MODUL DENGAN MASALAH PNEUMONIA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas departemen keperawatan STIKes Kuningan

Dosen pembimbing :

TIM

Disusun Oleh:

LYA VINALYSA

JNR0200111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

2021

1
 KATA PENGANTAR

Assalamua’laikum Wr. Wb.

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat ilahi Robbul Izatti, yang berkat rahmat
dan karunia-Nya penulis dapat menyusun laporan pelaksanaan praktek keperawatan
komunitas. Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalam
menyelesaikan praktek stase KDP pada program studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Kuningan.

Harapan besar semoga laporan ini bermanfaat untuk dijadikan dasar dalam upaya

peningkatan derajat kesehatan. Untuk itu penulis mengharapkan saran dan masukan dari

semua pihak yang bersifat membangun untuk bahan perbaikan dimasa yang akan datang.

Penulis ucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam proses

kegiatan sampai pada penyusunan laporan ini. Besar harapan penulis, semoga laporan ini

dapat bermanfaat bagi penulis khususnya serta bagi semua pihak yang berkenan

memanfaatkannya.

Wassalamua’laikum Wr. Wb
Cirebon, Januari 2021

Penulis

2
DAFTAR ISI

COVER............................................................................................................. 1
KATA PENGANTAR.................................................................................... 2
DAFTAR ISI................................................................................................... 3
MODUL DOSEN KASUS PNEUMONIA
I. Tujuan Umum......................................................................... 4
II. Tujuan Khusus........................................................................ 4
III. Anatomi fisiologi
A, Anatomi............................................................................. 5
B. Fisiologi............................................................................. 8
IV. Pneumonia
A. Definisi............................................................................. 10
B. Fisiologi............................................................................ 11
C. Tanda dan gejala............................................................... 12
D. Klasifikasi......................................................................... 13
E. Patofisiologi...................................................................... 14
F. Pathway............................................................................. 16
G. Komplikasi........................................................................ 17
H. Pemeriksaan diagnostik.................................................... 17
I. Terapi farmakologi........................................................... 18
V. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian......................................................................... 20
2. Diagnosa keperawatan...................................................... 22
3. Intervensi.......................................................................... 23
VI. Berfikir kritis
a. Studi kasus........................................................................ 33
b. Pertanyaan terkait kasus................................................... 33
VII. Keterampilan klinik/daftar tilik.............................................. 35
VIII. Evaluasi.................................................................................36
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................37

3
MODUL DOSEN KASUS PNEUMONIA

I. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini mahasiswa mampu memahami dan menerapkan

asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumonia.

II. Tujuan Khusus

1. Menguraikan anatomi dan fisiologi sistem pernafasan

2. Menjelaskan patofisiologi pneumonia
3. Menjelaskan pengkajian pada klien dengan pneumonia
4. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan pneumonia
5. Menyusun rencana Asuhan keperawatan
6. Mengimplementasikan rencana keperawatan
7. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dengan masalah pneumonia
8. Mendemonstrasikan video pemberian oksigen

4
III. Anatomi Fisiologi

A. Anatomi

Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru mengisi

rongga dada. Terletak disebelah kanan dan kiri dan tengah dipisahkan oleh
jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak
didalam mediastinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan
apeks (puncak) diatas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada klavikula di
dalam dasar leher. Pangkal paru-paru duduk di atas landai rongga toraks,
diatas diafragma.
Paru-paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga-iga,
permukaan dalam yang memuat tampak paru-paru, sisi belakang yang
menyentuh tulang belakang, dan sisi depan yang menutupi sebagian sisi depan
jantung. Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea,
bronkus, bronkiolus dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang
sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli.
Terdapat juga suatu sistem pertahanan yang memungkinkan kotoran atau
benda asing yang masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.
Anatomi sistem pernafasan antara Lain : (Evelyn Pearce,2011)

(https://jagad.id/sistem-pernapasan-manusia-fungsi-keterangan-dan-gambarnya/)

5
 1) Saluran pernafasan bagian atas:

a. Rongga hidung

Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat

banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir
disekresi secara terus menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi permukaan
mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.
Hidung berfungsi sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta
menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paruparu.
b. Faring

Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga

mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring,
dan laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada
traktus respiratoriun dan digestif.
c. Laring

laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring

dengan trachea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya
lokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda
asing dan memudahkan batuk.

2) Saluran pernafasan bagian bawah:

(https://ekosistem.co.id/8-fungsi-paru-paru-pada-manusia/hedi.sasrawan.2015)

6
 a. Trakhea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu
kuda yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea
bercabang menjadi bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina.
Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme
dan batuk yang kuat jika dirangsang.
b. Bronkus
Terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri.
- Broncus kanan lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari
trakhea yang arahnya hampir vertikal.
- Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan kelanjutan
dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam.
Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus
lobaris kemudian bronchus segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh
sel-sel yang permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia,
yang berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru
menuju laring.

a. Bronkiolus

Membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak

mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian
menjadi bronkiolus respiratori yang 11 menjadi saluran transisional antara
jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.

b. Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel
alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding
alveolar. Sel alveolar tipe II sel-sel yang aktif secara metabolik,
mensekresi surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam
dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah
makrofag yang merupakan sel–sel fagositosis yang besar yang memakan
benda asing dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.
c. Alveoulus

7
 Struktur anatomi yang memiliki bentuk yang berongga. Terdapat
pada parenkim paru-paru, yang merupakan ujung dari pernapasan, dimana
kedua sisi merupakan tempat pertukaran darah.
d. Paru-paru.
Merupakan alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung
(gelombung hawa, alveoli).
B. Fisiologi

Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.

Pada pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan eksterna, oksigen dipungut
melalui hidung dan mulut pada waktu bernafas; oksigen masuk melalui trakea
dan pipa bronchial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di
dalam kapiler pulmonaris.
Proses fisiologi pernapasan dimana oksigen dipindahkan dari udara ke
dalam jaringan, dan karbondioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat
dibagi menjadi 3 stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya
campuran gas-gas ke dalam dan keluar paru-paru. stadium kedua adalah
transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek :
- Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna)
dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan.
- Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar.
- Reaksi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah.
Stadium terakhir adalah respirasi sel atau respirasi interna, yaitu pada
saat metabolik dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan CO2 terbentuk
sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru.
Jumlah udara yang diinspirasi atau diekspirasi pada setiap kali bernapas
disebut volume tidal yaitu sekitar 500 ml. (Price & Wilson, 2005)
Kapasitas vital paru-paru, yaitu jumlah udara maksimal yang dapat 13
diekspirasi sesudah inspirasi maksimal sekitar 4500 ml. Volume residu, yaitu
jumlah udara yang tertinggal dalam paru-paru sesudah ekspirasi maksimal
sekitar 1500 ml. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil
buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah
ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar

8
melalui hidung dan mulut. Empat proses yang berhubungan dengan
pernapasan pulmoner atau pernapasan eksterna :
1) Ventilasi pulmoner, atau gerak pernapasan yang menukar udara dalam
alveoli dengan udara luar.
2) Arus darah melalui paru – paru.
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah
tepat dapat mencapai semua bagian tubuh.
4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2
lebih mudah berdifusi dari pada oksigen.
Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan
paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan, lebih
banyak darah datang di paru-paru membawa terlalu banyak CO2 dan
terlampau sedikit O2. Jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka
konsentrasinya dalam darah arteri bertambah.
Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk memperbesar
kecepatan dan dalamnya pernapasan. 14 Penambahan ventilasi ini
mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2. Pernapasan jaringan atau
pernapasan interna. Darah yang telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan
oksigen (oksihemoglobin) mengitari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai
kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut
oksigen dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung, dan
darah menerima, sebagai gantinya, yaitu karbon dioksida.
Perubahan-perubahan berikut terjadi pada komposisi udara dalam
alveoli, yang disebabkan pernapasan eksterna dan pernapasan interna atau
pernapasan jarigan. Udara (atmosfer) yang di hirup:
Nitrogen ..................................................................... 79 %
Oksigen ...................................................................... 20 %
Karbon dioksida ....................................................... 0-0,4 %

Udara yang masuk alveoli mempunyai suhu dan kelembaban atmosfer

Udara yang diembuskan:
Nitrogen.......................................................................79%
Oksigen....................................................................... 16 %
Karbon dioksida ........................................................ 4-0,4 %

9
 Daya muat udara oleh paru-paru. Besar daya muat udara oleh paru-paru
ialah 4.500 ml sampai 5000 ml atau 41/2 sampai 5 liter udara. Hanya sebagian
kecil dari udara ini, kira-kira 1/10 nya atau 500 ml adalah udara pasang surut
(tidal air), yaitu yang di hirup masuk dan dihembuskan keluar pada pernapasan
biasa dengan tenang.

Kapasitas vital, volume udara yang dapat di capai masuk dan keluar paru-
paru pada penarikan napas paling kuat disebut kapasitas vital paru-paru.
Diukurnya dengan alat spirometer. Pada seoranng laki-laki, normal 4-5 liter dan
pada seorang perempuan, 3-4 liter. Kapasitas itu berkurang pada penyakit paru-
paru, penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti paru-paru) dan kelemahan
otot pernapasan. (Evelyn Pearce,2011)

IV. Pneumonia

A. Defisnisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan
bawah akut (ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas
disebabkan agens infeksius seperti : virus bakteri, mycoplasma (fungsi), dan
aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasi. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratori, dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran
gas setempat. Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru.
Pneumonia disebabkan oleh satu atau lebih agens yaitu : virus, bakteri
(mikoplasma), fungi, parasit atau aspirasi zat asing. Pneumonia adalah proses
inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan terjadi pengikisan
rongga alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur,
dan benda-benda asing. Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru
yang umumnya disebabkan oleh agens infeksius. Pneumonia merupakan
infeksi akut parenkim paru yang biasanya menyebabkan gangguan pertukaran
udara. (Nurarif & Kusuma, 2015)
Prognosis biasanya baik untuk pasien yang memiliki paru-paru normal
dan pertahanan tubuh yang mencakup sebelum mulai terjadinya pneumonia,

10
 meskipun demikian pneumonia merupakan peringkat ke-6 penyebab kematian
tersering di Amerika Serikat.
Sedangkan menurut Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering
menyebabkan kematian di Amerika Serikat. Dengan pria menduduki peringkat
ke-empat dan wanita peringkat ke-lima sebagai akibat hospitalisasi. Jadi dari
beberapa pengertian diatas dapat di simpulkan bahwa pneumonia adalah Suatu
infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru
yang di sebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma
(fungi) maupun benda asing. (Brunner & Suddarth 2010)

B. Etiologi

Menurut (LeMone. Atal, 2016) pneumonia didapatkan oleh 2 penyebab

antara lain : infeksius dan noninfeksius. Penyebab infeksius yaitu bakteri,
virus, jamur, protozoa dan mikroba. Sedangkan penyebab noninfeksius anatara
lain adalah aspirasi isi lambung dan inhalasi gas beracun atau gas yang
mengiritasi. Pneumonia infeksius sering kali diklasifikasikan sebagai infeksi
yang didapat komunitas, infeksi nosokpomial (didapat dirumah sakit), atau
oportunistik (Imun menurun).
Berikut tabel umum penyebab pneumonia pada orang dewasa
(LeMone. Atal, 2016).

Di dapat komunitas Di dapat dirumah sakit Oportunistiik.

- Streptococcus pneumonia. -
- Mycoplasma pneumonia.
- Haemophilus influenza.
- Influenza virus.
- Chlamydia pneumonia.
- Legionella pneumophila
Staphylococcus - Pneumocystis carinii.
aureus.
- Mycobacterium
- Pseudomonas tuberculosis.
aeruginosa.
- Cytomegalovirus
- Klebsiella (CMV).
pneumonia.
- Mikobakteria atipikal.
- Eschericia coli.
- Jamur.

11
 Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptoccus pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh p.aeruginosa dan enterobacter. Dan
masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh
dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak
tepat.

C. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang biasanya dijumpai pada pneumonia adalah

demam atau panas tinggi disertai batuk berdahak yang produktif, napas cepat
(frekuensi nafas >50 kali/menit), selain itu pasien akan merasa nyeri dada
seperti ditusuk pisau atau sesak, sakit kepala, gelisah dan nafsu makan
berkurang. Pneumonia bacterial (pneumokokus) secara khas diawali dengan
awitan menggil, demam yang timbul dengan cepat (39,5 o sampai 40,5 o ),
dan nyeri dada yang tersa ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernapas dan
batuk. Pasien sangat sakit dengan takipnea sangat jelas disertai dengan
pernapasan mendengkur, pernapasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot
aksesori pernapasan. Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung
pada organism penyebab. (Rikesdas, 2013)
Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas
(kongestinasal, sakit tenggorokan), dan awitan gejala pneumonianya bertahap.
Gejala yang menonjol adalah sakit kepala, demam tingkat rendah, nyeri
pleuritis mialgia, ruam, dan faringitis. Nadi cepat dan berkesenambungan.
Nadi biasanya meningkat sekitar 10 kali/menit untuk kenaikan satu derajat
celcius. Pada banyak kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata
menjadi lebih terang, dan bibir serta bidang kuku sianotik. Tanda-tanda lain
terjadi pada pasien dengan kondisi lain seperti kanker, atau pada mereka yang
menjalani pengobatan dengan imunosupresan, yang menurunkan daya tahan
terhadap infeksi dan terhadaporganisme yang sebelumnya tidak dianggap
pathogen serius.
Tanda dan gejala menurut (Robinson & Saputra, 2014) antara lain :
1. Batuk
2. Dispnea.
3. Lemah.
12
 4. Demam.
5. Pusing.
6. Nyeri dada pleuritik.
7. Napas cepat dan dangkal.
8. Menggigil.
9. Sesak napas.
10. Produksi sputum.
11. Berkeringat.
12. Penurunan saturasi oksigen dengan alat oksimetri denyut (pulse oximetry
reading).
13. Ronki dan melemahnya bunyi nafas.

D. Klasifikasi

Klasifikasi pneumonia berdasarakan anatomi (pola keterlibatan paru)

(LeMone. Atal, 2016) antara lain :

1. Pneumonia lobal, biasanya mengenai seluruh lobus paru. Proses awalnya,

ketika respons imun minimal, bakteri menyebar sepanjang lobus yang
terkena dengan akumulasi cepat. Cairan edema karena terjadi respons
imun dan inflamasi, RBC dan neutrofil, merusak sel epitel, dan fibrin
berakumulasi dalam alveoli. Eksudat purulen 17 mengandung neurofil dan
makrofag terbentuk. Karena alveoli dan bronkiolus pernafasan terisi
dengan eksudat, sel darah, fibrin, dan bacteria, konsolidasi (solidifikasi)
jaringan paru terjadi. Akhirnya, proses sembuh karena enzim
menghancurkan eksudat dan sisa debris direabsorpsi, di fagosit, atau
dibatukan keluar.
2. Bronkopneumonia (pneumonia lobularis), Biasanya mengenai bagian
jaringan paru terkait, ditandai dengan konsolidasi bercak. Eksudat
cenderung tetap terutama di bronki dan bronkiolus, dengan sedikit edema
dan kongesti alveoli daripada Pneumonia lobar.
3. Pneumonia interstisial (Bronkiolitis), proses inflamasi terutama melibatkan
interstisium : dinding alveolar dan jaringan ikat yang menyokong pohon
bronchial. Keterlibatan dapat berupa bercak atau difus karena limfosit,

13
 makrofag, dan sel plasma menginfiltrasi septa alveolar. Ketika alveoli
biasanya tidak mengandung eksudat yang banyak, membrane hialin yang
kaya protein dpat melapisi alveoli, mengandung pertukaran gas.
4. Pneumonia milier, pada pneumonia milier, sejumlah lesi inflamasi
memiliki ciri tersendiri terjadi sebagai akibat penyebaran patogen ke paru
melalui aliran darah. Pneumonia milier umumnya terlihat pada orang yang
mengalami luluh imun berat. Sebagai akibatnya, respons imun buruk dan
kerusakan jaringan pleura sangat signifikan.

E. Patofisologi

Suatu penyakit infeksi pernapasan dapat terjadi akibat adanya serangan agen
infeksius yang bertransmisi atau di tularkan melalui udara. Namun pada
kenyataannya tidak semua penyakit pernapasan di sebabkan oleh agen yang
bertransmisi denagan cara yang sama. Pada dasarnya agen infeksius memasuki
saluran pernapasan melalui berbagai cara seperti inhalasi (melaui udara),
hematogen (melaui darah), ataupun dengan aspirasi langsung ke dalam saluran
tracheobronchial. Selain itu masuknya mikroorganisme ke dalam saluran
pernapasan juga dapat di akibatkan oleh adanya perluasan langsung dari tempat
tempat lain di dalam tubuh. Pada kasus pneumonia, mikroorganisme biasanya
masuk melalui inhalasi dan aspirasi. Dalam keadaan sehat pada paru tidak
akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh
adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru
merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, sehingga
mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi
penyakit. Sekresi enzim – enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial
yang bekerja sebagai antimikroba yang non spesifik. Bila pertahanan tubuh
tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke
alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan
sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu
proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :
1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.
Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan
dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.
Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen.
Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk
melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas
kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke

14
 dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema
antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan
alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan
karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling
berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel
darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host )
sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi
padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,
sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar,
pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal
sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat
singkat, yaitu selama 48 jam.
3. Stadium III (3 – 8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan
fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis
sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus
masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah
menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami
kongesti.
4. Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi
oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula. Penyakit
pneumonia sebenarnya merupakan manifestasi dari rendahnya daya tahan
tubuh seseorang akibat adanya peningkatan kuman patogen seperti
bakteri yang menyerang saluran pernapasan. Selain adanya infeksi
kuman dan virus, menurunnya daya tahan tubuh dapat juga di
sebabkan karena adanya tindakan endotracheal dan tracheostomy serta
konsumsi obat obatan yang dapat menekan refleks batuk sebagai
akibat dari upaya pertahanan saluran pernapasan terhadap serangan
kuman dan virus. (Alsagaff, hood, abdul Mukty. 2006)

15
 F. PATHWAY

Virus, Bakteri, Jamur, Protozoa, dan Mikroba (penyebab)

Invasi saluran napas atas

Kuman berlebih di bronkus Infeksi saluran napas bawah

Akumulasi secret di bronkus

Dilatasi pembuluh darah Peradangan

Mk Bersihan jalan napas Mucus di brocus Eksudat masuk alveoli Suhu tubuh
Hipertermi tidak efektif

Bau mulut tak sedap MK Gangguan disfusi gas Suplai O2 dalam

darah ↓

Anoreksia
Hipoksia

Intake ↓

MK Intolerasi aktivitas
Mk Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Edema alvioli

Tekanan dinding paru ↑

Pemenuhan paru ↓

Mk ketidak efektifan
Pola nafas aktivitasn

16
G. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada pneumonia (Brunner & Suddarth,

2002) antara lain :

1. Hipotensi dan syok.

2. Gagal pernafasan.
3. Atelektasis.
4. Efusi plural.
5. Delirium.
6. Superinfek

H. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Misnadiarly, (2008) pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakakukan pada klien penderita penyakit pneumonia adalah:
a) Sinar x : Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor,
bronchial), dapat juga meyatakan abses.
b) Biopsy paru : Untuk menetapkan diagnosis.
c) Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah : untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
d) Pemeriksaan serologi : Membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
e) Pemeriksaan fungsi paru : Untuk mengetahui paru-paru, menetapkan
luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
f) Spirometrik static : Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
g) Bronkostopi : Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda
asing.

Pneumonia didiagnosis berdasarkan tanda klinik dan gejala, hasil

pemeriksaan laboratorium dan mikrobiologis, evaluasi foto x-ray dada.
Berikut untuk pemeriksaan penunjang pada pneumonia :
1. Pemeriksaan Radiologi. Foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan
penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat
berupa infiltrate sampai konsolidasi dengan air broncogram, penyebab
bronkogenik dan interstisial serta gambar kaviti. Gambar adanya infiltrate

17
 dari foto x-ray merupakan standar yang memastikan diagnosis. Foto
thoraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia,
hanya merupakan 28 petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkanoleh Steptococcus
pneumonia, pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrate
bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan klebsiela pneumonia
sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan
meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
2. Pemeriksaan Laboratorium. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat
peningkatan jumlah leukosit biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang
mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran
ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etilogi
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah
positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati, analisis gas darah
menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik. (IDAI, 2010)

I. Terapi Farmakologi

Antibiotik merupakan pilihan utama untuk terapi farmakologis

pneumonia komunitas. Hal ini dikarenakan data epidemiologis pada

penelitian - penelitian sebelumnya menyatakan bahwa bakteri merupakan

patogen yang sering ditemukan, dan menjadi penyebab utama pneumonia

komunitas. Terapi antibiotik pada pneumonia komunitas dapat diberikan

secara empiris maupun menyesuaikan berdasarkan patogen penyebabnya.

Pada salah satu studi prospektif, tidak ada perbedaan signifikan antara

inisiasi pemberian terapi empirik dengan pemberian terapi sesuai dengan

patogen penyebabnya. Menurut (Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas

2007) terapi :

- Penderita pneumonia dapat dirawat di rumah, namun bila keadaannya

berat penderita harus dirawat di rumah sakit untuk mendapat

18
 perawatan yang memadai, seperti cairan intravena bila sangat sesak,
oksigen, serta sarana rawat lainnya.
- Bayi memerlukan perhatian lebih khusus lagi.
− Diberikan kotrimoksazol 2 x 2 tablet.
Dosis anak:
• 2 – 12 bulan : 2 x ¼ tablet
• 1 – 3 tahun : 2 x ½ tablet
• 3 – 5 tahun : 2 x 1 tablet
- Antibiotik pengganti adalah amoksisilin atau ampisilin. − Pada kasus
dimana rujukan tidak memungkinkan diberikan injeksi amoksisilin
dan / atau gentamisin.
- Pada orang dewasa terapi kausal secara empiris adalah penisilin
prokain 600.000 – 1.200.000 IU sehari atau ampisilin 1 gram 4 x
sehari terutama pada penderita dengan batuk produktif.
- Bila penderita alergi terhadap golongan penisilin dapat diberikan
eritromisin 500mg 4 x sehari. Demikian juga bila diduga
penyebabnya mikoplasma (batuk kering).
- Tergantung jenis batuk dapat diberikan kodein 8 mg 3 x sehari atau
brankodilator (teofilin atau salbutamol).

19
V. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktifitas/Istirahat :
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomia
Tanda : letargi, penuruanan toleransi terhadap aktivitas
b. Sirkulasi :
Gejala : Riwayat adanya
Tanda : Takikardi, penampilan kemerahan, atau pucat
c. Eliminasi :
Gelaja : tidak ada nyeri BAK dan BAB
d. Makanan dan Cairan :
Gejala : kehialangan nafsu makan, mual, muntah
Tanda : Kulit kering, penampilan kakeksia (malnutrisi)
e. Nyeri/Kenyamanan :
Gelaja : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk)
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk
membatasi gerakan)
f. Keamanan :
Tanda : Biasanya demam
Gejala : berkeringat, menggigil
g. Pernapasan :
Gejala : Takipnea, pernapasan dangkal

h. Pemeriksaan Diagnostik :
- Foto thoraks
- Leukosit : 15.000/ul

20
2. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk
tidak efektif, tidak mampu batuk.
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d bising
usus hiperaktif, membran mukosa pucat, sariawan, diare.
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d merasa lemah.
4. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d pola
napas abnormal
5. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal

21
3. Intervensi

NO Diagnosa keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Latihan Batuk
tidak efektif b.d sekresi intervensi selama 3 jam, Efektif
yang tertahan d.d maka Bersihan Jalan Observasi :
batuk tidak efektif. Napas Meningkat, - Identifikasi
(D.0001) dengan kriteria hasil : kemampuan
- Batuk efektif batuk
meningkat - Monitor adanya
- Produksi sputum retensi sputum
menurun - Monitor dada dan
- Dispnea menurun gejala infeksi
- Frekuensi napas saluran nafas
normal 12-20 - Monitor input
kali/menit dan output cairan
- Pola napas
membaik Terapeutik :
- Atur posisi semi
Fowler atau
Fowler
- Pasang perlak
dan bengkok di
pangkuan pasien
- Buang sekret
pada tempat
sputum

Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tarik

22
 nafas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir
mencucu(dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan
mengulangi tarik
nafas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu.

Manajemen Jalan
Nafas
Observasi :
- Monitor pola
nafas
- Monitor bunyi
nafas tambahan
- Monitor sputum

23
 Terapeutik :
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan
chin-lift (jaw-
thrust jika
dicurigai trauma
servikal)
- Posisikan semi-
fowler atau
fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan
fisioterapi dada
- Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigensi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGlll
- Berikan oksigen
Edukasi :
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari
24
 - Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika
perlu.
2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
faktor psikologis intervensi selama 2 Observasi :
(keengganan untuk jam, maka defisit nutrisi - Identifikasi
makan) (D.0032) membaik, dengan status nutrisi
kriteria hasil : - Identifikasi
- Porsi makan yang alergi dan
dihabiskan meningkat intoleransi
- Pengetahuan tentang makan
pilihan makanan yang - Identifikasi
sehat meningkat makanan yang
- Frekuensi makan disukai
membaik - Identifikasi
- Nafsu makan kebutuhan
membaik kalori dan jenis
nutrien
- Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik
- Monitor asupan
makanan
- Monitor berat
badan
- Monitor hasil

25
 pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral
hygiene
sebelum makan,
jika perlu
- Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
- Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
- Berikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
- Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
- Hentikan
pemberian
makan melalui
selang
nasogatrik jika
asupan oral
26
 dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen energi
ketidakseimbangan intervensi selama 2 jam , Observasi :
antara suplai maka toleransi aktivitas - Identifikasi
dan kebutuhan oksigen meningkat, dengan gangguan fungsi
d.d merasa kriteria hasil : tubuh yang
lemah. (D.0056) - Kemudahan dalam mengakibatkkan
melakukan aktivitas kelemahan
sehari-hari meningkat - Monitor
- Dispnea saat setelah kelemahan fisik
aktivitas menurun dan emosional
- Perasaan lemah - Monitor pola dan
menurun jam tidur
- Frekuensi napas - Monitor lokasi
normal 12-20 x/menit dan

27
 ketidaknyamanan
selama
melakukan
aktivitas
Terapeutik :
- Sediakan
lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
- Lakukan rentang
gerak pasif/aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur
Edukasi :
- Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
28
 Kolaborasi :
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.
4. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
gas b.d intervensi selama 3 jam , Observasi :
ketidakseimbangan maka pertukaran gas - Monitor
ventilasi-perfusi meningkat, dengan frekuensi, irama,
(D.0003) kriteria hasil : kedalaman dan
- Dispnea menurun upaya napas
- Bunyi napas - Monitor pola
tambahan napas
menurun - Monitoe
- Gelisah menurun kemampuan
- Pola napas batuk efektif
membaik - Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
- Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi
napas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai
AGD
- Monitor hasil x-
ray torax
Terapeutik :

29
 - Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasian
hasil pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan,
jika perlu.
5. Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan Manajemen
penyakit (D.0130) intervensi selama 3 hipertermia
jam , maka Observasi :
termoregulasi membaik, - Identifikasi
dengan kriteria hasil : penyebab
- Menggigil hipertermia
menurun - Monitor suhu
- Pucat menurun tubuh
- Suhu tubuh - Monitor kadar
normal 36,5 °C- elektrolit
37,5 °C - Monitor
- Suhu kulit haluaran urine
membaik - Monitor
komplikasi
akibat
hipertermia
Terapeutik :
- Sediakan
lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau

30
 lepaskan pakaian
- Basahi dan kipas
permukaan tubuh
- Berikan cairan
oral
- Ganti linen setiap
hari jika
mengalami
hiperhidrosis
- Lakukan
pendinginan
eksternal
- Hindari
pemberian
antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan tirah
baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena jika
perlu.

31
VI. Berfikir kritis

a. Studi kasus
Suatu hari seorang perempuan diantar suaminya datang ke sebuah
Poliklinik Rumah Sakit karena sesak nafas dan nafsu makan menurun sejak
kemarin. Ketika dokter periksa penderita merasakan nyeri dada, sesak, dan
demam. Suami klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital tekanan darah
130/80 mmHg, suhu 38°C, Nadi 80 x/menit, respirasi 26 x/menit.. Dokter

32
 menyarankan agar klien langsung saja menjalani perawatan rawat inap di
Rumah Sakit untuk segera dilakukan prosedur pemberian oksigen.

b. Pertanyaan Terkait Kasus

1. Dibawah ini merupakan pengertian dari pneumonia, kecuali...
a. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratori, dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat. Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada
parenkim paru.
b. pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pencernaan
c. Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan
bawah akut (ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas.
d. Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru.

2. Apakah pengertian anatomi paru-paru,kecuali...

a. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apeks (puncak)
diatas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada klavikula di dalam
dasar leher.
b. Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru mengisi
rongga dada.
c. Paru-paru merupakan salah satu organ yang berperan penting dalam
menjalankan sistem respirasi (pernafasan)
d. Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.

3. Dibawah ini merupakan sistem pernafasan saluran pernafasan bagian atas,

yaitu..
a. Rongga hidung, faring, dan laring
b. Thakhea
c. Bronkus
d. bronkliolus
4. Dibawah ini merupakan tanda dan gejala pneumonia, yaitu..
a. Batuk, dispnea, dan pusing
b. Nyeri abdomen

33
 c. Nyeri sendi
d. Nyeri perut saat ditekan
5. Dibawah ini yang merupakan etiologi pneumonia, kecuali...
a. protozoa
b. Virus, bakteri, dan jamur
c. Basil tahan asam
d. Mikroba

VII. Keterampilan klinik

Daftar tilik Pemberian Oksigen (Asmadi, 2010)
Nama mahasiswa :
NIM :
Petunjuk penilaian :
1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak dikerjakan dengan benar
atau tidak sesuai dengan urutan langkah kerja.

34
2. Mampu : langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat
dan atau pelatih perlu membantu atau mengingatkan hal-hal kecil yang tidak
terlalu berarti
3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan.

Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia di sebelah kanan sesuai denagn
tindakan yang dilakukan oleh mahasiswa.

No KEGIATAN SKALA
1 2 3
1 Mempersiapkan alat
2 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
keluarga atau klien
3 Cuci tangan dengan teknik 6 langkah efektif
4 Mempersiapkan jeli dan plaster
5 Bersihkan hidung menggunakan cotton bud
6 Memakai sarung tangan, memasang kanula oksigen,
sesuaikan flowmeter
7 Mengecek apakah oksigen keluar melalui saluran nasal,
timbul gelembung pada humidifier atau terasa udara pada
tangan
8 Melumasi nasal kanula dengan jeli
9 Memasang kanula pada lubang hidung atau selang dengan
cara melingkar kepala atau selipkan pada telinga lalu
fiksasi.
10 Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan
11 Mengajarkan klien bernafas melalui hidung dengan mulut
tertutup
12 Mengatur pasien pada posisi semifowler atau sesuai
dengan kondisi pasien
13 Merendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
14 Mencuci tangan
15 Mencatat pemberian dan lakukan obserpasi

Catatan :

total nilai
Nilai = x 10 nilai =
45

35
 Petunjuk :

1. Berikan penilaian atau check list pada tindakan yang dilakukan.

2. Mahasiswa dinyatakan lulus bila tidak ada nilai 1
3. Nilai minimum adalah nilai B, jika nilai dibawah nilai minimum akan
dilakukan pengulangan.
4. Kriteria skor penilaian adalah:
A : 86-100
B : 71-85
C : 56-70
D : 41-55
E : 0- 40

VIII. Evaluasi
1. Pertanyaan dari pengertian dari pneumonia kecuali pneumonia adalah salah
satu penyakit infeksi saluran pencernaan
2. Pertanyaan dari pengertian anatomi paru-paru,kecuali Fungsi paru-paru ialah
pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida
3. Pertanyaan dari sistem pernafasan saluran pernafasan bagian atas yaitu
Rongga hidung, faring, dan laring
4. Pertanyaan dari tanda dan gejala pneumonia, yaitu Batuk, dispnea, dan pusing
5. Pertanyaan etiologi pneumonia, kecuali Basil tahan asam

36
IX. Daftar pustaka

1. Evelyn Pearce. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Gramedia. Jakarta.

Cetakan 33. 2011
2. Patricia, A. dkk. 2010. Fundamental Keperawatan Edisi 7. Jakarta : Salemba
Medika
3. Brunner & Suddarth. 2011. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta : EGC
4. Nuarif & Kusuma, 2015
5. LeMone. Atal, 2016
6. Rikesdas, 2013
7. Robinson & Saputra, 2014
8. Alsagaff, hood, abdul Mukty. 2006. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya: Airlangga University Press.
9. Misnadiarly, (2010)
37
10. IDAI, 2010
11. (https://ekosistem.co.id/8-fungsi-paru-paru-pada-manusia/hedi.sasrawan.2015)
12. Elvina, Ridha. et al 2017. Journal Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada
Pasien Community-Acquired Pneumonia (Cap) Di Instalasi Rawat Inap
Rumah Sakit “X”. Jakarta:Universitas Muhammadiyah.
13. Cemy, Nur Fitria. 2010. Syok dan Penanganannya. PKU Muhammadiyah
Surakarta.
14. Asmadi, 2010. Teknik prosedural keperawatan :konsep dan aplikasi kebutuhan
dasar klien, jakarta: salemba medika
15. PPNI DPD SDKI Pokja Tim, 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta : DPP PPNI
16. PPNI DPD SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi : 1 : Jakarta : DPP PPNI
17. PPNI DPD SLKI Pokja Tim, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Edisi : 1 : Jakarta : DPP PPNI

38
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien. Pengkajian keperawatan ditunjukkan pada respon klien terhadap masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Nursalam, 2001)
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, agama, suku, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat. Pada kasus pneumonia banyak terjadi
pada :
- Jenis kelamin : Paling banyak menderita pneumonia yaitu laki-laki tapi
tidak menutup kemungkinan perempuan
- Umur : usia yang paling rentang terkena pneumonia yaitu usia tua (usia
lanjut) dan anak-anak.
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama

39
 Biasanya keluhan yang dialami oleh pasien yaitu sesak napas, batuk
berdahak, suhu tubuh meningkat, sakit kepala, dan kelemahan. (LeMone, Atal,
2016)
2. Riwayat kesehatan sekarang
Gejala saat ini dan durasinya : adanya sesak nafas atau kesulitan bernafas, nyeri
dada dan kaitan nyeri dengan pernapasan : batuk produktif atau tidak produktif,
warna, konsistensi sputum, gejala lain : kesakitan pernapasan atas saat ini atau
keskitan akut lain penyakit kronik seperti DM, PPOK, atau penyakit
jantung, medikasi saat ini : alergi obat. (LeMone, Atal, 2016)
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau
memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini (Rohman & Walid, 2009).
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit
yang menular akibat kontak langsung antara anggota keluarga (Rohman &
Walid, 2009).
5. Riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional menurut
(Hidayat 2012) :
1. Pola persepsi sehat penatalaksanaan sehat
Keluarga sering menganggap seperti batuk biasa, dan menganggap benar-
benar sakit apabila sudah mengalami sesak nafas.
2. Pola metabolik nutrisi
Sering muncul anoreksia (akibat respon sistematik melalui control saraf
pusat), mual muntah karena terjadi peningkatan rangsangan gaster dari
dampak peningkatan toksik mikroorganisme.
3. Pola eliminasi
Penderita mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan cairan
karena demam.
4. Pola tidur-istrahat
Data yang muncul adalah pasien kesulitan tidur karena sesak nafas.
Penampilan lemah, sering menguap, dan tidak bisa tidur di malam hari karena
tidak kenyamanan tersebut.

40
 5. Pola aktivitas-latihan
Aktivitas menurun dan terjadi kelemahan fisik.
6. Pola kognitif-persepsi
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan biasanya
sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigenasi pada otak.
7. Pola persepsi diri-konsep diri
Tampak gambaran keluarga terhadap pasien, karena pasien diam.
8. Pola peran hubungan
Pasien terlihat malas jika diajak bicara dengan keluarga, pasien lebih banyak
diam.
9. Pola toleransi stress-koping
Aktivitas yang sering tampak saat menghadapi stress adalah pasien selalu
diam dan mudah marah.
10. Pola nilai-kepercayaan
Nilai kenyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk
mendapat sumber kesembuhan dari Allah SWT.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Yaitu penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan klien untuk
pemeriksaan.
2. Kesadaran
1. Kompos mentis, yakni dimana kondisii pasien sadar sepenuhnya. Pasien
dapat berorientasi dengan dirinya dan lingkungan serta dapat menjawab
pertanyaan dengan baik. Nilai GCS 15-14.
2. Apastis, kondisi seseorang dimana dirinya merasa tidak perduli terhadap
lingkungan disekitarnya. Nilai GCS 13-12.
3. Delirium, merupakan kondisi menurunnya tingkat kesadaran yang disertai
dgn adanya gguan motorik. Pd kondisi tersebut pasien memiliki gangguan
tidur. Nilai GCS 11-10.
4. Somnolen, merupakan kondisi dimana pasien mengalami ngantuk yang
sangat dalam dan membangunkannya harus menggunakan rangsangan
nyeri dan jika rangsangan nyeri berhenti maka pasien akan tertidur
kembali. GCS untuk somnolen adalah 9-7.

41
 5. Sopor, kondisi mengantuk yg lebih dalam dan hanya dapat dibangunkan
melalui rangsangan yang kuat. Meskipun begitu pasien tidak dapat
bangun dengan sempurna dan tidak mampu memberikan respons verbal
dengan baik. Nilai GCS adalah 6-5.
6. Semi-koma atau koma ringan, pasien tidak dapat memberikan renspons
pada rangsangan verbal dan bahkan tidak dapat dibangunkan sama sekali.
Tetapi jika diperiksa melalui mata maka masih terlihat refleks kornea dan
pulpil yang baik. GCS 4
7. Koma, yaitu menurunannya tingkat kesadaran yg sgt dalam. Nilai GCS
untuk koma adalah 3.
3. GCS
Merupakan ukuran kesadaran dan juga respon seseorang terhadap
rangsangan lingkungan. Dalam pemeriksaaan kesadaran dikenal dengan
istilaah GCS atau Glaslow Coma Scale. Caranya :
1. Mata
Nilai 4 : Mata terbuka dan spontan
Nilai 3 : Mata terbuka jika diberi respon suara / diperintahkan untuk
membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka dengan diberikan rangsangan nyeri
nilai 1 : Mata tidak terbuka sekalipun diberi rangsangan suara dan nyeri
2. Respon Verbal
Nilai 5 : mampu berbicara dan dapat menyebutkan nama dan dimana
Nilai 4 : disorientasi
Nilai 3 : mampu berbicara tapi tidak jelas
Nilai 2 : hanya mengerang
Nilai 1 : tidak berbicara sama sekali
3. Motorik
Nilai 6 : Dapat mengikuti perintah yg diinstruksikan
Nilai 5 : Dapatt menjauhkan stiimulus ketika diberi rangsangan nyeri
Nilai 4 : dapat menarik tubuh ketika diberi rangsangan nyeri
Nilai 3 : abnormal flexion
Nilai 2: abnormal extension
Nilai 1 : tidak ada respon
4. Tanda-tanda vital :
Pemeriksaan tanda – tanda vital adalah prosedur pemeriksaan yang
dilakukan yang bertujuan untuk mendeteksi gangguan, kelainan atau
perubahan pada sistem penunjang kehidupan. Pemeriksaan tanda - tanda vital
(TTV) untuk mengetahui tanda klinis yang memiliki manfaat dalam
menegakkan diagnosis penyakit dan menentukan perencanaan terapi medis yang

42
tepat. Terdapat 4 komponen tanda vital utama yaqkni tekanan darah, denyut nadi,
laju pernapasan, dan suhu tubuh. Pemeriksaan tanda vital dilakukan pada
saat pertama kali anda datang ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan
perawatan medis. Apabila anda dicurigai sedang menderita kondisi medis yang
serius yang dapat mempengaruhi kehidupan maka tanda vital akan dipantau secara
berulang dan terus dilakukan evalauasi untuk menilai perkembangan
penyakit, hal ini akan terus dilakukan sampai didapatkan nilai ttv normal.
Lanjut dengan pemeriksaan :

1) kepala
1. Rambut
Kulit kepela tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak ada, pertumbuhan
rambut jarang, warna rambut hitam, kekuatan rambut : mudah dicabut atau
tidak, dan tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan.
- Mata
Kebersihan mata : mata tampak bersih, gangguan pada mata : mata
berfungsi dengan baik, pemeriksaan : konjungtiva : pucat dan tidak
pucat, sklera biasanya putih, pupil : isokor atau anisokor dan
kesimetrisan mata : mata simeetris kiri dan kanan dan ada atau tidaknya
massa atau nyeri tekan pada mata
- Telinga Fungsi pendengaran : biasanya berfungsi dengan baik, bentuk
telinga, kebersihan telinga.
- Hidung Kesimetrisan hidung : biasanya simetris, kebersihan hidung
nyeri sinus, polip, fungsi pembauan dan apakah menggunakan otot bantu
pernapasan.
- Mulut dan gigi
Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum saat batuk atau
tidak, keadaan bibir, keadaan platum, kelengkapan gigi, dan kebersihan
gigi.
2) Leher

43
 Biasanya simetris kika, gerakan leher : terbatas atau tidak, ada atau
tidak pembesaran kelenjer thyroid, ada atau tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjerr geth bening.

3) Thorax
1. Paru-paru
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi nafas
cepat (tachipnea), irama, kedalamannya pernapasan cuping hidung.
Palpasi : adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan kanan.
Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang
lebih padat atau konsolidasi paru-paru seperti pneumonia. Auskultasi :
Suara napas rhonci (nada rendah dan sangat kasar terdengar baik
saat inspirasi maupun saat ekspirasi.
2. Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, ictus cordis tampak atau tidak
Palpasi : Ictus cordis terba, tidak ada massa (pembengkakan) dan ada
atau tidaknya nyeri tekan.
Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang
padat seperti pada daerah jantung)
Auskultasi : Terdengar suara jantung l dan suara jantung ll
(terdengar bunyi lub dup lub dup) dalam rentang normal.
3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau
tidakmnya lesi, ada atau tidaknya stretch mark Auskultasi :
Mendengarkan bising usus (normal 5-30 x/menit)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan)
4. Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung, tidak ada terdapat luka pada
punggung.
4) Ekstremitas
Atas : terpasang infus apa, ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas atas
Bawah : ada atau tidaknya gangguan terhadap ekstremitas bawah seperti
kelemahan.

44
 Penilaian kekuatan otot mempunyai skala ukuran yang umumnya dipakai
untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan selain
mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat apakah ada
kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau sebaliknya
apakah terjadi perburukan pada penderita. (Suratun, dkk, 2008). Penilaian
tersebut meliputi :
- Nilai 0 : Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
- Nilai 1 : Kontaksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus
otot, dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakan sendi
- Nilai 2 : Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi
- Nilai 3 : Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh
gravitasi.
- Nilai 4 : kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan
kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan.
- Nilai 5 : kekuatan otot normal
5) Genetalia : Terpasang kateter atau tidak
6) Integumen : Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan,
hasil dan satuannya. Pemeriksaan penunjang terdiri dari : pemeriksaan lab,
foto rotgen, rekaman kardiografi (Rohman & Walid, 2010).

E. Therapy
Pada teraphy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan cara
pemberian,secara oral, parenteral, dan lain-lain (Rohman & Walid, 2010).

F. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif : Sekresi yang Bersihan jalan
- Klien mengatakan nafas tertahan ditandai nafas tidak efektif
sesak dengan batuk tidak (D.0001)

45
 - Klien mengatakan batuk efektif.
dan tidak bisa
mengeluarkan sputum
- Klien mengatakan badan
terasa lemas

Data Objektif :
- Klien tampak terpasang O2
nasal canul 2 liter
- Klien tampak dispnea saat
beraktivitas, frekuensi
napas 28 x/menit
- Suara napas ronchi
- Klien tampak lemas
- Ventolin 3x1
2 Data Subjektif : Faktor psikologis Risiko defisit
- Klien mengatakan tidak (keengganan untuk Nutrisi (D.0032)
mau makan makan)
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
- Klien mengatakan badan
terasa lemas
- Ranitidine 2x1
Data Objektif :
- Klien tampak tidak nafsu
makan
- Klien tampak hanya
menghabiskan 3 sendok
makan saja
- Klien tampak lemas
3 Data Sujektif : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan sesak antara suplai dan (D.0056)
saat beraktivitas kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan aktivitas ditandai dengan

46
 dibantu keluarga merasa lemah
- Klien mengatakan badan
terasa lemas
Data Objektif :
- Aktivitas klien tampak
dibantu keluarga
- Klien tampak berbaring,
aktivitas dilakukan diatas
tempat tidur
- Klien tampak lemas
4 Data subjektif : ketidakseimbangan Gangguan
- Klien mengatakan sesak ventilasi-perfusi pertukaran gas
nafas ditandai dengan (D.0003)
- Klien mengatakan cemas pola napas
abnormal
Data objektif:
- Klien tampak dispnea saat
beraktivitas, frekuensi
napas 28 x/menit
- Klien tampak gelisah
5 Data subjektif : proses penyakit Hipertermia
- Klien mengatakan tidak ditandai dengan (D.0130)
demam suhu tubuh diatas
- Klien mengatakan terasa nilai normal
hangat
Data objektif :
- Klien dengan suhu diatas
normal
- Klien tampak hangat tidak
kedinginan

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

47
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk.
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d bising
usus hiperaktif, membran mukosa pucat, sariawan, diare.
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d merasa lemah.
4. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d pola
napas abnormal
5. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal

H. PERENCANA

NO Diagnosa keperawatan Tujuan (SDKI) Intervensi (SIKI)

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Latihan Batuk
tidak efektif b.d sekresi intervensi selama 3 jam, Efektif
yang tertahan d.d maka Bersihan Jalan Observasi :
batuk tidak efektif. Napas Meningkat, - Identifikasi
(D.0001) dengan kriteria hasil : kemampuan
- Batuk efektif batuk
meningkat - Monitor adanya
- Produksi sputum retensi sputum
menurun - Monitor dada dan
- Dispnea menurun gejala infeksi
- Frekuensi napas saluran nafas
normal 12-20 - Monitor input
kali/menit dan output cairan
- Pola napas
membaik Terapeutik :
- Atur posisi semi
Fowler atau
Fowler
- Pasang perlak

48
 dan bengkok di
pangkuan pasien
- Buang sekret
pada tempat
sputum

Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tarik
nafas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir
mencucu(dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan
mengulangi tarik
nafas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,

49
 jika perlu.

Manajemen Jalan
Nafas
Observasi :
- Monitor pola
nafas
- Monitor bunyi
nafas tambahan
- Monitor sputum

Terapeutik :
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan
chin-lift (jaw-
thrust jika
dicurigai trauma
servikal)
- Posisikan semi-
fowler atau
fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan
fisioterapi dada
- Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigensi
sebelum

50
 penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGlll
- Berikan oksigen
Edukasi :
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika
perlu.
2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
faktor psikologis intervensi selama 2 Observasi :
(keengganan untuk jam, maka defisit nutrisi - Identifikasi
makan) (D.0032) membaik, dengan status nutrisi
kriteria hasil : - Identifikasi
- Porsi makan yang alergi dan
dihabiskan meningkat intoleransi
- Pengetahuan tentang makan
pilihan makanan yang - Identifikasi
sehat meningkat makanan yang
- Frekuensi makan disukai
membaik - Identifikasi
- Nafsu makan kebutuhan
membaik kalori dan jenis

51
 nutrien
- Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik
- Monitor asupan
makanan
- Monitor berat
badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral
hygiene
sebelum makan,
jika perlu
- Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
- Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
- Berikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
52
 protein
- Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
- Hentikan
pemberian
makan melalui
selang
nasogatrik jika
asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen energi
ketidakseimbangan intervensi selama 2 jam , Observasi :
antara suplai maka toleransi aktivitas - Identifikasi

53
dan kebutuhan oksigen meningkat, dengan gangguan fungsi
d.d merasa kriteria hasil : tubuh yang
lemah. (D.0056) - Kemudahan dalam mengakibatkkan
melakukan aktivitas kelemahan
sehari-hari meningkat - Monitor
- Dispnea saat setelah kelemahan fisik
aktivitas menurun dan emosional
- Perasaan lemah - Monitor pola dan
menurun jam tidur
- Frekuensi napas - Monitor lokasi
normal 12-20 x/menit dan
ketidaknyamanan
selama
melakukan
aktivitas
Terapeutik :
- Sediakan
lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
- Lakukan rentang
gerak pasif/aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur
Edukasi :
- Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
54
 bertahap
- Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.
4. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
gas b.d intervensi selama 3 jam , Observasi :
ketidakseimbangan maka pertukaran gas - Monitor
ventilasi-perfusi meningkat, dengan frekuensi, irama,
(D.0003) kriteria hasil : kedalaman dan
- Dispnea menurun upaya napas
- Bunyi napas - Monitor pola
tambahan napas
menurun - Monitoe
- Gelisah menurun kemampuan
- Pola napas batuk efektif
membaik - Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
- Palpasi

55
 kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi
napas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai
AGD
- Monitor hasil x-
ray torax
Terapeutik :
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasian
hasil pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan,
jika perlu.
5. Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan Manajemen
penyakit (D.0130) intervensi selama 3 hipertermia
jam , maka Observasi :
termoregulasi membaik, - Identifikasi
dengan kriteria hasil : penyebab
- Menggigil hipertermia
menurun - Monitor suhu
- Pucat menurun tubuh
- Suhu tubuh - Monitor kadar
normal 36,5 °C- elektrolit

56
 37,5 °C - Monitor
- Suhu kulit haluaran urine
membaik - Monitor
komplikasi
akibat
hipertermia
Terapeutik :
- Sediakan
lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Basahi dan kipas
permukaan tubuh
- Berikan cairan
oral
- Ganti linen setiap
hari jika
mengalami
hiperhidrosis
- Lakukan
pendinginan
eksternal
- Hindari
pemberian
antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan tirah
baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi
57
 pemberian cairan
dan elektrolit
intravena jika
perlu.

I. IMPLEMENTASI

A. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Hari, Tindakan Keperawatan TTD &
Keperawatan Tanggal Respon/Hasil Nama
Prioritas dan Perawat
Jam
Bersihan jalan Selasa, Tindakan : Lya
26
nafas tidak Latihan batuk efektif
Januari
efektif b.d sekresi 2021 - Identifikasi kemampuan batuk
pkl.
yang tertahan d.d - Atur posisi semi Fowler atau Fowler
08.00
batuk tidak efektif. WIB - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
Manajemen Jalan Nafas
- Monitor pola nafas
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Ajarkan teknik batuk efektif
Respon/hasil :
- Gangguan kemampuan batuk
yang mengakibatkan kelelahan
telah berhasil diidentifikasi.
- Pasien telah diberikan posisi semi
fowler
- Pasien pola nafas dengan baik
Defisit nutrisi b.d Selasa, - Identifikasi status nutrisi Lya
26
faktor psikologis - Monitor asupan makanan
Januari
(keengganan 2021 - Monitor berat badan
pkl.
untuk - Lakukan oral hygiene sebelum
10.00

58
makan) WIB makan, jika perlu
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
Respon/hasil :
- Gangguan nutrisi yang
mengakibatkan kurangnya nutrisi
telah berhasil diidentifikasi
- Berat badan dalam batas normal
- Pasien telah melakukan oral
hygine sebelum makan.
Intoleransi Selasa, Tindakan: Lya
26 - Mengidentifikasi gangguan
aktivitas b.d
Januari fungsi tubuh yang mengakibatkan
ketidakseimbanga 2021 kelelahan.
pkl. - Melakukan monitoring kelelahan
n antara suplai
13.00 fisik dan emosional.
dan kebutuhan WIB - Melakukan monitoring pola dan
jam tidur.
oksigen d.d merasa
- Melakukan monitoring lokasi dan
lemah. ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas.
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
(misalnya, cahaya, suara dan
kunjungan).
- Melakukan latihan rentang gerak
pasif atau aktif untuk pasien.
- Memberikan aktivitas distraksi
yang menenangkan.
- Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan.
- Menganjurkan tirah baring.
- Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap.
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.
- Mengajarkan pasien strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan.
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

59
 Respon/Hasil:
- Gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan telah
berhasil diidentifikasi.
- Pasien telah melakukan latihan
rentang gerak pasif atau aktif
secara mandiri.
- Pasien telah melakukan aktivitas
distraksi yang menenangkan
secara mandiri.
- Pasien telah melakukan tirah
baring secara mandiri.
- Pasien telah melakukan aktivitas
secara bertahap.
- Pasien telah menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.
- Pasien telah melakukan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan secara mandiri.
- Asupan makanan pasien telah
meningkat karena telah
berkolaborasi dengan ahli gizi.
Gangguan Selasa, Tindakan : Lya
26
pertukaran gas b.d - Monitor kemampuan batuk efektif
Januari
ketidakseimbanga 2021 - Monitor pola napas
pkl.
n ventilasi-perfusi - Auskultasi bunyi napas
15.00
WIB - Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
Respon/hasil :
- Pasien telah mampu untuk batuk
efektif
- Pasien telah mampu untuk pola
nafas dengan baik
- Pasien saturasi oksigen dalam
batas normal
- Pasien nilai AGD dalam batas
normal
Hipertermia b.d Selasa, Tindakan : Lya
26
proses penyakit - Identifikasi penyebab hipertermia
Januari
2021 - Monitor suhu tubuh
pkl.

60
16.00 - Longgarkan atau lepaskan pakaian
WIB
- Ganti linen setiap hari jika mengalami
hiperhidrosis
- Berikan oksigen jika perlu
- Ajarkan tirah baring
Respon/hasil :
- Pasien telah melakukan tirah
baring secara mandiri.
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Pasien telah longgarkan
pakaiannya
- Pasien telah di berikan oksigen

61
B. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari, Evaluasi TTD &
Keperawatan Tanggal Nama
Prioritas dan Perawat
Jam
Bersihan jalan Rabu, 27 S : Klien mengatakan nafas sesak Lya
Januari O : Klien tampak terpasang O2 nasal
nafas tidak
2021 canul 2 liter
efektif b.d sekresi pkl. A : Masalah belum teratasi
08.00 P : Intervensi dilanjutkan
yang tertahan d.d
WIB I: -
batuk tidak efektif. E: -
R: -
Defisit nutrisi b.d Rabu, 27 S : Klien mengatakan tidak mau makan Lya
Januari O : Klien tampak tidak nafsu makan
faktor psikologis
2021 A : Masalah belum teratasi
(keengganan pkl. P : Intervensi dilanjutkan
10.00 I:
untuk
WIB E:
makan) R:

Intoleransi Rabu, 27 S : Klien mengatakan sesak saat Lya

Januari beraktivitas
aktivitas b.d
2021 O : Aktivitas klien tampak dibantu
ketidakseimbanga pkl. keluarga
13.00 A : Masalah belum teratasi
n antara suplai
WIB P : intervensi lanjut
dan kebutuhan I:
E:
oksigen d.d merasa
R:
lemah.

62