Intervensi Keperawatan :

No Diagnose Keperawatan Tujian dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Hipertermi NOC : NIC : Fever treatment
Thermoregulation  Monitor suhu sesering
Definisi : suhu tubuh Kriteria Hasil : mungkin
naik diatas rentang  Suhu tubuh dalam  Monitor IWL
normal rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah, nadi
Batasan Karakteristik: rentang normal dan RR
 kenaikan suhu  Tidak ada perubahan  Monitor penurunan tingkat
tubuh diatas warna kulit dan tidak kesadaran
rentang normal ada pusing  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau  Monitor intake dan output
konvulsi (kejang)  Berikan anti piretik
 kulit kemerahan  Berikan pengobatan untuk
 pertambahan RR mengatasi penyebab demam
 takikardi  Selimuti pasien
 saat disentuh  Lakukan tapid sponge
tangan terasa  Kolaborasipemberian cairan
hangat intravena
 Kompres pasien pada lipat
Faktor faktor yang paha dan aksila
berhubungan :  Tingkatkan sirkulasi udara
  Berikan pengobatan untuk
- penyakit/ trauma
mencegah terjadinya
- peningkatan
menggigil
metabolisme
- aktivitas yang
Temperature regulation
berlebih  Monitor suhu minimal tiap 2
- pengaruh jam
medikasi/anastesi  Rencanakan monitoring suhu
- ketidakmampuan/pe secara kontinyu
nurunan  Monitor TD, nadi, dan RR
kemampuan untuk  Monitor warna dan suhu kulit
berkeringat  Monitor tanda-tanda hipertermi
- terpapar dan hipotermi
dilingkungan panas  Tingkatkan intake cairan dan
- dehidrasi nutrisi
- pakaian yang tidak  Selimuti pasien untuk
tepat mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
 terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, 0peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Gangguan NOC : NIC :

Ketidakseimbangan  Nutritional Status : Nutrition Management
nutrisi kurang dari food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi  Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
tidak cukup untuk nutrient Intake kalori dan nutrisi yang
keperluan metabolisme  Weight control dibutuhkan pasien.
tubuh.  Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan  Anjurkan pasien untuk
-    Berat badan 20 % berat badan sesuai meningkatkan protein dan
atau lebih di bawah dengan tujuan vitamin C
ideal  Berat badan ideal  Berikan substansi gula
-    Dilaporkan adanya sesuai dengan tinggi  Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan mengandung tinggi serat untuk
 yang kurang dari badan mencegah konstipasi
RDA (Recomended  Mampumengidentifik  Berikan makanan yang terpilih
Daily Allowance) asi kebutuhan nutrisi (sudah dikonsultasikan dengan
-    Membran mukosa  Tidak ada tanda ahli gizi)
dan konjungtiva tanda malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan
pucat  Menunjukkan kandungan kalori
-    Kelemahan otot peningkatan fungsi Nutrition Monitoring
yang digunakan pengecapan dari  BB pasien dalam batas normal
untuk menelan  Monitor adanya penurunan
menelan/mengunya  Tidak terjadi berat badan
h penurunan berat  Monitor tipe dan jumlah
-    Luka, inflamasi badan yang berarti aktivitas yang biasa dilakukan
pada rongga mulut  Monitor interaksi anak atau
-    Mudah merasa orangtua selama makan
kenyang, sesaat  Monitor lingkungan selama
setelah mengunyah makan
makanan  Jadwalkan pengobatan  dan
-    Dilaporkan atau tindakan tidak selama jam
fakta adanya makan
kekurangan  Monitor kulit kering dan
makanan perubahan pigmentasi
-    Dilaporkan adanya  Monitor turgor kulit
perubahan sensasi  Monitor kekeringan, rambut
rasa kusam, dan mudah patah
-    Perasaan  Monitor mual dan muntah
ketidakmampuan  Monitor kadar albumin, total
untuk mengunyah protein, Hb, dan kadar Ht
makanan  Monitor makanan kesukaan
-    Miskonsepsi  Monitor pertumbuhan dan
-    Kehilangan BB perkembangan
dengan makanan  Monitor pucat, kemerahan, dan
cukup kekeringan jaringan
-    Keengganan untuk konjungtiva
makan  Monitor kalori dan intake
-    Kram pada nuntrisi
abdomen  Catat adanya edema,
-    Tonus otot jelek hiperemik, hipertonik papila
-    Nyeri abdominal lidah dan cavitas oral.
dengan atau tanpa  Catat jika lidah berwarna
patologi magenta, scarlet
-    Kurang berminat
terhadap makanan
-    Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau
steatorrhea
-    Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
-    Suara usus
hiperaktif
 -    Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

3 Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan  Hydration diperlukan
cairan intravaskuler,  Nutritional Status :  Pertahankan catatan intake
interstisial, dan/atau Food and Fluid dan output yang akurat
intrasellular. Ini Intake  Monitor status hidrasi
mengarah ke dehidrasi, ( kelembaban membran
kehilangan cairan Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan
dengan pengeluaran  Mempertahankan urine darah ortostatik ), jika
sodium output sesuai dengan diperlukan
usia dan BB, BJ urine  Monitor hasil lAb yang sesuai
Batasan Karakteristik : normal, HT normal dengan retensi cairan (BUN ,
-    Kelemahan  Tekanan darah, nadi, Hmt , osmolalitas urin  )
-    Haus suhu tubuh dalam  Monitor vital sign
-    Penurunan turgor batas normal  Monitor masukan makanan /
kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda cairan dan hitung intake kalori
-    Membran dehidrasi, Elastisitas harian
mukosa/kulit kering turgor kulit baik,  Kolaborasi pemberian cairan IV
-    Peningkatan membran mukosa  Monitor status nutrisi
denyut nadi, lembab, tidak ada rasa  Berikan cairan
penurunan tekanan haus yang berlebihan  Berikan diuretik sesuai
darah, penurunan interuksi
volume/tekanan  Berikan cairan IV pada suhu
nadi ruangan
-    Pengisian vena  Dorong masukan oral
menurun  Berikan penggantian
-    Perubahan status nesogatrik sesuai output
mental  Dorong keluarga untuk
-    Konsentrasi urine membantu pasien makan
meningkat  Tawarkan snack ( jus buah,
-    Temperatur tubuh buah segar )
meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda
-    Hematokrit cairan berlebih muncul
meninggi meburuk
-    Kehilangan berat  Atur kemungkinan tranfusi
badan seketika  Persiapan untuk tranfusi
 (kecuali pada third
spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume
cairan secara aktif
-    Kegagalan
mekanisme
pengaturan

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 (Berdasarkan Prioritas)
Ruang : Teratai
Nama Pasien : TN Sukono
Diagnose : DHF (Dengeu Hemoragic Fever)

No.D TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

x MUNCUL TERATASI TANGAN
1 27/02/2020 Hipertermi dibuktikan dengan kondisi dimana
suhu tubuh meningkat drastis dari suhu
normal

Gangguan Ketidakseimbangan nutrisi kurang

2 27/02/2020 dari kebutuhan tubuh dibuktikan dengan
penurunan cairan intravaskuler ini mengarah
dehidrasi kehilangan cairan dan kekurangan
sodium

3 27/02/2020 Defisit Volume Cairan

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 51 Tahun

N Data Etiologi Masalah

o
1. Ds: Klien mengatakan Nyamuk aedes aegyti yang Resiko peningkatan
Panas sejak 2 memiliki virus dengue suhu tubuh
hari lalu ( hipertermi )
Do: Badan klien Mengigit manusia
teraba panas
TTV. TD: 120/80 mmhg Virus dengue masuk dalam
R : 20x/menit aliran darah
N : 72x/menit
S : 36.80C Terjadi veremia

Suhu meningkat

2. Ds: -klien mengatakan Nyamuk aedes aegypti yang Gangguan Nutrisi

merasa mual, memiliki virus dengue kurang dari kebutuhan
-klien tubuh
mengatakan Menimbulkan respon
kurang nafsu peradangan
makan
Do: Klien terlihat Menstimulasi medulla
lemah vomiting
KU: Sedang
Mual dan muntah

Anoreksia

Gangguan pemenuhan
nutrisi
 Kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ds: klien mengatakan Virus dengeu Defisit Volume Cairan
merasa Lemas
Do: - Turgor kulit jelek Reaksi antigen-antibody
TD: 100/60mmHg
N: 78x/menit Merangsang aktivitas
komplemen dari jaringan
R: 20x/menit
tubuh
S: 38˚C

Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah

Perpindahan cairan dari

dalam pembuluh darah ke
intertitas jaringan

Volume pembuluh darah

menurun

Syok hifovolemik

Resiko defisit volume cairan

tubuh
  PELAKSANAAN
No Tanggal dan Diagnosa Tindakan (Evaluasi Formatif) Paraf
jam ke
1 Senin DP ke 1 ·   Mengobservasi TTV
24-02-2020 Hasil :
Jam 21:00 TD : 100/60mmHg
R   : 20x/menit
N   : 78x/menit
S    : 37,3˚C
·  Menganjurkan klien untuk ekstra
minum
Hasil :
Klien mau mengikuti anjuran perawat

·  Memberikan kompres hangat pada

Selasa DP ke 1
bagian prontal dan axilla
25-02-2020
Hasil :
Jam 08:00
Suhu klien turun sedikit

·  Menganjurkan klien untuk memakai

baju yang tipis dan mudah menyerap
keringat
Hasil :
Klien berkeringat
2 Senin DP ke 2 ·  Mengobservasi TTV
24-02-2020 Hasil :
Jam 21:00 TD : 100/60mmHg
R   : 20x/menit
N   : 78x/menit
S    : 38˚C
·  Menganjurkan klien untuk ekstra
Hasil :
 Klien mau mengikuti anjuran perawat
·  Mengobservasi tetesan infus
Hasil :
Selasa DP ke 2 Mengetahui kebutuhan cairan dan
elektrolit, jika infus macet perawat
26-09-2014
dapat mengatasinya
Jam 08:00
·  Kolaborasi dengan tim medis
Hasil :
Klien mengatakan mau kolaborasi
dengan tim medis
3 Senin DP ke 3 ·  Menyajikan makanan dalam bentuk
hangat
26-09-2014
Hasil :
Jam 21:00
Klien mengatakan mual sedikit
berkurang
·   Menganjurkan klien makan dalam
porsi sedikit tapi sering
Hasil :
Klien mengatakan ingin mengikuti
anjuran perawat

·   Menganjurkan klien makan-

makanan selingan seperti biskuit
Selasa DP ke 3 Hasil :
25-09-2014 Klien mengikuti anjuran perawat
Jam : 08.00
D.    EVALUASI

Hari/Tanggal Diagnosa Perkembangan Paraf

Rabu DP 1 S : Klien mengatakan suhu tubuh
berkurang
26-02-2020
O : Suhu tubuh 37,3˚C
A : Masalah teratasi sebagian
P  : Lanjutkan intervensi
DP 2 S  : Klien merasa makan terpenuhi
O : Turgor kulit masih jelek
A : Masalah teratasi sebagian
P  : Lanjutkan intervensi
DP 3 S : Klien mengatakan mual berkurang
O : Porsi makan ¾ habis
A : Masalah teratasi sebagian
P  : Lanjutkan intervensi