NO Tanggal, Identitas Pasien SOAP NOTE

1 23 Juni 2023 Subyektif :

Poli Hamil RSUD 1. Ibu mengeluh perutnya kadang terasa kaku
Genteng 2. Ibu kontrol kehamilannya sesuai jadwal

Obyektif :
Nama pasien : Ny R 1. Ku baik
Umur : 43 tahun 2. TD 118/69 mmhg, N 84 x/mnt, S 36.7⁰ c,
Agama : Islam RR 20 x/mnt
Pendidikan : SD 3. BB 78 kg, BB awal 69 kg, TB 154 cm, Lila
Pekerjaan : IRT 33 cm, IMT 32.9
Alamat : Siliragung 4. HPHT 15 – Tangga10 – 2022
TP 22 – 7- 2023 l, TTD K
Nama suami : Tn B Wajah Identit SOAP NOTE PEMBI
: tidak pucat, tidak oedem, tidak ada e
Umur : 43 tahun cloasmaasgravidarum MBING t
Agama : Islam Pasien
Mata : simetris, konjungtiva merah muda,
Pendidikan : SMP sklera putih
Pekerjaan : wiraswasta Payudara : simetris, bersih, putting susu
Penghasilan : Rp. menonjol, tidak ada massa abnormal
3000.000 Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tidak
Alamat : Siliragung ada striae gravidarum
Leopold I : TFU 4 jari dibawah px ( 29 cm),
teraba bokong
Leopold II : teraba punggung disebelah
kanan ibu ( puka)
Leopold III : bagian terendah janin belum
masuk PAP, teraba kepala
Leopold IV : 5/5
DJJ + 138 x/menit
Ekstrimitas : tidak oedem -/-

Pemeriksaan penunjang :
Hb 11.5 g/dl Protein urine negative
HbsAg NR HIV NR
 NO
1 23 Subyektif :
Juni 1. Ibu
2023 mengeluh
Poli perutnya
Hamil kadang
RSUD terasa kaku
Gente 2. Ibu kontrol
ng kehamilann
ya sesuai
jadwal
Nama
pasien Obyektif :
: Ny R 1. Ku baik
Umur 2. TD 118/69
: 43 mmhg, N
tahun 84 x/mnt, S
Agam 36.7⁰ c, RR
a : 20 x/mnt
Islam 3. BB 78 kg,
Pendid BB awal 69
ikan : kg, TB 154
SD cm, Lila 33
Pekerj cm, IMT
aan : 32.9
IRT 4. HPHT 15 –
Alama 10 – 2022
t : TP 22 – 7-
Silirag 2023
ung Wajah :
tidak
Nama pucat,
suami tidak
: Tn B oede
Umur m,
: 43 tidak
tahun ada
Agam cloas
a : ma
Islam gravid
Pendid arum
ikan : Mata :
SMP simet
Pekerj ris,
aan : konj
wiras ungti
wasta va
Pengh mera
asilan h
: Rp. mud
3000.0 a,
00 skler
Alama a
t : putih
Silirag Payudara :
ung simet
ris,
bersi
h,
puttin
g
susu
meno
njol,
tidak
ada
mass
a
abnor
mal
Abdomen :
tidak
ada
bekas
luka
opera
si,
tidak
 ada
striae
gravi
daru
m
Leopold I :
TFU
4 jari
diba
wah
px
( 29
cm),
terab
a
boko
ng
Leopold II :
terab
a
pung
gung
diseb
elah
kana
n ibu
( puk
a)
Leopold III :
bagia
n
teren
dah
janin
belu
m
masu
k
PAP,
 terab
a
kepal
a
Leopold IV :
5/5
DJJ + 138
x/menit
Ekstrimitas :
tidak oedem -/-

Pemeriksaan
penunjang :
Hb 11.5 g/dl
Protein urine
negative
HbsAg NR
HIV NR

Assasment
G5P3A1 uk
35/36 minggu
H/T/I letak
kepala TBJ
2635 gram
dengan Braxton
hick

Plan :
1. Informas
ikan
kepada
ibu hasil
pemerik
saan
2. Anjurka
n ibu
memunu
hi
 kebutuh
an
nutrisi
dan
cairan
selama
hamil
3. Kie
tanda
tanda
persalina
n
4. Kolabor
asi
dengan
dokter
Sp.OG
dalam
pemberi
an terapi
5. Anjurka
n ibu
control
ulang 2
minggu
lagi atau
sewaktu
waktu
bila ada
keluhan

23 Implementasi :
Juni 1. Menginf
2023 ormasik
an
kepada
ibu
bahwa
ibu dan
bayi
dalam
kondisi
sehat,
tekanan
darah
ibu
118/69
dalam
batas
normal
dan
denyut
jantung
janin
138
dalam
batas
normal.
Ibu
mengala
mi
kontraks
i palsu.
Kontrak
si palsu
merupak
an hal
yang
fisiologi
s yang
terjadi
pada ibu
hamil
TM 3
karena
perubah
an rahim
yang
 semakin
membes
ar. Ibu
bisa
merubah
posisi
atau
berjalan
kaki
untuk
mengura
si rasa
kaku
diperut.
2. Menganj
urkan
ibu
untuk
makan
makanan
bergizi
agar
kebutuh
an
nutrisi
ibu dan
janin
terpenuh
i
3. Member
i KIE
tanda
persalina
n:
- Perut
mula
s
yang
terat
 ur,
timb
ul
sema
kin
serin
g
dan
lama
- Kelu
ar
lendi
r
dara
h
atau
kelu
ar
caira
n
ketu
ban
dari
jalan
lahir
Bila
muncul
salah
satu
tanda
tersebut,
ibu
segera
ke
fasilitas
kesehata
n
4. Melakuk
an
 kolabora
si
dengan
dokter
SpOG
dalam
pemberi
an terapi
Folamil
tab 1x1
5. Menganj
urkan
ibu
untuk
control 2
minggu
lagi atau
sewaktu
– waktu
bila ada
keluhan.

Evaluasi :
1. Ibu
mengerti
dengan
penjelas
an yang
telah
diberika
n
2. Ibu
bersedia
makan
makanan
yang
bergizi
3. Ibu
mengerti
 tentang
tanda-
tanda
persalina
n, dan
bila
tanda-
tanda itu
muncul
ibu
segera
berangk
at ke
RSUD
4. Ibu
bersedia
mengko
nsumsi
tablet
vitamin
yang
diberika
n
5. Ibu
bersedia
control 2
minggu
lagi atau
bila
sewaktu
– waktu
ada
keluhan.

Perencana Asuhan

Arieanis Nuri F
NIM. 202208096
 KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI
PERENCANAAN PERSALINAN AMAN
I II III IV

Triwulan
KEL Masalah / Faktor Resiko SKOR
NO. I II III.1 III.2
F.R
Skor Awal Ibu Hamil 2 2 2

I 1 Terlalu muda hamil I ≤16 Tahun 4

2 Terlalu tua hamil I ≥35 Tahun 4

Terlalu lambat hamil I kawin ≥4 Tahun 4

3 Terlalu lama hamil lagi ≥10 Tahun 4 4

4 Terlalu cepat hamil lagi ≤ 2 Tahun 4

5 Terlalu banyak anak, 4 atau lebih 4

6 Terlalu tua umur ≥ 35 Tahun 4 4

7 Terlalu pendek ≥145 cm 4

8 Pernah gagal kehamilan 4 4

Pernah melahirkan dengan

4
a.terikan tang/vakum
9
b. uri dirogoh 4

c. diberi infus/transfuse 4

10 Pernah operasi sesar 8

II 11 Penyakit pada ibu hamil

4
       Kurang Darah      b. Malaria,

       TBC Paru            d. Payah Jantung 4

        Kencing Manis (Diabetes) 4

      Penyakit Menular Seksual 4
 Bengkak pada muka / tungkai
12 4
dan tekanan darah tinggi.

13 Hamil kembar 4

14 Hydramnion 4

15 Bayi mati dalam kandungan 4

16 Kehamilan lebih bulan 4

III 17 Letak sungsang 8

18 Letak Lintang 8

19 Perdarahan dalam kehamilan ini 8

20 Preeklampsia/kejang-kejang 8

JUMLAH SKOR 14

PERENCANAAN PERSALINAN AMAN – RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN KEHAMILAN DENGAN RESIKO

JML SKOR STATUS PERAWA RUJUK PENO RUJUKAN
TEMPAT
KHMLN TAN AN LONG RDB RDR RTW
TDK POLIN
2 KRR BIDAN BIDAN
DRUJUK DES
BIDAN DRUJUK BIDAN
6 -10 KRT PKM/RS
DOKTER PKM/RS DOKTER
RUMAHSA RUMAH
≥ 12 KRST DOKTER DOKTER
KIT SAKAIT