LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN DIAGNOSA MEDIS MILIARY TUBERCULOSIS
DI RUANG V ANAK RSPAL Dr.RAMELAN SURABAYA

Dosen Pembimbing
Diyah Arini, S.kep., Ns.,M.Kes
NIP. 03.003

Disusun oleh

ANDI PURNIAWAN

NIM. 1921002

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Pengambilan Kasus dari :

Nama : ANDI PURNIAWAN

Nim : 1921002
Progam Studi : D-III Keperawatan
Judul Kasus : ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIAGNOSA
MEDIS TB MIILIARY TBC DI RUANG V ANAK
RUMAH SAKIT PUSAT TNI ANGKATAN LAUT
SURABAYA

Mengetahui, Surabaya, 17 Desember 2021

Pembimbing Institusi Pembimbing CI Ruangan

(Diyah Arini, S.kep., Ns.,M.Kes) ( )

NIP. 03.003 NIP. ....................................
Ruangan : R5 kamar 7 Anamnesa diperoleh dari :
Diagnosa medis : Tb. Millier 1. Orang Tua
No register : 68-18-08 2. Rekam Medis
Tgl MRS : 3 Desember 2021/18.00 WIB

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An Jihan Dwi Shakila
Umur/ tgl lahir : 15 Tahun/ 28 Juni 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah :-
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Anak ke :2
Jumlah saudara :2
Alamat : Tegalsari,Surabaya
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ayah :Tn.M Nama ibu : Ny. L
Umur : 35 Tahun Umur : 32 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa :Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Rp. 3.000.000,- Penghasilan : -
Alamat : Tempel Sukorejo Tegalsari Alamat :Tempel Sukorejo Tegasari

III. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan batuk mengeluarkan dahak putih encer sempat batuk keluar
bercampur darah sejak 3 minggu.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 30 Oktober 2021 pasien mengalami batuk kadang bercampur dengan darah
dan panas. Nafsu makan pasien sangat berkurang. Dirumah pasien di beri obat batuk dan
paracetamol. Kemudian pasien di bawa ke Pelayanan kesehatan RS Suwandi kemudian
dirujuk kepuskesmas untuk pemeriksaan dahak, kemudian dari Puskesmas dirujuk RSPAL
Dr Ramelan di Ruang Pav V dengan kondisi pasien kepala pusing dan mual saat ingin
makan.
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. Prenatal Care:
1. Pasien terbiasa minum obat saat sakit
2. Pasien tidak kebiasaan minum jamu
3. Kontrol ke pelayanan kesehatan apabila saat pasien sakit

B. Natal Care:
Bayi lahir spontan di rumah bidan dan di tolong oleh bidan langsung menangis, tidak
ada kebiruan. Berat badan lahir normal 2500 gr, Panjang badan 48 Cm

C. Post Natal Care:

Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal. Asi diberikan sampai umur 1
tahun.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Klien tidak pernah mengalami penyakit pada masa kecilnya
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Klien juga tidak pernah memiliki pengalaman dirawat dirumah sakit
C. Penggunaan Obat-Obatan
Klien tidak menggunakan obat obatan
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Klien tidak pernah melakukan tindakan operasi
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
F. Kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
G. Imunsasi
Pasien tidak mendapat imunisasi lengkap
VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyakit)
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

13 13

: Klien

: Garis
Keturunan

B. Psikososial keluarga :
Orang tua yang paling berperan dalam keluarga adalah ayah, jumlah anggota pasien ada
yang sakit biasanya langsung diperiksakan ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan
terdekat.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Kedua Orang Tua Klien
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti dengan adanya kedua orang tua
klien merawat klien
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Menurut orang tua pasien sebelum sakit di rumah pasien bermain dengan teman
sebaya, namun di RS ketika pertama di kaji anak terbaring lemah
D. Pembawaan Secara Umum
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien seorang anak yang aktif. Setelah di rawat
di RS pasien hanya tidur lemah.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
 Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk
dan sayur yang telah dibuat, 1 porsi habis 7 gelas/hari. Setelah masuk RS pasien makan
2x sehari dengan lauk pauk, nasi, sayur, buah yang telah di sediakan RS, anak makan
habis ¼ - ½ porsi pasien minum setiap haus ± 5 gelas sehari dengan normal ± 8/hari

B. Pola Tidur
Ibu pasien mengatakan ketika di rumah pasien sehari 9 jam (malam jam 21.30-07.00
dan siang selama 1 atau 2 jam) setelah di rumah sakit pasien lebih banyak tiduran

C. Pola Aktivitas/Bermain
Di rumah pasien bermain dengan teman sebaya, namun di RS ketika pertama di kaji
anak terlihat lemah dan tertidur

D. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1-2 x sehari dengan frekuensi
normal,konsentrasi normal padat, warna berwarna kuning. Setelah masuk rumah sakit
konsentrasi BAB padat, berwarna kuning, Frekuensi BAK 4-7 kali sehari, warna
kuning pucat, tidak ada nyeri saat BAK.

E. Pola Kognitif Perseptual

Pasien merasa kekhawatiran saat batuk mengeluarkan dahak bercampur dengan darah

F. Pola Koping Toleransi Stress

Hal yang dipikirkan pasien saat ini yaitu ingin cepat pulang agar bisa kembali ke
sekolah lagi dan berkumpul bermain dengan teman-temanya.

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Pasien masuk rumah sakit dirawat diruangan V dengan menggunakan kursi roda diantar
oleh pemandu.
B. Keadaan Umum
Saat melakukan pengkajian anak terlihat lemah dan tertidur

XI. TANDA-TANDA VITAL

TD : 101/73 mmHg
Nadi : 100x/menit
 Suhu : 36,1OC
RR : 24 x/menit
SpO2 : 90%

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Bentuk meshosepal, warna rambut hitam, bersih
b. Mata
simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata cekung.
c. Hidung
tidak ada polip,hidung bersih,simetris.
d. Telinga
simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
e. Mulut Dan Tenggorokan
bibir kering, mukosa mulut kering, tidak ada perdarahan di rongga mulut, tonsil tidak
terjadi infeksi, Pharing simetris
f. Tengkuk Dan Leher
tidak ada perbesaran tyroid.
g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Inspeksi : Normachest Simetris
Auskultasi : Rochi kasar, Ronchi basah halus, Tunggal murmur- gallop
h. Punggung
Simetris
i. Pemeriksaan Abdomen
Simetris, tidak ada jejas, bentuk cembung, Turgor kulit elastic, Bising usus 15 x/menit.
j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
Bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter
k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Normal tidak ada fracture pada sistem muskuloskeletal
l. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran compos metis, reflek bila terpanggil
m. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit elastis, terpasang infus pada volar dextra

I. TINGKAT PERKEMBANGAN
A. Adaptasi sosial
Saat dilakukan pengkajian pasien terdiam
B. Bahasa
 Reaksi terhadap bunyi, melihat warna-warni, respon dengan menoleh ke sumber suara

C. Motorik halus
Klien bisa menggenggam,meraih sesuatu

D. Motorik kasar
Klien bisa mengangkat leher

Kesimpulan Dari Pemeriksaan Perkembangan

Dalam batas normal tumbuh kembang klien termasuk dalam rentang normal

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
DL Leu 12.400
Hb 10.5 Pcv 30.8 Tromb 362.000
GDA 115
BUN KREAT 6/0,34
CRP 82.33
SE Na 126.4 Ci 86.9
Procalcitonin 0,56
TCM : Rifres MTB Detected Rimfampicin Resisten

Rontgen
Tb Millier

Terapy
Inj streptomycin 1x750mg (im)
Inj anbaycin 2x750mg (iv)

Surabaya, 17 Desember 2021

( Andi Purniawan )

ANALISA DATA

NAMA KLIEN : An.J Ruangan / kamar : R5/7

UMUR : 15 Tahun No. Register : 68-18-08

No Data Penyebab Masalah

1.
DS : Pasien mengatakan batuk
berdahak sampai tersengal-sengal Sekresi Yang Tertahan Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
(SDKI.D0001.HAL 18)
DO :
Normachest Simetris, Rochi kasar,
Ronchi basah halus

2. DS : Pasien mengatakan tidak mau

makan
Ketidakmampuan
DO : Mencerna Makanan Defisit Nutrisi
- Pasien tampak mual gelisah dan (SDKI.D.0019.HAL 56)
lemas
- Nafsu makan menurun
-Menolak setiap kali
disuapi/disuruh

3. DS : Pasien mengatakan badan Perubahan Metabolisme Gangguan Mobilitas

letih Fisik
(SDKI. D0054. HAL
DO : Saat melakukan pengkajian 124)
anak terlihat lemah dan tertidur

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : An.J Ruangan / kamar : R5/7

UMUR : 15 Tahun No. Register : 68-18-08
 TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
Ditemukan Teratasi
1. 15 Des 2021 16 Des 2021
Bersihan Jalan Nafas Tidak AP
Efektif berhubungan dengan
Sekresi Yang Tertahan
(SDKI.D0001.HAL 18)

2. AP
Defisit Nutrisi berhubungan 15 Des 2021 16 Des 2021
dengan Ketidakmampuan
Mencerna Makanan
(SDKI.D.0019.HAL 56)

3. AP
Gangguan Mobilitas Fisik 15 Des 2021 16 Des 2021
berhubungan dengan Perubahan
Metabolisme (SDKI. D0054.
HAL 124)

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :An. J No Rekam Medis : 681808 Hari Rawat Ke : 2

No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasional
keperawatan
1. Bersihan Jalan Tujuan : setelah Interveni Utama 1. Untuk faktor
Nafas Tidak Efektif dikakukan tindakan yang
berhubungan keperawatan Bersihan Latihan Batuk Efektif mempengaruhi
dengan Sekresi Jalan Napas pasien (SIKI. I.01006) asupan gizi
Yang Tertahan dapat meningkat.
(SDKI.D0001.HAL Tindakan 2. Untuk
18) Dengan Kriteria Hasil : Observasi : mengetahui
- Produksi - Monitor input indikasi dari
spuntum dan output penyebab
menurun cairan turunnya berat
- Wheeezing badan
menurun Terapeutik :
- Frekuensi napas - Atur posisi 3. Untuk
membaik semi-Fowler memantau
- Pola napas atau fowler frekuensi mual
membaik - Buang sekret dan muntah
pada sputum
4. Untuk
Edukasi : mengetahui
- Jelaskan jumlah berat
tujuan dan badan
prosedur batuk
efektif 5. Sebagai
tujuan tindakan
Kolaborasi : dalam prosedur
- Kolaborasi pemantauan
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,ji
ka perlu

2. Defisit Nutrisi Tujuan : setelah Intervensi 1. Untuk

berhubungan dikakukan tindakan Pendukung mengetahui
dengan keperawatan Nafsu keluar dan
Ketidakmampuan makan pasien dapat Pemantauan Nutrisi masuk cairan
Mencerna Makanan membaik. (SIKI. I.031123) dari dalam dan
(SDKI.D.0019.HAL luar tubuh
 56) Dengan Kriteria Hasil : Tindakan
- Keinginan Observasi : 2. Untuk
makan - Identifikasi mempermudah
membaik faktor yang pasien dalam
- Asupan makan mempengaruhi melakukan
membaik asupan gizi teknik batuk
- Asupan nutrisi - Identifikasi efektif
cukup membaik penurunan
- Kemampuan berat badan 3. Agar tidak
menikmati - Monitor mual terjadi
membaik dan muntah penyebaran
Terapeutik : akibat
pembuangan
- Hitung sekret tidak pada
perubahn berat tempatnya
badan
Edukasi : 4. Untuk
- Jelaskan mengetahui
tujuan dan langkah yang
prosedur baik untuk
pemantauan melakukan
prosedur batuk
efektif

5. Untuk
mengobati dan
menurunkan
jumlah sekret

3. Gangguan Tujuan : setelah Interveni Utama 1. Untuk

Mobilitas Fisik dikakukan tindakan mengetahui
berhubungan keperawatan Mobilitas Dukungan Mobilisasi bagian yang
dengan Perubahan Fisik pasien dapat (SIKI. I.05173) dikeluhkan pada
Metabolisme meningkat. pasien terhadap
(SDKI. D0054. Tindakan bagian tubuhnya
 HAL 124) Dengan Kriteria Hasil : Observasi :
- Pergerakan - Identifikasi 2. Untuk
ektremitas adanya nyeri mengetahui
meningkat atau keluhan kondisi saat
- Kekuatan otot fisik lainnya melakukan
meningkat - Monitor mobilisasi
- Kelemahan fiik kondisi umum
menurun selama 3. Untuk
melakukan membantu dan
mobilisasi mempermudah
pasien dalan
Terapeutik : bermobilisasi

- Fasilitasi
melakukan 4. Untuk
pergerakan, mengetahui
jika perlu tujuan yang akan
Edukasi : dilakukan
- Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. J Ruangan / kamar : R5/7

UMUR : 13 Tahun No. Register : 68-18-08

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan TT

Dx Perawat Perkembangan Perawat
1. Rabu 15 Des Membina hubungan AP Rabu 15 S : Ibu pasien AP
2021/15.00 saling percaya Des mengatakan px
WIB dengan pasien 2021/16.0 dapat
mengguakan 0 WIB melakukan
komunikasi batuk efektif
terapeutik dan membuang
sekret pada
Mengatur posisi spuntum
semi-Fowler atau
fowler pada pasien O : Pasien dapat
membuang
Membuang sekret sekret pada
pada sputum tempatnya

Menjelaskan tujuan P : Pertahankan

dan prosedur batuk intervensi dan
efektif sarankan kepada
orang tua untuk
Berkolaborasi tetap memberi
pemberian mukolitik awasan)
atau ekspektoran,jika
perlukan

2. Rabu 15 Des Melakukan cek AP Rabu 15 S : Ibu pasien AP

2021/17.00 tanda-tanda vital Des mengatakan
WIB 2021/18.0 mau makan
Mengidentifikasi 0 WIB namun porsi
faktor yang sedikit
. mempengaruhi
asupan gizi O : Pasien mau
 makan dengan
Mengidentifikasi porsi sedikit
penurunan berat
badan A : Masalah
teratasi
Memonitor mual dan
muntah P : Lanjutkan
intervensi
Menghitung
perubahan berat
badan

Menjelaskan pada
pasien tujuan dan
prosedur
pemantauan

3. Rabu 15 Des Membina hubungan AP Rabu 15 S : Ibu pasien

2021/19.00 saling percaya Des mengatakan px
WIB dengan pasien 2021/20.0 dapat duduk
mengguakan 0 WIB dengan sendiri
komunikasi
terapeutik O : Pasien dapat
duduk dan
Mengidentifikasi masih dibantu
adanya nyeri atau dengan pihak
keluhan fisik lainnya keluarga

A : Masalah
Memonitor kondisi Teratasi
umum selama
melakukan
mobilisasi P : Intervensi
diberhentikan
Memfasilitasi pasien pulang di
melakukan beri HE
pergerakan, jika
perlu

Menjelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi