LAPORAN PENDAHULUAN

“Tetralogy Of Fallot (TOF)”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Anak

Oleh :

DENNY

190070300011052

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020

HALAMAN PENGESAHAN
 LAPORAN PENDAHULUAN
“Tetralogy Of Fallot (TOF)”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Anak

Oleh :
DENNY

190070300011052

Menyetujui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

(……………....……………..) (……………………..………..)

Tetralogy Of Fallot (TOF)

1.1 Definisi
Tetralogy of Fallot (TOF) merupakan kelainan jantung bawaan
sianotik. Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana
terjadi defek atau lubang dari bagian infundibulum septum intraventrikular
(sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit
sama besar dengan lubang aorta (Yayan A.I, 2010). Sebagai
konsekuensinya, didapatkan adanya empat kelainan anatomi sebagai
berikut:

Gambar 1. Jantung normal dan jantung TOF

1. Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua
rongga ventrikel
2. Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah
yang keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep
juga menebal dan menimbulkan penyempitan.
3. Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari
ventrikel kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian
aorta keluar dari bilik kanan.
4. Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan
karena peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis
pulmonal
 Pada penyakit (TOF) yang memegang peranan penting adalah defek
septum ventrikel dan stenosis pulmonalis, dengan syarat defek pada
ventrikel paling sedikit sama besar dengan lubang aorta (Yayan A.I,
2010).

1.2. Epidemiologi
Tetralogy of fallot timbul pada +/- 3-6 per 10.000 kelahiran dan
menempati angka 5-7% dari kelainan jantung akibat congenital. Sampai
saat ini para dokter tidak dapat memastikan sebab terjadinya, akan tetapi
penyebabnya dapat berkaitan dengan factor lingkungan dan juga factor
genetic atau keduanya. Dapat juga berhubungan dengan kromosom 22
deletions dan juga Digeorge Syndrome. Ia lebih sering muncul pada laki-
laki daripada wanita. Pengertian akan embryology daripada penyakit ini
adalah sebagai hasil kegagalan dalam conal septum bagian anterior,
menghasilkan kombinasi klinik berupa VSD, pulmonary stenosis, and
overriding aorta. Perkembangan dari hipertropi ventricle kanan adalah
oleh karena kerja yang makin meningkat akibat defek dari katup pulmonal.
Hal ini dapat diminimalkan bahkan dapat dipulihkan dengan operasi yang
dini.Supit, Alice I., Kaunang. Erling D, 2012).

1.3 Etiologi
Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan tidak diketahui,
biasanya melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan
dengan resiko terjadinya tetralogi Fallot adalah:
1. Selama hamil, ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus
lainnya
2. Gizi yang buruk selama
3. Ibu yang alkoholik
4. Usia ibu diatas 40 tahun
5. Ibu menderita diabetes
6. Tetralogi Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita
sindroma Down Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung
sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung
 oksigen ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna
ungu kebiruan) dan sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul di
kemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik karena
menyusu atau menangis (Yayan A.I, 2010).
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung
bawaan juga diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen,
antara lain :
A. Faktor endogen :
1. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
2. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
3. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti
diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan
B. Faktor eksogen :
1. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau
suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide,
dextroamphetamine.aminopterin, amethopterin, jamu).
2. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
3. Pajanan terhadap sinar –X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen
tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan.
Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adaah multifaktor. Apapun
sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir
bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan
kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai

1.4 Manifestasi Klinis

Anak dengan TOF umumnya akan mengalami keluhan :
1. Sesak yang biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas
(misalnya menangis atau mengedan)
2. Berat badan bayi tidak bertambah
3. Pertumbuhan berlangsung lambat
4. Jari tangan seperti tabuh gendering/ gada (clubbing fingers)
 5. Sianosis /kebiruan sianosis akan muncul saat anak beraktivitas,
makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik
(pelebaran pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan
menyebabkan peningkatan shunt dari kanan ke kiri (right to left shunt).
Darah yang miskin oksigen akan bercampur dengan darah yang
kaya oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh
tubuh. Akibatnya jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan
gejala kebiruan. Anak akan mencoba mengurangi keluhan yang mereka
alami dengan berjongkok yang justru dapat meningkatkan resistensi
pembuluh darah sistemik karena arteri femoralis yang terlipat. Hal ini akan
meningkatkan right to left shunt dan membawa lebih banyak darah dari
ventrikel kanan ke dalam paru-paru. Semakin berat stenosis pulmonal
yang terjadi maka akan semakin berat gejala yang terjadi (Yayan A.I,
2010).

1.5 Patofisiologi
Pada tetralogi fallot terdapat empat macam kelainan jantung yang
bersamaan, yaitu :
1. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari
sebuah lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga
menerima darah dari kedua ventrikel.
2. Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir
dari ventrikel kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal; malah
darah masuk ke aorta.
3. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang
septum ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta,
mengaabaikan lubang ini. 4. Karena jantung bagian kanan harus
memompa sejumlah besar darah ke dalam aorta yang bertekanan tinggi,
otot-ototnya akan sangat berkembang, sehingga terjadi pembesaran
ventrikel kanan (Yayan A.I, 2010).
Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah
tidak melewati paru sehinggatidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75%
darah vena yang kembali ke jantung dapat melintas langsung dari
ventrikel kanan ke aorta tanpa mengalami oksigenasi (Yayan A.I, 2010).
Untuk klasifikasi/ Derajat TOF dibagi dalam 4 derajat :
1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal
2. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang
3. Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja
sianosis bertambah, ada dispneu.
4. Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.

1.6 Parthway
1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit
(Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya
hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65
%. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial
karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2)
dan penurunan PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah
mungkin menderita defisiensi besi (Samik Wahab, 1996).
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah
pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung
tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
3. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan.
Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P
pulmonal
4. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan
dilatasi ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis &
penurunan aliran darah ke paru-paru
5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk
mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan
arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer.
Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan
tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau
rendah (Samik Wahab, 1996)..

1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan deangan kemungkinan penderita Tetralogi Fallot
dapat dirawat jalan jika derajat termasuk pada derajat I, II, atau III tanpa
sianosis maupun dispneu berat. Jika penderita perlu rawat inap, apabila
Tetralogi Fallot termasuk dalam derajat IV dengan sianosis atau dispneu
berat (Yayan A.I, 2010). Berikut penatalaksanaannya:
A. Tatalaksana Penderita Rawat Inap:
1. Mengatasi kegawatan yang ada.
2. Oksigenasi yang cukup.
3. Tindakan konservatif.
4. Tindakan bedah (rujukan) :
- Operasi paliatif : modified BT shunt sebelum dilakukan koreksi total:
dilakukan pada anak BB < 10 kg dengan keluhan yang jelas. (derajat III
dan IV)
- Koreksi total: untuk anak dengan BB > 10 kg : tutup VSD + reseksi
infundibulum.
5. Tatalaksana gagal jantung kalau ada.
6. Tatalaksana radang paru kalau ada.
7. Pemeliharaan kesehatan gigi dan THT, pencegahan endokarditis
B. Tatalaksana Rawat Jalan
1. Derajat I :
- Medikametosa : tidak perlu
Operasi (rujukan ) perlu dimotivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau
BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan.
2. Derajat II dan III :
- Medikamentosa ; Propanolol
- Operasi (rujukan) perlu motivasi, operasi koreksi total dapat dikerjakan
kalau BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak,
perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan
- Penderita dinyatakan sembuh bila : telah dikoreki dengan baik.
C. Pengobatan Pada Serangan Sianosis
a. Usahakan meningkatkan saturasi oksigen arteriil dengan cara :
 - Membuat posisi knee chest atau fetus
- Ventilasi yang adekuat
b. Menghambat pusat nafas denga Morfin sulfat 0,1-0,2 mg/kg im atau
subkutan
c. Bila serangan hebat bisa langsung diberikan Na Bic 1 meq/kg iv untuk
mencegah asidosis metabolik
d. Bila Hb < 15 gr/dl berikan transfusi darah segar 5 ml/kg pelan sampai
Hb 15-17
gr/dl
e. Propanolol 0,1 mg/kg iv terutama untuk prolonged spell diteruskan
dosis
rumatan 1-2 mg/kg oral
Tujuan utama menangani Tetralogi Fallot adalah koreksi primer yaitu
penutupan defek septum ventrikel dan pelebaran infundibulum ventrikel
kanan. Pada umunya koreksi primer dilaksanakan pada usia kurang lebih
1 tahun dengan
perkiraan berat badan sudah mencapai sekurangnya 8 kg. Jika syaratnya
belum terpenuhi, dapat dilakukan tindakan paliatif, yaitu membuat pirau
antara arteri sistemik dengan dengan arteri pulmonalis, misalnya Blalock-
Tausig shunt (pirau antara A. subclavia dengan cabang A. pulmonalis).
Bila usia anak belum mencapai 1 tahun(Yayan A.I, 2010).
Orang tua dari anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan
bisa
diajari tentang cara-cara menghadapi gejala yang timbul:
- Menyusui atau menyuapi anak secara perlahan
- Memberikan porsi makan yang lebih kecil tetapi lebih sering.
- Mengurangi kecemasan anak dengan tetap bersikap tenang.
- Menghentikan tangis anak dengan cara memenuhi kebutuhannya.
- Membaringkan anak dalam posisi miring dan kaki ditekuk ke dada
selama
serangan sianosis.
A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Aktivitas / istirahat :
Gejala : keletihan / kelelahan terus menerus sepangjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas. Dispnea pada istirahat atau pada
pengerahan tenaga
Tanda : gelisah, perubahan status mental, misal : letargi. Tanda vital
berubah pada aktivitas

Sirkulasi :
Gejala : Riwayat hipertensi, bengkak pada kaki, abdomen, IM baru / akut
Tanda : Warna : kebiruan, pucat, abu – abu, sianotik
Edema : mungkin dependen, umum, atau pitting, khususnya
pada
ekstremitas.
Frekuensi jantung : takikardy
Tekanan nadi : mungkin sempit, menunjukan penurunan volume
sekuncup
Hepar : pembesaran/dapat teraba
Bunyi nafas : rongki
Irama jantung : disritmia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi
ventrikel
prematur/takikardi, blok jantung.
Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler
lambat.
Murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis

Integritas :
Gejala : ansietas, takut
Tanda : berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah,
ketakutan.

Eleminasi :
Gejala : penurunan berkemih, berkemih di malam hari,

Makanan atau Cairan :

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, pembengkaan
ekstremitas bawah,
Tanda : distensi abdomen, edema (umum, dependen, tekanan, pitting)

Neorosensori :
Gejala : kelemahan, pening, episode pingsan
Tanda : Letargi, diorientasi, perubahan perilaku

Nyeri atau kenyamanan :

Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas,
sakit pada otot
Tanda : tidak tenang, gelisah, focus menyempit (menarik diri)
 Pernapasan :
Gejala : Dipsnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, penggunaan bantuan pernapasan missal oksigen atau medikasi
Tanda : pernapasan : takipnea, napas dangkal,
Bunyi napas : mungkin tidak terdengar, dengan mengi
Fungsi mental : kegelisahan
Warna kulit : pucat atau sianosis

Pemeriksaan Diagnostik :
EKG : hipertrofi atrial atau ventrikuler, iskemia, disritmia misal takikardi,
fibrilasi atria.
Ekokardiogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik dan
serambi, perubahan dalam fungsi atau struktur katup atau area
kontraktilitas ventricular.
Rontgen dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertopi bilik atau serambi, atau perubahan
dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.
Enzim Hepar : Meningkat dalam gagal atau kongestif hepar.
AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan
(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko penurunan cardiac output b/d adanya kelainan
structural jantung.
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2
terhadap kebutuhan tubuh.
c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d oksigenasi
tidak adekuat, kebutuhan nutrisis jaringan tubuh, isolasi social.
d. Resiko infeksi b/d keadaan umum tidak adekuat.

3. RENCANA INTERVENSI
a. Resiko penurunan cardiac output b/d adanya kelainan
structural jantung.
Tujuan: penurunan cardiac output tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda vital dalam batas yang dapat diterima, bebas
gejala gagal jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, ikut
serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung, urine
output adekuat: 0,5 – 2 ml/kgBB.
Rencana intervensi dan rasional:
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan asuhan  Kaji frekuensi  Memonitor
keperawatan selama 3 x 24 jam, nadi, RR, TD adanya perubahan
diharapkan penurunan cardiac secara teratur sirkulasi jantung
output pada klien dapat diatasi, setiap 4 jam. sedini mungkin.
dengan kriteria hasil :  Catat bunyi  Mengetahui
- denyut nadi klien kembali jantung. adanya perubahan
normal, yaitu 90 – 140 x/mnt  Kaji irama jantung.
- Klien tidak terlihat pucat. perubahan warna  Pucat
- Klien tidak terlihat lemah. kulit terhadap menunjukkan adanya
- mengalami sianosis pada sianosis dan penurunan perfusi
 tubuhnya. pucat. perifer terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung. Sianosis
 Pantau intake terjadi sebagai akibat
dan output setiap adanya obstruksi
24 jam. aliran darah pada
 Batasi ventrikel.
aktifitas secara  Ginjal berespon
adekuat. untuk menurunkna
curah jantung
dengan menahan
 Berikan produksi cairan dan
kondisi psikologis natrium.
lingkungan yang  Istirahat
tenang. memadai diperlukan
untuk memperbaiki
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
komsumsi O2 dan
kerja berlebihan.
 Stres emosi
menghasilkan
vasokontriksi
yangmeningkatkan
TD dan
meningkatkan kerja
jantung.

b. Intolerans aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2

terhadap kebutuhan tubuh.
Tujuan: Pasien akan menunjukkan keseimbangan energi yang
adekuat.
Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti aktifitas sesuai kemampuan,
istirahat tidur tercukupi.
Rencana intervensi dan rasional:
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan asuhan keperawatan  Ikuti pola  Menghindari
selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah istirahat gangguan pada
intoleransi aktivitas dapat teratasi pasien, hindari istirahat tidur
dengan kriteria hasil: pemberian pasien sehingga
- Pasien dapat intervensi pada kebutuhan energi
melakukan aktivitas sesuai dengan batas saat istirahat. dapat dibatasi
kemampuan  Lakukan untuk aktifitas lain
- Klien dapat tidur nyenyak pada perawatan yang lebih
malam hari dengan cepat, penting.
- Klien terlihat lebih segar ketika hindari  Meningkatka
terbangun pengeluaran n kebutuhan
energi berlebih istirahat pasien
dari pasien. dan menghemat
 Bantu energi pasien.
pasien memilih
 kegiatan yang  Menghindark
tidak an pasien dari
melelahkan. kegiatan yang
melelahkan dan
 Hindari meningkatkan
perubahan beban kerja
suhu jantung.
lingkungan  Perubahan
yang suhu lingkungan
mendadak. yang mendadak
merangsang
 Kurangi kebutuhan akan
kecemasan oksigen yang
pasien dengan meningkat.
memberi  Kecemasan
penjelasan meningkatkan
yang respon psikologis
dibutuhkan yang merangsang
pasien dan peningkatan
keluarga. kortisol dan
 Respon meningkatkan
perubahan suplai O2.
keadaan  Stres dan
psikologis kecemasan
pasien berpengaruh
(menangis, terhadap
murung dll) kebutuhan O2
dengan baik. jaringan.

c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d

oksigenasi tidak adekuat, kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasi
social.
Tujuan: Pertumbuhan dan perkembangan dapat mengikuti kurva
tumbuh kembang sesuai dengan usia.
Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti tahap pertumbuhan dan
perkembangan yang sesuia dengan usia, pasien terbebas dari isolasi
social.
Rencana intervensi dan rasional:
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan asuhan  Sediakan  Menunjang
keperawatan selama 3 x 24 jam, kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi
diharapkan pertumbuhan dan adekuat. pada masa
perkembangan klien dapat pertumbuhan dan
mengikuti kurva tumbuh kembang perkembangan serta
sesuai dengan usia , dengan  Monitor meningkatkan daya
kriteria hasil : BB/TB, buat tahan tubuh.
-Anak usia 6 bulan dapat : catatan khusus  Sebagai
Merangkak,duduk dengan sebagai monitor. monitor terhadap
bantuan, menggenggam, dan  Kolaborasi keadaan
memasukkan benda ke mulut. intake Fe dalam pertumbuhan dan
-Berat badan, lingkar kepala, nutrisi. keadaan gizi pasien
lingkar lengan atas, dan rata – selama dirawat.
rata masa tubuh berada dalam  Mencegah
batas normal sesuai usia. terjadinya anemia
-Klien dapat berinteraksi dengan sedini mungkin
keluarga sebagi akibat
penurunan kardiak
output.

d. Resiko infeksi b/d keadaan umum tidak adekuat.

Tujuan: Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil: Bebas dari tanda – tanda infeksi.
Rencana intervensi dan rasional:
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan asuhan  Kaji tanda  Memonitor
keperawatan selama 3 x 24 vital dan tanda – gejala dan tanda
jam, diharapkan infeksi pada tanda infeksi infeksi sedini
klien tidak terjadi dengan kriteria umum lainnya. mungkin.
hasil :  Hindari  Menghindarkan
kontak dengan pasien dari
-Terbebas dari tanda - tanda sumber infeksi. kemungkinan
infeksi  Sediakan terkena infeksi dari
-Menunjukkan hygiene pribadi waktu istirahat sumber yang dapat
yang adekuat yang adekuat. dihindari.
 Sediakan  Istirahat
kebutuhan nutrisi adekuat membantu
yang adekuat meningkatkan
sesuai kebutuhan. keadaan umum
pasien.
 Nutrisi adekuat
menunjang daya
tahan tubuh pasien
yang optimal.
 BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan

Tgl. MRS                 : 07 Oktober 2017
Ruangan/kelas          : Ratna/I
No. kamar                : 2B
Data Dasar               : -
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Asti
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak
napas)
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami
penyakit seperti ini.
3.  Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita
hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa
resep dokter.
c. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan
sesak.
-Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu
makan, yang biasanya 1 porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi
¼ porsi tiga kali sehari.
- Minum
Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc.
Sekarang klien hanya bisa minum ± 4 gelas
- Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu
kali, sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.
2. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering
mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
3. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan – jalan bersama keluarga
klien mudah keletihan
4.  Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur
jam 20.30 – 6.00. ibu mengatakan pasien sering terbangun di malam
hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.
5. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk
mandi dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
6. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu,
sebelum dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu
klien tidak mengeluh suhu tubuh klien panas.
7. Rasa nyaman
 Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas
8. Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan
kedua orang tuanya.
9. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena
masih kecil.
10. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang
akademik.
e. Pengkajian Fisik
1.  Kesadaran Umum
 Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
 Kebersihan : cukup bersih
2. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas
kanan atas
Postur : tegak agak kurus
Status gizi  : baik
3. Sistem penglihatan          
Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung
tipa merah muda, sclera putih, visus 6/6.
4. Sistem pendengaran        
Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak
ada, kelainan tidak ada.
5. Sistem wicara                  
Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries
tidak ada.
6. Warna kulit        : Sawo mateng
7. Suara waktu menangis : Cukup melengking dan agak keras
8. Tonus otot        : Normal
9. Turgor kulit       : Normal
10. Kepala                : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe
dan rambut rontok tidak  ada.
11. Hidung               : Bentuk normal, secret tidak ada,
gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada
12. Leher                 : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada,
pembesaran kelenjar limfa di leher positif.
13. Persyarafan : normal
14. Alat kelamin     : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan
tidk ada.
15. Anus                 : bentuk normal, kebersihan cukup, hemoroid
tidak ada.
16. Gejala cardinal  :
suhu = 36oC
nadi = 80 x / menit
respirasi = 29 x / menit
Tekanan darah = 100 x/80mmHg
17. Antropometri :     
BB = 9 kg (sebelum sakit)
BB= 7 kg (saat dikaji)
TB = 75 cm

3.2 Analisa Data

No. Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. DS : Gangguan pertukaran Gangguan

- Ibu kalien gas pertukaran gas
mengatakan pasien
mengalami kesulitan Sesak napas dan
dalam bernafas. kelemahan tubuh
DO :
- Pasien tampak Iemah Hipoksemia
dan kebiruan
 (sianosis), Pencampuran darah
- pasien terlihat sesak kaya O2 dengan CO2
napas
- suhu = 36oC
Defek sektum vertikel
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x /
menit
-Tekanan darah = 100
x/80mmHg.
2. DS: Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas.
- Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien Aktivitas berkurang
berkurang, karena klien
sering mengalami
Sering mengalami
kelelahan dan sering
kelelahan dan sesak
mengalami sesak
bernafas.
dalam bernafas.
- Ibu klien mengatakan
bahwa klien mengalami Ketidakseimbangan
kesulitan dalam antara suplai dan
bernafas. kebutuhan oksigen
DO:
- Pasien tampak Iemah
dan kebiruan
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x /
menit
-Tekanan darah = 100
x/80mmHg.
3. DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan
- Ibu klien mengatakan, nutrisi: kurang dari nutrisi: kurang dari
klien tidak nafsu kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
makan, awal 1 porsi,
sekarang menjadi ¼
Berat badan menurun
porsi.
- Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien Kurang minat pada
berkurang, karena klien makanan
sering mengalami
kelelahan dan sering
mengalami sesak
dalam bernafas.
DO:
- Klien biasanya
minum ± 5 sampai 6
gelas/hari masing.
Sekarang hanya bisa
minum ± 4 gelas.
- Pasien tampak lemah
- BB = 9 kg (sebelum
sakit)
- BB= 7 kg (saat
dikaji)

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia ditandai
dengan Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam
bernafas, pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis), pasien terlihat
sesak napas, suhu 36oC, nadi  80 x / menit, respirasi = 29 x / menit,
tekanan darah = 100 x/80mmHg.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Ibu klien mengatakan
aktivitas klien berkurang karena klien sering mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak dalam bernafas, Ibu klien mengatakan bahwa
klien mengalami kesulitan dalam bernafas. Pasien tampak Iemah dan
kebiruan, suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit, respirasi = 29 x / menit,
tekanan darah = 100 x/80mmHg.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan
kurang minat pada makanan ditandai dengan Ibu klien mengatakan, klien
tidak nafsu makan, awal 1 porsi, sekarang menjadi ¼ porsi, Ibu klien
mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami
kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas. Klien biasanya
minum ± 5 sampai 6 gelas/hari masing, sekarang hanya bisa minum ± 4
gelas, pasien tampak lemah, BB = 9 kg (sebelum sakit), BB= 7 kg (saat
dikaji).

3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Setelah diberi  Monitor tanda-tanda vital
pertukaran gas asuhan  Monitor kecepatan,
keperawatan 2 x irama, kedalaman dan
24 jam kesulitan bernafas
diharapkan  Catat pergerakan dada,
gangguan catat ketidaksimetrisan,
pertukaran gas penggunaan otot-otot
dalam tubuh bantu nafas, dan reaksi
klien dapat otot supraclaviculas dan
diatasi. Dengan interkosta
kriteria hasil :  Monitor suara tambahan
 - Klien dapat seperti ngorok atau
bernafas dengan mengih
normal  Monitor pola nafas
-    Tanda-tanda (misalnya bradipneu,
vital normal : takipneu, hiperfentilasi,
RR:23-35 pernafsasan kusmaul,
x/menit pernafasan 1:1,
-   Saturasi apneustik, respirasi beot,
O2kembali dan pola ataxic)
normal  Monitor saturasi oxygen
-   Warna pada pasien yang
kebiruan yang tersedia (seperti SAO2,
timbul pada SVO2, SPO2) sesuai
tubuh dapat dengan protokol yang
berkurang ada
 Pasang sensor
pemantauan oksigen
noninfasif (misalnya
pasang alat pada jari,
hidung dan dahi) dengan
mengatur alarm pada
pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas, melaporkan
pernah mengalami
apnea saat tidur,
mempunyai riwayat
penyakit dengan terapi
oksigen menetap, usia
extrim) sesuai dengan
prosedur yang ada.

2. Intoleren Setelah diberikan  Pertimbangkan

 Aktivitas asuhan kemampuan klien
keperawatan dalam berpartisipasi
selama 2 x 24 melalui aktivitas
jam, diharapkan spesifik
 Kriteria Hasil :  Berkolaborasi dengan
- Klien dapat (ahli) terapis fisik,
melakukan okupasi dan terapi
aktivitas rekreasional dalam
- Klien tidak perencanaan dan
tampak lemah    pemantauan program
- Nafas klien aktivitas, jika memang
kembali normal diperlukan
sehingga dapat  Pertimbangkan
melakukan komitmen klien untuk
aktivitas meningkatkan
frekuensi dan jarak
aktifitas
 Bantu klien untuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya bekerja)
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk
memilih aktivitas dan
pecapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
3 Ketidakseimba Setelah diberikan kemampuan fisik,
ngan nutrisi: asuhan
kurang dari keperawatan fisiologis dan sosial.
kebutuhan selama 2 x 24  Kolaborasi dengan
tubuh jam, diharapkan tim kesehatan lain
gangguan nutrisi untuk
kurang dari mengembangkan
kebutuhan tubuh rencana perawatan
dapat diatasi, dengan melibatkan
dengan klien dan orang-orang
 Kriteria Hasil : terdekatnya dengan
-   klien terlihat tepat
segar dan tidak  Ajarkan dan dukung
lemah konsep nutrisi yang
- Nafsu makan baik dengan klien(dan
klien meningkat orang terdekat klien
dengan dengan tepat)
menghabiskan  Dorong klien untuk
porsi makan mendiskusikan
klien saat makanan yang
dirumah sakit disukai bersama
dengan ahli gizi
 Kembangkan
hubungan yang
mendukung dengan
klien
 Monitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda
vital, elektrolit) jika
diperlukan
 Timbang berat badan
klien secara rutin
( pada hari yang
sama dan setelah
 BAB/BAK)
 Monitor intake/asupan
dan asupan cairan
secara tepat
 Monitor asupan kalori
makanan harian

3.5 Implementasi
N Hari/tanggal Diagnosa Implementasi paraf
O /jam
1 Jumat, 21 Gangguan  Monitor tanda-tanda AK
oktober pertukaran vital
2017 gas  Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
pasien
 Mencatat pergerakan
dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan
reaksi otot
supraclaviculas dan
interkosta
 Memonitor suara
tambahan seperti
ngorok atau mengih
 Memonitor pola nafas
(misalnya bradipneu,
takipneu, hiperfentilasi,
pernafsasan kusmaul,
pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi
beot, dan pola ataxic)
 Memonitor saturasi
oxygen pada pasien
yang tersedia (seperti
SAO2, SVO2, SPO2)
sesuai dengan
protokol yang ada
 Memasang sensor
pemantauan oksigen
 noninfasif (misalnya
pasang alat pada jari,
hidung dan dahi)
dengan mengatur
alarm pada pasien
beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas, melaporkan
pernah mengalami
apnea saat tidur,
mempunyai riwayat
penyakit dengan terapi
oksigen menetap, usia
extrim) sesuai dengan
prosedur yang ada.

2 Jumat/21 Intoleren  Melakukan AK

oktober Aktivitas kolaborasi dengan
2017 (ahli) terapis fisik,
okupasi dan terapi
rekreasional dalam
perencanaan dan
pemantauan
program aktivitas,
jika memang
diperlukan
 Mempertimbangkan
komitmen klien
untuk
meningkatkan
frekuensi dan jarak
aktifitas
 Membantu klien
 untuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa
dilakukan (misalnya
bekerja) dan
aktivitas-aktivitas
yang disukai
 Membantu klien
untuk memilih
aktivitas dan
pecapaian tujuan
melalui aktivitas
yang konsisten
dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial.

3 Jumat/21 Ketidaksei  Melakukan AK

oktober mbangan kolaborasi dengan
2017 nutrisi: tim kesehatan lain
kurang untuk
dari mengembangkan
kebutuhan rencana perawatan
tubuh dengan melibatkan
klien dan orang-
orang terdekatnya
dengan tepat
 Mengajarkan dan
dukung konsep
nutrisi yang baik
 dengan klien(dan
orang terdekat klien
dengan tepat)
 Mendorong klien
untuk
mendiskusikan
makanan yang
disukai bersama
dengan ahli gizi
 Mengembangkan
hubungan yang
mendukung dengan
klien
 Memonitor tanda-
tanda fisiologis
(tanda-tanda vital,
elektrolit) jika
diperlukan
 Melakukan timbang
berat badan klien
secara rutin ( pada
hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)
 Memonitor
intake/asupan dan
asupan cairan
secara tepat
 Memonitor asupan
kalori makanan
harian
3.6 Evaluasi
No Hari/Tangg Diagnosa Evaluasi Ket
. al
1. Senin, 23 Gangguan S :    Ibu klien mengatakan AK
Oktober pertukaran gas bahwa, saat bernafas klien
2017. sudah terasa lebih lega
atau tidak susah lagi dalam
bernafas.
O :   klien terlihat bernafas
dengan normal dan tidak
terlihat tersengal – sengal
yaitu 30x/mnt, Saturasi
O2 klien ada pada batas
normal, Warna kebiruan
yang timbul pada tubuh
mulai berkurang
A :.Masalah  gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian
P :    lanjutkan intervensi

2. Senin, 23 Intoleransi S : Ibu klien mengatakan AK

oktober aktifitas klien sudah bisa
2017 beraktivitas
O : Klien tidak tampak lelah
dalam beraktivitas
A : Intoleren aktivitas
teratasi teratasi
P : Hentikan intervensi.
3 Jumat, 23 Gangguan S :    ibu klien mengatakan, AK
Oktober nutrisi kurang nafsu makan klien mulai
2017 dari kebutuhan kembali bertambah.
tubuh O :    Klien terlihat lebih
 segar, porsi makan klien
sudah bertambah
A :   tujuan intervensi
tercapai dengan nafsu
makan klien bertambah
P  :   lanjutkan intervensi
memonitor nutrisi pada
klien

Daftar Pustaka

Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC).

Kidlington: Elsevier

Israr, A.Y., (2010). Tetralogi fallot (TOF). Diunduh pada tanggal 22

September 2017. Diunduh dari http://www.Files-of-DrsMed.tk.

Supit, Alice I., Kaunang. Erling D. (2012). Tetralogi fallot dan atresia
pulmonal. Diunduh pada tanggal 22 September 2017. Diunduh dari
https://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:_uQxZEY1waEJ:https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/bio
medik/article/download/1205/975+&cd=8&hl=en&ct=clnk&gl=id
Sue. Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcame Classification (NOC).
Kidlington: Elsevier

Samik Wahab, (1996). Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada

Ununiversity Press.
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: TOF Ketidakefektifan
 Klien dating ↓ bersihan jalan nafas
dengan keluhan Faktor pemberat
demam sejak Pneumonia
1hari sebelum ↓
MRS disertai Adanya infeksi pada paru
sesak nafas dan ↓
tubuh membiru Reaksi infeksi/ inflamasi,
 Klien batuk membentuk kavitas dan
berdahak namun merusak parekim paru
susah keluar ↓
sejak 4hari dan Edema trakeal,
demam sejak peningkatan produksi
2hari sebelum secret, pecahnya
MRS pembuluh darah nafas
DO: ↓
 Keadaan umum Batuk produktif, batuk
pasien lemah darah, sesak nafas,

 Kesadaran penurunan kemampuan

compos mentis batuk efektif

 Nadi 104x/ mnt ↓

S 36,7o Ketidakefektifan

RR 44 x/mnt bersihan jalan nafas

SaO2 78%
 Retraksi dinding
dada
 Ronkhi lobus
pertama (+/+)
 diberikan terapi
O2 Nasal canul
2lpm
 Terapi nebul Pz/4
jam + chest
fisiterapi +
suction
  Hb 26,00 g/dL
(tinggi)
2. DS: Factor endogen (stenosis Gangguan pertukaran
gas
 Klien datang pulmonal overriding aorta,
dengan keluhan menderita PJB)
demam sejak ↓
1hari sebelum TOF
MRS disertai ↓
sesak nafas dan Aliran darah ke paru
tubuh membiru menurun
 Klien batuk ↓
berdahak namun O2 dalam darah↓
susah keluar ↓
sejak 4hari dan hipeksemia
demam sejak ↓
2hari sebelum Sianosis
MRS ↓
DO: Hipoksia dan laktat
 Keadaan umum meningkat
pasien lemah ↓

 Kesadaran Asidosis metabolic

compos mentis ↓

 Nadi 104x/ mnt Gangguan pertukaran

S 36,7o gas

RR 44 x/mnt
SaO2 78%
 Bibir sianosis
 Murmur (+)
 Clubbing finger
(+)
 Akral hangat
 Retraksi dinding
dada
 Hb 26,00 g/dL
(tinggi)
DS: Factor endogen (stenosis Gangguan tumbuh
 Status gizi anak pulmonal overriding aorta, kembang
buruk menderita PJB)
 Klien minum ↓
sufor sejak lahir TOF
 Klien sudah ↓
diberi bubur usia Ketabolisme protein dan
6 bulan lemak meningkat

 Usia 1,5 th diberi ↓

nasi + lauk Asam amino esensial

DO: ↓

 Keadaan umum Atrifi/pengecilan otot

pasien lemah ↓

 Kesadaran Gangguan perkembangan

compos mentis motoric

↓
 Saat lahir BBL
Gangguan tumbuh
2000gr, biru (+),
kembang
sesak (+)
 Perkembangan
anak terlambat
pada fase
motoric kasar
 PB : 76 cm
BB : 8,7 kg
LILA : 12 cm
LK : 42 cm
(mikrosefali)
IMT : 15 (BB
kurang)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Rawat Inap Infeksi

Nama Pasien: Bayi SA

Diagnosa : Hospital Acquired Pneumonia + Patent Ductus Arteriosus

No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
DX Muncul Teratasi Tangan
1. 27 januari Bersihan Jalan Nafas tidak
2019 Efektif dengan gejala mayor
sputum berlebih dan gejala
minor frekuensi nafas
berubah dan pola nafas
berubah (RR 44x/ menit)
2. 27 januari Gangguan pertukaran gas
2019 dengan gejala minor
sianosis, napas cuping
hidung, napas cepat dengan
kondisi klinis TOF
3 27 januari Gangguan tumbuh kembang
2019 dengan gejala mayor tidak
mampu melakukan
keterampilan/perilaku sesuai
usia (motoric) dengan
kondisi klinis kelainan
jantung bawaan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Bayi. SA Tgl Pengkajian : 29 Maret 2019

Diagnosa Medis : Hospital Acquired Pneumonia + Patent Ductus Arteriosus

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

1. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Manajemen jalan nafas
tidak Efektif dengan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil
Observasi:
gejala mayor sputum sebagai berikut:
berlebih dan gejala 1. Memonitor pola nafas (frek, kedalaman, dan
minor frekuensi nafas No Indikator 1 2 3 4 5
usaha)
berubah dan pola nafas 1 Batuk effektif
berubah (RR 57x/ menit) Keterangan:
5 = meningkat 2. Memonitor bunyi nafas tambahan (ronchi)
4 = cukup
meningkat 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3 = sedang
2 = cukup menurun Terapeutik:
1 = menurun
2 Produksi sputum 1. Memposisikan semi fowler atau fowler
Keterangan:
5 = menurun 2. Berikan minuman hangat
4 = cukup menurun
3 = sedang 3. Melakukan fisiologi dada (jika
2 = cukup
meningkat memungkinkan)
1 = meningkat
3 Frekuensi nafas 4. Memberikan oksigen
Keterangan:
5 = menurun
 4 = cukup menurun Edukasi:
3 = sedang
1. Menganjurkan teknik batuk efektif
2 = cukup
meningkat
1 = meningkat Kolaborasi:
4 Pola nafas Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik
Keterangan:
5 = menurun
4 = cukup menurun
3 = sedang
2 = cukup
meningkat
1 = meningkat

2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Terapi oksigen
gas dengan gejala minor tidak ada gangguan pertukaran gas dengan Observasi
sianosis, napas cuping kriteria hasil sebagai berikut: 1. monitor kecepatan aliran oksigen
hidung, napas cepat No Indikator 1 2 3 4 5 2. monitor posisi alat terapi oksigen
dengan kondisi klinis 1 Dipsnea 3. monitor efektifitas terapi oksigen (analisa gas
TOF Keterangan: darah)
5 = membaik Terapeutik
4 = cukup membaik 1. bersihkan secret pada hidung,mulut, dan
3 = sedang trakea
2 = cukup buruk 2. pertahankan kepatenan jalan nafas
1 = buruk 3. gunakan perangkat oksigen yang sesuai
2 pCO2 dengan tingkat mobilitas pasien
Keterangan: Edukasi
5 = membaik 1. ajarkan pasien dan keluarga cara
4 = cukup membaik menggunakan oksigen di rumah
2. kolaborasi dosis penggunaan oksigen
 3 = sedang 3. kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
2 = cukup buruk dan tidur
1 = buruk
3 Pola nafas Pemantauan respirasi
Keterangan:
5 = membaik Observasi:
4 = cukup membaik 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
3 = sedang
2 = cukup buruk upaya pernafasan
1 = buruk
2. Memonitor pola nafas

3. Melakukan pemeriksaan palpasi

kesimetrisan ekspansi paru

4. Melakukan pemeriksaan auskultasi bunyi

nafas

5. Memonitor saturasi oksigen

6. Memonitor nilai GDA

7. Memonitor hasil foto thorax

Terapeutik:
1. Mengatur interval pemantauan respirasi
 sesuai kondisi pasien

2. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

Menginformasikan hasil pemantauan

3 Gangguan tumbuh Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Promosi perkembangan anak
kembang dengan gejala gangguan tumbuh kembang dapat diatasi
Observasi
mayor tidak mampu dengan kriteria hasil sebagai berikut:
melakukan 1. identifikasi kemampuan khusu anak dan
keterampilan/perilaku No Indikator 1 2 3 4 5 kemampuan adaptasi anak
sesuai usia (motoric) 1 BB sesuai usia
dengan kondisi klinis Keterangan: Terapeutik :
kelainan jantung bawaan 5 = meningkat 1. berikan mainan yang sesuai dengan anak
4 = cukup
meningkat sesusia
3 = sedang 2. dukung anak berinteraksi dengan anak lain
2 = cukup
menurun 3. sediakan kesempatan dan alat2 untuk
1 = menurun menggambar, melukis dan mewarnai
2 PB sesuai usia
Keterangan: Edukasi
5 = menurun 1. demonstasikan kegiatan yang meningkatkan
4 = cukup
menurun perkembangan pada pengasuh
3 = sedang
 2 = cukup 2. ajarkan pengasuh milestone perkembangan
meningkat dan perilaku yang dibentuk
1 = meningkat
3 Lingkar kepala Kolaborasi
Keterangan: 1. rujuk untuk konseling
5 = menurun
4 = cukup Manajemen Nutrisi
menurun Observasi :
3 = sedang
2 = cukup 1. Identifikasi status nutrisi
meningkat 2. Identifikasi intoleransi makanan
1 = meningkat 3. Identifikasi keebutuhan kalori dan jenis
4 IMT nutrien
4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
Keterangan:
nasogastrik
5 = menurun
5. Monitor asupan makanan
4 = cukup
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
menurun
Terapeutik:
3 = sedang
2 = cukup 1. Hentikan pembeerian makan melalui
meningkat seelang nasogastric jika asupan oral
1 = meningkat dapat ditoleransi
Kolaborasi:

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dengan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Intervensi Respon Klien TTD

Dx

1 12.10 - Memonitor kecepatan RR, dan ritme pernapasan DS:

- Mencatat adanya penggunaan otot bantu nafas
- Klien batuk berdahak namun susah keluar dan sesak
- Memonitor saturasi oksigen pasien
- Klien tampak lemah
- Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan
DO:
kebutuhan oksigen pada pasien
- Memonitor penggunaan o2 pasien - RR: 44x/menit
- Mengatur volume oksigen yang dibarikan (NC 6 - Nafas cepat, batuk, pilek
lpm) - Terapi o2 NC 6-8 lpm

2 12.20 - monitor kecepatan aliran oksigen DS:

- monitor posisi alat terapi oksigen
- Klien batuk berdahak namun susah keluar dan sesak
- monitor efektifitas terapi oksigen (analisa gas
- Klien tampak lemah
darah)
- Tubuh membiru
- bersihkan secret pada hidung,mulut, dan trakea
- Sesak terlebih setelah beraktivitas
- pertahankan kepatenan jalan nafas
DO:
- gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien Nadi 104x/ mnt
- monitor TTV S 36,7o
RR 44 x/mnt
 - Terdapat Ronkhi
- Nafas cepat
- Tampak sesak
- Terapi o2 NC 6-8 lpm
- Murmur (+)
4 12.00 - Menghitung kebutuhan kalori yang dibutuhkan DS:
pasien
- Klien tampak lemah
- Memberikan nutrisi yang sudah ditentukan
- Sesak setelah beraktivitas
- identifikasi kemampuan khusus anak dan
DO:
kemampuan adaptasi anak
- demonstasikan kegiatan yang meningkatkan - F100 8x100cc + nasi lunak lauk cincang 3x11 gr
perkembangan pada pengasuh - Kebutuhan cairan 870cc/hari, kalori 1350 kkal, protein
40gr-52gr)
- Saat ini anak bisa bicara dalam kalimat
- Anak terlambat pada fase motoric kasar
- Gizi buruk marasmus
- Perawakan pendek
- Mikrosefali
 EVALUASI

Diagnosa
Evaluasi TTD
Keperawatan

Bersihan jalan nafas S:

tidak efektif

O:

● RR: 32x/menit
● Tidak ada sputum
● Tidak terpasang alat bantu pernapasan
● Batuk efektif

Indikator Awal Target Akhir

RR 3 5 5
 Saturasi O2 4 5 5

Istirahat 4 5 5

A: Masalah teratasi

P: ACC KRS. Saat dirumah tetap dipantau status

pernapasannya.

Gangguan S:
pertukaran gas

O:

● RR: 42x/menit
● Tidak ada retraksi dada
● Tidak terpasang alat bantu pernapasan
● Bayi bernapas spontan
● Tidak ada sianosis
● Tidak ada pernafasan cuping hidung
 A: Masalah teratasi

P: ACC KRS. Saat dirumah tetap dipantau status

pernapasannya

Gangguan tumbuh S:
kembang
- Orang tua anak mengikuti saran perawat dalam
meningkatkan perkembangan anak
O:

● BB dan PB anak dapat berkembang dengan cepat

sesuai usia anak
● Intake dan output cairan dan nutrisi sesuai dengan
kebutuhan anak
● Kemampuan motoric kasar anak meningkat
● Lingkar kepala sesuai dengan usia anak

A: Masalah teratasi
P: ACC KRS. Saat dirumah nutrisi anak tetap
dipertahankan dengan memberikan anjuran makanan
sesuai dengan saran dokter dan perawat