LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM PERNAPASAN : ANGINA PECTORIS

OLEH:
SITI NING SETIYOWATI 121080082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN (UMS)
TAHUN 2021
 ANGINA PECTORIS

A. Pengertian

Secara harfiah angina pektoris (biasanya disebut sebagai angine) berarti “nyeri
dada”. Angina terjadi secara tiba – tiba ketika beraktivitas berat mengharuskan arteri
meningkatkan suplai darah ke jantung. Arteri yang menyempit atau obstruksi tidak
dapat memberikan suplai yang diperlukan. Akibatnya otot jantung terbebani (Rosdahl
& Kowalski, 2017).

Angina pektoris adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan episode atau
tertekan di depan dada akibat kurangnya aliran darah koroner, menyebabkan suplai
oksigen ke jantung tidak adekuat atau dengan kata lain, suplai kebutuhan oksigen
jantung meningkat (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016).

Angina pektoris adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan nyeri dada
atau ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit arteri koronaria. Pasien dapat
menggambarkan sensasi seperti tekanan, rasa penuh, diremas, berat, atau nyeri
(Morton, D, C, & B, 2013).

B. Etiologi

Beberapa penyebab angina pektoris menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016), yaitu:
1. Faktor penyebab

1) Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh tiga faktor: faktor
pebuluh darah: aterosklerosis, spasme, dan ateritis, faktor sirkulasi: hipotensi,
stenosis aorta, dan insufisiensi aorta, dan faktor darah: anemia, hipoksemia,
dan polisitemia.

2) Peningkatan curah jantung dapat disebabkan oleh aktivitas emosi, makan

terlalu banyak, anemia, hipertiroidisme.

3) Peningkatan kebutuhan oksigen miokard dapat disebabkan oleh kerusakan

miokard, hipertrofi miokard, hipertensi diastolik.
2. Faktor predisposisi

1) Dapat diubah (dimodifikasi): diet (hiperlipidemia), merokok, hipertensi,

obesitas, kurang aktivitas, diabetes mellitus, pemakaian kontrasepsi oral.

2) Tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, hereditas.

 3. Faktor pencetus serangan

1) Emosi atau berbagai emosi akibat sesuatu situasi yang menegangkan,

mengakibatkan frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan adrenalin dan
meningkatnya tekanan darah, dengan demikian beban kerja jantung juga
meningkat.
2) Kerja fisik terlalu berat dapat memicu serangan dengan cara meningkatkan
kebutuhan oksigen jantung.
3) Makan makanan berat akan meningkatkan aliran darah ke daerah mesentrik
untuk pencernaan sehingga menurunkan ketersediaan darah untuk suplai
jantung (pada jantung yang sudah sangat parah, pintasan darah untuk
pencernaan membuat nyeri angina semakin buruk).
4) Pajanan terhadap dingin dapat mengakibatkan vasokonstriksi dan
peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen.

C. Patofisiologi

Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplai

oksigen ke sel – sel miokardium yang diakibatkan karena kekakuan arteri dan
penyempitan lumen arteri koroner (aterosklerosis koroner). Penyebab aterosklerosis
tidak diketahui secara pasti, tetapi jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang berperan
atas penyebab aterosklerosis. Aterosklerosis merupaka penyakit arteri koroner yang
paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka
kebutuhan oksigen juga meningkat. Pada kondisi jantung yang sehat apabila
kebutuhan meningkat, maka arteri koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak
darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi, apabila arteri koroner mengalami
kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai
repons terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, terjadi iskemik (kekurangan
suplai darah) ke miokardium. Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium
mengubah metabolisme yang bersifat aerobic menjadi metabolism anaerobic.
Metabolism anaerobic dengan perantaraan lintasan glikolitik jauh lebih tidak efisien
dibandingkan dengan metabolism aerobic melalui fosforilasi oksidatif dan siklus kreb.
Pembentukan fosfat berenergi tinggi mengalami penurunan yang cukup besar.
Metabolism anaerob akan memiliki hasil akhir berupa asam laktat yang akan
mengurangi pH sel dan menimbulkan nyeri. Kombinasi hipoksia, penurunan
 ketersediaan jumlah energy, dan juga asidosis menyebabkan gangguan fungsi
ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah miokardium yang terserang berkurang
menyebabkan pemendekan serabut sehingga kekuatan dan kecepatannya berkurang.
Selain itu, gerakan dinding sekmen yang mengalami iskemia menjadi abnormal.
Bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali berkontraksi. Berkurangnya daya
kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah hemodinamika. Respons
hemodinamika dapat berubah – ubah, sesuai dengan ukuran sekmen yang mengalami
iskemia dan derajat respon reflex kompensasi oleh sistem saraf otonom. Berkurangnya
fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung dengan mengurangi volume
sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut) (Ns. Reny
Yuli Aspiani, 2016).

D. Manifestasi klinis

Nyeri biasanya lebih hebat di atas dada, meskipun nyeri dapat menyebar ke bahu,
lengan, leher, rahang, dan punggung. Klien mendeskripsikan sensasi sebagai
pengencangan, seperti terjepit, atau tercekik. Dyspepsia sering kali menjadi keluhan
utama. Klien lebih sering merasakan nyeri pada lengan kiri, karena merupakan arah
percabangan aorta. Namun, klien dapat merasakan nyeri pada lengan yang lain. Klien
Nampak pucat, merasa seperti pingsan, atau dispnea. Nyeri sering berhenti dalam
waktu kurang dari 5 menit, tetapi nyeri dapat terjadi secara intens saat berlangsung.
Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa jantung tidak mendapatkan cukup darah dan
oksigen. Klien yang mengabaikan tanda peringatan ini, berisiko mengalami penyakit
yang serius atau kematian yang tiba – tiba jika mereka tidak segera mendapatkan
perawatan dari dokter. Klien mungkin akan mengalami serangan angina berulang,
tetapi terapi mengurangi bahaya serangan yang fatal (Rosdahl & Kowalski, 2017).

Sedangkan menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016) mengatakan bahwa

manifestasi klinis dari angina pektoris, yaitu ditandai dengan nyeri dada substernal
atau retrosternal yang menjalar ke leher, tenggorokan daerah interskapula atau lengan
kiri. Nyeri ini berawal sebagai rasa terhimpit, rasa terjepit atau rasa terbakar yang
menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan kadang hingga pundak, bahu dan leher kiri
bahkan sampai ke kelingking kiri. Perasaan ini juga dapat pula menyebar ke pinggang,
tenggorokan, rahang dan ada juga yang sampai ke lengan kanan. Rasa tidak enak ini
juga dapat dirasakan di ulu hati, tetapi jarang terasa di daerah apeks kordis. Nyeri
dapat disertai beberapa atau salah satu gejala, seperti keringat dingin, mual dan
muntah, lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting). Serangan nyeri berlangsung
hanya beberapa menit (1 – 5 menit) tetapi dapat hingga lebih dari 20 menit. Tanda
yang lain, yaitu:
 1. Pemeriksaan fisik di luar serangan umumnya tidak menunjukan kelainan yang
berarti. Pada waktu serangan, denyut jantung bertambah, tekanan darah
meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa keras.
2. Pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh bising sistolik terdengar pada
pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.
3. Nyeri hilang atau berkurang bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
4. Gambaran EKG: depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.

5. Gambaran EKG sering kali normal pada waktu tidak timbul serangan.

E. Komplikasi
1. Infark miocard
Dikenal dengan istilah serangan jantung adalah kondisi terhenrinya aliran
darah dari arteri koroner pada area yang terkena yang menyebabkan
kekurangan oksigen (iskemia) lalu sel-sel menjadi nekrotik (mati) karena
kebutuhan energi akan melebihi suplai energi darah (Hudak & Gallo, 2010).

2. Aritmia
Lazim ditemukan pada fase akut MCI, aritmia perlu diobati bila
menyebabkan gangguan hemodinamik. Aritmia memicu peningkatan
kebutuhan O2 miokard yang mengakibatkan perluasan infark (Hudak &
Gallo, 2010).
3. Gagal jantung
Kondisi saat pompa jantung melemah, sehingga tidak mampu mengalirkan
darah yang cukup ke seluruh tubuh (Hudak & Gallo, 2010).
4. Syok cardiogenik
Sindroma kegagalan memompa yang paling mengancam dan dihubungkan
dengan mortalitas paling tinggi, meskipun dengan perawatan agresif (Hudak
& Gallo, 2010).
5. Perikarditis
Sering ditemukan dan ditandai dengan nyeri dada yang lebih berat pada
inspirasi dan tidur terlentang. Infark transmural membuat lapisan epikardium
yang langsung kontak dengan perikardium kasar, sehingga merangsang
permukaan perikard dan timbul reaksi peradangan (Hudak & Gallo, 2010).

6. Aneurisma ventrikel
 Dapat timbul setelah terjadi MCI transmural. Nekrosis dan pembentukan
parut membuat dinding miokard menjadi lemah. Ketika sistol, tekanan tinggi
dalam ventrikel membuat bagian miokard yang lemah menonjol keluar.
Darah dapat merembes ke dalam bagian yang lemah itu dan dapat menjadi
sumber emboli. Disamping itu bagian yang lemah dapat mengganggu curah
jantung kebanyakan aneurisma ventrikel terdapat pada apex dan bagian
anterior jantung (Hudak & Gallo, 2010).

F. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk pasien angina pekoris

menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016), yaitu:
1. Pemeriksaan laboratorium

Untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard jantung akut maka sering

dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan
meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih
normal. Pemeriksaan lipid darah, seperti kadar kolesterol, HDL, LDL, dan
trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor risiko.
2. Elektrokardiogram (EKG)

Gambaran EKG terkadang menunjukan bahwa klien pernah mendapat infark

miokard pada masa lampau, menunjukan pembesaran ventrikel kiri pada klien
hipertensi dan angina, dan menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T
yang tidak khas. Pada waktu serangan angina, EKG menunjukan adanya depresi
segmen ST dan gelombang T menjadi negatif.

3. Foto rontgen dada

Sering kali menunjukan bentuk jantung yang normal, tetapi pada pasien
hipertensi dapat terlihat jantung yang membesar dan terkadang tampak adanya
kalsifikasi arkus aorta.
4. Arteriografi koroner

Suatu karakter dimasukan lewat arteri femoralis ataupun brakialis dan

diteruskan ke aorta ke dalam muara arteri koronaria kanan dan kiri. Media
kontras radiografik kemudian disuntikan dan cineroentgenogram akan
memperlihatkan kuntur arteri serta daerah penyempitan. Kateter ini kemudian
didorong lewat katup aorta untuk masuk ventrikel kiri dan disuntikan lebih
 banyak media kontras untuk menentukan bentuk, ukuran, dan fungsi ventrikel
kiri.
5. Uji latihan (Treadmill)

Pada uji jasmani tersebut dibuat EKG pada waktu istirahat lalu pasien disuruh
melakukan latihan dengan alat treadmill atau sepeda ergometer sehingga pasien
mencapai kecepatan jantung maksimal atau submaksimal dan selama latihan
EKG diobservasi demikian pula setelah selesai EKG terus diobservasi. Tes
dianggap positif bila didapatkan depresi segmen ST sebesar 1mm atau lebih
pada waktu latihan atau sesudahnya. Lebih – lebih bila di samping depresi
segmen ST juga timbul rasa sakit dada seperti pada waktu serangan, maka
kemungkinan besar pasien memang menderita angina pektoris.
6. Thallium Exercise Myocardial Imaging

Pemeriksaan ini dilakukan bersama – sama uji latihan jasmani dan dapat
menambah sensitivitas dan spesifitas uji latihan. Thallium 201 disuntikan secara
intravena pada puncak latihan, kemudian dilakukan pemeriksaan scanning
jantung segera setelah latihan dihentikan dan diulang kembali setelah pasien
sehat dan kembali normal. Bila ada iskemia maka akan tampak cold spot pada
daerah yang menderita iskemia pada waktu latihan dan menjadi normal setelah
pasien istirahat. Pemeriksaan ini juga menunjukan bagian otot jantung yang
menderita iskemia.

G. Penatalaksanaan

Angina dapat dikendalikan menggunakan tablet nitrogliserin. Segera setelah

serangan dimulai, klien meletakkan tablet di bawah lidah (sublingual) sehingga
tablet larut. Nitrogliserin memberikan efek peredaan yang cepat dengan mendilatasi
arteri koroner. Klien dapat menggunakan obat ini dengan aman selama bertahun –
tahun tanpa adanya efek yang menyebabkan penyakit. Salep nitrogliserin topical atau
balutan transdermal yang dibasahi dengan nitrogliserin digunakan secara luas untuk
memberi perlindungan terhadap nyeri angin dan mendukung pemulihan nyeri. Jika
obat gagal mengendalikan serangan angina seseorang, PTCA atau bedah arteri
koroner mungkin perlu dilakukan (Rosdahl & Kowalski, 2017).
Sedangkan menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016) penatalaksanaan medis yang
dapat dilakukan pada pasien dengan angina pektoris, yaitu
1. Terapi farmakologi
1) Nitrat dan nitrit

Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk

mengurangi gejala angina pektoris dan juga memiliki efek antitrombotik dan
antiplatelet. Obat yang tergolong golongan ini, yaitu isosorbit dinitrat
(sorbitrat) diberikan dengan jumlah dosis 10 – 20 mg tiap 2 – 4 jam, nitrat
transdermal diserap melalui kulit dan dapat digunakan sebagai pasta yang
dioleskan pada dinding dada, dan preheksilin maleat diberikan dosis sebesar
100 mg per oral tiap 12 jam, kemudian ditingkatkan hingga 200 mg setiap 12
jam.

2) Nitrogliserin

Bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan pembuluh darah sehingga

memengaruhi sirkulasi perifer dan juga menurunkan konsumsi oksigen
jantung yang akan mengurangi iskemia nyeri angina. Obat ini biasanya
diletakkan di bawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan
menghilangkan iskemia dalam 3 menit. Nitrogliserin juga tersedia dalam
bentuk topical (Lnilin – petrolatum) yang dioleskan dikulit sebagai
perlindungan terhadap nyeri angina dan mengurangi nyeri.
3) Penyekat beta adrenergic

Digunakan untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan

menurunkan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas, tekanan di arteri dan
peregangan pada dinding ventrikel kiri. Obat yang digunakan, antara lain
atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol.
4) Antagonis kalsium

Obat ini meningkatkan suplai oksigen jantung dengan cara melebarkan

dinding otot polos arteriol koroner dan mengurangi kebutuhan jantung
dengan menurunkan tekanan arteri sistemik dan demikian juga beban kerja
ventrikel kiri. Tiga jenis antagonis kalsium yang sering digunakan adalah
nifedipin (prokardia), verapamil (isoptil, calan), dan diltiazen (cardiazem).
5) Antitrombin

Heparin adalah glikosaminoglikan yang terdiri dari perbagai polisakarida

 yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berbeda – beda.
Hirudin dapat menurunkan angka kematian infark miokard.

2. Terapi invasive

1) Percutanens transluminal coronary angioplasty (PTCA) Merupakan upaya

memperbaiki sirkulasi koroner dengan cara memecahkan plak atau ateroma
dengan cara memasukan kateter dengan ujung berbentuk balon.
2) Coronary artery bypass graft (CABG)
 Faktor di luar jantung Sklerotik arteri
WOC (Brunner & Suddarth, 2001)

koroner
Meningkatkan aliran
darah ke mesenterik
Aliran oksigen ke
jantung menurun
Peningkanan tekanan
jantung
H.
 Spasme arteri Trombosis arteri
Agregasi trombosit
koroner koroner perdarahan
plak ateroma

Mengakibatkan
Meningkatkan Pelepasan adrenalis
Vasokonstriksi
kebutuhan oksigen dan meningkatkan
jantung tekanan darah

Peningkatan kebutuhan
Beban kerja jantung
oksigen
meningkat

Lelah Konstruksi jantung Proses anaerob

Penurunan aliran darah
menurun
dan O2 adekuat ke MK: Pola Nafas
jantung Tidak Efektif
MK: MK: Penurunan Curah O2 tidak seimbang
Intoleransi Jantung Injury Miocard
Aktivitas

MK: Nyeri Akut Nyeri Iskemia Miocard MK: Perubahan Perfusi

Asam Laktat ꜛ Jaringan

Perlu menghindari Diperlukan MK: Defisit

MK: Ansietas komplikasi pengetahuan tinggi Pengetahuan
Takut
I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian

Pengkajian adalah tahapan awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien sehingga didapatkan
masalah dan kebutuhan untuk perawatan. Tujuan utama pengkajian adalah untuk
memberikan gambaran secara terus-menerus mengenai keadaan kesehatan pasien
yang memungkinkan perawat melakukan asuhan keperawatan (Nursalam, 2001).

1. Identitas

Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, no. Register, dan diagnosa medis.
Sedangkan identitas bagi penanggung jawab yaitu nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan klien.
2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Keluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak stabil
yaitu nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah
interskapula atau lengan kiri, serangan atau nyeri yang dirasakan tidak
memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat terjadi
dengan atau tanpa aktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada riwayat kesehatan sekarang keluhan yang dirasakan oleh klien sesuai
dengan gejala-gejala pada klien dengan angina tidak stabil yaitu nyeri dada
substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau
lengan kiri, serangan atau nyeri yang dirasakan tidak memiliki pola, bisa
terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat terjadi dengan atau tanpa
aktivitas. Biasanya disertai sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul
keringat dingin, palpitasi, dan dizzines.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mempunyai riwayat hipertensi, atherosklerosis, insufisiensi aorta,
spasmus arteri koroner dan anemia berat
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mempunyai penyakit hipertensi dan arteri koroner.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu dengan klien
dilanjutkan mengukur tanda-tanda vital. Kesadaran klien juga diamati
apakah kompos mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma atau koma.
Keadaan sakit juga diamati apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak
sakit.
b. Tanda-tanda vital

Dapat meningkat sekunder akibat nyeri atau menurun sekunder akibat

gangguan hemodinamik atau terapi farmakologi
c. Pemeriksaan head to toe

1) Kepala

Pusing, berdenyut selama tidur atau saat terbangun, tampak perubahan

ekspresi wajah seperti meringis atau merintih, terdapat atau tidak nyeri
pada rahang
2) Leher

Tampak distensi vena jugularis, terdapat atau tidak nyeri pada leher.
3) Thorak

Bunyi jantung normal atau terdapat bunyi jantung ekstra S3/S4

menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas, kalau
murmur menunjukkan gangguan katup atau disfungsi otot papilar dan
perikarditis.

Paru-paru: suara nafas bersih, krekels, mengi, wheezing, ronchi,

terdapat batuk dengan atau tanpa sputum, terdapat sputum bersih,
 kental ataupun merah muda.
4) Abdomen

Terdapat nyeri/rasa terbakar epigastrik, bising usus normal/menurun.

5) Ekstremitas

Ekstremitas dingin dan berkeringat dingin, terdapat udema perifer

dan udema umum, kelemahan atau kelelahan, pucat atau sianosis,
kuku datar, pucat pada membran mukosa dan bibir.

B. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan unruk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (Nanda, 2017).

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul diantaranya sebagai berikut:

a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisiologis: iskemi miokard

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (mis: nyeri
saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

d. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri

 e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
f. Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status
kesehatan
g. Defisit pengetahuan tentang kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurang terpapar informasi

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah rencana tindakan untuk menghilangkan atau mencegah

permasalah kesehatan yang dihadapi klien dengan berdasarkan prioritas masalah,

tujuan dan kriteria hasil dengan melihat acuan teori kebutuhan dasar manusia (Nanda

Nic-Noc, 2013).

2.1 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut NOC : NIC :
Definisi :  Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
dan pengalaman emosional yang  Comfort level secara komprehensif
muncul secara aktual atau Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
potensial kerusakan jaringan atau  Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
menggambarkan adanya nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nyeri, mampu faktor presipitasi
Internasional): serangan menggunakan tehnik  Observasi reaksi nonverbal
mendadak atau pelan nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan sampai mengurangi nyeri,  Gunakan teknik
berat yang dapat diantisipasi mencari bantuan) komunikasi terapeutik
dengan akhir yang dapat  Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui
diprediksi dan dengan durasi berkurang dengan pengalaman nyeri pasien
kurang dari 6 bulan. menggunakan  Kontrol lingkungan yang
manajemen nyeri dapat mempengaruhi nyeri
Batasan karakteristik :  Mampu mengenali nyeri seperti suhu ruangan,
- Laporan secara verbal atau (skala, intensitas, pencahayaan dan
non verbal frekuensi dan tanda kebisingan
- Fakta dari observasi nyeri)  Pilih dan lakukan
- Posisi antalgic untuk  Menyatakan rasa penanganan nyeri
menghindari nyeri nyaman setelah nyeri (farmakologi, non
- Gerakan melindungi berkurang farmakologi dan inter
- Tingkah laku berhati-hati  Tanda vital dalam personal)
- Muka topeng rentang normal  Kaji tipe dan sumber nyeri
 - Gangguan tidur (mata sayu, untuk menentukan
tampak capek, sulit atau intervensi
gerakan kacau, menyeringai)  Ajarkan tentang teknik non
- Terfokus pada diri sendiri farmakologi
- Fokus menyempit (penurunan  Berikan analgetik untuk
persepsi waktu, kerusakan mengurangi nyeri
proses berpikir, penurunan  Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang dan  Kolaborasikan dengan
lingkungan) dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, tindakan nyeri tidak
contoh : jalan-jalan, menemui berhasil
orang lain dan/atau aktivitas,  Monitor penerimaan pasien
aktivitas berulang-ulang) tentang manajemen nyeri
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan Analgesic Administration
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Tentukan lokasi,
- Perubahan autonomic dalam karakteristik, kualitas, dan
tonus otot (mungkin dalam derajat nyeri sebelum
rentang dari lemah ke kaku) pemberian obat
- Tingkah laku ekspresif  Cek instruksi dokter
(contoh : gelisah, merintih, tentang jenis obat, dosis,
menangis, waspada, iritabel, dan frekuensi
nafas panjang/berkeluh  Cek riwayat alergi
kesah)  Pilih analgesik yang
- Perubahan dalam nafsu diperlukan atau kombinasi
makan dan minum dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Faktor yang berhubungan :  Pilih rute pemberian secara
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, IV, IM untuk pengobatan
psikologis) nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
adekuat Airway patency thrust bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan batuk  Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi efektif dan suara nafas pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan pertukaran udara yang bersih, tidak ada buatan
per menit sianosis dan dyspneu  Keluarkan sekret dengan
- Menggunakan otot pernafasan (mampu mengeluarkan batuk atau suction
tambahan sputum, mampu bernafas  Auskultasi suara nafas,
- Nasal flaring dengan mudah, tidak ada catat adanya suara
 - Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Penurunan curah jantung b/d
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
pursed lips) tambahan
 Menunjukkan jalan nafas  Monitor respirasi dan status
yang paten (klien tidak O2
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi Terapi oksigen
pernafasan dalam rentang  Bersihkan mulut, hidung
normal, tidak ada suara dan secret trakea
nafas abnormal)  Pertahankan jalan nafas
 Tanda Tanda vital dalam yang paten
rentang normal (tekanan  Atur peralatan oksigenasi
darah, nadi, pernafasan)  Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
 Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia
Kriteria Hasil: jantung
 Tanda Vital dalam  Monitor status
rentang normal kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor status pernafasan
respirasi) yang menandakan gagal
  Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
4 Perfusi jaringan tidak efektif NOC :
Definisi :  Circulation status
Penurunan pemberian oksigen  Tissue Prefusion : cerebral Management
dalam kegagalan memberi makan Kriteria Hasil :
jaringan pada tingkat kapiler a. mendemonstrasikan
Batasan karakteristik : status sirkulasi yang
Renal ditandai dengan :
- Perubahan tekanan darah  Tekanan systole
di luar batas parameter dandiastole dalam  Instruksikan keluarga untuk
- Hematuria rentang yang
- Oliguri/anuria diharapkan
- Elevasi/penurunan  Tidak ada  Batasi gerakan pada kepala,
jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC :
Peripheral Sensation
(Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 BUN/rasio kreatinin ortostatikhipertensi leher dan punggung
Gastro Intestinal  Tidak ada tanda  Monitor kemampuan BAB
- Secara usus hipoaktif atau tanda peningkatan  Kolaborasi pemberian
tidak ada tekanan intrakranial analgetik
- Nausea (tidak lebih dari 15  Monitor adanya
- Distensi abdomen mmHg) tromboplebitis
- Nyeri abdomen atau tidak b. mendemonstrasikan 
terasa lunak (tenderness) kemampuan kognitif
Peripheral yang ditandai dengan:
- Edema  berkomunikasi
- Tanda Homan positif dengan jelas dan
- Perubahan karakteristik sesuai dengan
kulit (rambut, kuku, kemampuan
air/kelembaban)  menunjukkan
- Denyut nadi lemah atau perhatian,
tidak ada konsentrasi dan
- Diskolorisasi kulit orientasi
- Perubahan suhu kulit  memproses
- Perubahan sensasi informasi
- Kebiru-biruan  membuat keputusan
- Perubahan tekanan darah dengan benar
di ekstremitas c. menunjukkan fungsi
- Bruit sensori motori cranial
- Terlambat sembuh yang utuh : tingkat
- Pulsasi arterial berkurang kesadaran mambaik,
- Warna kulit pucat pada tidak ada gerakan
elevasi, warna tidak gerakan involunter
kembali pada penurunan
kaki
5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Definisi : Ketidakcukupan energu  Energy conservation Energy Management
secara fisiologis maupun  Self Care : ADLs  Observasi adanya
psikologis untuk meneruskan atau Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
menyelesaikan aktifitas yang  Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
diminta atau aktifitas sehari hari. aktivitas fisik tanpa  Kaji adanya factor yang
disertai peningkatan menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik : tekanan darah, nadi  Monitor nutrisi dan sumber
a. melaporkan secara verbal dan RR energi yang adekuat
adanya kelelahan atau  Mampu melakukan  Monitor pasien akan
kelemahan. aktivitas sehari hari adanya kelelahan fisik dan
b. Respon abnormal dari (ADLs) secara emosi secara berlebihan
tekanan darah atau nadi mandiri  Monitor pola tidur dan
terhadap aktifitas lamanya tidur/istirahat
c. Perubahan EKG yang pasien
menunjukkan aritmia atau
iskemia Activity Therapy
d. Adanya dyspneu atau  Kolaborasikan dengan
ketidaknyamanan saat Tenaga Rehabilitasi Medik
beraktivitas. dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu klien untuk
 Tirah Baring atau imobilisasi mengidentifikasi aktivitas
 Kelemahan menyeluruh yang mampu dilakukan
 Ketidakseimbangan antara  Bantu untuk memilih
 suplei oksigen dengan aktivitas konsisten
kebutuhan yangsesuai dengan
 Gaya hidup yang kemampuan fisik, psikologi
dipertahankan. dan social
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
6 Ansietas NOC : NIC :
Definisi :  Anxiety control Anxiety Reduction
Perasaan gelisah yang tak jelas  Coping (penurunan kecemasan)
dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
ketakutan yang disertai respon  Klien mampu menenangkan
autonom (sumner tidak spesifik mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur
atau tidak diketahui oleh mengungkapkan dan apa yang dirasakan
individu); perasaan keprihatinan gejala cemas selama prosedur
disebabkan dari antisipasi  Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk
terhadap bahaya. Sinyal ini mengungkapkan dan memberikan keamanan dan
merupakan peringatan adanya menunjukkan tehnik mengurangi takut
ancaman yang akan datang dan untuk mengontol  Berikan informasi faktual
memungkinkan individu untuk cemas mengenai diagnosis,
mengambil langkah untuk  Vital sign dalam batas tindakan prognosis
menyetujui terhadap tindakan normal  Dengarkan dengan penuh
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi perhatian
 Gelisah wajah, bahasa tubuh  Identifikasi tingkat
 Insomnia dan tingkat aktivitas kecemasan
 Resah menunjukkan
 Bantu pasien mengenal
 Ketakutan berkurangnya
situasi yang menimbulkan
 Sedih kecemasan
kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk
 Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,
 Cemas ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease Teaching : Disease Process
Definisi : process 1. Berikan penilaian tentang
 Tidak adanya atau kurangnya  Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
informasi kognitif sehubungan Behavior tentang proses penyakit
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : yang spesifik
 Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
Batasan karakteristik : menyatakan pemahaman penyakit dan bagaimana hal
memverbalisasikan adanya tentang penyakit, ini berhubungan dengan
masalah, ketidakakuratan kondisi, prognosis dan anatomi dan fisiologi,
mengikuti instruksi, perilaku tidak program pengobatan dengan cara yang tepat.
sesuai.  Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda dan
mampu melaksanakan gejala yang biasa muncul
Faktor yang berhubungan : prosedur yang dijelaskan pada penyakit, dengan cara
keterbatasan kognitif, interpretasi secara benar yang tepat
terhadap informasi yang salah,  Pasien dan keluarga 4. Gambarkan proses
kurangnya keinginan untuk mampu menjelaskan penyakit, dengan cara yang
mencari informasi, tidak kembali apa yang tepat
mengetahui sumber-sumber dijelaskan perawat/tim 5. Identifikasi kemungkinan
informasi. kesehatan lainnya. penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
8. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
9. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

D. Implementasi
Menurut Marilynn E. Doengoes (2002) disebutkan implementasi adalah tahap ketika
perawat mengaplikasikan asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi
keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah
kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan
saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor,
kemampuan melakukan obsevasi sistematis, kemampuan memberikan pendidikan
 kesehatan, kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi. Implementasi merupakan
tahap keempat dari proses keperawatan, dimana rencana keperawatan dilaksanakan;
melaksanakan intervensi atau aktivitas yang telah ditentukan.

E. Evaluasi
Menurut Marilynn E. Doengoes (2002), evaluasi merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan, proses yang kontinue yang penting untuk menjamin kualitas dan
ketepatan perawatan yang diberikan, yang dilakukan dengan meninjau respon pasien
untuk menentukan keefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan
klien.
Tujuan dari evaluasi adalah menilai keberhasilan dari tindakan perawatan, respon
klien terhadap tindakan yang telah diberikan dan mencegah masalah-masalah yang
mungkin timbul lagi.
Menurut Nursalam (2001), ada dua evaluasi yang ditemukan yaitu:
1) Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan secara terus menerus untuk
menilai hasil dari tindakan yang telah dilakukan
2) Evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir dari keseluruhan tindakan yang
dilakukan dan disesuaikan dengan kriteria waktu yang telah ditetapkan