ASKEP POST SC

 TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian     : 1 Maret 2013

Nama Pengkaji            :
1.      WINDRA BANGUN S.
2.      UMIATI
3.      HENI A.
4.      RIAN Y.
Ruang                          : BOUGENVILLE
Waktu Pengkajian       : jam 02.00 WIB

A.    Identitas Klien
Nama                     : Ny. R
Umur                     : 18 tahun
Jenis Kelamin        : Perempuan
Alamat                  : Ukirsari ½ kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan                        : SMK
Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga
Agama                   : Islam
Suku                      : Jawa
B.     Identitas Penanggung Jawab
Nama                     : Tn. M
Umur                     : 23 tahun
Jenis Kelamin        : Laki-laki
Alamat                  : Ukirsari ½ kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan                        : SMK
Pekerjaan               : Wiraswasta
Agama                   : Islam
Suku                      : Jawa

C.    Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Lahir Bayi Kehamilan
Waktu
1 2013/bersalin SC Dokter Laki- 2700 Baik, Perdarahan
ini laki gram normal antepartum
pada
trimester
ke 3
Pengalaman menyusui       : Tidak                                     berapa lama     : -
D.    Riwayat Kehamilan Saat Ini
1.      Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke dua, dan 3x
pada trimester ke 3)
2.      Masalah kehamilan                              : Perdarahan antepartum
E.     Riwayat Persalinan
1.      Jenis persalinan           : SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
2.      Jenis kelamin bayi       : Laki-laki
3.      BB / PB                       : 2700 gram / 47 cm
4.      APGAR Score                        : 7-8-9
5.      Perdarahan                  : ±150 cc
6.      Masalah dalam persalinan : Perdarahan
F.     Riwayat Ginekologi
1.      Masalah ginekologi     :
a.       Menarche umur     : 12 tahun
b.      Siklus                    : 28 hari
c.       Lama                     : 7-8 hari
d.      Volume                 : ± 60 cc
e.       Konsistensi            : cair
f.       Warna                    : merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua
g.      Disminore              : kadang-kadang
2.      Riwayat KB                : belum pernah menggunakan KB apapun

G.    Data Umum Kesehatan Saat Ini

1.      Status obstetric           : P1  A0
2.      Bayi rawat gabung      : Ya / Tidak
Alasannya bayi lahir post SC
3.      Keadaan umum           : Lemah
Kesadaran                   : Compos mentis
BB / TB                       : 60kg (sebelum melahirkan)  /  158 cm
4.      Pemerisaan fisik
a.       Tanda vital
TD             : 122/74 mmHg
Nadi          : 88 x / menit
Suhu          : 35,7 0C
RR             : 25 x / menit
b.      Kepala
Kepala       : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi 
Mata          : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak
ada edema
Hidung      : Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut        : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan
gusi, tidak ada stomatitis
Telinga      : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher         : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
c.       Dada
Jantung      :
Inspeksi           : tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi            : bunyi pekak
Palpasi             : tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi       : S1-S2 reguler
Paru           :
 Inspeksi           : expansi dada tidak optimal
Perkusi            : bunyi sonor
Palpasi             : tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi       : vesikuler
Payudara   :
Kesan umum               : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu                  : menonjol dan besar
Pengeluaran ASI         : - (belum ada pengeluaran)
d.      Abdomen
Keadaan    : distensi
Diastasis rektus abdominalis         : panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi             : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi        : baik(keras)
e.       Perineum dan genital
Vagina       : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan
pervagina ± 30cc
Intergitas kulit : baik
Edema             : tidak ada
Memar             : tidak ada
Ruptur             : tidak ada
Hematom        : tidak ada
Perineum   : utuh
Tanda REEDA     :
Rednees          : tidak ada kemerahan
Echomosis       : tidak ada kebiruan
Edema             : tidak ada pembengkakan
Dischargment  : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity  : ada jahitan luka post SC
Kebersihan      : bersih
Lokhea                  : Rubra
Jumlah             : ±40cc
Jenis/warna      : merah segar
Konsistensi      : cair
Bau                  : khas
Hemorrhoid           : tidak ada
Derajat                        : -
Lokasi             : -
Berapa lama    : -
Nyeri               :Tidak
f.       Ekstremitas
Ekstremitas atas    :
Edema             : tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL ditangan kanan
Ekstremitas bawah:
Edema             : -(tidak ada)
Varises                        : -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
g.      Eliminasi
Kebiasaan BAK          : normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini               : di urin bag tertampung  150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB          : ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini               : belum BAB sejak masuk rumah sakit
h.      Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur  : baik
Kebiasaan tidur :
Lama                 : 7-8 jam / hari
Frekuensi           : 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan           : Ya
-          P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
-          Q : nyeri seperti di iris-iris
-          R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
-          S : skala nyeri 7
-          T : nyeri muncul ± 5 menit sekali
Lokasi             : luka jahit post SC
Sifat                : jarang
Intensitas         : -
i.        Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi       : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam           : tidak pernah.
j.        Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi :  klien di puasakan sampai pasien flatus
Nafsu makan   : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
k.      Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan
nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya.
Masalah khusus           : masih bingung cara merawat bayinya
l.        Kemampuan menyusui      : klien belum mampu menyusui
m.    Obat-obatan          :
-          Metronidazol               2 x 500 mg
-          Inj. Ceftriaxone           1 x 2000 mg
-          Inj. Alinamine             1 x 10 ml
-          Inj. sohobion               1 x 5000
-          Inj. Ketorolac              3 x 30 mg
-          Inj dexamethason        2 x 10 mg/ml
Oral :
-          Cefadroxil                   2 x 500 mg
-          Vit c                            3 x 50 mg
-          SF/sulfaferosus           1 x 60 mg
n.      Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameter
WBC 21,42 (10^3/uL) M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
RBC 3,97 (10^6/uL) M :4,7-6,1    F: 4,2-5,4
HGB 12,4 (g/dl) M :14-18      F :12-16
HCT 35,9 (%) M :42-52      F :37-47
MCV 90,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 302 (pg) 27,0-31,0
MCHC 34,5 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 12 (10^3/uL) 150-450
RDW-CH 14,4 (%) 11,5-14,5
RDW-SD 46,4 (fl) 35-47
PDW 11,6 (fl) 9,0-13,0
MPV 9,5 (fl) 7,2-11,1
P-LCR 24,1 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT # 18,29 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH # 2,13 (10^3/uL) 0,9-52
MONO # 0,98 + (10^3/uL) 0,16-1
EO # 0,02 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO # 0,00 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT % 85,4 (%) 50-70
LYMPH % 9,9 - (%) 25-40
MONO % 4,6 (%) 2-8
EO % 0,1 (%) 2-4
BASO % 0,0 (%) 0-1

H.    ANALISA DATA
Tgl / Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI
1/3/2013 Ds :  pasien mengatakan Agen cidera fisik Nyeri akut
j. 02.10 nyeri  pada jahitan operasinya. (luka post op)
        P : pasien mengatakan nyeri

bertambah jika bergerak dan

berkurangh jika istirahat
        Q : nyeri seperti di iris-iris

        R : nyeri di area luka operasinya

tidak menyebar kebagian lain

        S : skala nyeri 7

        T : nyeri muncul +/- 5 menit

sekali
 Do :
        Pasien tampak menahan nyeri
        Pasien  tampak tidak rileks

        TD : 122/74 mmHg

        N : 88 x/menit

Ds :
1/3/2013         Pasien mengatakan tidak mau Kelemahan fisik Defisit perawatan
j.02.10 dan mampu melakukan perawtan diri
diri seperti mandi, berganti baju,
dan lain-lain karena lemah dan
nyeri
Do :
        Rambut pasien tidak rapih karena

tidak bisa menyisir sendiri

        Badanya bau karena belum

mandi sejak di rumah

Ds :
Pasien mengatakan belum bisa
        

1/3/2013 marawat payudara yang benar Kurang Kurang

j.02.10 agar ASI keluar lancar terpaparnya pengetahuan
Do : informasi mengenai
        Pasien bertanya-tanya cara agar mengenai perawatan
ASInya mau keluar perawatan payudara
        Pasien tampak kebingungan saat payudara
di tanya oleh perawat mengenai
brest care
        Pasien meminta kepada perawat

untuk mengajari pasien cara

merawat payudara yang benar

Ds :
        Pasien mengatakan ada luka

jahitan post caesarea dan ada infus

1/3/2013 di tanganya Prosedur invasif Resiko infeksi
j.02.10 Do :
        Terdapat luka jahitan di perutnya

post op caesarea
        Ada infus terpasang di tangan

kanannya
        WBC : 15,25 (10^3/ul)

I.       PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
2.      Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
3.      Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya informasi
mengenai perawatan payudara
4.      Resiko infeksi b.d prosedur invasif

J.       INTERVENSI
Tgl / Jam No. DP Tujuan dan KH Intervensi
01/03/2013 1 Setelah di lakukan tindakan         Kaji perubahan skala nyeri dengan

j. 02.15 keperawatan selama 3x24 PQRST

jam diharapkan nyeri         Berikan lingkungan yang tenang,

teratasi dengan KH : jauh dari bising

        Skala nyeri 3         Berikan posisi yang nyaman sesuai

        Ekspresi wajah rileks toleransi pasien

        Tidak terlihat menahan         Ajarkan dan instruksikan relaksasi

nyeri distraksi dengan nafas dalam

        TTV dalam batas normal         Kolaborasi pemberian analgetik

        Pantau dan cek TTV

Kaji tingkat kemampuan pasien

        

2 Setelah di lakukan tindakan untuk melakukan personal hygine

keperawatan selama 3x24         Bantu pasien untuk personal
jam diharapkan defisit hygiene dan libatkan keluarga
perawatan diri teratasi         Beri dukungan pasien agar tetap

dengan KH : menjaga personal hygiene

        Tubuh pasien bersih, baju         Beri penjelasan pentingnya

selalu ganti, rambut rapi perawatan diri dan jelaskan akibat

        Pasin mau di seka oleh jika tidak di rawat
perawat dan di bantu         Ajari keluarga untuk membantu

keluarga dalam personal hygiene pasien agar

tidak tergantung pada perawat

        Sediakan lingkungan yang

kondusif untuk pelaksanaan
Setelah di lakukan tindakan pendkes
3 keperawatan selama 3x24         Kaji motivasi pasien untuk

jam diharapkan kurang mengikuti pendkes

pengetahuan tentang         Lakukan penilaian tingkat

perawatan payudara teratasi pengetahuan pasien mengenai

dengan KH : perawatan payudara yang benar
        Pasien paham, dan mau         Ikut sertakan pasien lain/anggota

merawat payudaranya agar keluarga lain jika memungkinkan

ASI agar lancar dengan         Berikan penkes tentang breastcare

mandiri / di bantu perawat         Demonstrasikan cara perawatan

        Pasien dapat menjawab payudara yang benar dan lakukan

pertanyaan perawat langsung ke pasien biar ASInya
mengenai perawatan mau keluar
 payudara yang benar         kaji kondisi luka
        pantau tanda dan gejala infeksi
        anjurkan kepada pasien dan

Setelah di lakukan tindakan keluarga untuk tidak menyentuh

keperawatan selama 3x24 luka operasinya
4 jam diharapkan resiko         beri tahu pentingnya personal

infeksi tidak terjadi dengan hygine

KH :         pantau TTV(suhu)

        WBC/leukosit tetap di         beri tahu pentingnya asupan nutrisi

pertahankan dalam batas yang adekuat dengan tinggi protein

normal         beri tahu pentingnya mobilisasi.

        TTV normal         Tingkatkan mobilisasi sesuai

        Luka tetap kering kemampuan pasien

        Tidak muncul tanda-tanda         pantau hasil lab (WBC)

infeksi seperti         lakukan kolaborasi untuk

(color,dolor,rubor,tumor) pemberian antibiotic

        pertahankan teknik aseptic

        lakukan perawatan luka pada hari

ke-3 dengan teknik aseptik

K.    IMPLEMENTASI
Tgl / jam No. DP Implementasi Respon TTD
1/3/2013 1         memberikan lingkungan         pasien di tunggu oleh

j.02.30 yang tenang, jauh dari bising suami dan neneknya

        memberikan posisi yang         posisi pasien

j.02.30 1 nyaman sesuai toleransi terlentang dengan kaki

pasien lurus
        mengajarkan dan         pasien mau

j.02.30 1 menginstruksikan relaksasi melakukan nafas

dengan nafas dalam dalam saat nyeri
        memberikan antibiotik muncul
metronidazol 500 mg         metronidazol 500 mg

j.02.30 4         membantu pasien untuk masuk

personal hygiene dan         pasien jadi terlihat

j.05.30 2 melibatkan keluarga segar

        memberi penjelasan

pentingnya perawatan diri         pasien paham tentang

j.05.30 2 dan menjelaskan akibat jika penjelasan perawat
tidak di rawat
        mengajari keluarga untuk         suami pasien
membantu dalam personal mengatakan paham
j.05.30 2 hygiene pasien agar tidak dan sanggup untuk
tergantung pada perawat merawat kebersihan
diri pasien
         mengukur TTV         TD :115/65 mmmHg

N : 82 x/mnt
j.05.35 1,2 S : 36OC
 RR : 22 x/mnt
        

Pasien tidak bisa

        

        mengkaji tingkat melakukan karena

kemampuan pasien untuk masih sangat lemah
j.04.50 2 melakukan personal hygine dan nyeri
        memberi dukungan pasien         Pasien mengatakan

agar tetap menjaga personal mau menjaga

hygiene kebersihan dirinya
j.05.55 2 walau di bantu
        menganjurkan untuk sering         Pasien mau bergerak

bergerak dan makanan TKTP dengan hati-hati untuk

dengan menghabiskan memperlancar aliran
j.09.00 4 makanan porsi dari RS darah ke luka dan mau
menghabiskan porsi
RS
        Ibu paham terhadap

        memberi penkes tentang apa yang disampaikan

perawatan payudara dan perawat dan payudara
merawat payudara ibu menjadi bersih dan
ASI keluar
j.10.00 3         Inj. Ketorolac 30 mg

masuk
        Pasien senang di

        memberikan inj. Ketorolac bantu perawat, pasien

30 mg bersih, pasien menjadi
        membantu keluarga bersih setelah di seka
menyeka pasien dan vulva         TD: 110/60 mmHg
j.16.00 1 hygiene N : 80 x/mnt
S : 360C,RR:22x/m
2
Inj.ketorolac 30 mg
        

         mengukur TTV masuk dan pasien

kesakitan saat diinjeksi

        Pasien menjadi bersih

J.17.00 1,4         memberi inj.ketorolac 30 mg setelah di seka
        TD: 112/70 mmHg

N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
j.18.00 1         membantu keluarga RR : 20 x/mnt
menyeka pasien dan         Pasien menjadi bersih

membersihkan genetalia setelah di seka

        mengukur TTV         TD: 112/70 mmHg

02/03/2013 N : 79 x/mnt
J.05.00 2 S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
         membantu keluarga Pasien menjadi bersih
        

1,4 menyeka pasien dan setelah di seka

membersihkan genetalia
        mengukur TTV TD: 112/70 mmHg
        

N : 79 x/mnt
j.16.00 4 S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
membantu keluarga
        

j.17.00 1,4 menyeka pasien dan         Tidak ada tanda-tanda

membersihkan genetalia infeksi, luka kering
dan bersih
         mengukur TTV         Luka bersih dan

03/03/2013 2 ditutup kembali

J.05.00 dengan plaster anti  air

Skala nyeri 4, saat

        

1,4          mengkaji kondisi luka bergerak sudah tidak

terlalu nyeri, nyeri
timbul ± 1x / 20 menit
        melakukan perawatan luka
dengan menggunakan
04/3/2013 4 gentamycin dan sufratul dan
J.08.00 ditutup dengan plaster anti air
        mengkaji perubahan skala

nyeri

L.     EVALUASI
Tgl / jam No. DP SOAP TTD
04/3/201 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
3 O:
J.10.00          Expresi wajah mulai rileks
         Tidak merintih kesakitan lagi
         TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV
normal
P :  Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk
relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul

2 S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan

04/3/201 oleh perawat karena mau membantu pasien merawat
3 kebersihan dirinya
j.10.00 O  :
         Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu
diganti setiap sore, rambut rapi
          Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan
dirinya
         Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi
dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu dalam
perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya
sampai dijinkan pulang oleh dokter

S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana

3 merawat payudara yang benar agar bersih dan ASInya
keluar lancar
04/3/201 O:
3          pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan
j.10.00 payudara
          pasien mampu mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn
paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat
payudaranya jika pasien bertanya lagi

S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda

4 infeksi seperti benjolan, panas
O:
         Luka kering dan bersih
04/3/201          Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor,
3 J.10.00 kalor, rubor
A : masalah  terjadi infeksi teratasi ditandai dengan
tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan
kering, pasien mau bermobilisasi dan mau
menghabiskan makanan porsi RS yaitu yang
mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang
baik

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0  POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
 H-0 a/i PPT (PLASENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN
 DISUSUN OLEH :
1.      WINDRA BANGUN SUCIPTO      ( A01001395 )
2.      UMIATI                                             ( A01001412 )
3.      RIAN YULIANINGSIH                   ( A01001416 )
4.      HENI ARDYAGARINI                    ( A01001415 )

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0  POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLSENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN