BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Ibu Hamil
Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
Pada Ny”F” Usia Kehamilan 31-32 minggu
Di PBM Ismartin Pasaman Timur

S O A P
Tanggal : 30-04-2019 Kesadaran : cmc
Pukul : 20.00 WIB
TTV
1. Ibu mengatakan ini TD : 110/80 mmHg
kunjungan ke 4 N : 86 x/i
2. Ibu mengatakan ingin S : 36,5 oC
memeriksakan kehamilannya P : 20 x/i
3. Ibu mengatakan ini anak ke 4 BB sebelum hamil : 49 kg
4. Ibu mengatakan hphtnya 10- BB setelah hamil : 56,3
09-2018 TB : 160 cm
5. Ibu mengatakan tidak punya LILA : 27 cm
keluhan pada sekarang
Pemeriksaan Fisik
Kepala : bersih
Rambut : tidak rontok dan tidak
ketombe
Mata : konjungtiva tidak pucat dan
skrela tidak ikterik
Muka : tidak ada closmagravidarum
Mulut : bersih
Gigi : tidak ada caries
Leher : tidak ada pembekaan kelenjar
limfe dan tiroid
Payudara : simetris kiri dan kanan ,
 aerola hitam , papila menonjol ,
kolostrum belum ada

B. Ibu Bersalin
Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
Pada Ny “s” usia kehamilan 39-40 minggu
Di Praktek Bidan Mandiri Ismartin Pasaman Timur

S O A P
Tanggal : 23-04-2019 KU : Ibu baik Kala I 1. Informasikan pada ibu dan
Pukul : 17.00 wib Dx :
keluarga tentang hasil
TTV Ibu inpartu G3P2A0H2 uk 39-40
pemeriksaan dengan
Kala I TD : 120/80 mmHg mg, kala 1 fase aktif, janin hidup,
Pukul : 17.00 N : 85x/i tunggal, intrauterin, preskep, puki, pembukaan 8cm, ketuban
1. Keluar lendir bercampur S : 36oc ketuban utuh, penurunan H II-III,
utuh , dan keadaan ibu dan
x
darah sejak 1 jam yang P : 20 /i jalan lahir normal, keadaan ibu
janin baik.
lalu . dan janin baik.
2. Sakit pinggang menjalar Inspeksi e) ibu dan keluarga mengetahui
ke ari-ari. Dalam batas normal Masalah : tidak ada
hasil pemeriksaan
3. HPHT ibu tanggal 7-7- Dx potensial : tidak ada
2018 Palpasi Tindakan segera : tidak ada
4. Tp ibu tanggal 14-4-2019 Leopold I : Tfu pertengahan px 2. Anjurkan suami untuk
5. Ibu mengatakan ini dan pusat, teraba bulat, lunak, menemani ibu dalam
kehamilan ke tiga tidak melenting (kemungkinan
proses persalinan.
bokong)
e) suami mau menemani ibu

Leopold II : teraba dibagian kiri 3. Menjelaskan pada ibu

perut ibu teraba memanjang, bahawa rasa nyeri yang
keras, memapan (kemungkinan dirasakan ibu akan
punggung), dan teraba dibagian semakin sering dan
kanan perut ibu teraba ada semakin sakit, rasa nyeri
tonjolan kecil dan ruangan kosong akan membuat cepat
(kemungkinan ektremitas ) proses persalinan.
e) ibu paham apa yang
Leopold III : teraba dibagian dikatakan bidan
terendah perut ibu , teraba keras,
bulat, melenting (kemungkinan 4. Mengajarkan keluarga dan
kepala) dan kepala janin sudah membimbing tentang
masuk PAP . teknik relaksasi disela ada
his untuk mengurangi rasa
Leopold IV : Divergen (sebagian sakit pada ibu.
kepala janin sudah masuk ke e) keluarga mau melakukannya
PAP) 5. Memenuhi kebutuhan rasa
nyaman pada ibu yaitu ,
TFU : 32 cm menganjurkan ibu menarik
TBBJ : 32-15x155 : 3250 gr nafas perlahan , membantu
HIS : 4x dalam 10 menit ibu dalam memilih posisi
DJJ : 140x/i yang nyaman dengan
menganjurkan ibu miring
PEMERIKSAAN DALAM kekiri agar cepat
Pembukaan : 8cm penuurunan kepala.
portio : tipis e) ibu mau melakukanya
ketuban : utuh
perlimaan : 3/5 6. Membantu ibu posisi saat
presentasi : kepala persalinan yaitu ½ duduk ,
posisi : belakang kepala miring, jongkok seperti
penurunan :3/5 ruangan bersalin
bagian terkemuka : tidak ada e) ibu memilih ½ duduk

PEMERISAAN LABOR 7. Memberikan dukungan

HB : 11gr% psikologis kepada ibu
Protein urine : (-) bahwa proses persalinan
Glukosa urine : (-) adalah hal yang normal
HBSAG : (-) dan ibu harus semangat
HIV : (-) e) ibu mengerti dan ibu
semangat
8. Memenuhi kebutuhan
hidrasi ibu dengan
memberikan ibu minuman
saat tidak ada kontraksi ,
agar stamina ibu tetap
terjaga
e) ibu mau melakukannya

9. Mempersiapkan peralatan
persalian ibu dan bayi ,
APD, partus set dll

10. Memantau kemajuan dan

dokumentasi dengan
patograf

1. Memberitahu kepada ibu

hasil pemeriksan bahwa
 DX : pembukaan sudah lengkap
Kesadaran : CMC
Parturien G3P2A0H2, usia , ttv dalam batas normal,
TTV :
kehamilan 39-40 mg, kala II, ketuban pecah jam 18.00 ,
Pukul : 17.00 – 18.00 WIB
TD : 110/70 mmHg
janin hidup, tunggal, intrauterin, ketuban berawarna jernih.
Kala II
N : 80 X/i
presentasi belakang kepala UUK 2. Memastikan kelengkapan
1. Sakit yang dirasakan o
S : 36,5 C
depan, penurunan H IV , jalan alat dan obat untuk
semakin sering dan kuat X
P : 20 /i
lahir normal , keadaan ibu dan pertolongan persalinan.
2. Ibu ingin BAB dan
janin baik 3. Membantu ibu untuk
meneran
INSPEKSI
meneran yang benar yaitu
Terdapat tanda- tanda kala II :
Masalah : tidak ada bahwa tangan ibu
1. Ingin meneran
Dx potensial : tidak ada memegang panggul paha,
2. Vulva membuka
Tindakan segera : tidak ada dagu menempel pada dada
3. Anus membuka
dan meneran saat ada
4. Perineum menonjol
kontraksi.
HIS : 5x dalam 10 menit lamanya
50 detik
4. Anjrukan ibu tetap
X
DJJ : 138 /i
istirahat dan minum jika
tidak ada kontraksi.
5. Membantu proses
PEMERIKSAAN DALAM
persalinan : mengelar
Pembukaan : 10 cm
handuk bersih diatas perut
Potio : tidak teraba
ibu, kepala jika sudah
Ketuban : jernih tampak 5cm didepan
Posisi : belakang kepala vulva, melektakan dup
Presentasi : UUK depan\ yang dapat 1/3 bagian
Penurunan H IV dibawah bokong ibu,
Bagian terkemuka : tidak ada penolong memakai APD
lengkap, menahan
perineum dengan satu
tangan, tangan yang
satunya lagi menahan
kepala bayi anjurkan ibu
untuk meneran perlahan.
Periksa ada atau tidak
lilitan tali pusat , dan
tunggu adanya putaran
paksi luar dengan secara
spontan , setelah kepala
melakukan putaran,tangan
pegang kepala bayi
dengan biparental, dengan
lembut dan pelan gerakan
kepala bayi kebawah dan
distal sehiingga bahu
 depan muncul dibawah
arkus fubis dan kemudian
gerakan kearah atas dan
distal untuk melahirkan
bahu bayi belakang
melakukan sangkah susur .
setelah bayi lahir letakan
bayi diatas perut ibu dan
keringkan sambil menilai
tanda bugar bayi.

1. Memberitahu pada ibu

DX :
bayi lahir pukul 18.30
Ibu P3A0H3 kala III, ku ibu baik \
WIB jenis kelamin :laki-
KU : baik
laki.
Masalah : tidak ada
Kesadaran : CMC
2. Memeriksa adanya janin
Dx potensial : tidak ada
kedua di fudus ibu
Tindakan segera : tidak ada
Pukul 18.30 bayi lahir spontan ,
Pukul : 18.30 – 18.45 3. Beritahu pada ibu bahwa
jenis kelamin : laki-laki
Kala III akan dilakukan
Kontraksi : keras
1. Ibu dan keluarga senang penyuntikan oksitosin
 atas kelahiran bayinya Kandung kemih : tidak teraba 10UI di 1/3 pada atas
2. Ibu mengatakan masih Pendarahan : +_ 150 CC bagian distal lateral untuk
sakit dan nyeri pada jalan mempercepat lahirnya
lahir Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
plasenta : 4. Meletakan bayi didada ibu
1. Tali pusat bertambah untuk melakukan IMD
panjang selama 1 jam
2. Adanya semburan darah 5. Penetalaksaan manajemen
aktif kala III dan
Plasenta lahir lengkap pukul perengaan tali pusat
18.45 terkendali

6. Memeriksa kelengkapan
plasenta bagian fetal dan
maternal
7. Melakukan masase uteru
dengan meletakan telapak
tangan difundus ibu
dilakukan dengan gerakan
melingkar selama 15
menit dan ajarkan kepada
keluarga pasien
 8. Lakukan
pendokumentasian
mengunakan patograf

DX :
1. Beritahu ibu dan keluarga
Ibu P3A0H3 kala IV , ku ibu baik
hasil pemeriksaan dalam
batas normal
Masalah : tidak ada
2. Memberitahu ibu dan
Dx potensial : tidak ada
KU : Baik memasang softek dan
Tindakan segera : tidak ada
Kesadaran : CMC gurita pada ibu
TTV 3. Membersihkan alat dan
Pukul : 18.50 – 20.35 WI B
TD : 120/70 mmHg rendam alat di clorin
N : 82 X/i selama 10 menit , cuci dan
Kala IV
S : 36 oC bilas
1. Ibu sedikit lelah, mau
 makan dan minum P : 20 X/i 4. Pemantauan kala IV : 1
2. Ibu senang atas kelahiran jam pertama 15 menit , 1
nya PALPASI jam kedua 30 menit
Tfu : 3 jari dibawah pusat selama 2 kali
Kontrasi : keras a) 18.50 : TD : 120/70
Kandung kemih : tidak teraba mmHg , N : 82 , S : 36,5 ,
Pendarahan : normal tfu 3jari dibawah pusat ,
Laserasi : tidak ada kontaraksi keras, kandung
Plasenta : lahir lengkap kemih tidak teraba,
pendarahan 50 cc.
b) 19.05 : TD : 120/70
mmHg , N : 82, tfu 3jari
dibawah pusat , kontaraksi
keras, kandung kemih
tidak teraba, pendarahan
30 cc.
c) 19.20 : TD : 120/70
mmHg , N : 84, tfu 3jari
dibawah pusat , kontaraksi
keras, kandung kemih
tidak teraba, pendarahan
20 cc.
 d) 19.35 : TD : 120/70
mmHg , N : 84 , tfu 3jari
dibawah pusat , kontaraksi
keras, kandung kemih
tidak teraba, pendarahan
20 cc.
e) 20.05 : TD : 120/70
mmHg , N : 80 , S : 36,5 ,
tfu 3jari dibawah pusat ,
kontaraksi keras, kandung
kemih tidak teraba,
pendarahan 15 cc.
f) 20.35: TD : 120/70 mmHg
, N : 82, tfu 3jari dibawah
pusat , kontaraksi keras,
kandung kemih tidak
teraba, pendarahan 15 cc.

C. Ibu Nifas
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Ibu Nifas
Pada Ny “S” 6jam Post Partum Normal
 DiPBM Ismartin Pasaman Timur
S O
Tanggal : 24-04-2019 Kesadaran : CMC
Pukul : 09.10 WIB TD : 120/80 mmHg
N 82 x/i
1. Ibu melahirkan bayi S : 36 oC
laki-lakinya 6 jam yang P : 20 x/i
lalu.
2. Ibu melahirkan anak ke Pemeriksaan HTTU dalam batas
tiga normal
3. Perut ibu masi terasa 1. Payudara
mules dan sakit Kolostrum sudah ada
4. Ibu merasa senang atas 2. Abdomen
kelahiran bayinya Tfu 3 jari dibawah pusat
Kontraksi keras
3. Genetalia
Lochea : rubra
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
4. Anus
Hemoroid : tidak ada
5. Ekteremitas atas dan
bawah
Oedema : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Varises : tidak ada
Pergerakan : positif
Tanda flebitis : tidak ada
A P
DX :
Ibu postpartum 6 jam yang
lalu , ku ibu baik .
Masalah : tidak ada
Dx potensial : tidak ada
Tindakan segera : tidak ada
1. Menginformasikan
kepada ibu hasil
pemeriksaan dalam batas
normal
e) ibu sudah mengetahui
hasil pemeriksaan
2. Memberitahu pada ibu
kenapa perut ibu masih
terasa mules , itu karna
involusi uterus dan tidak
usah khawatir dengan
keadaan ibu sekarang
e) ibu mengerti apa yang
dismpaikan bdan
3. Anjurkan ibu tetep
istirahat cukup agar
pemulham keadan ibu
e) ibu mau melakukannya
4. Memberikan konseling
pada ibu utuk menjaga
kebersihan diri terutama
didaerah perineum yaitu
dengan cara
membersihkan dengan air
bersih dan keringkan
 dengan handuk dan
menganti pembalut 3x
sehari.
e) ibu paham apa yang
dikatakan bidan dan mau
melakukannya

5. Anjurkan ibu untuk

makan makanan yang
berprotein dan makan
sayuran, buah-buahan
e) ibu mau melakukannya

6. Beritahu ibu tentang

tanda-tanda bahaya pada
nifas yaitu : darah yang
keluar berabu busuk,
kejaang, payudara tegang
dan merah.
e) ibu tahu tentang tanda
bahaya nifas.

7. Menjelaskan kepada ibu

cara merawat payudara
yaitu sebelum menusui
bayi dibersihkan
payudara dengan
kapas/air dtt. Payudara
tidak boleg dibersihkan
dengan akhol/ obat
merah/sabbun karna bisa
terminum oleh bayi
 e) ibu mengerti dan mau
melakukannya
s
8. Menyepakati jadwal
kunjungan ulang tanggal
28-04-2019 dengan ibu
untuk kunjungan kf2
e) ibu bersedia

9. Dokumentasi hasil
pemeriksaan

Manajemen Asuhan Kebidanan Ibu Nifas

Ny”S” 4 Hari PostPartum
Di PBM Ismartin Pasaman Timur Pada tanggal 28-04-2019

S O A P
Tanggal : 28-04-2019 Pemeriksaan Umum Ibu postpartum 4 hari yang lalu, 1. Memberitahu ibu hasil
Keadaan umum : baik ku ibu baikm pemeriksaan bahwa
1. Ibu mengatakan nyeri Kesadaran : CMC keadaan umum ibu dalam
perut sudah berkurang batas normal.
2. Ibu mengatakan BAB TTV e) ibu mengetahui hasil
dan BAK lancar TD : 120/70 mmHg pemeriksaan
N : 85 x/i
S : 36 oC 2. Menganjurkan ibu selalu
P : 20 x/i menjaga kebersihan
TB : 159 dibagian kemaluan , ganti
pembalut sesring
Pemeriksaan Khusus
Kepala : bersih
Rambut : tidak rontok
Mata : konjungtiva tidak pucat,
skrela tidak ikterik
Gigi : tidak caries
Leher : tidak ada pembekaan
kelenjar
Payudara : tidak ada massa ,
simetris kiri dan kanan , asi
lancar.
Abdomen : tfu 3 jari dibawah
pusat kandung kemih tidak
teraba
Genetalia : lochea : sagunolenta
Anus : tidak ada hemoroi
Ektremitas : jari tangan kanan
dan kiri tidak sianosi, tidak
odema dan pergerakan aktif .
mungkin untuk
kenyamanan ibu dan
mencegah supaya tidak
infeksi
e) ibu mengeti dan mau
melakukannya
3. Menganjurkan ibu
makan-makanan yang
bergizi yang mengandung
protein ( ikan, telur,
tahu, tempe ) vitamin
seperti sayuran dan buah-
buahan
e) ibu mau melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi cukup
cairan 14 gelas perhari
e) ibu mau melakukanya
5. Menganjurkan ibu untuk
istirahat yang cukup, saat
bayi nya sedang tidur ibu
juga istirahat.
e) ibu mengerti dan mau
melakukannya
6. Mengulangi kembali
teknik menyusui yang
benar kepada ibu dan
 mempraktekannya .
e) ibu sudah bisa
menyusui dengan benar

7. Anjurkan ibu tetap

merawat tali pusat bayi
agar tidak terinfeksi,
dengan cara jangan
dikasih apa-apa pada tali
pusat, biarkan tali pusat
lepas sendir
e) ibu mengerti apa yang
disampaikan bidan

8. Dan anjurkan ibu tetap

menjaga kehangatan
bayinya
e) ibu mau melakukanna

9. Dokumentasi hasil
pemeriksaan
D. Bayi Baru Lahir
Manajemen Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6jam
Pada Ny”S” Di PBM Ismartin Pasaman Timur
Pada tanggal 24-04-2019

S O A P
Tanggal : 24-04-2019 KU : baik DX : 1. Menginformasikan hasil
Pukul : 08.10 WIB Pemeriksaan Umum Bayi ny “s” baru lahir 6 jam pemeriksaan bayi dalam
N: 128 x/i yang lalu dengan keadaan keadaan baik.
1. Ibu mengatakan senang S : 36,8oC umum bayi baik. e) ibu sudah mengetahui
dengan kelahiran P : 36 x/i keadaan bayinya
anaknya Masalah : tidak ada
2. Ibu mengatakan bayinya Pemeriksaan Antopometri 2. Menganjurkan ibu supaya
lahir 6 jam yang lalu PB : 49 cm Kebutuhan : agar tetap menjaga
3. Ibu mengatakan bayinya BB : 3900 gr 1. Perawatan bayi bayinya agar hangat dan
 sudah mau menyusu LILA : 10 cm 2. Pendidikan kesehatan menganti bedong jika
4. Ibu mengatakan bayinya LK : 33 cm tentang asi lembab atau basah
sudah BAB LD : 36 cm 3. Tanda bahaya pada bayi e) ibu mau melakukannya
A/S : 8/9 4. Kunjungan ulang
3. Memberikan konseling
Pemeriksaan fisik pada ibu tentang
Kepala : ubuun-ubun tidak pemerian asi sering
cekung, dan tidak ada teroma mungkin dan memberikan
Rambut : bersih dan hitam asi pada bayi selama
Muka : tidak ada kelainan 6bulan , itu hanya asi saja
Mata : simetris kiri dan kanan , tidak dicampur apa-apa
skrela tidak ikterik. e) ibu mau melakukannya
Leher : tidak ada pembekaan dan mengerti apa yang
kelenjar disampaikan bidan
Dada : tidak ada rektasi dinding
dada 4. Mengajarkan ibu untuk
Abdomen : buncit membersihkan tali pusat
Genetalia : sekrum ada dua dan menjaga tali pusat
Ektremitas : simetris kiri dan tidak terinfesi
kanan e) ibu paham dan bisa
Anus : positif melakukannya

Reflek 5. Memberitahu tentang

Morro : positif tanda-tanda bahaya pada
Rooting : positif bayi yaitu : bayi tidak
Sucking : positif mau menyusu, bayi
Walking : positif demam, kulit bayi
Tonicnec : positif kuning, tali pusat merah
Graps : positif dan bernanah. Jika salah
satu ada terjadi pada bayi
ibu , ibu langsung pergi
ke nakes
 e) ibu paham tentang
tanda bahaya pada bayi
dan mampu
mengulangiinya kembali

6. Dan memberitahu ibu

tentang imunisasi yang
telah diberikan yaitu hb0
pada saat baru lahir dan
vit K sudah diberikan
pada bayi sesudah bayi
mandi, dan beritahu pada
ibu tentang imunisasi apa
saja yang akan didapat
dan jika pergi imunisasi
selalu membawa buku
KIA
e) ibu paham dan mau
melakukannya

7. Menyepakati tanggal buat

kunjungan 2 pada tanggal
28-04-2019
e) ibu mau dan setuju
pada tanggal tersebut

8. Dokumentasi hasil
pemeriksaan
 Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru lahir 4hari
Pada Bayi Ny “S” Di PBM Ismartin Pasaman Timur
Pada tanggal 28-04-2019

S O A P
Tanggal : 28-04-2019 Ku : Baik DX : 1. Memberitahu ibu dan
Hari : sabtu Kesadaran :CMC Bayi baru lahir usia 4 hari yang keluarga tentang
lalu dengan keadaan umum pemeriksaan dalam batas
Ibu mengatakan TTV bayi baik. normal
1. Bayi ridur disiang hari Pemeriksaan Umum e) ibu mengetahui hasil
dan malam hari N: 128 x/i Masalah : tidak ada pemeriksaan
terbangun S : 36,5oC Tindakan segera : tidak ada
2. Bayi menyusu kuat] P : 38 x/i 2. Memberitahu ibu tetap
3. Tali pusat belum lepas menjaga kehangatan bayi,
Pemeriksaan Antopometri memandikan bayi 1kali
PB : 49 cm sehari saja dengan air
BB : 3900 gr hangat, bedong bayi ,
LILA : 10 cm ganti popok dan baju bayi
LK : 33 cm jika basah
LD : 36 cm e) ibu paham dan mau
melakukannya
Pemeriksaan fisik
Kepala : ubuun-ubun tidak 3. Memberikan pada ibu
cekung, dan tidak ada teroma tentang pemrian asi
Rambut : bersih dan hitam sesring mungkin dan
Muka : tidak ada kelainan memberikan asi pada
Mata : simetris kiri dan kanan , bayi selama 6bulan , itu
skrela tidak ikterik. hanya asi saja tidak
Leher : tidak ada pembekaan dicampur apa-apa
kelenjar e)ibu paham dan mau
Dada : tidak ada rektasi dinding melakukannya
dada
Abdomen : buncit
Genetalia : sekrum ada dua
Ektremitas : simetris kiri dan
kanan
Anus : positif
Reflek
Morro : positif
Rooting : positif
Sucking : positif
Walking : positif
Tonicnec : positif
Graps : positif
4. Beritahu pada ibu tentang
tanda bahaya pada bayi
seperti : bayi tidak mau
menyusu, kejang, sesak
nafas, demam tinggi,
kulit bayi kuning.
e) ibu paham tentang
tanda bahaya pada bayi
5. Beritahu ibu untuk
pemberian imunisasi
lengkap pada bayi sesuai
jadwal yang dianjurkan
bidan dan selalu bawa
buku KIA
e) ibu mau imunisasi
bayinya
6. jauhi bayi dari
jangkauan batul, flu dari
orang lain yang bisa
menular kebayinya
e) ibu paham dan mau
melakukannya
7. Menyepakati dengan
ibu untuk kunjungan
ulang untuk kn 3 pada
bayi pada tanggal 13-05-
2019
e) ibu bersedia tanggal
13-05-2019
9. Dokumentasi dalam
bentuk SOAP