ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES

MELLITUS DI RUANG BEDAH RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : TN.H
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Astambul Kota Rt.2/1
Tanggal Masuk : 05 November 2018
Tanggal Pengkajian : 16 November 2018
Diagnosa Medis : DIABETES MELLITUS

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Astambul Kota Rt.2/1
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Kaki Luka

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke IGD dengan keluhan kaki

kanan membusuk sejak 1 bulan yang lalu. Tidak nafsu makan ± 1 bulan,
demam, berat badan turun, tidak dapat jalan ± 1 bulan.
GCS = 15, TD = 87/49 mmHg, N = 115 x/menit, RR = 23 x/menit,
S = 36,0‘C, Sp O2 = 95%.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sudah 10 tahun mengalami diabetes mellitus, Pasien juga
menderita Anemia. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
Jantung

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, maupun
penyakit menular seperti TBC

5. Genogram

Keterangan :
: Klien : Laki-laki
 : Perempuan : Meninggal dunia

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas sehari-hari Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Makan dan minum Makan klien teratur 3x sehari, Nafsu makan klien
klien makan dengan baik dan berkurang, klien makan 3
tidak ada gangguan menelan. kali/hari tetapi tidak
dihabiskan.

2. Aktivitas Klien + 1 tahun terakhir ini Klien hanya berbaring dan

tidak bekerja, sehari-hari hanya kadang duduk di tempat
diam dirumah dan kadang tidur
berjalan-jalan disekitar rumah

3. Kebersihan diri Klien mandi 2x sehari, gosok Klien tidak mandi hanya di
gigi 2x sehari, potong kuku 1x seka keluarganya
seminggu, dan keramas 2x
seminggu

E. Data Psikologis
Klien mengatakan sudah bosan dengan keadaannya. Klien juga
mengatakan merasa cemas dengan keadaan penyakitnya.

F. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat dan keluarga yang
menunggu terutama isteri dan anaknya, maupun dengan keluarga/tamu
yang membesuknya.

G. Data Spiritual
 Klien beragama Islam karena kondisinya seperti ini kegiatan ibadahnya
terganggu. Klien menyadari bahwa sakit adalah ujian bagi dirinya agar
dirinya dapat bersabar.Klien hanya dapat berdo’a dan berzikir demi
kesembuhannya, klien dan keluarga sangat mengharapkan proses
penyembuhan penyakitnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Keadaan umum klien tampak lemah,

2. Tanda Vital
a. Suhu :36,0˚C
b. Nadi :115 x/mnt
c. Pernafasan :23 x/mnt
d. Tekanan darah:87/49 mmHg

3. Kesadaran :
a. Kualitatif :Tingkat kesadaran composmentis
b. Kuantitatif : GCS E4 V5 M6

4. System Pernafasan
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada bersamaan,
tidak terdapat retraksi dinding dada.
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

5. System Kardiovaskuler
a. Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
c. Perkusi :Pekak
 d. Auskultasi : S1, S2 tunggal

6. System Persarafan
Kesadaran klien composmentis, reflek klien normal, tidak ada
gangguan syaraf dan kelainannya

7. System Pencernaan
a. Inspeksi :simetris
b. Palpasi :tidak ada nyeri tekan. Hepar dan lien tidak
membesar. Asites (-)
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : BU (+)
e. Pola makan : dirumah 3x1, dan dirumah sakit menurun
f.
8. Sistem Muskuloskletal
Pada ekstremitas bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema , gerakan
maksimal.
a. Skala otot :12345 12345
12345 12345
 
9. System Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit cukup baik, kulit lembab,
keadaan cukup bersih, akral teraba hangat, turgor kulit baik, Ada
lesi di kaki sebelah kanan.

10. System Endokrin

Rambut lurus beruban, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
keringat (+), demam (-), palpitasi (-). Px DM Sejak 10 tahun yang
lalu.

11. System Genitourinaria

 Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, tidak ada
keluhan pada genitalia, klien terpasang kateter.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium Tanggal 5 November 2018

Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Satuan Ket

Normal

ELEKTROLIT
-Clorida - 97-111 mmol/L
-Kalium - 3,50-5,10 mmol/L
HEMATOLOGI
-Hb - 12-16 gr%
-Leukosit - 4.000-10.000 mm3
-Erytrosit - 3,50-5,50 Juta/mm3
-Trombosit - 100.000- mm3
-Hematokrit - 400.000 %
-MCV - 40-50 fl
-MCH - 80-96 pg
28-33
KIMIA KLINIK
-GDS 400 70-200 mg/dl High
-Colesterol - 0-200 mg/dl
total - 0-135 mg/dl
-Trigliserida - 10-50 mg/dl
-Urea/ureum - 4,70-23,40 mg/dl
-BUN - 0,90-1,30 mg/dl
-Creatinin - 3,40-7,000 mg/dl
-Asam Urat - 3,84-4,20 gr/dl
-Albumin -
 2. Pemeriksaan (rontgen)
Tidak ada pemeriksaan
3. Pemeriksaan EKG
Tidak ada pemeriksaan.
4. Terafi
 Infus NS 20 tpm
 Inj.Ranitidin 2x1 amp
 Inj.Antrain 3x1 amp
 Inj.Ceftriaxone 2x1 1gr
 Inf Metronidazole 3x1
 Levemir 8 ui /sc

II. Analisa Data

N Hari, Tanggal/ Data Etologi Masalah

O Waktu
1. Jum’at, 16 Ds  : -Klien Mual muntah dan Perubahan Nutrisi
November mengatakan tidak nafsu makan Kurang dari kebutuhan
2018 nafsu makan menurun. Tubuh.
11.15 -Klien juga
mengatakan mual
dan muntah.
Do  : Klien terlihat
lemah

2. Jum’at, 16 Ds: Gangguan Hambatan mobilitas fisik

 November Pasien mengatakan Muskuloskeletal
2018 tidak dapat duduk
dan tidak dapat
bergerak bebas
karena Kaki kanan
nya luka
Do:
Pasien terlihat
bedrest namun,
pasien masih mampu
melakukan aktifitas
minimal ditempat
tidur.

Ds :
3. Jum’at, 16 Hambatan Defisit perawatan diri :
Pasien tidak mampu
Eliminasi
November bergerak kekamar mobilitas
mandi
2018
Do :
Pasien tidak mampu
bergerak kekamar
mandi, sehingga
aktifitas eliminasi
dilakukan diatas
tempat tidur dengan
bantuan orang lain,

III. Diagnosa keperawatan :  

 1.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah dan nafsu makan
menurun.

2.Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan Gangguan Muskuloskeletal

3. Defisit perawatan diri Eliminasi b.d Hambatan mobilitas

IV. NCP

NOC NIC
N Hari,Tanggal/ No. (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clafication)
O Waktu DX
1. Jumat, 16 1 Setelah dilakukan  Pantau TTV
tindakan Keperawatan  Kaji pola makan px dan diet
November
2x24 jam diharapkan harian px
2018/ 11.15 efektif KH     :  Monitor intake nutrisi
 Peningkatan  Monitor turgor kulit dan
WITA
nafsu makan membran mukosa
 Kebutuhan intake  Motivasi px untuk makan
oral adekuat  Anjurkan px untuk makan
 Turgor kulit baik selagi hangat
 Membran mukosa  Anjurkan tidak makan
tidak kering makanan tinggi gula
 Kolab pemberian obat

Setelah dilakukan
2 Jumat, 16 2  Kaji kebutuhan belajar pasien
tindakan Keperawatan  Ajarkan dan dukung pasien
November
2x24 ja diharapkan dalam latihan ROM aktif atau
2018/ 11.15 pasif
efektif KH :
WITA  Ajarkan teknik ambulasi dan
 Memperlihatkan berpindah yang aman
gangguan
mobilitas
berkurang,
dibuktikan oleh
tidak mengalami
gangguan
keseimbangan,
koordinasi,
pergerakan sendi
dan otot,.
  Rentang gerak
dalam batas
normal

Setelah dilakukan
3 Jumat, 16 tindakan Keperawatan  Kaji kemampuan pasien
2x24 ja diharapkan menggunakan alat bantu
November
efektif KH :
2018/ 11.15  Menunjukkan  Kaji membran mukosa oral
WITA perawatan diri dan kebersihan tubuh setiap
(aktifitas hari
kehidupan sehari-
hari) dibuktikan  Kaji kondisi kulit saat mandi
oleh tidak ada
gangguan mandi,  Pantau adanya perubahan
higiene, dan kemampuan fungsi
higiene oral  Bantuan perawatan diri :
 Mempertahankan mandi/ hygiene (NIC)Pantau
mobilitas yang kebersihan kuku sesuai
diperlukan untuk kemampuan perawatan diri
ke kamar mandi pasien
 Keadaan mulut,
rambut, dan kuku
bersih

        

V. Implementasi Keperawatan
No Hari, Tanggal / D Implementasi Evaluasi
Waktu x
1. Jumat, 16 1 Mengukur TTV Ds : -
November 2018 / Do :TD 90/60 mmHg
11.20 WITA       SPO2=98%,
RR=22x/menit , S=36,1 ’C
2. 11.25 WITA 1 Memonitor adanya S= Px mengatakan memang
penurunan BB sudah kurus dari dulu, tapi
selama sakit semakin kurus
O= BB menurun
3. 11.25 WITA 1 Memonitor intake nutrisi S= Px mengatakan kurang
nafsu makan
O= Px hanya makan sedikit
4. 11.25 WITA 1 Memberikan obat inj S= Px merasa lemas
- Ranitidin O=Px gelisah saat diberikan inj
- Ceftriaxone obat
5. 12.00 WITA 1 Memonitoring KU TTV S= Klien tenang
O= TD 90/80 mmHg
RR : 22 x/menit
S : 36 oC
1 12.10 2 Mengkaji kemampuan S =Pasien mengatakan
mobilitas dan tingkat
WITA ketergantungan pasien yaitu tidak dapat berdiri dan
dengan mengobservasi tidak dapat bergerak
kemampuan pasien melakukan
aktifitas sehari-hari di rumah bebas. Pasien optimis
sakit bahwa penyakitnya
akan segera sembuh
dan ia dapat beraktifitas
kembali seperti
biasanya
O=tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3
yaitu Memerlukan
bantuan.
1 12.10 3 Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan
WITA
mengobservasi kemampuan
pasien bergerak kekamar
Mandi untuk mandi.
S = pasien tidak mampu
melakukan kebersihan diri
secara mandiri,
O =Pasien tidak mampu
bergerak kekamar mandi,
sehingga aktifitas mandi
dilakukan diatas tempat tidur
dengan bantuan orang lain,

VI. Catatan Perkembangan

No Hari, Tanggal/ DX Catatan Perkembangan Paraf

. Waktu
1. Jumat, 16 1 S = Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
November O = Klien hanya makan 1-3 sendok
2018/ 14.10 A = Masalah belum teratasi
WITA P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5
2. Sabtu, 17 1 S = Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
November O = Klien hanya makan ¼ porsi dari porsi yang
2018/13.05 disediakan
WITA A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5
3. Minggu, 18 1 S = Klien mengatakan nafsu makan mulai
Nivember bertambah
2018/13.15 O = Klien makan ½ dari porsi yang disediakan
WITA rumah sakit
A = Masalah sebagian teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 5

1 Jum’at 16 2 S=Klien mengatakan masih tidak bisa bergerak

bebas
November
O=Klien masih memerlukan bantuan orang lain
2018 / 14.25 A=Masalah belum teratasi
P=Lanjutkan intervensi
 WITA
Sabtu 17 2 S=Kien mengatakan masih susah untuk
menggerakan badannya
November
O=Klien masih dibantu istri nya
2018 / 12.00 A=Masalah belum teratasi
P=Lanjutkan intervensi
WITA
Minggu 18 2 S=Klien mengatakan Sudah mulai bisa bergerak
sedikit
November
O=Klien masih dibantu istri
2018 / 11.00 A=Masalah teratasi sebagian
P=Lanjutkan intervesi
1 Jum’at 16 3 S=Klien mengatakan tidak bisa mandi atau seka
sendiri
November
O=Klien masih dibantu istri dengan cara diseka
2018 / 14:20 A=Masalah belum teratasi
P=Lanjutkan Intervensi
WITA
Sabtu 17 3 S=Klien masih di seka oleh istri nya
November O=Klien hanya berbaring ditempat tidur
2018 / 13.00 A=Masalah belum teratasi
WITA P=Laanjutkan intervensi
Minggu 18 3 S=Klien mulai bisa melakukan seka sendiri
November O=Klien masih dibantu istri nya
2018 / 12.00 A=Masalah belum teratasi
WITA P=Lanjutkan intervensi