LAPORAN AKHIR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR II KEPERAWATAN

ANAK PADA Ny. “P” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”

DI RUANG ICU RSUD PROV SULBAR KEC. MAMUJU KAB. MAMUJU

TAHUN 2021

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK II

MAGEFIRAH NASHAM SYAHRIL JADIL

IDAWATI SRI SUTIRAWATI
KHAIRUNNIZAH MB FITRAMA FAJAR
IRFAN FIRDAUS KURNIATI
HERWINDA SISKA AFRIANTI
RESKI AMANAH LEYRGANED ANISA TANDI ABANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS ST.

FATIMAH MAMUJU

T.A 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan Atas Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan

limpahan rahmat dan karunia-Nya yang telah diberikan kepada kami sehingga laporan Praktek

Belajar klinik (PBK) ini dapat diselesaikan dengan waktu yang tepat serta pelaksanaannya dapat

berjalan secara terarah dan terpadu sehingga dapat mencapai tujuan yang yang telah ditentukan.

Laporan Praktek Belajar Klinik (PBK) ini disusun sebagai salah satu syarat setelah praktek

Belajar Klinik.

Kami menyadari laporn ini masih banyak memiliki kekurangan, oleh karena itu

permohonan maaf kami hanturkan sebelumnya serta, segala kritik dan saran sngat kami harapkn

demi penyempurnaan laporan ini. Laporan Praktik Belajar Klinik (PBK) ini disusun sebagai

salah satu syarat dalam menyelesaikan program pendidikan S1 Keperawatan Institut Kesehatan

dan Bisnis ST. Fatimah Mamuju Tahun 2021. Kegiatan PBK dan penyusunan laporan ini dapat

diselesaikan pula atas bantuan bimbingan dan kerjasama berbagai pihak, untuk kami ucapkan

banyak terima kasih kepada :

1. Bapak Ns. Safriadi Darmansyah A, S.Kep., M.Kes Sebagai Rektor Institut Kesehatan dan

Bisnis ST. Fatimah Mamuju.

2. Ns. Yuliana D, S. Kep., M. Kes sebagai Penanggung Jawab S1 Keperawatan

3. Ns. Muhlis S.Kep sebagai Pembimbing Institusi (KMB, Gawat Darurat, dan OK) Praktek

Belajar Klinik (PBK)

4. Ns. Hayyu Sitoresmi S. Kep., M. Kes sebagai Pembimbing Institusi (Anak, Maternitas dan

ICU) Praktek Belajar Klinik (PBK).

5. dr. Indahwati Nursyamsi M. Kes sebagai Direktur RSUD Provinsi Sulawesi Barat.

6. Suherlina S. Kep., Ns sebagai Pembimbing Lahan di Ruang UGD

1
7. Wanawati Zamad S. Kep., Ns sebagai Pembimbing Lahan di Ruang Interna/Bedah

8. Mardariska S. Kep., Ns sebagai Pembimbing Lahan di Ruang Anak

9. Masriani Amd. Keb sebagai Pembimbing Lahan di Ruang Maternitas

10. Suherniati S. Kep., Ns sebagai Pembimbing Lahan di Ruang ICU

11. Sukardi S. Kep., Ns sebagai Pembimbing Lahan di Ruang OK

12. Seluruh dosen dan staf dalam lingkungan pendidikan S1 Keperawatan Institut Kesehatan dan

Bisnis ST. Fatimah Mamuju.

13. Rekan-rekan mahasiswa PBK Kelompok 1 dan Kelompok 2

14. Orang tua, Saudara (i) kami tercinta yang telah memberikan do’a dan dukungan baik fisik,

mental , materi dan spiritual.

Kami menyadari laporn ini masih banyak memiliki kekurangan, oleh karena itu

permohonan maaf kami hanturkan sebelumnya serta, segala kritik dan saran sngat kami

harapkan demi penyempurnaan laporan ini.

Kami berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang

berkepentingan didalamnya.

Mamuju, 20 Mei 2021

Penyusun

Mahasiswa PBK Kelompok II

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................1
DAFTAR ISI......................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................6
A. Latar Belakang...........................................................................................6

B. Tujuan Dan Kegunaan Praktik Belajar Klinik (PBK).................................6

C. Sasaran Prakti Belajar Klinik (PBK)..........................................................7

D. Metode Yang Digunakan............................................................................8

BAB II TINJAUAN TEORITIS.........................................................................................9

A. DEFENISI ………………………………………………………………………………………………………..9

B.ETIOLOGI ………………………………………………………………………………………………………..9

C. FATOFISIOLOGI ……………………………………………………………………………………………..10

D. MANIFESTASI KLINIS ………………………………………………………………………………..…..10

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG ………………………………………………………………………….10

F. PATHWAY ……………………………………………………………………………………………………..12

G. PENATALAKSANAAN MEDIS ………………………………………………………………………….12

H. KONSEP DASAR KEPERAWATAN ……………………………………………………………………12

BAB III TINJAUAN KASUS………………………………………………………………………………………………..18

A. PENGKAJIAN………………………………………………………………………………………………….18

B. KLASIFIKASI DATA………………………………………………………………………………………….21

C. ANALISA DATA………………………………………………………………………………………………21

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN……………………………………………………………………………23

E.RENCANA KEPERAWATAN ……………………………………………………………………………..23

3
F. IMPLEMENTASI ……………………………………………………………………………………………24

G. EVALUASI ……………………………………………………………………………………………………26

4
5
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses pembelajaran dalam perguruan tinggi profesi keperawatan membutuhkan

suatu tatanan yang dapat mendukung peserta didik untuk menghasilkan tenaga

kesehatan yang berkualitas dan profesional untuk memenuhi kebutuhan lapangan kerja

di bidang kesehatan. Tatanan proses pembelajaran tersebut diharapkan mampu

menghasilkan lulusan yang profesional dan siap pakai pada tingkat regional dan dapat

bersaing ditingkat global. Untuk mencapai kemampuan tersebut peserta didik perlu

mendapatkan pengalaman yang lebih terampil di klinik. Sesuai dengan kurikulum

program studi S1 Keperawatan Institut Kesehatan dan Bisnis ST Fatimah Mamuju,

untuk menjamin lulusan S1 sebagaimana yang dimaksud maka peserta didik perlu

mendapatkan Praktik Belajar Klinik (PBK) dan bentuk Praktik klinik Keperawatan II

yang merupakan lanjutan dari PKK 1. Praktik Klinin Keperawatan II merupakan

capaian mata kuliah KMB, Anak, Gawat Darurat, dan Maternitas dengan capaian

mampu melaksanakan Asuhan Keperawatan pada kasus – kasus di RS pada bagian Unit

perawatan bedah, perawatan interna, perawatan anak, gawat darurat, dan maternitas.

B. Tujuan Dan Kegunaan Praktik Belajar Klinik (PBK)

1. Tujun Umum

Setelah menyelesaikan program praktik klinik, peserta didik mampu melaksanakan

Asuhan Keperawatan pada kasus – kasus di RSU pada bagian unit Keperawatan Bedah,

Perawatan Interna, Perawatan Anak, Gawat Darurat, dan Maternitas

2. Tujuan Khusus

6
 Setelah menyelesaikan program praktik klinik, peserta didik mampu melaksanakan

Asuhan Keperawatan :

a. Melakukan pengkajian

b. Menentukan tujuan keperawatan

c. Merumuskan diagnosis keperawatan

d. Merencanakan tindakan keperawatan

e. Implementasi keperawatan

f. Evaluasi

g. Membuat rencana pendidikan kesehatan, termasuk rencana pemulangan pasien

(Discharged Planning)

h. Mendiskusikan dengan pembimbing aspek etik dan legal yang berkaitan dengan

Asuhan Keperawatan medikal bedah yang diberikan.

C. Sasaran Prakti Belajar Klinik (PBK)

Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti Praktik Klinik

Keperawatan II yang meliputi mata ajar keperawatan KMB, Keperawatan Gawat Darurat,

Keperawatan Anak, dan Keperawatan Maternitas adalah memberikan Asuhan

Keperawatan pada klien yang mengalami berbagai macam gangguan system tubuh yang

umum terjadi berdasarkan keilmuan yang terkait meliputi: Gangguan Sistem Pernapasan,

Gangguan Sistem Pencernaan, Gangguan Sistem Kardiovaskuler, Gangguan Sistem

Perkemihan, berbagai masalah kesehatan pada anak, pada kasus – kasus

kegawatdaruratan, dan masalah pada maternitas.

7
D. Metode Yang Digunakan

Metode yang digunakan untuk mendapatkan informasi dalam penyelesaian kasus dan

masalah Kelompok 1 di RSUD Prov. Sulbar, Praktek Belajar Klinik (PBL) Institut

Kesehatan dan Bisnis ST Fatimah Mamuju menggunakan 4 metode, antara lain yaitu : kajian

pustaka, observasi lapangan, deph interview dan diskusi kelompok terfokus.

8
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Dispepsia merupakan isitilah yang digunakan untuk suatu sindrom (kumpulan gejala atau
keluhan) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati (daerah lambung),
kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, dan perut terasa penuh. Keluhan ini
tidak selalu ada pada setiap penderita. Bahkan pada seorang penderita, keluhan tersebut dapat
berganti atau bervariasi, baik dari segi jenis keluhan maupun kualitas keluhan. Jadi, dispepsia
bukanlah suatu penyakit, melainkan merupakan kumpulan gejala ataupun keluhan yang harus
dicari penyebabnya (Sofro dan Anurogo, 2013).
B. ETIOLOGI
Dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit baik yang bersifat organik dan
fungsional. Penyakit yang bersifat organik antara lain karena terjadinya gangguan di
saluran cerna atau di sekitar saluran cerna, seperti pankreas, kandung empedu dan lain-
lain. Sedangkan penyakit yang bersifat fungsional dapat dipicu karena faktor psikologis
dan faktor intoleran terhadap obat-obatan dan jenis makanan tertentu (Abdullah dan
Gunawan, 2012). Faktor-faktor yang menyebabkan dispepsia adalah:
1. Gangguan pergerakan (motilitas) piloroduodenal dari saluran pencernaan
bagian atas (esofagus, lambung dan usus halus bagian atas).
2. Menelan terlalu banyak udara atau mempunyai kebiasaan makan
salah (mengunyah dengan mulut terbuka atau berbicara).
3. Menelan makanan tanpa dikunyah terlebih dahulu dapat membuat
lambung terasa penuh atau bersendawa terus.
4. Mengkonsumsi makanan/minuman yang bisa memicu timbulnya dispepsia,
seperti minuman beralkohol, bersoda (soft drink), kopi.
Minuman jenis ini dapat mengiritasi dan mengikis permukaan lambung.
5. Obat penghilang nyeri
seperti Nonsteroid Anti Inflamatory Drugs(NSAID)
misalnya aspirin, Ibuprofen dan Naproven (Rani, 2011).

9
 6. Pola makan
Di pagi hari kebutuhan kalori seseorang cukup banyak sehingga bila tidak
sarapan, lambung akan lebih banyak memproduksi asam. Tuntutan pekerjaan
yang tinggi, padatnya lalu lintas, jarak tempuh rumah dan kantor yang jauh dan
persaingan yang tinggi sering menjadi alasan para profesional untuk menunda
makan (Rani, 2011). Faktor diet dan sekresi cairan asam lambung merupakan
penyebab timbulnya dispepsia (Djojoningrat, 2009).
C. PATOFISIOLOGI
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas zat-zat seperti
nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stress, pemasukan makanan menjadi
kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi
pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat
mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam
pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah
sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.
D. MANIFESTASI KLINIS
a. Nyeri perut (abdominal discomfort)
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Perut kembung
g. Rasa panas di dada dan perut
h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya pada
sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan penyakit
disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan
penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani,
juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.
1. Laboratorium

10
 Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabetes
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium
dalam batas normal.

2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran
makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran
makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi
(Esofago-Gastro-Duodenoskopi) Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia
fungsional, gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
4. USG (Ultrasonografi)
Merupakan diagnostic yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak
dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat
ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien
yang beratpun dapat dimanfaatkan.

11
 F. PATHWAY

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

steress Kopi dan alkohol

Perangsangan saraf simpatis Respon mukosa lambung

NV (Nervus Vagus)

Vasodilatasi Eksfeliasi
Produksi HCL di lambung mukosa gaster (Pengelupasan)

mual HCL kontak dengan Ansietas

Gangguan nutrisi kurang mukosa gaster
dari kebutuhan tubuh
b.d intake yang tidak Muntah
adekuat Perubahan pada
Nyeri kesehatan
Kekurangan
volume cairan
Gangguan rasa
nyaman nyeri b.d Defisit pengetahuan
distensi abdomen

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan Helicobacter pylori 1996, ditetapkan skema

penatalaksanaan dispepsia, yang dibedakan bagi sentral kesehatan dengan tenaga ahli
(gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi dengan penatalaksanaan
dispepsia di masyarakat. Berikut skema penatalaksanaan pasien dispepsia di masyarakat.

12
B.Konsep Dasar Keperawatan

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang dilakukan

yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data. Data fokus

yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa pedih di ulu hati,

mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut

kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar

tiba-tiba). (Mansjoer A, 2000, Hal. 488).

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari

rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain,

perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa

penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan lainnya

(Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal. 26)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Inayah (2004) bahwa diagnosa keperawatan yang lazim timbul pada

klien dengan dispepsia.

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d distensi abdomen

3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya

13
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk

menngulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan.

1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

a. Tujuan :

Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, dengan kriteria klien melaporkan

terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri

b. Intervensi

1) Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10)

2) Berikan istirahat dengan posisi semifowler

3) Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja

asam lambung

4) Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya

5) Observasi TTV tiap 24 jam

6) Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi

7) Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,

anoreksia.

a. Tujuan :

Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan

individu, dengan kriteria menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi

b. Intervensi

1) Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat

2) Timbang BB klien
14
 3) Berikan makanan sedikit tapi sering

4) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas

mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat

mual/rnuntah atau diare.

5) Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.

6) Monitor intake dan output secara periodik.

7) Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya

dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar

(BAB).

3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah

a. Tujuan :

Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu untuk

memperbaiki defisit cairan, dengan kriteria mempertahankan / menunjukkan

perubaan keseimbangan cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab,

turgor kulit baik.

b. Intervensi

1) Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status membran mukosa,

turgor kulit

2) Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan akurat

3) Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan

laksatif/diuretik

15
 4) Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan keseimbangan

cairan optimal misalnya : jadwal masukan cairan

5) Berikan/awasi hiperalimentasi IV

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya

a. Tujuan :

Mendemonstrasikan koping yang positif dan mengungkapkan penurunan

kecemasan, dengan kriteria menyatakan pemahaman tentang penyakitnya.

b. Intervensi

1) Kaji tingkat kecemasan

2) Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan

dengarkan semua keluhannya

3) Jelaskan semua prosedur dan pengobatan

4) Berikan dorongan spiritual

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui atau membantu masalah klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik. Dengan
mengambarkan kriteria hasil yang dilakukan dan diharapkan. Implementasi adlah praktik
dari intervensi yang telah dibuat, implementasi dilakukan selama 3 hari dan juga
mendapatkan hasil dari intervensi.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang
telah ditentukan, untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil
dari proses keperawatan. Dalam evaluasi keperawatan menggunakan catatan SOAP.
Yaitu sarana yang digunakan oleh tenaga medis untuk merekam informasi mengenai
pasien SOAP merupakan singkatan dari Subjek (subjek, perkataan ataupun perbuatan dari

16
pasien dan keluarga), Objek (Objek, hal yang dilihat oleh perawat), Assesment
(Penilaian) dan Planning (Perencanaan).

17
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “P”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “ DISPEPSIA”

DI RUANG ICU RSUD PROVINSI SULAWESI BARAT

PADA TANGGAL 28 MEI 2021

A. PENGKAJIAN

Data Umum

1. Identitas Klien

Nama : Ny ‘’P’’

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Alamat : Taora, Buntu Malangka

Tanggal Masuk RS : 26-februaru-2021

Ruangan : ICU

Gologan Darah : Tidak diketahui

Sumber Info : keluarga Pasien

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Dx. Medis : Dispepsia

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1.Keluhan Utama :Nyeri Ulu Hati

18
 2.Keluhan Utama Saat ini : Nyeri Ulu Hati, sebelah kiri tembus dada, Mual dan

Muntah.

3. Riwayat kesehatan yang lalu : K3d Dyspepsia

C. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Umum :

Kesadaran :

Tanda-tanda vital :

a.Tekanan Darah : 97/66 mmHg

b.Nadi : 112x/menit

c. Pernafasan : 20x/menit

d.Suhu : 36,C

a.pengkajian primer (B1-B6)

Breathing ( B1) : Napas spontan , RR 24x/menit, Spo2:26% Spo :100%

Blood (B2) : TD : 97/66 mmHg(tersupport Debuterin), Nadi 112 x/menit kuat, Suhu 36,C

DGS, 314 mmHg

Brain (B3) : Kesadaran , GCS : E =4, v=5, w=6.

Bladder (B4) : BAK spontan, Cateter (+)

Bower (B5) : NGT (-)- Diet Bubur

19
 Bone ( B6) : tidak ada farktur, Terpasang infus ditangan sebelah kanan.

b.Pemeriksaan Sekunder

1).kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada edema

2). Mata: mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva pucat, pupil isokor

3).Hidung : tulang hidung simetris mulkosa lembab, Secret jernih , Massa (-) reflex

cahaya (-)

4).Mulut dan tenggorokan : Mulut bersih, mual ya, muntah ya.

5). Dada & Paru-paru : terdapat nyeri tekan pada dada, paru-paru rongchi

6).Jantung & Sirkulasi : jantung Normal

7).abdomen : bentuk simetris, tidak ada edema

8).Genetalia & Status Berpenluksi : Normal

9).stattus Neurologis : tidak terdapat trauma

c.Aspek Psikososial

a. data Psikososial : Pasien ingin cepat sembuh dan kembali kerumah

b.data social : pasien pandai bergaul dengan orang-orang disekelilingnya

d.Pemeriksaan Diagnostik

a.tanggal : 27-02-2021

e.Terapi Medis

20
 tanggal : 30-02-2021

Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

*Klien mengatakan nyeri ulu hati * klien tampak lemas

* klien mengatakan mual & Muntah * klien tampak meringis

*mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus *klien tampak pucat

belakang.

*klien mengatakan batuk sejak 2 hari terakhir

* klien mengatakan susah tidur karena batuk

Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds:Klien mengatakan nyeri Iritasi Mukosa lambung Inflamasi pada lapisan

pada ulu hati Mukosa

Klien mengatkan mual dan

muntah

Do: Klien tampak meringis

TD: 90/66 mmHg

N:112x/menit

S:36,C

RR: 24x/menit

Ds: Kelemahan Fisik Intoleran aktivitas

Klien mengatakan batuk sejak

21
 2 hari terakhir

Klien mengatakan susah tidur

Do :

Klien tampak Pucat

Klien tanpak lemas

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang

tidak adekuat

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d distensi abdomen

D. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakkan

Keperawatan (PES) Kriteria Hasil
Gangguan nutrisi Setelah di 1. Kaji status nutrisi
kurang dari lakuakn klien
kebutuhan tubuh tindakkan
2. Berikan makanan
b.d intake yang keperawatan
porsi kecil tapi
tidak adekuat selama 3x24 jam.
sering
Gangguan nutrisi
kurang
3. Observasi TTV
darikebutuhan

22
 tubuh dapat
4. Beri penkes tentang
teratasi/ Tidak
pentingnya nutrisi
terjadi

5. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi

Gangguan rasa Setelah di 1. Anjurkan teknik

nyaman nyeri b.d lakukan relaksasi (teknik
distensi abdomen tindakkan nafas dalam)
keperawatan
2. Observasi TTV
selama 1x24 jam.
Nyeri berkurang/
3. Beri posisi nyaman
hilang
sesuai kebutuhan
klien

E. IMPLEMENTASI

No. Tindakkan Keperawatan dan Hasil

DK
1. 1. Mengkaji status nutrisi klien

2. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering

3. Mengobservasi TTV

Hasil :

KU: Sedang

23
 TD; 90/66 mmHg
N: 112x/menit tersupport obat
Rr: 24x/menit

S: 36,5 oC

4. Memberikan penkes tentang pentingnya nutrisi

5. Melibatkan keluarga alam pemenuhan

kebutuhan nutrisi

1. Menganjurkan teknik relaksasi (teknik nafas

dalam)

2. Mengobservasi TTV dan KU

Hasil :

TD:120/80 mmHg
N: 84x/menit
RR: 22x/menit

S : 36 oC

3. Memberikan posisi nyaman sesuai kebutuhan

klien

4. Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi

(tarik nafas dalam)

2 1. Menganjurkan teknik relaksasi (teknik nafas

dalam)

24
 No. Evaluasi Hasil (SOAP)
DK (Mengacu pada tujuan)
1. S: 2.
Klien mengatakanTTV
Mengobservasi tidakdan
mual
KUdan muntah
lagi
Hasil
O: Klien :
sudah tidak terlihat lemas dan pucat
A: tujuan tercapai dan masalah sudah teratasi
TD:90/66 mmHg
P: Tindakan di hentikan
N: 112 x/menit
2. S: Klien mengatakan sedikit tidak nyeri
RR: 24x/menit
abdomen lagi, tetpi kadang masih suka
kambuh o
S : 36 C
O: Klien tampak segar dan lebih membaik
A: 3. Memberikan
Tujuan posisi nyaman
tercapai masalah sesuai kebutuhan
sudah teratasi
klien di hentikan
P: Tindakkan

4. Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi

(tarik nafas dalam)

F. EVALUASI

25
 BAB IV

KESENJANGAN ANTARA TEORI DAN KASUS

N TEORI
O
1. Pengkajian
Dalam teori pengkajian dilakukan untuk
mengupulakan data subjektif(wawancara
dengan keluarga klien) dan data
objektif(melalui pengaatan perawat)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang diangkat dala
teori adalah 2 diagnosa keperawatan yaitu
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d intake yang tidak adekuat
2. Gangguan rasa nyaman nyeri
REALITA
Pengkajian yang dilakukan cenderung
hanya melalui pengaatan perawat dan
kurang berinteraksi langsung dengan klien.
Diagnosa keperawatan yang diangkat
hanya 2 yaitu:
1. Gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake yang tidak adekuat

26
 b.d distensi abdomen 2. Gangguan

rasa nyaman nyeri b.d distensi abdomen

berhubungan dengan rasa tidak enak

setelah makan, anoreksia.

3 Intervensi Keperawatan Intervensi dilakukan hanya berdasarkan

Intervensi keperawatan dilakukan dengan kondisi dan keadaan klien saat
berdasarkan acuan dari intervensi yang telah dalam masa perawatan .
dibuat dan di tetapkan
4 Implementasi Implementasi keperawatan dilakukan
Implementasi keperawatan dilaukan berdasarkan keadaan klien.
berdasarkan intervensi yang telah dibuat dan
di tetapkan.
5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan dilakukan
Evaluasi keperawatan bertujuan untuk berdasarkan pengamatan atau secara
memperoleh kesipulan dar implementasi objectife.
keperawatan yang telah dilakukan
berdasarkan
S,O,A,P(Subject,Object,Asessment,Planning
.

27
 BAB V

KESIMPULAN

A. KESIMPULAN
Dispepsia merupakan isitilah yang digunakan untuk suatu sindrom (kumpulan
gejala atau keluhan) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati (daerah
lambung), kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, dan perut terasa penuh.
Keluhan ini tidak selalu ada pada setiap penderita. Bahkan pada seorang penderita,
keluhan tersebut dapat berganti atau bervariasi, baik dari segi jenis keluhan maupun
kualitas keluhan. Jadi, dispepsia bukanlah suatu penyakit, melainkan merupakan
kumpulan gejala ataupun keluhan yang harus dicari penyebabnya (Sofro dan Anurogo,
2013).

B. SARAN

Terlepas dari semua uraian yang ada pada laporan ini. Kiranya tidak ada yang
sempurna dalam penyusunan laporan. Kritik dan saran sangat dibutuhkan, agar
kedepannya kami dapat menyajikan laporan dengan lebih baik lagi.

28
29