ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

ND DENGAN HIPERBILIRUBINIA
DI RUANG NICU RS BALIMED BULELENG
TANGGAL 25-28 OKTOBER 2021

OLEH:

KADEK YULIANDA DEWI

NIM. P07120321065
PRODI NERS KELAS B
 Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019 Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : By. ND
Tanggal Lahir : 20-10-2021 L/P
No RM :
0 2 7 1 1 0

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2021

NO PROSED DILAKUKAN KET

UR
1 Memberi salam √ Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan √ Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
√ Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak
dan kewajiban pasien dan keluarga √ Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan √ Ya Tidak
perkembangan kondisi pasien dan
rencana asuhan keperawatan dan √ Ya Tidak
asuhan kebidanan
- Informasi tentang persiapan pasien pulang
 Singaraja, 25 Oktober 2021
Pasien / Keluarga Pasien
Perawat

(.................) (Yulianda Dewi)

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.13.2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI RAWAT

INTENSIVE

Nama : By. ND
Tanggal Lahir :20-10-2021 L/
P No RM :
0 2 7 1 1 0

IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( √) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : (√ ) BelumSekolah, (
) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan

: Hubungan Keluarga
: Pasien

: Meninggal
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : ibu bayi mengatakan bayinya kuning
Diagnosa medis saat ini : Hiperbilirubinia
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
ibu bayi mengatakan bayinya yang baru berumur 4 hari kuning. Besoknya pada tanggal 25 Oktober 2021 dibawa
ke IGD RS BaliMed Buleleng untuk mendapatkan perawatan phototheraphy. Pada saat pengkajian ibu
mengatakan bayi kuning dan saat ini sedang menjalani fototheraphy.
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :( √) Tidak ( ) Ya, Lamanya :. hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi :( √) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : () Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, (√) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, (√) Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak :…….. bulan berdiri:…….. bulan berjalan: ……… bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan (√) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
 PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang tanggal:…../…./……
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : (√ )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Tanda Tanda Vital; Suhu: 37,3◦C, Pernafasan: 45x/menit, Nadi:130x/menit, Tekanan Darah :- mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0 Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
mudah Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
Kaku, kejang 2 ( )Terus-menerus
C (Menangis) Tidak menangis 0 Lama Nyeri : :
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
C (Consolability Rileks 0 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan :
1
dan bujukan
Sulitdibujuk 2 Faktor pemicu/yang memperberat : -
Total Skor Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri

PEMERIKSAAN
4-6 = Nyeri Sedang FISIK Ringan 7-10 =
Nyeri Berat

Kepala: (√) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : 33 Cm

Warna Rambut hitam
Mata: Konjungtiva : (√ ) Merah Muda ( ) Pucat sclera: ( ) Normal (√ ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas :( √ )Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: (√ ) Tidak ( ) Ya Bising Usus : (√ ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( √ )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat ( )
Lemah Kelainan : (√)Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :( )Normal, (√ ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( )lembab, (√ )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka ; ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√) Tidak ( )Ya, jelaskan :
BREATHING
Jalan napas: (√ ) Paten ( ) Tidak paten
Obstruksi: ( ) Lidah ( ) Cairan ( ) Benda Asing (√) Tidak ada
Suara napas: ( ) Snoring ( ) Gargling ( ) Stridor ( ) lainnya..................................................(√) vesikuler
Napas: (√ ) Spontan ( ) Tidak spontan
Pola napas: (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Sesak napas: ( ) ada (√yg) tidak ada
Napas cuping hidung: ( ) ada (√ ) tidak ada
Retraksi otot bantu napas: ( ) ada (√ ) tidak
ada Batuk: ( ) ada (√ ) tidak ada
Sputum: ( ) ada, warna............... konsistensi................... volume................. bau.......................(√ ) tidak ada
Alat bantu napas: ( ) ETT ( ) trakeostomi
Ventilator: pola:.................... FiO2:.................... RR:................... pressure:......................... PEEP:.................... I:E..................
Oksigenasi: .........liter/menit ( ) nasal kanul ( ) simple mask ( ) RBT mask ( ) non RBT mask ( ) head box ( ) tidak ada
BLOOD
Pucat: (√ ) Ya ( ) Tidak
Sianosis: ( ) Ya (√) Tidak
CRT: (√) < 2 detik ( ) 2 detik ( ) > 2 detik
Akral: (√) Hangat ( ) Dingin
Perdarahan: ( ) Ya, Lokasi:........................., Jumlah: cc (√) Tidak
Turgor: (√ ) elastis ( ) lambat
Diaphoresis: ( ) Ya (√ ) Tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebih: ( ) diare ( ) muntah ( ) luka bakar
BRAIN
Kesadaran: (√) composmentis ( ) delirium ( ) somnolen ( )apatis ( ) koma
GCS: E 4 V 5 M 6
Pupil: (√ ) isokor ( ) unisokor ( ) pinpoint ( ) midriasis
Reflek cahaya: (√) ada ( ) tidak ada
Reflek fisiologis: (√ ) patela (+/-) ( ) lain-lain...........................
Reflek patologis: (√) babinzky (+/-) ( ) kernig (+/-) ( ) lain-lain.................
Refleks pada bayi: (√ ) rooting (+/-) ( ) moro (+/-) ( ) sucking (+/-)
Bicara: (- ) lancar (- ) cepat (- ) lambat
Ansietas ( ) ada (√ ) tidak ada
BLADDER
BAK: (√ ) lancar ( ) inkontinensia ( ) anuria ( ) oliguri ( ) lainnya..................................................
Nyeri saat BAK: ( ) ada (√ ) tidak ada
Frekuensi BAK: 5 ganti warna: kuning , darah: ( ) ada (√ ) tidak ada
Kateter: ( ) ada (√) tidak ada, urine output:...............................
BOWEL
Nafsu makan: (√ ) baik ( ) menurun ( ) tidak dapat dikaji
Keluhan: (- ) mual (- ) muntah (- ) sulit menelan
Terpasang NGT: ( ) Ya (√ ) Tidak, frekuensi pemberian nutrisi: tidak menentu,
Makan: frekuensi.- .x/hari, jumlah.......................porsi
Minum: frekuensi.8x gelas/hari, jumlah 20 cc/hari 1x pemberian
Perut kembung: ( ) Ya (√ ) Tidak
BAB: (√ ) teratur ( ) Tidak teratur, frekuensi.2x
Konsistensi BAB : lembek warna: kuning, darah:...................., lendir:..................... ..........
BONE
Deformitas: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:.............................
Contusio: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Abrasi: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Laserasi: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Edema: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Dekubitus: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Luka bakar: ( ) Ya (√) Tidak lokasi:............................
Grade:........................... Persentase..................%
DVT: ( ) Ya (√ ) Tidak lokasi:............................
Drop foot: ( ) Ya (√) Tidak
IstirahatTidur : Lama tidur……….jam/hari Kesulitan Tidur : ( √ ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : (-)Spontan (- )Lambat (- ) Kekerasan Fisik : (√ )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan
Pemalu Sekolah : (√)Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( ) ……. Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
SMP Anak kandung: (√ ) Ya ( ) Tidak
Penurunan prestasi sekolah : (- )Tidak, ( -)Ya Perawatan anak dibantu oleh : (√ )Orang tua ( )Wali (
 )Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor Skoring

Umur Dibawah umur 3 tahun 4 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

>13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1 1

Diagnosa Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3

anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)

Kelainan psikis/perilaku 2

Diagnosa lain 1 1

Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 3

kognitif

Lupa keterbatasan 2

Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3 3

Lingkungan

Pasien berada di tempat tidur 2

Diluar ruang rapat 1

Respon Dalam 24 jam 3

terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi

Dalam 24 jam riwayat jatuh 2 1

>48 jam 1

Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3

obat
Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
 Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1 1

Total 14

Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh

Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh √

Perawat pengkaji

(Yulianda Dewi)
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. ND
Tanggal Lahir/Umur : 20-10-2021 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 027110 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Perempuan (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 25-10-2021
1 Sensori Persepsi 1
2 Kelembaban Kulit 2
3 Aktivitas 1
4 Mobilisasi 1
5 Status Nutrisi 3
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 11
Paraf/Nama Terang Yulianda

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
Kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12 √
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. ND
Tanggal Lahir/Umur : 20-10-2021/5hari ANALISA DATA
No RM :027110
Jenis Kelamin : Perempuan

No Data Fokus Analisis Masalah Keperawatan

1 DS : Ibu mengatakan bayi kuning saat Hemoglobin
berumur 4 hari
DO : Hema
bilirubin total >2mg/dl (14,4 mg/dl), membran
mukosa kuning , kulit kuning dan sklera Bilivirdin
kuning
Peningkatan destruksi eritrosit (gangguan konjungsi
bilirubin/gangguan transport bilirubin / peningkatan
sirklus entero hipetik), Hb dan eritrosit
IKTERIK NEONATUS
Pemecahan bilirubin berlebih / bilirubin yang tidak
berikatan dengan albumin meningkat

Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar

Hepar tidak mampu melakukan konjungsi

Sebagian masuk kembali ke siklus

Peningkatan bilirubin unconjugated dalam darah

pengeluaran meconeum trlambat, obstruksi usus, tinja
berwarna pucat

Icterus pada sklera, leher dan badan peningkatan

bilirubin indirek > 12mg/dl
 IKTERIK NEONATUS

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Keperawatan Paraf/Tanda
Tangan
1 Ikterik neonatus berhubungan dengan usia kurang dari 7 hari ditandai dengan profil darah abnormal bilirubin total
>2mg/dl (14,4 mg/dl), membran mukosa kuning , kulit kuning dan sklera kuning

Yulianda
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. ND
Tanggal Lahir/Umur : 20-10-2021/ 5 hari RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 027110
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
Ikterik Neonatus berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan Fototerapi Neonatus
25/10/ dengan usia kurang dari 7 hari keperawatan 3x24 jam diharapkan integritas Observasi
2021 ditandai dengan profil darah kulit jaringan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
abnormal bilirubin total 1. Kerusakan jaringan menurun (5) 2. Monitor suhu tubuh dan tanda tanda vital
>2mg/dl (14,4 mg/dl), 2. Kerusakan lapisan kulit menurun (5) setiap 4 jam
3. Suhu kulit menurun (5)
membran mukosa kuning , 3. Monitor efek samping fototerapi (mis.
Adaptasi neonatus membaik dengan kriteria
kulit kuning dan sklera hasil : Hipertermi, diare, rush pada kulit ,
kuning. 1. Membran mukosa kering menurun (5) penurunan berat badan lebih dari 8-10% )
2. Kulit kuning menurun (5) Terapeutik
3. Sklera kunin menurun (5) 1. Siapkan lampu fototerapi dan inkubator
atau kotak bayi
2. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
3. Berikan penutup mata (eye
protector/bilibend) pada bayi
4. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi secara berkelanjutan
Edukasi
1. Anjurkan ibu menyusui seitar 20-30 menit
2. Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dara vena bilrubin
direk dan indirek
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. ND
Tanggal Lahir/Umur : 20-10-2021/ 5 hari IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 027110
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

25- 11.00 Mengkaji kondsi pasien dengan mengukur DS : Ibu mengatakan bayi masih
10- TTV dan memonitor ikterik pada kulit dan kuning
2021 sklera bayi DO : tidak tampak kerusakan
jaringan atau kerusakan, sklera
kuning, S : 36.9 oC, N :140x / menit
, RR 44x/menit
11.30 Berikan penutup mata (eye DS: -
protector/bilibend) pada bayi DO: bayi tampak terpasang penutup
mata
15.00 Memonitor suhu tubuh dan tanda tanda vital DS : ibu pasien mengatakan
setiap 4 jam bayinya tidak panas
DO : S : 37,0 oC, N :140x / menit ,
RR 45x/menit
16.00 Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar DS : -
fototerapi secara berkelanjutan DO :bayi masih terpapar sinar
fototerapi
16.30 Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 DS : ibu mengatakan sudah menyusui
menit bayinya setiap 2 jam
DO :produksi asi lancar
15.00 Memonitor efek samping fototerapi DS : ibu pasien mengatakan
bayinya tidak ada diare, dan tidak
panas,
DO : tidak ada diare, S: 37,0 oC
20.00 Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 DS : ibu mengatakan sudah menyusui
menit bayinya setiap 2 jam, atau ketika bayi
menangis
DO :produksi asi lancar
26- 07.00 Memonitor suhu tubuh dan tanda tanda vital DS : ibu mengatakan bayi tidak
10- setiap 4 jam panas
2021 DO : S : 36,5 oC, N :139x / menit ,
RR 50x/menit
08.00 Memandikan bayi, mengganti popok dan DS: ibu bayi mengatakan bayinya
alas tidur sudah bersih
DO : bayi bersih
09.00 Berikan penutup mata (eye DS: -
protector/bilibend) pada bayi DO: bayi tampak terpasang penutup
mata
11.00 Mengkaji kondsi pasien dengan mengukur DS : Ibu mengatakan bayi masih
TTV dan memonitor ikterik pada kulit dan kuning
sklera bayi DO : tidak tampak kerusakan
jaringan atau kerusakan, sklera
 kuning. DO : S : 36,4 oC, N :142x /
menit , RR 44x/menit
12.00 Memonitor suhu tubuh dan tanda tanda vital DS :-
setiap 4 jam DO : S : 36,7 oC, N :144x / menit ,
RR 46x/menit
13.00 Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 DS : ibu mengatakan sudah menyusui
menit bayinya setiap 2 jam
DO :produksi asi lancar
16.00 Memonitor efek samping fototerapi DS : ibu pasien mengatakan
bayinya tidak ada diare, dan tidak
panas,
DO : tidak ada diare, S:
18.00 Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 DS : ibu mengatakan sudah menyusui
menit bayinya setiap 2 jam, atau ketika bayi
menangis
DO :produksi asi lancar
20.00 Menganjurkan ibu menyusui sesering DS : ibu mengatakan produksi asi
mungkin lancar
DO : produksi asi lancar
27- 07.00 Memonitor suhu tubuh dan tanda tanda vital DS : ibu mengatakan bayi tidak
10- setiap 4 jam panas
2021 DO : S : 36,7 oC, N :140x / menit ,
RR 50x/menit
08.30 Memandikan bayi, mengganti popok dan DS : -
alas tidur DO ; bayi tampak bersih, tidak
terlalu rewel saat dimandikan
09.00 Berikan penutup mata (eye DS: -
protector/bilibend) pada bayi DO: bayi tampak terpasang penutup
mata
10.00 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi DS : Ibu mengatakan kuning bayi
sudah mulai berkurang
DO : tidak tampak kerusakan
jaringan atau kerusakan, sklera
kuning cukup menurun
13.00 Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 DS : ibu mengatakan hanya bisa
menit menyusui 10-20 menit
DO :produksi asi lancar
16.00 Memonitor suhu tubuh dan tanda tanda vital DS : ibu mengatakan bayi tidak
setiap 4 jam panas
DO : S : 36,0 oC, N :145x / menit ,
RR 48x/menit
20.00 Menganjurkan ibu menyusui sesering DS : ibu mengatakan produksi asi
mungkin lancar
DO : produksi asi lancar
28- 07.00 Memonitor suhu tubuh dan tanda tanda vital DS : ibu mengatakan bayi tidak
10- setiap 4 jam panas
2021 DO : S : 37,2 oC, N :145x / menit ,
RR 48x/menit
08.30 Memandikan bayi, mengganti popok dan DS : -
alas tidur DO ; bayi tampak bersih, tidak
terlalu rewel saat dimandikan
09.30 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi DS : Ibu mengatakan kuning bayi
sudah mulai berkurang
DO : tidak tampak kerusakan
jaringan atau kerusakan lapisan
kulit, kulit kuning menurun, sklera
kuning menurun membran mukosa
lembab,
Bilirubin total : 10,70 mg/ dl
Bilirubin direk : 0,9 mg/dl
Suhu: 37,0 oC
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : By. ND
Tanggal Lahir : 20-10-2021 L/
P No RM :
0 2 7 1 1 0

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
28/10/ 11.00 Perawat S : Ibu mengatakan kuning bayi sudah mulai
2021 berkurang

O : Tidak tampak kerusakan jaringan atau

kerusakan lapisan kulit, kulit kuning Yulianda
menurun, sklera kuning menurun membran
mukosa lembab,
Bilirubin total : 10,70 mg/ dl
Bilirubin direk : 0,9 mg/dl
Suhu: 37,0 oC TTv pasien
N :145x / menit , RR 48x/menit
A : Ikterik Neonatus

P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan

intervensi
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. ND CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 20-10-2021/ 5 hari
No RM : 027110 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan: Lembar ke: 1
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan) lain
25/10/ 14.00 ASI
2021
20.00 ASI 50 cc 50 cc 10 cc 5 cc - - - - 15 cc
26/10/ 08.00 ASI 85 cc 85 cc 15 cc - - - - - 15 cc 135 cc 30 cc
2021
14.00 ASI 60 cc 60 cc 20 cc 5 cc - - - - 25 cc
20.00 ASI 90 cc 90 cc 15 cc - - - - - 25 cc
27/10/ 08.00 ASI 95 cc 95 cc 30 cc 5 cc - - - - 55cc 245 cc 105 cc
2021
14.00 ASI 60 cc 60 cc 20 cc - - - - - 20 cc
20.00 85 cc 85 cc 30 cc 5 cc - - - - 35 cc
28/10/ 08.00 ASI 95 cc 95 cc 40 cc - - - - - 40 cc 240 cc 95 cc
2021
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. ND CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 20-10-2021/ 5 hari
No RM : 027110 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: NICU Lembar ke:
Nyeri Tgl 25-10-2021 26-10-2021 27-10-2021 28-10-2021
Jam 11. 15.00 07. 16.00 08. 16.00 08.
00 00 00 00
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas 44 45 50 44 50 48 48
Nyeri - - - - - - -
BAB + + + + + + +
Kesa- Alert √ √ √ √ √ √ √
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine √ √ √ √ √ √ √
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama : By. ND
Jenis Kelamin : perempuan
Tgl.Lahir :20-10-2021
Umur : 5 hari Bulan, Tahun
NO. RM : 027110
Ruangan :NICU
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : By. ND
Tanggal Lahir/Umur : 20-10-2021 / 5 hari
No RM : 027110
Jenis Kelamin : Perempuaan CATATAN PENGOBATAN
BB/TB : 3.000 gram / 50cm
Alergi :-
Diagnosis :Hiperbilirubin
 Tanggal mulai pemberian:
Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : By. ND
( DISCHARGE Tgl. Lahir : 20-10- 2021 L/P
PLANNING) No. RM :
0 2 7 1 1 1

Alamat : Ds. Kaliasem

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………

Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N : .............x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:...........0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah....................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi
……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
 MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan

Kadek Yulianda Dewi

 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Singaraja, Oktober 2021

Pembimbing/CI Mahasiswa

(Ns. Ni Made Rossa Darma Padmi, S.Kep)

(Kadek Yulianda Dewi)
NIK. 02230919
Nim: P07120321065

Pembimbing/CT

(I Ketut Labir, SST.,S.Kep.,Ns.,M.Kes)

NIP 196312251988021001