatir dengan
keputusan kondisinya
3. Memonitor tanda-tanda ansietas - Tampak gelisah
4. Menggunakan pendekatan yang tenang dan - Tampak tegang
meyakinkan - Sulit tidur
5. Menganjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif dan sesuai kebutuhan O:
6. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi - Tampak gelisah
ketegangan - Tampak tegang
7. Melatih teknik relaksasi - TD: 150/90mmHg
8. Mengkolaborasikan pemberian obat antiansietas - N: 105x/menit

- P: 24x/menit

- S: 365 ºC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi