ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY.
Y USIA 35 TAHUN
DENGAN G3P2002 INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
DI PMB HJ. ISTIQOMAH, SST., [Link]
Tanggal : 13 - 11 - 2020
Jam : 17.00 WIB
Oleh : Hanifah Wahyuningsih
DATA SUBYEKTIF
Nama : Ny.Y Nama Suami :Tn. A
Usia : 35 Tahun Usia : 38 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Petemon timur
1. Keluhan utama: Ibu mengeluh perutnya kenceng-kenceng
2. Riwayatkesehatan ibu : Ibu tidak memiliki penyakit yg bisa menyebabkan komplikasi
pada kehamilannya
3. Riwayat kesehatan keluarga: Keluarga ibu tidakada yang memiliki penyakit kencing
manis, darah tinggi, paru-paru, jantung, stroke, hamil kembar, dsb
4. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 12 tahun 4) Jumlah : 3-4 x ganti
2) Siklus : 28 hari pembalut/hari
3) Konsistensi: Cair sedikit 5) Dismenorhea: tidak
gumpalan 6) Flour albus: tidak
5. Riwayat obstetric
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Ka k uk peny penol Tem jen pen J BB P um H/ asi pen
win e ulit ong pat is yuli K B ur M yuli
ke t t
1 Ater
Spt 3,5 18 Hid
1 m - Bidan RS - L Iya -
-B kg th up
Ater Spt 13 Hid
2 - Bidan PMB - L 3,1 Iya -
m -B th up
2 3 HAMIL INI
6. Riwayat kehamilan sekarang
1) Hamil ke :3 6) TM 1 : 1x
2) HPHT : 18-02- 2020 7) TM 2 : 1x
3) HPL : 25-11- 2020 8) TM 3 : 2x
4) UK : 39/40 minggu 9) Riwayat TT: TT5
5) ANC : 4x
7. Riwayat KB : ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB Suntik 1 bulan untuk
menunda kehamilannya
8. Riwayatkesehatan ibu : Ibu tidak memiliki penyakit
yg bisa menyebabkan komplikasi pada kehamilannya
9. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga ibu tidakada yang
memiliki penyakit kencing manis, darah tinggi, paru-paru,
jantung, stroke, hamil kembar, dsb
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Compos mentis
3) BB sebelum hamil: 51 kg 7) IMT sekarang : 23,0 kg/m2
4) BB sekarang : 59 kg 8) Tek. Darah: 110/70
5) TB : 160 cm 9) Nadi : 82x/mnt
6) IMT sblm hamil : 19,9 kg/m2 10) Suhu : 365
11) RR : 18x/mnt
12) LILA : 26cm
2. Pemeriksaan fisik
1) Wajah : Tidak pucat, tidak oedem
2) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih jernih
3) Leher : Tidak teraba bendungan vena jugolaris dan tidak teraba
pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
4) Payudara : Puting menonjol, asi +, tidak ada benjolan abnormal
5) Abdomen
a. Leopold 1 : TFU pertengahan pusat - pxteraba bulat lunak tidak
melenting
b. Leopold 2 : Bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin, bagian
kiri perut ibu teraba keras, memanjang
c. Leopold 3 : Teraba bulat keras melenting dan tidak bisa digoyangkan
d. Leopold 4 : Divergent
e. TFU : 30 cm DJJ : 135x/mnt
HIS : 4 x 35 detik dalam 10 menit
6) Genetalia : Tidak ada varises dan oedem, blood show aktif
Tgl 13-11-20 Pukul 17.20 WIB = VT 7cm, eff 70%, ket +, preskep 3/5
7) Anus : Tidak terdapat hemoroid
8) Ekstremitas atas : reflek aktif tidak oedem
9) Ekstremitas bawah : reflek aktif tidak oedem
3. Pemeriksaan penunjang
Tgl 13-11-2020 : Rapid Test : NR
ANALISA DATA
G3P0002 UK 39/40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, preskep, keadaan jalan lahir baik,
kondisi umum ibu dan janin baik inpartu kala 1 fase aktif
PENATALAKSANAAN
1. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar kepala janin cepat turun
Evaluasi: ibu kooperatif
2. Membantu ibu mencari posisi yang nyaman
Evaluasi: ibu memilih miring kiri dengan kaki terbuka
3. Membantu ibu untuk melatih pernafasan ketika kontraksi
Evaluasi: ibu kooperatif
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar tenaganya tidak habis
Evaluasi: ibu bersedia untuk minum dan makan makanan ringan
Catatan Perkembangan
Tanggal Jam SOAP TTD
13-11-2020 20.28 Kala 2
S: ibu merasakan ingin meneran, tampak tanda gejala kala
2; dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva membuka. Tampak kepala di introitus
vagina
O: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/mnt, S : 366, RR : 18x/mnt
DJJ 135×/mnt; VT 10cm, eff 100%, ket -, preskep, his 5x
dalam 10 menit selama 55 detik
A:G3P0002 UK 39/40 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterin, preskep, keadaan jalan lahir baik, kondisi
umum ibu dan janin baik inpartu kala 2
P:
1. Melakukan pimpinan persalinan
Evaluasi: Pukul 20.32 bayi lahir spontan segera
menangis, jenis kelamin laki-laki, gerak aktif, tidak
ada kelainan kongenital
2. Melakukan IMD
Evaluasi: pasien dan keluarga kooperatif untuk
dilakukan IMD
3. Melakukan pengecekan janin kedua
Evaluasi: Tidak ada janin kedua
4. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha
20.33
anterolateral IM
Evaluasi: sudah disuntikkan oksitosin di 1/3 paha
secara IM
13-11-2020 20.35 Kala 3
S: Ibu merasa perutnya mules
O: TD: 110/70; N: 82x/menit; S: 365; UC: keras; kandung
kemih kosong; terdapat laserasi perineum hingga mukosa
vagina
A: P2002 kala 3
P:
1. Melihat adanya tanda - tanda pelepasan plasenta
(Perut globuler, keluar semburan darah, tali pusat
memanjang). Lalu melakukan penegangan tali
pusat
Evaluasi: Tali pusat lahir spontan lengkap pukul
20.43
2. Melakukan masase fundus uteri
Evaluasi: fundus berkontraksi dengan baik
3. Melakukan pengecekan laserasi
Evaluasi: Terjadi laserasi dari perineum hingga
mukosa vagina
4. Mengecek perdarahan
Evaluasi: perdarahan kurang lebih 200 cc
13-11-2020 20.45 Kala 4
S: Ibu merasakan perutnya mules
O: TD:100/70; N:82×/mnt; S:366; TFU: 2 jari dibawah
pusat; UC: keras; Kandung kemih:kosong; perdarahan: 20
cc
A: P2002 kala 4
P:
1. Menyuntikkan lidocaine 1 amp untuk
anasetesi sebelum dilakukan penjahitan
Evaluasi: sudah disuntikkan dengan teknik
kipas
2. Melakukan penjahitan
Evaluasi: dilakukan penjahitan dengan
teknik jelujur
3. Cek perdarahan
Evaluasi: Perdarahan selama persalinan
kurang lebih 200 cc
4. Mengajarkan ibu untuk masase fundus
Evaluasi: ibu mengerti cara memijat fundus
agar kontraksi tetap baik
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
agar perdarahan tidak banyak
Evaluasi: ibu bersedia dan kooperatif
6. Perawatan bayi baru lahir
Evaluasi: BB : 2800 gram, PB : 50 cm,
LK : 34 cm, Pemberian salep mata, Injeksi
Vit K 1 amp pada 1/3 paha kiri anterolateral
Hasil pemantauan kala 4 :
Jam Ke Waktu TD N S TFU Kontaksi Kandung Perdaraha
kemih n
20.45 110/70 82 366 2 jari bawah pusat Keras Kosong 20 cc
21.00 110/70 82 2 jari bawah pusat Keras Kosong 20 cc
I
21.15 110/70 81 2 jari bawah pusat Keras Kosong 15 cc
21.30 110/70 81 2 jari bawah pusat Keras Kosong 15 cc
22.00 110/70 80 367 2 jari bawah pusat Keras Kosong 10 cc
II
22.30 110/60 80 2 jari bawah pusat Keras Penuh 10 cc
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan
Dina Isfentiani, [Link]., [Link] Hj. Istiqomah, SST., [Link]
NIP. 196401221988032001
