II.

Dokumentasi Asuhan Kebidanan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” G5P4A0H4 UK 39-40 MINGGU DENGAN KETUBAN
PECAH DINI DI IGD KEBIDANAN RSUD LUBUK SIKAPING
TGL 20 FEBRUARI 2019

P
S O A
Waktu Pelaksanaan Paraf
Tanggal : 20 Februari 1. KU : Baik Diagnosa : 19.40 1. Memberitahukan kepada ibu dan
2. Kesadaran : Compossed
2019 Ibu G5P4A0H4 keluarga hasil pemeriksaan
Mentis
Pukul : 19.20 WIB UK 39-40 minggu TTV :
3. Keadaan emosional :
dengan KPD TD : 110/70 mmHg
Cemas
Data subjektif : 4. Tanda vital Nadi : 82 x/i
 Tekanan Darah :
1. Ibu mengatakan ini Diagnosa Potensial : Pernafasan : 22 x/i
110/70 mmHg
kehamilan kelima 1. Korioamnionitis Suhu : 36,7°C
 Nadi : 82 x/i
2. Ibu mengatakan  Pernafasan : 22 x/i 2. Gawat janin KU ibu : baik.
 Suhu : 36,7 oC
keluar air-air dari E: ibu dan keluarga sudah
5. Palpasi
kemaluan sejak 3 Masalah : mengetahui hasil pemeriksaan
L I : 3 jari bawah px
hari yang lalu His tidak ada, tidak
L II : Pu-Ki
3. Ibu mengatakan ada tanda-tanda 19.45 2. Membritahukan kepada tanda-tanda
L III : Let-Kep
HPHT tanggal 16 inpartu persalinan yaitu sakit pinggang

1
 Mei 2018 L IV : Divergen Kebutuhan menjalar ke ari-ari, keluar blood
4. Ibu mengatakan Kandung Kemih : Kosong - Informasikan slam yang banyak dari kemaluan
tidak ada sakit TFU : 33 cm hasil pemeriksaan E : tidak ada tanda-tanda persalinan
6. Auskultasi - Penkes tentang

 DJJ : (+) tanda-tanda 19.50 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter

 Punctum Max persalinan SpOG mengenai rencana tindakan
- Kolaborasi
: Kuadran 3 pada pasien dan terapi yang akan
dengan dokter
 Frekuensi : 139 x/i diberikan
tentang
 Irama : Teratur E:
pemberian obat
 Intensitas : Kuat - Dokter SpOG menganjurkan
dan tindakan
7. Pemeriksaan dalam untuk dilakukan SC
 Dinding vagina :
- Pemasangan IVFD RL 20 tpm
Tidak ada massa
 Portio : menipis - Inj. Cefriaxone 1 ampul 2mg
 Pembukaan : 4cm
 Ketuban : (-)
20.00 4. Memberitahukan kepada ibu serta
 Presentasi : Kepala
 Penurunan bagian keluarga bahwa ibu akan di SC dan
terendah : 3/5 di menjelaskan penyebab ibu di SC
Hodge I serta memberikan informed consent

Kontraksi His untuk meminta persetujuan.

2
 Frekuensi : 2x dalam
10 menit
 Durasi : 20 detik
 Intensitas : Lemah
Evaluasi : ibu dan keluarga setuju
utnuk dilakukan tindakan SC dan
keluarga telah menandatangani
informed consent

20.10 5. Melakuakn Injeksi Intra Cutan untuk

skin test antibiotik cerfiaxone
Evaluasi : Skin test telah dilakukan.

6. Melakukan pemantauan CTG , his

20.15
dan pembukaan
Evaluasi : Pemantauan telah
dilakukan dengan hasil :
DJJ : 139 x/i
His : tidak ada
Pembukaan : tidak ada

7. Melakukan pemasangan kateter pada

20.17
ibu untuk persiapan SC
Evaluasi : kateter telah dipasang
3
 8. Meberikan Injeksi cefriaxone
20.25 Evaluasi : obat telah telah diberikan

9. Memberikan dukungan emosional

20.30 kepada ibu, agar ibu tidak perlu
takut dan cemas dalam menghadapi
proses opearasi yang akan dilakukan
Evaluasi : Ibu sudah tidak cemas
seperti sebelumnya
20.35

10. Mengantarkan ibu keruang operasi

untuk dilakukan SC
Evaluasi : ibu telah diantar
keruangan operasi.