ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 27-9-2021 Jam Masuk : 15.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 28-9-2021 No. RM : 463xxx
Jam Pengkajian : 10.00 WITA Diagnosa Medis : Diabetic foot + DM tipe II
Hari rawat ke :2

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 56 tahun
4. Status Kawin : Menikah
5. Suku/ Bangsa : Banjar / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
9. Alamat : Sungai tabuk
10. Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : Tn Y
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 32
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Sungai tabuk
8. Hubungan dengan klien: Anak

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :
Klien mengeluh nyeri pada punggung kaki kanan yang terdapat ulkus. Nyeri seperti berdenyut dan memberat jika
tersentuh dan beraktivitas. Klien tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari dan tidak selera makan sejak 1 bulan yang
lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan terdapat benjolan yang membesar pada kaki kanan klien bulan Agustus 2021,
kemudian benjolan pecah pada bulan september 2021 dan membentuk luka yang berlubang di kaki kanan
klien. Pada tanggal 20 september 2021 terdapat luka kecil pada kaki kiri dan luka luka pada kaki kanan
tampak semakin memburuk, seminggu kemudian klien dibawa ke klinik setempat untuk berperiksa, ternyata
terdapat ulat pada luka tersebut. Klien disarankan untuk pergi ke RS Anshari Saleh untuk berobat. Pada
tanggal 27 September 2021 klien masuk ke IGD dr H Moch Anshari Saleh pada pukul 11.00 WITA dan
didiagnosis diabetic foot + DM tipe II. Kemudian pada pukul 15.00 WITA klien dipindahkan ke ruang
Nilam 1 (penyakit dalam) dengan menggunakan brankar. Setelah tiba diruang Nilam 1 dilakukan pengkajian,
klien mengeluh ada luka pada kedua kaki dan nyeri seperti berdenyut pada kaki kanan. Klien juga
menagtakan tidak selera makan sejak 1 bulan yang lalu. Setelah dilakukan pengkajian nyeri diketahui nyeri
akibat kerusakan kontinuitas jaringan (ulkus diabetikum), nyeri seperti berdenyut, lokasi di punggung hingga
jari kaki kanan, nyeri skala 6 (0-10) dan nyeri dirasakan hilang timbul, memberat ketika disentuh dan
beraktivitas. Klien juga mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya  tidak kapan : 2016 diagnosa : Stroke iskemik
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
b Ob a t ya Tidak jenis……………………
M Makanan ya Tidak jenis……………………
Lain-lai ya Tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya Tidak 

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya  Tidak
- Jenis : Diabetes mellitus, jantung, hipertensi, asma, kanker
- Genogram :
-

Keterangan :
= Tinggal serumah
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
M Merokok ya tidak keterangan…………………….
b Obat ya tidak keterangan…..............................
l Olah raga ya tidak keterangan…..............................
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI:
0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang dan peralatan 4 = Ketergantungan/tidak mampu

0 1 2 3 4
Makan minum 

Mandi 

Berpakaian/dandan 

Toileting 

Mobilitas ditempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Naik tangga 

Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan rumah 

ALAT BANTU:  Tidak  Kruk  Pispot disamping tempat tidur  Walker

 Tongkat  Kursi Roda  Lain-Lain, sebutkan:

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : Susu
Diet/makanan pantangan :  Tidak Ya Macam: Gandum, tinggi gula, lemak dan garam
Instruksi diit saat ini :  Tidak  Ya Macam: Bubur, susu diet, ubi merah
Jumlah porsi setiap kali makan : 3 sdm Frekwensi dalam 1 hari: 2-3 kali/hari
Nafsu makan :  Normal  Bertambah  Berkurang  Penurunan sensasi rasa
 Mual  Muntah  Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir :  turun 5 Kg naik.....................Kg
Kesukaran menelan :  Tidak  Ya  padat  cairan
Gigi palsu :  Tidak Ya  bagian atas  bagian bawah
Gigi ompong :  Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah  Sebagaian
besar
Jumlah cairan/minum : < 1 :  Tidak ada  Penyembuhan Abnormal  ada ruam
ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih, teh
Riwayat masalah penyembuhan kulit
 Kering ada luka/lesi  Pruritus
POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) :  kali/hari 4 kali/minggu Tgl. Defekasi terakhir: 27/9/21
Pola BAB saat ini : dalam batas normal  Konstipasi  Diare  Inkontinensia
 Nyeri  Keluar darah Warna faeces: kuning kecoklatan
Colostomy :  tidak  Ya  Dapat merawat sendiri  Tidak
Kebiasaan BAK : 3 kali/hari Jumlah: 300 cc/hari Malam sering berkemih
Kesukaran menahan/beser Nyeri/disuri  Menetes/oliguri Anuri
Warna Urin :  kuning pekat Alat Bantu:  Folley kateter  kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 5 - 6 jam/malam hari 1 jam/tidur siang
Nyenyak tidur :  Ya  tidak
Masalah tidur :  Tidak ada  Ya terbangun malam hari  Sulit
tidur/Insomnia  Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman  Gangg. Psikologis,
Sebutkan:

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental :  stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
Berbicara :  Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
Bahasa yang dikuasai :  Indonesia Lain-lain: banjar
Kemampuan memahami : Ya  Tidak
Ansientas :  Ringan  Sedang  Berat  Panik
Ketakutan :  Tidak  Ya
Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak  Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
Nyeri :  Tidak  Ya  Akut  Kronis
Lokasi Nyeri : Punggung kaki kanan hingga jari kaki
Nyeri berkurang dengan cara meminum analgetic Ya  Tidak Dapat
Hasil pengkajian lain:
Pengkajian nyeri :
P = Nyeri akubat kerusakan kontinuitas jaringan (ulkus diabetikum)
Q = Nyeri seperti berdenyut
R = Lokasi nyeri di punggung kaki hingga jadi kaki kanan
S = 6 (0-10)
T = nyeri hilang timbul memberat Ketika tersentuh dan beraktivitas

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit: Klien ketakukan dan cemas jika memikirkan
kakinya yang hitam dan dikatakan dokter kemungkinan akan diamputasi
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan :  Tidak  Ya
Adakah penurunan harga diri :  Tidak  Ya
Adakah ancaman kematian :  Tidak  Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :  Tidak  Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS :  Tidak  Ya
Pola koping individual :  Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : 2015

Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak  Ya

Pap Smear Terakhir :-

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Istri dan Ibu
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan :
Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
Interaksi dengan orang lain :  Baik  Ada masalah
Menutup diri :  Tidak  Ya
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak  Ya

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Pantangan agama : Tidak Ya (sebutkan)
Meminta dikunjungi Rohaniawan :  Ya Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita: Klien mengatakan penyakitnya adalah takdir dari tuhan dan akan
berusaha menerimsnya
Distres Spiritual :  Tidak  Ya, sebutkan

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 135/85 N : 102 x/m T : 36,7 C RR : 24 x/m
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 24 x/m
b. Keluhan: - sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk - produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : -
Warna: - Bau : - Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada gangguan system
Tidak ada otot bantu pernafasan ................................................
pernafasan
d. PCH ya  tidak ................................................
e. Irama nafas  teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
 i. Alat bantu napas ya  tidak

Jenis - Flow: Lpm

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 135/85 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 102 x/m
c. Keluhan nyeri dada: ya  tidak Tidak ada gangguan sistem
P :................................................................... kardiovaskuler
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung:  reguler ireguler
e. Suara jantung:  normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus
Cordis: s e l a I C S 5 m i d k l a v i k u l a
CRT 2 detik
g. Akral: hangat kering merah basah  pucat
panas dingin
h. Sikulasi perifer:  normal menurun
i. JVP :-
j. CVP :-
l. CTR :-
m. ECG & Interpretasinya: Sinus takikardi

k. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E4V5M6 (compos mentis) Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis  patella triceps biceps Tidak ada gangguan
c. Refleks patologis  babinsky brudzinsky kernig system persyarafan
d. Keluhan pusing ya 
tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial: Tidak terkaji
f. Pupil Anisokor  isokor Diameter: 4/4
g. Sclera ikterus
Anikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari
Gangguan tidur : insomnia, sering terbangun

l. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
• Kebersihan genetalia:  Bersih Kotor
• Sekret: Ada  Tidak Tidak ada gangguan
• Ulkus: Ada  Tidak system perkemihan
• Kebersihan meatus uretra  Bersih Kotor
 Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu,

• Produksi urine : 30 ml/jam

Warna : kuning pekat
• Bau : aseton
• Kandung kemih :Membesar ya  tidak
• Nyeri tekan ya  tidak
• Intake cairan oral : 1000 cc/hari parenteral cc/hari
m. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :160 cm BB : 55 kg
b. IMT : 21,4 Interpretasi : Normal
c. Mulut:  bersih kotor berbau
d. Membran mukosa :  lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang Kembun ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik: 10 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 27/9/21
k. Konsistensi: keras  lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak  cair
m. Diet Khusus:
n. Nafsu makan: baik  menurun Frekuensi:3 x/hari
o. Porsi makan: habis  tidak Keterangan:.......................
Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
b. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani

Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
c. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
....................................
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan :

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
 - Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis : Ya tidak
e. Psoriasis: Ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya Tida Masalah Keperawatan :
k
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya Tida
k
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
 - Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri:

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
d. Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Pemeriksaan laboratorium (27-9-21)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 15.56 H 3-11 ribu/uL Impedance
HEMOGLOBIN 11,9 L 12-16 g/dl Impedance
HEMATOKRIT 37,5 36-48 % Analyzer calculates
ERITROSIT 4,72 4-5 juta/uL Impedance
TROMBOSIT 262 150-400 ribu/uL Impedance
EUSINOFIL% 0,0 L 2-4 % Impedance
LIMFOSIT% 3,9 %
NEUROTROFIL 92,2 H 46-73 % Impedance
BASOFIL% 0,1 %
MONOSIT% 3,8 %
MCH 25,2 23-35 Pg Analyzer calculates
MCV 79,4 75-100 Fl Analyzer calculates
MCHC 31,7 31-37 g/gl Analyzer calculates
IG% 1,5 %
P-LCR 28,0 H 15-25 %
NLR 23,64 H <3,5 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDROKRIN
HbA1C 7,2 H 5,7-65 %
GLUCOSE SEWAKTU 146 H 70-115 mg/dL Glucose oxidase
FUNGSI GINJAL
UREUM 95,4 H 15-45 mg/dL Urease (Color/UV)
CREATINE 1,6 H 0,7-1,2 mg/dL Jaffe
FUNGSI HATI
SGPT 33 12-40 u/L IFFC
SGOT 21 10-37 u/L IFFC

2. Pemeriksaan Radiologi (28-9-21)

Thorax Foto AP
Cor contour & size are normal. Elongatio aorta
Pulmo, no abnormalities for lung tissue, mediastinum (no limphadenophaty)
Soft tissue & skeletal are normal. Both of sinuses costophenicocostalis are normal.
Foto PedisAP/Lat
No bones defect/ displacement. Bone alignment/trabeculation. Normal
Soft tissue & joint spaces – Normal
D’Elongatio aorta-Hypertension ??
Foto Pedis – Normal (No any bone defects)
TERAPI MEDIS
Nama Obat Dosis Rute Waktu Manfaat

DATA TAMBAHAN LAIN :

Banjarmasin, September 2021

Tanda Tangan
 (……………………………)
ANALISA DATA
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
 Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Selasa, DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut (D.0077)
28-9- Klien mengeluh nyeri pada kaki (diabetic foot)
2021 kanan sehingga sulit tidur
Pukul DO :
11.00 - Klien tampak meringis
WITA - k/u lemah
- Klien sulit tidur
- Vital sign :
TD; 135/85
N; 103
T; 36,6
RR; 24
SPO2; 98%
- Pengkajian nyeri

P = Nyeri akubat kerusakan

kontinuitas jaringan (ulkus
diabetikum)

Q = Nyeri berdenyut

R = Lokasi nyeri di punggung kaki

hingga jadi kaki kanan

S = 6 (nyeri sedang)

T = nyeri hilang timbul memberat

Ketika tersentuh

Selasa, DS : Neuropati perifesr (DM tipe Gangguan integritas

28-9- Klien mengatakan terdapat luka II) kulit (D.0129)
2021 dikaki kanan dan kiri
Pukul DO :
11.00 - K/u lemah
WITA - Klien tampak meringis
- Terdapat kerusakan lapisan
kulit dan jaringan pada
punggung kaki bilateral.
- Terdapat pus pada luka diabetes
- Luas luka 5 cm, panjang 7 cm
dan kedalaman 0,5 sm (kaki
kanan) dan kaki kiri seluar 2
cm dengan kedalaman 0,5 cm.
- Vital sign :
TD; 135/85
N; 103
T; 36,6
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. (D.0077) Nyeri akut bd Agen pencedera fisiologis (diabetic foot)
2. (D.0129) Gangguan integritas kulit bd Neuropati perifesr (DM tipe II)
3. (D.0038) Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TANGGAL TANGGAL TANDA
No DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
(D.0077) Nyeri akut bd Agen Selasa, 28-9-
1
2021
pencedera fisiologis (diabetic foot)
Pukul 11.00

WITA
(D.0038) Resiko ketidakseimbangan Selasa, 28-9-
2
2021
kadar glukosa darah
Pukul 11.00

WITA
(D.0129) Gangguan integritas kulit bd Selasa, 28-9-
3
2021
Neuropati perifesr (DM tipe II)
Pukul 11.00

WITA
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
Hari/
DIAGNOSIS
No. Tgl/ LUARAN INTERVENSI
Jam KEPERAWATAN
1. Selasa, 28- (D.0077) Nyeri akut bd Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
pencedera fisiologis (diabetic keperawatan dalam 3x24 jam, Observasi
9-2021
foot)
Pukul diharapkan masalah nyeri akut dapat - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
11.00 diatasi dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
WITA 1. Keluhan nyeri menurun (dari skala 1 - Identifikasi skala nyeri
menjadi skala 5) - Identifikasi factor yang memperingan dan
2. Meringis menurun (dari skala 1 memperberat nyeri
menjadi skala 5) - Monitor efek samping penggunaan analgetik
3. Sikap protektif menurun (dari skala Terapeutik
1 menjadi skala 5) - Fasilitasi istirahat tidur
4. Vital sign membaik (dari skala 1 - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
menjadi skala 5) (misal: suhu ruangan, pencahayaan dan
5. Pola tidur membaik (dari skala 1 kebisingan).
menjadi skala 5) - Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat,
teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/ dingin.
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Pemberian analgetik, jika perlu
46
2. Selasa, 28- (D.0038) Resiko Kestabilan glukosa darah (L.03022) Manajemen hiperglikemia
ketidakseimbangan kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
9-2021
glukosa darah
Pukul 3x24 jam, masalah resiko - Identifikasi penyebab hipo/hiperglikemia
kwtidakseimbangan kadar glukosa - Identifikasi situasi yang menyebabkan
11.00 kebutuhan insulin meningkat (misal penyakit
darah diharapkan dapat teratasi dengan
WITA indicator : kambuhan)
1. Kadar glukosa dalam darah dari - Monitor kadar glukosa bila perlu
skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 - Monitor gejala dan tanda hiperglikemia
(membaik) (mis.polliuria, polipdipsia, polifagia,
kelemahan, melaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
Monitor intake dan output cairan monito
keton urin, kadar analisa gas darah elektrolit,
tekanan darah orstotatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- konsultasi dengan medis jika tanda gejala
hiperglikemia tetap ada dan memburuk
- fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
gula darah lebih dari 250 mg/dl
- Anjurkan monitor kadar gula darah secara
mandiri
-
3. Selasa, 28- (D.0129) Gangguan Setelah melakukan tindakan
Observasi
9-2021 keperawatan selama 3 × 24 jam
integritas kulit bd Neuropati - Identifikasi penyebab gangguan
Pukul integritas kulit/ jaringan meningkat,
perifesr (DM tipe II) integritas kulit (mis. perubahan
11.00
46
WITA dengan indikator :
1. Elastisitas cukup
meningkat
2. Hidrasi cukup meningkat
3. Perfusi jaringan cukup
meningkat
4. Kerusakan jaringan cukup menurun
5. Kerusakan lapisan kulit cukup
menurun
6. Nyeri cukup menurun
7. Nekrosis cukup menurun
Terapeutik
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan abadi (mis. parfum,
sikat gigi, dan sabun mandi)

46
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien :
No. Register :
Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Shift

47
 EVALUASI

Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift