LAPORAN AKHIR

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

OLEH:

Silvia Deres, S.Kep.

NIM 222311101073

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Laporan Akhir Pembelajaran Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) pada

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Jember
yang disusun oleh:
Nama : Silvia Deres, S.Kep.
NIM : 222311101073
Telah diperiksa dan disahkan pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui,

Koordinator Program Studi PJMK

Ns. Erti Ikhtiarini Dewi, M.Kep., Sp.Kep.J Ns. Dicky Endrian Kurniawan, M.Kep
NIP. 19811028 200604 2 002 NRP. 760016846

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Anisah Ardiana, M,Kep., PhD.

NIP. 19800417 200604 2 002

ii
iii
 DAFTAR ISI

COVER LAPORAN AKHIR.........................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR.........................................ii
HALAMAN PERSETUJUAN.......................................................................iii
DAFTAR ISI...................................................................................................iv
COVER LAPORAN PENDAHULUAN.......................................................v
A. Definisi........................................................................................................1
B. Review Anatomi Fisiologi..........................................................................1
C. Epidemiologi...............................................................................................4
D. Etiologi........................................................................................................4
E. Tanda dan Gejala.......................................................................................5
F. Patofisiologi dan Web of Causation...........................................................6
G. Pemeriksaan Penunjang............................................................................8
H. Penatalaksanaan Medis.............................................................................8
1. Farmakoterapi......................................................................................8
2. Non Farmakoterapi..............................................................................8
I. Penatalaksanaan Keperawatan..................................................................9
1. Pengkajian Terfokus............................................................................9
2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul.......................................12
3. Perencanaan/Nursing Care Plan.........................................................13
J. Penatalaksanaan berdasarkan evidence-based practice in nursing........16
I. Standard Operating Procedure....................................................................17
I. Daftar Pustaka.............................................................................................20

COVER ASUHAN KEPERAWATAN.........................................................22

A. Pengkajian keperawatan...........................................................................23
B. Analisa Data................................................................................................34
C. Rumusan Diagnosis Keperawatan...........................................................36
D. Perencanaan/ Nursing Care Plan..............................................................37
E. Implementasi Keperawatan......................................................................38
F. Catatan Perkembangan/Evaluasi Keperawatan.....................................41

iv
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

OLEH:

Silvia Deres, S.Kep.

NIM 222311101073

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2022

v
A. Definisi
Oksigenasi merupakan tindakan memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh dengan melancarkan saluran masuknya oksigen sehingga onsentrasi oksigen
meningkat dalam tubuh. Adapun tujuan dari pemberian oksigen yaitu untuk
mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, menurunkan kerja paru-
paru supaya tidak bekerja terlalu berat, dan menurunkan kerja jantung (Rakhman
& Khodijah, 2014). Menurut hierarki Maslow, kecukupan oksigen merupakan
salah satu kebutuhan fisiologis untuk proses kehidupan. Oksigen berperan sangat
penting dalam proses metabolisme tubuh. Hal ini diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh, karena berkurangnya kebutuhan oksigen dalam tubuh
dapat merusak otak dan, jika terus berlanjut dalam jangka waktu yang lama akan
menyebabkan kematian (Hidayat & Uliyah, 2015).

Proses respirasi agar dapat berlangsung secara sempurna memerlukan

fungsi yang baik dari saluran pernapasan, otot-otot pernapasan, elastisitas jaringan
paru serta dinding dada. Proses respirasi dapat terganggu bila terjadi gangguan
pada proses ventilasi, difusi dan transport oksigen dan karbondioksida. Gangguan
pemenuhan oksigenasi merupakan tidak terpenuhinya kebutuhan oksigen dalam
tubuh secara optimal yang disebabkan oleh beberapa faktor seperti faktor
fisiologi, perilaku, perkembangan, dan lingkungan (Muttaqin, 2014).

B. Review Anatomi Fisiologi

1
Menurut Somantri (2009), sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan
oksigenasi terdiri atas saluran pernafasan bagian atas, bagian bawah, dan paru.
Berikut ini penjelasan dari masing-masing saluran pernafasan:

1) Saluran Pernafasan Bagian Atas

Saluran pernafasn bagian atas berfungsi menyaring, mrnghangatkan dan
melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernafasn terdir dari atas:
a. Hidung terdiri dari neser anterior (saluran lubang dalam lubang
hidung) yang memuat kelenjar sebaseus dengan yang di tutupi bulu
yang kasar dan bermuara kerongga hidung dan rongga hidung yang
di lapisi oleh selaput lendir yang mangandung pembuluh darah.
Proses oksigenasi di awali dengan penyaringan udara yang masuk
melalui hidung oleh bulu yang ada dalam vestibulum (bagian
rongga hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan.
b. Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar
tengkorak sampai esofagus yang terletak dibelakang nasofaring (di
belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan dibelakang
laring (laringofaring).
c. Laring (tenggorokan). Laring merupakan slauran perfasan setelah
faring yang terdiri atas bagian dri tulang rawan yang di ikat
bersama ligament dan membran, terdiri atas dua lamina yang
tersambung di garis tengah.
d. Epiglottis merupakan katub tulang rawan yang bertugas membantu
menutup laring pada saat proses menelan.

2) Saluran Pernafasan Bagian Bawah

Saluran pernafasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara yang
memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari:
a. Trakea atau disebut sebagai batang tengorok, memiliki panjang
kurang lebih Sembilan sentimeter yang di mulia dari laring sampai
kira-kira ketinggian vertebra torakalis kelima. Trakea tersusun atas

2
 enam belas sampai dua puluh lingkaran tidak lengkap berupa
cincin,dilapisi selaput lender yang terdiri atas epithelium bersila
yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.
b. Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjuatan dari
trakea yang terdi atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian
kanan lebih lebih pendek dan lebar dari pada bagian kiri yang
memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah, sedangkan bronkus
kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dari bolus atas
dan bawah.
c. Bronkiolus merupakan saluran percabangan bronkus. Bronkiolus
berujung pada gelembung-gelembung halus yang dinamakan
alveoli. Alveoli memiliki dinding yang elastis dan banyak
mengandung kapiler darah. Pada bagian ini terjadi pertukaran gas
antara oksigen dan karbondioksida.
3) Paru-Paru
Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian samping
dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi oleh diafragma
yang berotot kuat. Paruparu ada dua bagian yaitu paru-paru kanan (pulmo
dekster) yang terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri (pulmo sinister) yang
terdiri atas 2 lobus. Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis,
disebut pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-
paru disebut pleura dalam (pleura visceralis) dan selaput yang menyelaputi
rongga dada yang bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar
(pleura parietalis).
Fisiologi sistem pernapasan dibagi menjadi dua yaitu pernapasan eksternal
(Pulmoner) dan pernapasan Pernapasan pulmoner secara umum terbagi menjadi
tiga langkah, yaitu ventilasi pulmoner, pertukaran gas alveolar dan transpor
oksigen. Pada ventilasi pulmoner udara bergantian masuk-keluar paru melalui
proses ventilasi sehingga adanya pertukaran gas dari lingkungan eksternal tubuh
dengan alveoli. Pada pertukaran gas alveolar terdapat proses difusi oksigen dari
alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Proses difusi ini berlangsung di alveoli

3
dan membran kapiler dan dipengaruhi oleh ketebalan membran dan perbedaan
tekanan gas. Pada proses transpor oksigen dan karbondioksida, akan terjadi proses
dimana oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut
dari jaringan untuk dikembalikan ke paru.
C. Epidemiologi

Gangguan sistem pernafasan merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas. Sekitar 17.4% dari seluruh kematian di dunia adalah akibat dari
penyakit pernapasan kronik. Berdasarkan laporan Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) 2013, prevalensi penyakit pernafasan yang termasuk dalam kelompok
penyakit tidak menular (PTM) di Indonesia sebesar 8,2%, sedangkan prevalensi
penyakit pernapasan yang termasuk penyakit menular di Indonesia sebesar 27,2%
(Riskesdas, 2013). Pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 5 dengan
angka kejadian sekitar 15-20%. Pneumonia memiliki kejadian tertinggi mencapai
4 juta kasus per tahun, dimana pasien pneumonia 60% dirawat di ICU dan 60%
mengalami insiden kematian (Berman et al., 2016).

D. Etiologi

Faktor yang mempengaruhi gangguan kebutuhan oksigenasi menurut

Ambarwati (2014) adalah sebagai berikut:

1) Faktor Fisiologis
Pada faktor ini penurunan kapasitas angkut O2. Normalnya sebanyak 72%
O2 diangkut oleh hemoglobin, tetapi jika terdapat kapasitas angkut yang
berubah sewaktu-waktu akan menyebabkan gangguan pada tubuh.
Penurunan konsentrasi O2 juga dapat menyebabkan munculnya gangguan
oksigenasi dikarenakan akibat penggunaan terapi pernapasan dan
penurunan kadar 02 di lingkungan.
2) Status Kesehatan
Pada kondisi tertentu, proses oksigenasi dapat terhambat yang berakibat
pada terhmbatnya pemenuan kebutuhan oksigenasi. Kondisi itu yaitu

4
 adanya gangguan pada system pernapasan dan kardiovaskular, penyakit
kronis, dan penyakit obstruksi pernapasan bagian atas.
3) Faktor Perkembangan
- Bayi premature - Bayi dan anak-anak - Anak usia sekolah dan remaja -
Dewasa muda - Lansia
4) Faktor Perilaku
Faktor perilaku yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah perilaku
dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh, obesitas
dapat mempengaruhi proses perkembangan paru, aktivitas dapat
menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah dan lain-lain.
5) Lingkungan
Konidisi lingkungan seperti suhu, ketinggian, dan polusi dapat
berpengaruh terjadinya gangguan kebutuhan oksigenasi.
Menurut PPNI (2016) penyebab yang dapat mempengaruhi gangguan
pertukaran gas adalah ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, dan perubahan
membrane alveolus- kapiler atau dengan kondisi klinis terkait: PPOK, Gagal
jantung kongestif, Asma, Pneumonia, TB Paru, Afiksia, Persistent Pulmonary
Hypertension of Newborn (PPHN), Prematuritas, dan Infeksi Saluran Napas.
E. Tanda dan Gejala

1) Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan oksigen dalam

tubuh. Kondisi ini ditandai dengan:
a. Adanya warna kebiruan pada kulit
b. Mudah merasa lelah dan cemas
c. Merasa pusing
d. Terlihat pucat
e. Penurunan tingkat kesadaran dan konsentrasi
f. Peningkatan tanda vital
2) Perubahan pola pernapasan adalah perubahan yang mengacu pada frekuensi,
volume, irama, dan usaha pernapasan. Macam-macam perubahan pola
pernapasan antara lain:

5
 a. Takipnea: Pola pernapasan yang cepat dengan frekuensi lebih dari 24 kali
per menit.
b. Bradipnea: Pola pernapasan yang lambat dengan frekuensi kurang dari 10
kali per menit.
c. Dispnea: Perasaan sesak dan berat saat bernapas.
d. Orthopnea: Kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri.
e. Apnea : Berhenti bernapas.
f. Hiperventilasi: peningkatan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Ini
terjadi disebabkan oleh asidosis, infeksi, dan kecemasan.
3) Obstruksi jalan napas merupakan kondisi pernapasan yang tidak normal
akibat ketidakmampuan batuk secara efektif yang disebabkan oleh benda
asing (seperti makanan, akumulasi sekret, lidah yang menyumbat orofaring
pada pasien yang tidak sadar).
F. Patofisiologi
Pada paru-paru terjadi proses pertukaran gas yang melibatkan dua proses
umum yaitu perfusi proses membawa darah ke jaringan kapiler paru, sedangkan
ventilasi yang merupakan proses membawa udara ke permukaan alveolus. Oksigen
diperlukan dalam proses respirasi sel-sel tubuh, lalu karbon dioksida yang dihasilkan
pada proses respirasi akan ditukar kembali dengan oksigen dan selanjutnya darah akan
mentranspor karbon dioksida untuk kembali ke alveolus paru dan akan dikeluarkan ke
udara luar melalui lubang hidung saat proses ekspirasi. Terjadinya gangguan pertukaran
gas menunjukkan adanya penurunan kapasitas difusi yang disebabkan oleh menurunnya
luas permukaan difusi, menebalnya membrane alveolar kapiler, rasio ventilasi perfusi
yang tidak baik. Hal-hal tersebut. juga dapat menyebabkan pengangkutan oksigen dari
paru ke jaringan menjadi terganggu dan bila terlambat dalam penanganannya dapat
menyebabkan dampak fatal yaitu kematian. Tanda klinis yang dapat dijumpai adalah
dispnea, bernapas dengan bibir pada saat ekspirasi yang panjang, latergi, peningkatan
tahanan vascular paru, penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan parsial karbon
dioksida, dan juga sianosis

6
 Web of Causation Kebutuhan dasar oksigen

Faktor pencetus (faktor fisiologis, status kesehatan, faktor

perkembangan, faktor perilaku, faktor liingkungan)

Infeksi

Inflamasi

Peningkatan sekresi mukus Kontraksi otot-otot polos

saluran pernapasan

Akumulasi sekret berlebih

Penyempitan saluran pernapasan

Sekret mengental di jalan napas

Obstruksi jalan napas

Gangguan penerimaan 02 dan Obstruksi jalan napas

pengeluaran CO2 Keletihan otot pernapasan

Penyempitan saluran pernapasan

Ventilasi perfusi tidak adekuat Penurunan tekanan inspirasi/
ekspirasi
Batuk tidak efektif Penurunan ventilasi permenit
Membran alveolus menebal Penggunaan otot bantu
Sputum berlebih
Perubahan pola napas pernapasan
Suara napas tambahan Nafas cuping hidung
Luas permukaan difusi menyempit Dispnea
Dispnea
Ortopnea Ortopnea
Sianosis Pola napas abnormal
Suplai O2 ke paru terhambat Penurunan kapasitas vital

Hiperventilasi Bersihan jalan napas

Pola Napas Tidak
tidak efektif
Efektif
Takikardi
Peningkatan atau penurunan PCO2
Penurunan PO2
Dispnea
Sianosis

Gangguan Pertukaran
gas
7
G. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemantauan Hemodinamika
2) Pengobatan bronkodilator
3) Penggunaan ventilator mekanik
4) Fisoterapi dada
5) Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter,
misal nebulizer, kanula nasal, dan masker untuk membantu pemberian
oksigen jika diperlukan. (Potter& Perry, 2005).
H. Penatalaksanaan Medis

1) Farmakoterapi
Terapi farmakologi dengan gangguan kebutuhan oksigen dilakukan
dengan mengobati pencetus yang menyebabkan hal tersebut terjadi serta
sesuai dengan gejala yang dialami oleh pasien. Adapun pada pasien
pneumonia dapat dilakukan dengan memberikan pengobatan berdasarkan
penyebab, tingkat keparahan, dan gejala yang ditimbulkan dari infeksi itu
sendiri. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri dapat diberikan
antibiotik yang tepat. Bisa diatasi dengan pemberian vaksin dan antibiotik.
Ada dua vaksin tersedia, yaitu pneumococcal conjugate vaccine dan
pneumococcal polysacharide vaccine. Antibiotik yang sering digunakan
dalam perawatan tipe pneumonia ini termasuk penicillin, amoxcillin, dan
clavulanic acid, serta macrolide antibiotics, termasuk erythromycin.
2) Non Farmakoterapi
a. Nasal kanul
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan Pemberian
O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah
memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak,
berbicara, lebih mudah ditolerir klien. Kerugian tidak dapat memberikan
konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2berkurang bila klien bernafas

8
 lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi
selaput lender.
b. Sungkup muka sederhana Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 5-
8. Keuntungan konsentrasi O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau
kanula nasal, system humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan
sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi
aerosol. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 kurang dari
40%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah.
c. Sungkup muka dengan kantong rebreathing
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan
Konsentrasi O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak
mengeringkan selaput lender. Kerugian Tidak dapat memberikan O2
konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan
penumpukan CO2, kantong O2 bisa terlipat.
d. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan
konsentrasi O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan
selaput lendir. Kerugian kantong O2 bisa terlipat.
I. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Pengkajian Terfokus

Keadaan umum: Pasien tampak lemah dan nafas cepat. Tanda vital pasien
abnormal, gangguan respirasi, dyspnea, takikardi, takipnea.

Airway:

1. Pastikan kepatenan jalan napas dan kebersihannya segera. Benda asing

seperti darah, muntahan, permen, gigi palsu, atau tulang. Obstruksi juga
dapat disebabkan oleh lidah atau edema karena trauma jaringan.
2. Jika pasien tidak sadar, selalui curigai adanya fraktur spinal servikal dan
jangan melakukan hiperekstensi leher sampai spinal dipastikan tidak ada
kerusakan.

9
3. Gunakan tindakan jaw thrust secara manual untuk membuka jalan napas.

Breathing:
1. Kaji irama, kedalaman dan keteraturan pernfasan dan observasi untuk
ekspansi bilateral pada dada.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya krekels, wheezing, atau tidak
adanya bunyi nafas.
3. Jika pernafasan tidak adekuat atau tidak ada dukungan pernafasan pasien
dengan suatu alat oksigenasi yang sesuai

Circulation:
1. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) Tentukan status
sirkulasi dengan mengkaji nadi, mencatata irama dan ritmenya dan
mengkaji warna kulit.
2. Jika nadi karotis tidak teraba, lakukan kompenssasi dada tertutup.
3. Kaji tekanan darah
4. Jika pasien hipotensi, segera pasang jalur intravena dengan jarum besar
(16-18). Mulai pergantian volume per protokol. Cairan kristaloid seimbang
(0.9% normal salin atau RL) biasanya yang digunakan
5. Kaji adanya bukti perdasarahan dan kontrol perdarahan dengan penekanan
langsung.
6. Jika pasien tidak bernafasa periksa denyut nadi di leher (karotis)
7. Jika pasien bernafas, periksa denyut nadi pada karotis atau pada
pergelangan tangan (radial)
8. Jika nadi katoris pasien teraba, tapi nadi radialis tidak maka ini tanda dari
syok.
9. Jika ditemuka darah berwarna cerah dan muncrat kemungkinan berasal
dari arteri, sebaliknya bila berwarna gelap dan mengalir biasanya berasal
dari vena
10. Kaji juga warna kulit, suhu tubuh dan kelembaban. Jika ditemukan kulit
pucat dan dingin menjadi indikasi syok.

10
-Kepala

Inspeksi: perhatikan bentuk kepala, persebaran rambut, warna rambut, jejas.

Palpasi: ada tidaknya nyeri tekan, ada tidaknya masa.

- Hidung

Inspeksi :Perhatikan bentuk hidung, ada tidaknya alat bantu napas, cuping
hidung, jejas, memar, perdarahan, luka.

Palpasi :Cek ada tidaknya nyeri tekan.

- Leher

Inspeksi: Perhatikan bentuk ada tidaknya ada benjolan.

Palpasi: Cek ada tidaknya nyeri tekan, adanya massa.

- Dada

Inspeksi: Perhatikan bentuk dada, gerakan napas, menggunakan alat bantu

napas, perhatikan kemerahan dan tanda infeksi lainnya pada bagian dada.

Palpasi: Terdapat nyeri tekan, taktil fremitus, getaran dada (thrill), angkat dada
(heaves), dan titik implus jantung maksimal.

Perkusi: Terdengar nada resonansi, hiperresonansi, redup, datar, atau timpani.

Auskultasi: Terdengar suara tambahan apabila paru mengalami kolaps, terdapat

cairan, atau oksigenasi.

- Ekstremitas

11
 Inspeksi : Perhatikan bentuk ada tidaknya pembesaran (edema), perhatikan
kemerahandan tanda infeksi lainnya pada bagian ekstremitas. Perhatikan fungsi
pergerakan baik ekstremitas atas maupun bawah.

Palpasi : Untukmengetahui sirkulasi perifer, nadi perifer (takikardia), suhu

kulit.

- Kulit dan kuku

Inspeksi : Perhatikan warna kulit, perhatikan kemerahan dan tanda infeksi

lainnya.

Palpasi : Cek CRTdan turgor kulit.

- Keadaan lokal Pasien terlihat gelisah dan lemah.

b. Diagnosis Keperawatan yang sering muncul

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan upaya napas

12
c. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan (SDKI)
1. Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif (D.0001)
Ketidakmampuan
membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas
tetap paten
2. Gangguan Pertukaran Gas
(D.0003)
Kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan/atau eliminasi
Tujuan/Kriteria Hasil (SLKI)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama..., maka bersihan jalan
napas (L.01001) meningkat, dengan
Kriteria hasil : Bersihan Jalan Napas
(L.01001)
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun
5. Dipsnea menurun
6. Frekuensi napas membaik
7. Pola nafas membaik
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama..., maka pertukaran gas
(L.01003) meningkat, dengan kriteria hasil :
Intervensi (SIKI)
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Definisi: Mengidentifikasi kepatenan jalan napas
Observasi
1. Monitor pola nafas.
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
6. Anjurkan batuk efektif
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator
Pemantauan Respirasi (1.01014)
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas.
13
 karbondiosida pada membran
alveoluskapiler
3. Pola Napas Tidak Efektif
(D.0005)
Inspirasi dan/atau ekpirasi yang
tidak memberikan ventilasi
adekuat
Pertukaran Gas (L.01003) Observasi:
1. Dipsnea menurun 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
2. Bunyi nafas tambahan menurun nafas
3. Takikardi menurun 2. Monitor pola nafas
4. PCO2 membaik 4. Auskultasi bunyi nafas
5. PO2 membaik Terapeutik
5. Atur interval pemantauan resprasi sesuai kondisi
klien
6. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
8. Informasikan hasil pemantauan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan asuhan Pemantauan Respirasi (I. 01014)
keperawatan selama..., maka pola napas Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data untuk
(L.01004) membaik, dengan kriteria hasil : emastikan kepatenan jalan napas dan keefektikan
Pola Napas (L.01004) pertukaran gas
1. Dispnea menurun Observasi
2. Penggunaan otot bantu pernapasan 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi (Frekuensi
menurun dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas,
14
3. Frekuensi napas membaik bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
4. Kedalaman napas membaik 2. Monitor hasil x-ray thorax
5. Tekanan inspirasi meningkat
6. Tekanan ekspirasi meningkat Dukungan Ventilasi (I.01002)
Definisi: Memfasilitasi dalam mempertahankan
pernapasan spontan untuk memaksimalkan
pertukaran gas di paru-paru
Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik
3. Berikan posisi semi fowler atau fowler
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
6. Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
7. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

15
J. Penatalaksanaan berdasarkan evidence-based practice in nursing

Judul Jurnal Efektifitas Pemberian Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap

Penurunan Gejala Pernapasan Pada Pasien Asma di IGD RSUD
Patut Patuh Patju Gerung Lombok Barat
Tujuan untuk mengetahui efektifitas pemberian tehnik relaksasi napas
dalam terhadap penurunan gejala pernapasan pada pasien asma
di IGD RSUD Patut Patuh Patju Gerung Lombok Barat
Penulis Dina Fithriana, Hadi Kusuma Atmaja, Eva Marvia
Tahun 2017
Jenis Terapi Teknik relaksasi napas dalam
Subyek pasien asma yang dirawat di IGD RSUD Patut Patuh Patju Gerung
Lombok Barat selama periode 20 hari penelitian yang memenuhi
kriteria inklusi sebanyak 38 orang dengan teknik sampling
Accidental Sampling
Metode Kelompok kontrol hanya mendapatkan terapi farmakologi
Bronchodilator, sedangkan kelompok perlakuan mendapatkan
kombinasi Bronchodilator dan teknik relaksasi nafas dalam.
Hasil Hasil penelitian menggunakan uji wilcoxon adalah ada perubahan
gejala pernapasan asma secara signifikan setelah 15 menit pada
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol (p,0,05). Hasil uji
Mann-Whithney yang dilakukan yaitu ada perbedaan yang
signifikan pada gejala frekwensi pernapasan (respiration rate)
antara kelompok perlakuan dan kontrol pada menit ke 30 dan 45
setelah terapi.

Ada efektifitas yang signifikan antara pemberian tehnik relaksasi

napas dalam terhadap penurunan gejala pernapasan pada pasien
asma di IGD RSUD Patuh Patut Patju Gerung Lombok Barat dengan
taraf signifikan 95% yang berarti bahwa hipotesis alternatif (Ha)
diterima dan (Ho) ditolak dengan nilai P hitung < 0,05.
Kesimpulan Ada efektifitas yang signifikan antara pemberian tehnik relaksasi

16
 napas dalam terhadap penurunan gejala pernapasan pada pasien
asma di IGD RSUD Patuh Patut Patju Gerung Lombok Barat dengan
taraf signifikan 95%

STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)

TERAPI RELAKSASI NAFAS DALAM

1. Pengertian Terapi relaksasi nafas dalam merupakan pernafasan abdomen

yang dilakukan dengan frekuensi lambat/ perlahan, berirama,
dan nyaman yang dilakukan sembari memejamkan mata .

2. Tujuan 1. Meningkatkan aktivitas saraf parasimpatik dan

menurunkan aktivitas saraf simpatik
2. Memberikan perasaan tenang
3. Mengontrol stres, ansietas, dan emosi.
4. Meningkatkan O2 dalam darah dan ventilasi paru
5. Meningkatkan konsentrasi
6. Menurunkan hormon adrenalis
7. Meredakan nyeri
8. Meredakan tegang atau kaku sendi dan badan
3. Indikasi 1. Pasien sesak nafas
2. Pasien dengan ketegangan otot maupun sendi
3. Pasien yang mengalami kejenuhan
4. Pasien yang merasakan nyeri
5. Pasien dengan kecemasan
6. Pasien hipertensi
7. Pasien disminorrhea
8. Pasien yang menjalankan hemodialisa
4. Kontraindikasi 1. Pasien tidak sadarkan diri
2. Pasien yang memiliki penyakit jantung

17
 3. Pasien dengan permasalahan yang berkaitan dengan
pernafasan
5. Persiapan 1. Pastikan identitas pasien
Pasien
2. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tindakan akan segera
dimulai

6. Persiapan Alat 1. Handscoen

2. Masker

7. Persiapan 1. Persiapkan seting dan tempat

Lingkungan
2. Pastikan kenyamanan bagi klien
8. Pelaksanaan Tahap Orientasi
1. Berikan salam, perkenalkan diri anda, dan identifikasi
klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat
(minimal nama dan tanggal lahir)
2. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan yang
akan dilakukan
3. Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan
jawab seluruh pertanyaan klien
4. Buatlah kontrak waktu, tempat, dan tindakan
5. Minta pengunjung untuk meninggalkan ruangan, beri
privasi kepada klien
6. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan
nyaman
7. Cuci tangan

Tahap Kerja
1. Posisikan pasien senyaman mungkin (supinasi, low
fowler, semi fowler, fowler, atau high fowler)
2. Instruksikan pasien untuk meletakkan tangan satu
pada bagian atas dada dan yang satu pada bagian atas
perut
3. Instruksikan pasien untuk menutup mata agar dapat

18
 berkonsentrasi
4. Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam
5. Instruksikan pasien untuk menahan nafas dengan
menghitung selama 3 hitungan dalam hati hingga
rongga perut terisi dengan udara (perut
menggembung)
6. Instruksikan pasien untuk menghembuskan nafas
melalui mulut secara perlahan hingga udara yang
berada di rongga perut kosong (perut mengempis)
7. Instruksikan pasien untuk bernafas normal beberapa
saat (1-2 menit)
8. Instruksikan pasien untuk melakukan secara mandiri

Tahap Terminasi
1. Kaji respon klien selama tindakan (evaluasi subjektif
dan objektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien
3. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam kembali jika merasakan
nyeri/cemas,dll
4. Buat kontrak pertemuan selanjutnya
5. Akhiri pertemuan dengan baik
6. Mencuci tangan
7. Mendokumentasikan hasil kegiatan yang telah
dilakukan

19
 DAFTAR PUSTAKA
Ambarwati, Fitri Respati. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta:
Dua Satria Offset

Berman, A., Synder, S., & Frandsen, G. (2016). Kozier & ERB’S Fundamentals of
Nursing Concepts, Process, and Practice. In Pearson Education Inc.

Hidayat, A. A., & Uliyah, M. (2015). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta: Salemba Medika.

Kemenkes RI. (2013). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar 2013. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.

Muttaqin, A. (2014). Pengantar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem

Pernafasan. Salemba Medika.

Potter & Perry. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan volume 1, Edisi 4.
Jakarta: EGC.

Somantri, Irman. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Pernapasan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

LAPORAN KASUS

20
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. P DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG MELATI
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

OLEH:

Silvia Deres, S.Kep.

NIM 222311101073

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2022

21
 FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Silvia Deres

NIM : 222311101073
Tempat Pengkajian : Ruang Melati

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. P No. RM : 21xxx
Umur : 75 tahun Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam Tanggal MRS : 12 September
2022 Jam: 20.00 WIB
Pendidikan : Tidak sekolah Tanggal Pengkajian : 13 September
2022 Jam: 10.20 WIB
Alamat : Grenden SumberInformasi : Pasien, keluarga, RM
Puger

II. Ri
w
a
y
a
t
K
e
s
e
h
a

22
 t
a
n
1. Diagn
osis
Medis
:
Pneumonia

2. Keluhan Utama:
Sesak nafas seperti tertimpa benda padat.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu pasien merasakan
sesak nafas, demam, dan tidak mau makan. Pada tanggal 11 September
2022 pasien mengalami sesak nafas dan pasien dibawa oleh keluarga ke
puskesmas. Pasien tidak kunjung membaik, kemudian dirujuk ke rumah
sakit dan masuk IGD pada tanggal 12 September 2022. Saat pengkajian,
pasien mengatakan masih sesak. Sesak seperti tertimpa benda padat.
Sakit di bagian dada. Skala sesak 7 dari 10 (1-10). Sesak timbul saat pagi
dan malam hari. Sesak bertambah berat saat sedang beristirahat. Keluarga
pasien mengatakan kemarin pasien juga mengalami diare, BAB encer dan
lebih dari 3 kali. Namun, sekarang Ny. P sudah tidak diare.

23
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan dulunya Ny.P ada sakit jantung.

b. Alergi (obat, makanan, plester,dll):

Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi.

c. Imunisasi:
Pasien pernah diimunisasi lengkap. Namun, tidak vaksinasi COVID-19.

d. Kebiasaan/pola hidup/lifestyle:
Pasien dulu bekerja sebagai seorang petani. Kesehariannya ia selalu berada di sawah.
Terkadang ia merasakan sesak, lemas pada saat bekerja. Kemudian 1 tahun ini, ia sudah tidak
melakukan aktifitas yang berat.

e. Obat-obat yang digunakan:

Keluarga pasien mengatakan pasien minum obat dari puskesmas.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang ia derita.

Genogram:

FKEP UNEJ 2022 24

III. PengkajianKeperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Ny.P menginginkan kesembuhan agar dapat berkumpul dengan anak dan cucunya. Saat
merasakan sakit, ia langsung dibawa keluarga menuju ke fasilitas kesehatan terdekat dengan
rumahnya (puskesmas). Dahulu Ny.P seorang yang aktif bekerja sebagai seorang petani dan
selalu menjaga kesehatan.
Interpretasi:
Tidak terjadi masalah pada persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumahsakit)
Antropometry
Tidak terkaji
Interpretasi : -
Biomedical sign :
GD 2JPP 177 mg/dl
Interpretasi :
Gula darah pasien melebihi batas normal
Clinical Sign :
Keadaan umum lemah, pasien tampak sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, tampak lemas,
GCS E4 V5 M6, tingkat kesadaran composmentis, CRT <2 detik, pasien terpasang oksigen
non rebreathing mask.
Interpretasi :
Pasien mengalami sesak nafas
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
Jumlah 1 piring 4 sendok
Kebiasaan nafsu makan Selalu habis Terkadang tidak habis
Interpretasi :
Pola nutrisi pada pasien mengalami perubahan.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumahsakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4x/hari Tidak terkaji
Jumlah ±30cc dalam sekali BAK Menghabiskan 5 popok/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Normal cair Normal cair
Alat bantu Tidak dibantu alat Memakai popok lansia
Kemandirian Dibantu keluarga Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Interpretasi:
Terdapat perbedaan pola eliminasi urine. Pasien memakai popok saat berada di rumah sakit.

FKEP UNEJ 2022 25

 BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi ±1 kali/hari ±1 kali/hari
Jumlah 100 cc/hari 100cc/hari
Warna Kuning kecokelatan Kuning kecokelatan
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Padat Sedikit lembek
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Interpretasi:
Pasien satu hari yang lalu menagalami diare. Hari ini pasien sudah tidak lagi diare.
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumahsakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Mobilitas di tempat tidur 0
Berpindah 0
Ambulasi / ROM 0
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL : Pasien tergantung total oleh orang lain dalam melakukan aktifitasnya.
Status Oksigenasi: Pasien mengalami sesak saat melakukan aktifitas dan istirahat.
Fungsi kardiovaskuler : keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami penyakit
jantung
Terapi oksigen :
Pasien terpasang non rebreathing mask 10 lpm.
Interpretasi:
Pola aktifitas tidak adekuat karena pasien merasakan sesak.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumahsakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam 1 jam per tidur
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena sesak nafas
Keadaan bangun Segar bugar Lemas
tidur
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan tidur karena sesak nafas.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori:
Pasien bisa diajak bicara walaupun terkadang kurang jelas.

FKEP UNEJ 2022 26

 Fungsi dan keadaan indera :
Pasien masih berfungsi dengan baik panca inderanya.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada panca indera.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri: Pasien menginginkan segera sembuh. Keluarga pasien mengatakan pasien
merasa sehat meskipun kondisinya kurang baik.
Ideal diri : Pasien ingin sembuh dan berkumpul dengan anak dan cucunya.
Harga diri : Pasien tidak menunjukan harga diri rendah dan selalu merasa sehat.
Peran diri : Pasien dulunya aktif bekerja sebagai petani dan ibu yang mengurus anak-
anaknya. Dulu saat ia bekerja terkadang merasakan sesak, namun ia tetap semangat bekerja.
Identitas diri : Pasien mengenali dirinya dengan baik.
Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan pada pola persepsi diri.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas: Pasien seorang janda anak tiga yang ditinggal suaminya meninggal.
Pasien memiliki hubungan baik dengan anggota keluarganya.
Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan pada pola seksualitas dan reproduksi.

9. Pola peran & hubungan

Hubungan keluarga baik. Anak dan cucu menyayangi Ny.P dengan baik.
Interpretasi :
Tidak terdapat permasalahan pada pola peran dan hubungan.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga pasien mengatakan jika Ny.P mengalami masalah maka ia akan bercerita kepada
anaknya.
Interpretasi :
Tidak terdapat permasalahan.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya agar ia dapat berkumpul dengan anggota
keluarganya.
Interpretasi :
Tidak terdapat permasalahan pada pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran composmentis, GCS: 456, pasien tampak sesak, nafas cepat dan dangkal, pucat,
terdapat kebiruan di tangan, kulit kering. Pasien terpasang infus dan non rebreathing mask.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/50 mmHg
- Nadi : 118 X/mnt
- RR : 30 X/mnt
- Suhu : 38,2 oC
- SpO2 saat tidak memakai oksigen: 80%
FKEP UNEJ 2022 27
 Interpretasi:

Tanda-tanda vital pasien abnormal. Takikardi, takipnea, dyspnea, demam.

Airway: ada upaya bernafas, tidak ada benda asing di jalan nafas,

Breathing: dyspnea, otot bantu nafas terlihat, bunyi nafas wheezing, SpO2: 80% saat tidak
terpasang oksigen, hembusan nafas cepat

Circulation: perdarahan tidak ada, CRT <2 detik, akral perifer: hangat

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Rambut bersih, tidak ada lesi, bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih,
gerakan kepala bisa terkoordinasi dengan baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun pembengkakan
2. Mata
Inpeksi : Bentuk mata simetris, cekung, konjungtiva tidak anemis, reflek pupil terhadap
cahaya positif kanan dan kiri, pupil kanan dan kiri isokor, lapang pandang normal, sklera
berwarna putih (tidak ikterik), tidak ada alat bantu penglihatan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, benjolan maupun tanda kemerahan.
3. Telinga
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk dan posisi simetris, ada serumen, warna kulit sama dengan
area lain, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun pembengkakan.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada sekret, warna kulit sama dengan
area lain, tidak ada sumbatan atau pendarahan, terdapat pernafasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun pembengkakan.
5. Mulut
Inspeksi bagian luar : Warna bibir agak pucat, bentuk simetris, tidak ada lesi dan stomatitis,
mukosa bibir normal.
Inspeksi bagian dalam : Bersih, tidak ada radang gusi, lidah bersih, langit-langit utuh.
6. Leher
Inspeksi : Warna kulit sama dengan area lain, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran kelenjar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Dada
Inspeksi : dada tampak menonjol, persebaran warna kulit dada normal.
Palpasi : ada nyeri tekan, jantung membesar, taktil fremitus teraba.
Perkusi : Suara dullness.
Auskultasi : vesikuler.
8. Abdomen
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada lesi, bentuk perut rata, persebaran warna kulit
merata.
Palpasi : Tidak ada penonjolan massa dan penumpukan cairan, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 13x/ menit.
Perkusi : Suara timpani di lambung dan suara pekak di hati.
FKEP UNEJ 2022 28
 9. Genetalia dan anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Inspeksi : Bentuk simetris, integritas kulit cukup, ROM aktif, terdapat biru kehitaman pada
tangan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat dan tidak ada pembengkakan, terpasang infus
di tangan kiri.
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, bersih, tidak pucat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat dan tidak ada pembengkakan.
11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi : Persebaran warna tidak merata pada tangan, terdapat biru kehitaman pada tangan
kanan.
Palpasi : Tidak ada edema, turgor kulit normal, akral hangat.
Kuku
Kuku bersih, CRT <2 detik.
12. Keadaan local
Composmentis dan keadaan umum cukup. Pasien terbaring ke tempat tidur.

FKEP UNEJ 2022 29

 V. Terapi

Tanggal 13 September 2022 Jam: 10.20 WIB

Sediaan Nama Terapi Dosis Rute
Infus cairan infus NaCL 0,9% 1x500 ml IV
Cair Lansoprazole 30 mg IV
Cair Metoclopramide 10 mg IV
Cair Sanmol 1 gr IV
Cair Anbacim 1 gr IV

Terapi cairan infus NaCL 0,9%

Jenis Farmako dinamik dan Implikasi

NO
Terapi farmako kinetik
1. Terapi cairan Farmakodinamik:
infus NaCL Cairan salin normal terdiri dari
0,9% sodium dan klorida yang
terdisosiasi dalam air. Sodium
merupakan kation utama pada
cairan ekstraseluler yang berperan
dalam keseimbangan cairan,
pengontrolan distribusi cairan.
Dosis Rute Indikasi dan Kontraindikasi Efek samping
keperawatan
21 tpm IV Indikasi: Mengembalikan Pemakaian obat umumnya Diberikan sebagai
keseimbangan elektrolit pada keadaan memiliki efek samping terapi cairan untuk
dehidrasi tertentu sesuai dengan mengembalikan
masing-masing cairan elektrolit
Kontraindikasi: Kondisi dimana individu.jika terjadi efek yang hilang
pemberian natrium klorida dapat samping berlebih harap
membahayakan. Gagal jantung konsultasikan
kongestif.

Farmakokinetik:
Salin normal yang diberikan secara
intravena memiliki bioavailabilitas
100%. Sodium tidak berikatan
dengan protein plasma dan akan
dieliminasi.

30 mg IV Indikasi:Lansoprazole digunakan Efek samping yang Digunakan untuk

2. Lansoprazole Mengurangi sekresi asam lambung mengobati masalah lambung dan muncul antara lain: mengobati asam
melalui mekanisme menghambat esofagus, dengan membantu - Sakit kepala lambung
kerja enzim H+,K+-ATPase pada menyembuhkan kerusakan akibat asam - Kram otot
30
 jalur sekresi asam lambung,
sehingga proses katalisasi sekresi
asam lambung di sel parietal tidak
terjadi. Selain itu lansoprazole juga
berperan dalam menurunkan
sekresi enzim pepsin
3. Metocloprami Metoclopramide merupakan
de antagonis reseptor dopamin-2,
dimana dapat mempengaruhi
banyak sistem reseptor di dalam
dinding saluran cerna.
4. Sanmol Farmakologi paracetamol memiliki 1 gr
efek inhibisi sintesis prostaglandin
di jaringan dan sistem saraf pusat.
Enzim siklooksigenase (COX)
memiliki beberapa isoform. Yang
paling dikenal adalah COX-1 dan
lambung. - Mual
- Nyeri perut
Kontraindikasi: - Sembelit
Lansoprazole dikontraindikasikan pada
pasien dengan reaksi hipersensitivitas
terhadap lansoprazole atau agen proton
pump inhibitor (PPI) lainnya. Selain
itu, lansoprazole juga tidak boleh
diberikan bersamaan dengan obat yang
mengandung rilpivirine
Indikasi: metoclopramide digunakan
10 mg IV untuk gastroparesis diabetikum dan Efek samping yang Pemberian obat
penyakit refluk gastroesofagus. Selain mungkin timbul dari untuk pasien
itu, digunakan untuk penanganan mual penggunaan dengan gejala
dan muntah akibat radioterapi, metoclopramide, antara lain: mual dan muntah
kemoterapi, atau operasi, dan - Mengantuk
premedikasi pemeriksaan radiologi - Gelisah
saluran cerna atas. -Tremor
- Reaksi alergi (gatal dan
Kontraindikasi: ruam pada kulit)
Kontraindikasi metoclopramide - Sulit tidur
terutama pada pasien yang memiliki - Kekakuan atau nyeri pada
riwayat hipersensitivitas terhadap obat otot
ini. Selain itu, tidak digunakan untuk - Berkeringat
pasien dengan riwayat gangguan
saluran cerna, kejang, depresi,
feokromositoma dan gejala
ekstrapiramidal.
IV Indikasi: Efek samping tergantung
Meringankan rasa sakit pada keadaan individu masing-masing
sakit pada keadaan sakit kepala, sakit seperti hematologi, reaksi Sebagai antipiretik
gigi, dan menurunkan demam. kulit, dan reaksi alergi. untuk
menurunkan
Kontraindikasi: demam pada
31
 COX-2. Penderita gangguan fungsi hati yang pasien
berat. Hipersendsitivitas terhadap
paracetamol.
Kandungan dan komposisi produk
5. Anbacim obat maupun suplemen dibedakan 1 gr IV Indikasi: Anbacim digunakan untuk Efek samping
menjadi dua jenis yaitu kandungan mengobati berbagai infeksi bakteri penggunaan Anbacim
aktif dan kandungan tidak aktif. Kontraindikasi: yang mungkin terjadi
Kandungan aktif adalah zat yang Sebaiknya tidak digunakan pada adalah:
pasien yang hipersensitif atau alergi Pemberian obat
dapat menimbulkan aktivitas antibiotik secara
dengan sefalosporin. Gangguan
farmakologis atau efek langsung rutin untuk
Gastrointestinal (masalah
dalam diagnosis, pengobatan, melawan infeksi
lambung)
terapi, pencegahan penyakit atau
Perubahan hematologi
untuk memengaruhi struktur atau
(perubahan darah)
fungsi dari tubuh manusia.
Superinfeksi
Rasa sakit pada tempat
injeksi (Intra Muscular)
Kadang tromboplebitis
(pembengkakan pada
vena pada injeksi
intravena)

32
VI. Pemeriksaan Penunjang &Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan foto thorax

2. EKG

Interpretasi: Pasien mengalami takikardi

Jember, 13 September 2022

Pengambil Data,

Silvia Deres, S.Kep.

NIM. 222311101073

FKEP UNEJ 2022 33

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 13 September 2022/ 11.00 WIB

KEMUNGKINAN Paraf &
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS: Mikroorgsnisme penyebab Pola Napas Tidak Efektif
-Pasien mengatakan mengalami sesak pneumonia (D.0005)
seperti tertimpa benda padat
Infeksi
DO: Silvia
–TD : 110/50 mmhg , RR : 30x/menit, HR : Kontraksi otot-otot polos
118x/menit, SpO2 : 80% saaat tidak saluran pernapasan
terpasang oksigenasi
- Hasil rontgen menunjukan pasien Penyempitan saluran
mengalami pneumonia pernapasan
-Terdapat cardiomegali
- Dyspnea Dispnea
-Takikardi
-Takipnea
-Pasien terpasang masker NRM 10 liter/m Pola Napas Tidak Efektif
-Pemeriksaan thorax
Inspeksi : dada tampak menonjol,
persebaran warna kulit dada merata
Palpasi : ada nyeri tekan, jantung
membesar, taktil fremitus teraba
Perkusi : Suara dullness
Auskultasi : vesikuler

Airway: ada upaya bernafas, tidak

ada benda asing di jalan nafas

Breathing: dyspnea, otot bantu

nafas terlihat, bunyi nafas
wheezing, SpO2: 80% saat tidak
terpasang oksigen, hembusan nafas
cepat

Circulation: perdarahan tidak ada,

CRT <2 detik, akral perifer: hangat

FKEP UNEJ 2022 34

2. DS: Mikroorgsnisme penyebab Gangguan Pola Tidur
-Keluarga pasien mengatakan Ny.P sering pneumonia (D.0055)
terbangun dan 1 jam per tidur kemudian Silvia
terbangun. Infeksi
-Keluarga pasien mengatakan Ny.P bangun
karena sesak Inflamasi

DO: Penyempitan saluran

-Mata cekung pernapasan
-Pasien tampak lemas
-Pola tidur pasien berubah Dispnea

Pola tidur:
Durasi: ±1 jam per tidur Terbangun saat tidur
Gangguan tidur: sering terbangun di malam
hari karena sesak
Keadaan bangun tidur: lemas Gangguan Pola Tidur

FKEP UNEJ 2022 35

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan 13 September 2022
upaya napas ditandai dengan pasien memiliki pola napas cepat
dan dangkal, dyspne,takikardi. Silvia

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan dyspnea ditandai 13 September 2022

dengan adanya perubahan durasi tidur pasien, pasien sering
terbangun. Silvia

FKEP UNEJ 2022 36


Tanggal/Jam : 13 September 2022/ 12.00 WIB
DIAGNOSIS
NO
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
penyempitan upaya napas pola napas membaik, dengan kriteria hasil: 1. Monitor status respirasi dan
ditandai dengan pasien
memiliki pola napas cepat dan
dangkal, dyspnea, takikardi.
2. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan dyspnea
ditandai dengan adanya
perubahan durasi tidur pasien,
pasien sering terbangun.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PARAF
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
& NAMA
HASIL
Setelah dilakukan tindakan asuhan Pemantauan Respirasi (I. 01014) 1. Agar mengetahui status
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Observasi respirasi dan oksigenasi
(Frekuensi dan kedalaman Silvia
Pertukaran Gas (L.01003) oksigenasi (Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu
6. Dipsnea menurun dari skala 3 napas, penggunaan otot bantu napas, napas, bunyi napas tambahan,
(sedang) ke skala 5 (meningkat) bunyi napas tambahan, saturasi oksigen) saturasi oksigen) pasien
7. Takikardi menurun dari skala 3 2. Monitor hasil x-ray thorax 2. Agar mengetahui penyebab
(sedang) ke skala 5 (meningkat) pola nafas pasien tidak efektif
8. Pola napas membaik dari skala 3 Dukungan Ventilasi (I.01002) 3. Untuk mengurangi gejala
(sedang) ke skala 5 (meningkat) Terapeutik dyspnea
9. PCO2 membaik dari skala 3 3. Berikan posisi semi fowler atau 4. Untuk memastikan tidak
(sedang) ke skala 5 (meningkat) fowler adanya obstruksi pada jalan
10. PO2 membaik dari skala 3 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas napas pasien
(sedang) ke skala 5 (meningkat) 5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan 5. Untuk mengatasi gejala
atau monitor oksigenasi dyspnea pasien
Edukasi 6. Untuk meningkatkan
6. Ajarkan melakukan teknik relaksasi ventilasi alveoli dan
nafas dalam memelihara pertukaran gas
Setelah dilakukan tindakan asuhan Dukungan Tidur (1.05174) 1. Untuk mengetahui penyebab
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Observasi kesulitan tidur pasien
masalah dapat teratasi dengan kriteria 1. Identifikasi faktor pengganggu tidur 2. Untuk membantu Silvia
hasil: Terapeutik memberikan lingkungan yang
Status Kenyamanan (L.08064) 2. Modifikasi lingkungan mendukung kualitas tidur
1. Kesejahteraan psikologis 3. Fasilitasi menghilangkan stress 3. Untuk mengurangi pemicu
ditingkatkan dari skala 3 (sedang) sebelum tidur kesulitan tidur
ke skala 5 (meningkat) Edukasi 4. Untuk memberikan edukasi
2. Dukungan sosial dari keluarga di 4. Ajarkan faktor-faktor yang pada pasien/keluarga tentang
tingkatkan dari skala 3 (sedang) ke berkontribusi terhadap gangguan pola pemicu gangguan tidur
skala 5 (meningkat) tidur
3. Keluhan sulit tidur di tingkatkan
dari skala 3 (sedang) ke skala 5
37
(menurun)

38
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Paraf dan
Tanggal/ No DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
Nama
Jam Kep (HASIL/RESPON)
13-9-2022/ D.0005 Mengukur TTV pasien TD= 115/68 mmHg
12.30 HR=115x/menit
RR= 30x/menit Silvia
S=37,8oC
SpO2=99%
13-9-2022/ D.0005 Memberikan posisi semi fowler atau fowler dan mengatur Pasien kooperatif dan posisi telah semi fowler
12.40 bantal pada leher pasien
Silvia
13-9-2022/ D.0005 Memonitor status respirasi dan oksigenasi (Frekuensi dan Pola napas pasien masih cepat dan dangkal, tidak ada
12.43 kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas bunyi napas tambahan
tambahan, saturasi oksigen) Silvia

13-9-2022/ D.0005 Mempertahankan kepatenan jalan nafas Pasien dapat bicara dan menjawab pertanyaan perawat
12.53
Silvia
13-9-2022/ D.0005 Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan atau memonitor Pasien telah terpasan oksigen NRM 10lpm dan pasien
13.00 oksigenasi mengatakan enak, tidak sesak
Silvia
13-9-2022/ D.0005 Mengajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam Pasien mencoba mempraktikan relaksasi nafas dalam
13.15
Silvia
13-9-2022/ D.0055 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur Pasien mengatakan tidur teganggu karena sesak
13.30
Silvia
13-9-2022/ D.0055 Memodifikasi lingkungan Pasien mengatakan badannya lengket
13.35
Silvia
13-9-2022/ D.0055 Melibatkan keluarga untuk menyeka badan pasien dan Keluarga melaksanakan anjuran perawat
13.45 mengganti baju
Silvia

39
13-9-2022/ D.0055 Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur Pasien tidak ada tekanan dan stres
13.55
Silvia
13-9-2022/ D.0055 Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap Perawat mengedukasi keluarga terkait faktor yang
14.00 gangguan pola tidur berpengaruh pada pola tidur pasien
Silvia
14-9-2022/ D.0005 Memonitor hasil x-ray thorax Hasil x-ray thorax menunjukan pasien mengalami
11.00 cardiomegali dan pneumonia
Silvia
14-9-2022/ D.0005 Mengukur TTV pasien TD= 100/60 mmHg
11.20 HR=98x/menit
RR= 28x/menit Silvia
S=38oC
SpO2=99%
14-9-2022/ D.0005 Memberikan posisi semi fowler atau fowler Pasien kooperatif dan posisi telah semi fowler. Pasien
11.30 mengatakan nyaman posisinya
Silvia
14-9-2022/ D.0005 Memonitor status respirasi dan oksigenasi (Frekuensi dan Pola napas pasien lebih membaik daripada hari
11.35 kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas sebelumnya, tidak ada bunyi napas tambahan
tambahan, saturasi oksigen) Silvia

14-9-2022/ D.0005 Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan atau memonitor Pasien mengatakan tidak memakai oksigennya karena
11.45 oksigenasi sudah enak
Silvia
14-9-2022/ D.0005 Mengajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam Pasien mampu mempraktikan relaksasi nafas dalam
11.50
Silvia
14-9-2022/ D.0005 Membantu memberikan transfusi darah Pasien nampak meringis, pasien bersedia ditransfusi,
12.15
Silvia
14-9-2022/ D.0055 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur Pasien mengatakan tidur teganggu karena sesak
13.00
Silvia

40
14-9-2022/ D.0055 Memodifikasi lingkungan Pasien mengatakan badannya lengket
13.20
Silvia
13-9-2022/ D.0055 Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur Pasien tidak ada tekanan dan stres
13.30
Silvia
13-9-2022/ D.0055 Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap Perawat mengedukasi keluarga terkait faktor yang
13.40 gangguan pola tidur berpengaruh pada pola tidur pasien
Silvia

41
 CATATAN
PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 13 September 1 S : Saat terpasang oksigen, pasien mengatakan enak, tidak sesak
2022/ 14.00
O : - Inspeksi nafas spontan dengan terapi oksigen NRM 10 lpm, Silvia
nafas cepat, pengembangan dada simetris
-RR : 30x/menit, HR : 115x/menit, SpO2 : 99 %

A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi, namun

intervensi keperawatan efektif

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor frekuensi, pola napas, dan saturasi oksigen
- Dokumentasikan hasil pemantauan respirasi
- Informasikan hasil pemantauan respirasi
-- Atur posisi untuk mengurangi sesak (semi-fowler)
- Pertahankan status oksigenasi

2. 13 September 2 S:
2022/ 14.00 Pasien mengeluh tidak bisa tidur, keluarga pasien mengatakan tidur
1 jam terbangun Silvia

O:
Pasien dan keluarga mendengarkan dengan seksama dan
memahami apa yang telah di ajarkan

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- identifikasi pola tidur
- ajarkan teknik napas dalam
- ciptakan suasana yang aman dan nyaman

3. 14 September 1 S : keluarga pasien mengatakan tidak sesak dan Ny.P ingin dilepas
2022/ 14.00 jadi melepas oksigen
Silvia
O : - Inspeksi nafas spontan, pola napas reguler, pengembangan
dada simetris
-RR : 28x/menit, HR : 98x/menit, SpO2 : 99 %

A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi, namun

intervensi keperawatan efektif

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor frekuensi, pola napas, dan saturasi oksigen
- Dokumentasikan hasil pemantauan respirasi
- Informasikan hasil pemantauan respirasi
-- Atur posisi untuk mengurangi sesak (semi-fowler)
- Pertahankan status oksigenasi

42
4. 14 September 2 S:
2022/ 14.00 keluarga pasien mengatakan Ny.P sudah bisa tidur 3 jam
Silvia
O:
Pasien dan keluarga mendengarkan dengan seksama dan
memahami apa yang telah di ajarkan

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- identifikasi pola tidur
- ajarkan teknik napas dalam
- ciptakan suasana yang aman dan nyaman

5. 15 September S:-
2022/ 07.00
O: intervensi dihentikan karena pasien meninggal dunia Silvia

A:-

P: -

43