BAB III

PEMBAHASAN KASUS

3.1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.M DENGAN

DIAGNOSA EDEMA PARU DIRUANG INTALASI GAWAT DARURAT
RSUD KABUPATEN BULELENG PADA TANGGAL 9 MARET 2019

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/IGD/TRIAGE

Tgl/ Jam : 9 Maret 2019 No. RM : 60-4199

Triage : ATS /5 level Diagnosis Medis :Edema Paru
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Mulyadi Jenis Kelamin :P

Umur : 20 Tahun Alamat : Ds. Sawan
Agama : Hindu Status Perkawinan : Lajang
Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Keluarga
IDENTITAS

Pekerjaan : Pelajar Hubungan : Ibu

Suku/ Bangsa : Indonesia
Triage : prioritas 2 (indikasi)
&

Keluhan Utama : Keluarga Px mengatakan

pasien selalu merasakan sesak dan sulit malakukan pekerjaan.
SAKIT

Mekanisme Cedera (Trauma) :

KESEHATAN
RIWAYAT

Sign/ Tanda Gejala : Px sesak, pernapasan

20x/menit, tubuh berkeringat, napas cepat, nyeri dada.
 Allergi : Px tidak memiliki riwayat
alergi

Medication/ Pengobatan : Morfin, furosemide.

Past Medical History : Px tidak memiliki riwayat

kesehatan terdahulu

Last Oral Intake/Makan terakhir : Px mengatakan makan

terakhir pada saat ia akan berangkat kesekolah sekitar pukul
06.00 Wita.

Event leading injury : Px mengatakan tidak pernah

mengalami kecelakaan sebelumnya.

Penggunaan Cervikal Collar :..........

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

 Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...
AIRWAY

Masalah Keperawatan: -
 Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke

 Lain

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi

Sesak Nafas :  Ada  TidakAda

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain:

Masalah Keperawatan: -
BREATHING

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 80 x/mnt

Tekanan Darah : 130/90 mmHg
CIRCULATION

Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

 Akral :  Hangat  Dingin  S: 360C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: mata kiri Jumlah 150cc 

Tidak ada

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis: Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah 

Luka bakar
Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: -

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen 

Apatis  Koma

GCS :  Eye :3  Verbal : 4  Motorik : 6

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 

Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-

lain ... ..
4 4
Kekuatan Otot :
4 4
Keluhan Lain : Ada hematoma

Masalah Keperawatan:
DISABILITY

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

EXPO
SURE
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : 5cm
Warna dasar luka: Merah
Kedalaman : -
Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus

FIVE INTERVENSI

Takikardi
Saturasi O2 : … …%

Kateter Urine :  Ada  Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... 

Tidak
 Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:-

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : Terjatuh dari motor
Qualitas/ Quantitas : Seperti ditusuk-tusuk
Regio : Daerah mata kiri
Skala :6
Timing : Sewaktu-waktu
GIVE COMFORT

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

 Pemeriksaan SAMPLE/KOMPAK
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non
trauma)
Kepala dan wajah :
a. Kepala: Nampak hematome pada belakang kepala,
terdapat nyeri tekan.
b. Wajah : Terdapat benjolan pada area wajah kiri dan
bengkak pada wajah kanan, terdapat nyeri tekan
c. Mata: Terdapat hematome pada mata kiri, terdapat nyeri
tekan
d. Hidung: Tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan
e. Mulut : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan
f. Telinga : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan
g. Leher : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan,
vena jugularis teraba
h. Dada : Tidak terdapat lesi, pergerakan dinding dada
simetris, tidak terdapat nyeri tekan, terdengar bunyi
sonor, bunyi jantung normal tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
i. Abdomen dan Pinggang : Tidak terdapat lesi,
pergerakan dinding abdomen normal, bising usus
normal 17x/menit, tidak terdengar bunyi pekak pada
abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah
abdomen dan pinggang
j. Pelvis dan Perineum : Tidak terkaji
k. Ekstremitas : Terdapat lesi pada ekstremitas atas
kanan dan kiri
HEAD TO TOE

Masalah Keperawatan: Kerusakakan integritas kulit

Jejas :  Ada  Tidak

BACK/

Deformitas :  Ada  Tidak

 Ada  Tidak
POSTERIOR

Tenderness :
SURFACE
INSPEKSI

Crepitasi :  Ada  Tidak

Laserasi :  Ada  Tidak

Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan:

Data Tambahan :
Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Ekonomi, Spritual & Secondary
Survey

Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal : 28 November 2018
Hasil pemeriksaan : EKG, Lab, CT Scan, Rontegn dll

Terapi Medis :
1. Dexketoprofen 1 amp (2ml)
2. Infus RL
3. KIE
4. Observasi keadaan pasienselama 6 jam
2. ANALISA DATA

Nama : Mulyadi No. RM : 60-4199

Umur : 20 tahun Diagnosa medis : Edema Paru
Ruang rawat : IGD Alamat : Ds. Sawan

No Data Fokus Analisis MASALAH

Data Subyektif dan Problem dan KEPERAWATA
Obyektif etiologi N
(pathway)
1. Ds : Keluarga Px mengatakan Gangguan Ketidakefektifan
pasien selalu merasakan sesak pertukaran gas
pola nafas
dan sulit malakukan berhubungan
pekerjaan. dengan keadaan
tubuh yang
Do : Px terlihat pucat dan Gangguan difusi lemah
lemas. dan retensi O2

Wheezing (+) di seluruh Hipoksia Jaringan

lapang paru
Penurunan curah
RR : 40 x/menit jantung
O2 CO2

Ketidak
efektifan pola
nafas
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
(BERDASARKAN YANG MENGANCAM)

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

hematome ditandai dengan pasien mengeluh nyeri (skala nyeri 6), GCS: E: 3,
V: 4, M: 6, pasien mengeluh mual, pusing
2) Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak ditandai
dengan terdapat luka basah, lebar luka 5 cm, tampak bengkak di daerah mata,
warna dasar luka kemerahan
3) PK TIK (Potensial Komplikasi Tekanan Intrakranial) berhubungan dengan
trauma kepala ditandai dengan adanya hematome, pasien mengeluh mual,
pusing, tekanan darah meningkat : 130/80mmHg.
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Mulyadi No. RM : 60-4199

Umur : 20 tahun Diagnosa medis :Edema Paru
Ruang rawat : IGD Alamat : Ds. Sawan

No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf

Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)
Pola nafas kembali 1. Berikan HE pada 1. Informasi yang
efektif setelah pasien tentang adekuat dapat
1. dilakukan tindakan penyakitnya membawa pasien
keperawatan lebih kooperatif
selama 3 × 24 jam, 2. Atur posisi semi dalam memberikan
dengan kriteria fowler terapi
hasil: 2. Jalan nafas yang
- Tidak terjadi 3. Observasi tanda dan longgar dan tidak
hipoksia atau gejala sianosis ada sumbatan
hipoksemia proses respirasi
- Tidak sesak 4. Berikan terapi dapat berjalan
- RR normal (16- oksigenasi dengan lancar.
20 × / menit) 3. Sianosis
- Tidak terdapat 5. Observasi tanda- merupakan salah
kontraksi otot tanda vital satu tanda
bantu nafas manifestasi
ketidakadekuatan
suply O2 pada
6. Observasi timbulnya jaringan tubuh
gagal nafas. perifer .
4. Pemberian oksigen
secara adequat
dapat mensuplai
dan memberikan
cadangan oksigen,
sehingga
mencegah
terjadinya hipoksia.
5. Dyspneu, sianosis
merupakan tanda
No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)
terjadinya
gangguan nafas
disertai dengan
kerja jantung yang
menurun timbul
takikardia dan
capilary refill time
yang
memanjang/lama.
6. Ketidakmampuan
tubuh dalam proses
respirasi diperlukan
3.
intervensi yang
kritis dengan
menggunakan alat
bantu pernafasan
(mekanical
ventilation).
7. Pengobatan yang
diberikan berdasar
indikasi sangat
membantu dalam
proses terapi
keperawatan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Mulyadi No. RM : 60-4199
Umur : 20 tahun Diagnosa medis : Edema Paru
Ruang rawat : IGD Alamat : Ds. Sawan

No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

1. 10 1. 1. Mengkaji frekuaensi, 1. Frekuensi pernafasan

Maret kedalaman, dan kemudahan 28X/menit, klien sesak.
2019 bernapas.
2. 2.Terdapat sianosis kuku
10.00 2. 2. mengobservasi warna
WITA kulit, membran mukosa,dan 3. 3. Status mental compos
kuku, catat adanya sianosis mentis, klien gelisah
perifer dalam (kuku) tidak dapat tidur.
sianosis sentral (srikumoral)
4. 4.Klien tidak lagi
3. 3. menkaji status mental kesulitan bernafas.

4. 4. meninggikan kepala dan

5. 5. Jumlah sputum
dorong sering mengubah berkurang, kesaradaran
posisi, nafas dalam, dan compos mentis, tidak
batuk efektif. sesak

5. 5.mengobservasi
penyimpangan kondisi, catat
hipotensi. Banyaknya jum
sputum merah muda, pucat,
sianosis, perubahan tingkat
kesadaran, dispnea berat,
gelisah.
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

3
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
5. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Mulyadi No. RM : 60-4199

Umur : 20 tahun Diagnosa medis : Edema Paru
Ruang rawat : IGD Alamat : Ds. Sawan

No Tgl / Diagnosa
Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
jam

1. 10 Edema Paru S: Px mengatakan keadaanya

Maret sudah membaik dan nafasnya
2019 tidak sesak lagi.
O: warna kuku px sudah
merah dan normal dan tidak
Nampak sianosis.
11.00 A: Masalah sudah teratasi,
WITA pasien sudah bisa beristirahat.
P: Pertahankan Intervensi.
-Lakukan pemeriksaan berkala
kepada pasien.
-Lanjutkan pemberian terapi
obat.
3.2 Hasil Dan Pembahasan
Edema paru merupakan kondisi yang disebabkan oleh kelebihan cairan di paru-
paru. Edema paru disebabkan oleh ketidakseimbangan starling forces, perubahan
permeabilitas membran alveolar-kapiler (adult respiratory distress syndrome),
insufisiensi limfatik, dan penyebab yang tidak diketahui/ tak jelas. Edema paru
dibedakan menjadi 2 sebab kardiogenik dan non-kardiogenik. Edema Paru terjadi
ketika alveoli dipenuhi dengan kelebihan cairan yang merembes keluar dari
pembuluh-pembuluh darah dalam paru sebagai gantinya udara. Manifestasi klinis
dari edema paru dibagi dalam 3 kategori yakni stadium 1, stadium 2, dan stadium
3. Diagnosa penunjang untuk edema paru dapat diperoleh dari pemeriksaan fisik,
elektrokardiografi, pemeriksaan laboratorium, pulmonary artery catheter (swan-
ganz), ekokardiografi, dan pengukuran plasma b-type natriuretic peptide (BNP).
Untuk penatalaksaan pada pasien dengan edema paru disesuaikan dengan gejala
yang timbul