Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.

2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : By. ND
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/
P No RM :
0 2 7 1 1 0

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan
perkembangan kondisi pasien dan
Ya Tidak
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan Ya Tidak
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

……………………………., ………….

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(………………………………………………………………) (………………………………………………………………………….)
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.13.2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI RAWAT

INTENSIVE

Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/
P No RM :

IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : (√) BelumSekolah, ( )
Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : ibu bayi mengatakan bayinya kuning
Diagnosa medis saat ini: Hiperbilirubinia
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: ibu bayi mengatakan bayinya yang baru berumur 4 hari kuning. Besoknya
pada tanggal 25 Oktober 2021 dibawa ke IGD RS BaliMed Buleleng untuk mendapatkan perawatan
phototheraphy. Pada saat pengkajian ibu mengatakan bayi kuning dan saat ini sedang menjalani fototheraphy.
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :( √) Tidak ( ) Ya, Lamanya :. hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi :( √) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, (√) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, (√) Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak :…….. bulan berdiri:…….. bulan berjalan: ……… bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan (√) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
 PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang tanggal:…../…./……
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Tanda Tanda Vital; Suhu: 37,3◦C, Pernafasan: 45.x/menit, Nadi:132x/menit, Tekanan Darah :……. mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Kaku, kejang 2 Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
C (Menangis) Tidak menangis 0 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 ( )Terus-menerus
Lama Nyeri : :
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
C (Consolability Rileks 0
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
dan bujukan :
Sulitdibujuk 2
Total Skor Faktor pemicu/yang memperberat : -
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
4-6 = Nyeri Sedang Ringan 7-10 =
PEMERIKSAAN FISIK Nyeri Berat

Kepala: (√) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : ……. Cm

Warna Rambut……
Mata: Konjungtiva : (√) Merah Muda ( ) Pucat sclera: ( ) Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√)Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : (√)Regular ( )Irregular
Suara Nafas :( √)Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : (√)Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: (√) Tidak ( ) Ya Bising Usus : ( ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : (√)Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat ( )
Lemah Kelainan : (√)Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :( )Normal, (√) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( )lembab, (√)Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka ; ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
BREATHING
Jalan napas: (√) Paten ( ) Tidak paten
Obstruksi: ( ) Lidah ( ) Cairan ( ) Benda Asing (√) Tidak ada
Suara napas: ( ) Snoring ( ) Gargling ( ) Stridor ( ) lainnya..................................................( ) vesikuler
Napas: (√) Spontan ( ) Tidak spontan
Pola napas: (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Sesak napas: ( ) ada ( ) tidak ada
Napas cuping hidung: ( ) ada ( ) tidak ada
Retraksi otot bantu napas: ( ) ada ( ) tidak ada
Batuk: ( ) ada ( ) tidak ada
Sputum: ( ) ada, warna............... konsistensi................... volume................. bau.......................( ) tidak ada
Alat bantu napas: ( ) ETT ( ) trakeostomi
Ventilator: pola:.................... FiO2:.................... RR:................... pressure:......................... PEEP:.................... I:E..................
Oksigenasi: .........liter/menit ( ) nasal kanul ( ) simple mask ( ) RBT mask ( ) non RBT mask ( ) head box ( ) tidak ada
BLOOD
Pucat: ( ) Ya ( ) Tidak
Sianosis: ( ) Ya ( ) Tidak
CRT: ( ) < 2 detik ( ) 2 detik ( ) > 2 detik
Akral: ( ) Hangat ( ) Dingin
Perdarahan: ( ) Ya, Lokasi:........................., Jumlah: cc ( ) Tidak
Turgor: ( ) elastis ( ) lambat
Diaphoresis: ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebih: ( ) diare ( ) muntah ( ) luka bakar
BRAIN
Kesadaran: ( ) composmentis ( ) delirium ( ) somnolen ( )apatis ( ) koma
GCS: E......V......M
Pupil: ( ) isokor ( ) unisokor ( ) pinpoint ( ) midriasis
Reflek cahaya: ( ) ada ( ) tidak ada
Reflek fisiologis: ( ) patela (+/-) ( ) lain-lain...........................
Reflek patologis: ( ) babinzky (+/-) ( ) kernig (+/-) ( ) lain-lain.................
Refleks pada bayi: ( ) rooting (+/-) ( ) moro (+/-) ( ) sucking (+/-)
Bicara: ( ) lancar ( ) cepat ( ) lambat
Ansietas ( ) ada ( ) tidak ada
BLADDER
BAK: ( ) lancar ( ) inkontinensia ( ) anuria ( ) oliguri ( ) lainnya..................................................
Nyeri saat BAK: ( ) ada ( ) tidak ada
Frekuensi BAK: ................, warna:.............................., darah: ( ) ada ( ) tidak ada
Kateter: ( ) ada ( ) tidak ada, urine output:...............................
BOWEL
Nafsu makan: ( ) baik ( ) menurun ( ) tidak dapat dikaji
Keluhan: ( ) mual ( ) muntah ( ) sulit menelan
Terpasang NGT: ( ) Ya ( ) Tidak, frekuensi pemberian nutrisi: .......x......cc/hari
Makan: frekuensi..................x/hari, jumlah.........porsi
Minum: frekuensi..................gelas/hari, jumlah.................cc/hari
Perut kembung: ( ) Ya ( ) Tidak
BAB: ( ) teratur ( ) Tidak teratur, frekuensi......................
Konsistensi BAB:................., warna:.........................., darah:...................., lendir:..................... ..........
BONE
Deformitas: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:.............................
Contusio: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:............................
Abrasi: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:............................
Laserasi: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:............................
Edema: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:............................
Dekubitus: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:............................
Luka bakar: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:............................
Grade:........................... Persentase..................%
DVT: ( ) Ya ( ) Tidak lokasi:............................
Drop foot: ( ) Ya ( ) Tidak
IstirahatTidur : Lama tidur……….jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : ()Spontan ( )Lambat ( ) Pemalu Kekerasan Fisik : ( )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Sekolah : ()Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( )SMP Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya Anak kandung: ( ) Ya ( ) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali (
 )Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor Skoring

Umur Dibawah umur 3 tahun 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

>13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosa Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3

anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)

Kelainan psikis/perilaku 2

Diagnosa lain 1

Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

kognitif

Lupa keterbatasan 2

Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3

Lingkungan

Pasien berada di tempat tidur 2

Diluar ruang rapat 1

Respon Dalam 24 jam 3

terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi

Dalam 24 jam riwayat jatuh 2

>48 jam 1

Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3

obat
Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
 Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1

Total

Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh

Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal
1 Sensori Persepsi
2 Kelembaban Kulit
3 Aktivitas
4 Mobilisasi
5 Status Nutrisi
6 Pergesekan Kulit
Total Skor
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : ANALISA DATA
No RM :
Jenis Kelamin :

No Data Fokus Analisis Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Tanda
Tangan
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/
P No RM :

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan) lain
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : Bulan, Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :
 Tanggal mulai pemberian:
Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir.................................................................L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………

Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N : .............x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:...........0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah....................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi
……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
 MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan