KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL

-
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT '
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS IDENPASAR
Alamat :Jalan Pulau Moyo No. 46 Denpasar 80222
Telp. (0361) 729287, Fax (0361) 729288, Email : kkp_dps@yahoo.co.id

PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nomor :0238.U/COVID-19/ KKP.DPS/BNR/06/2021

Bersama ini, Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Denpasar telah melakukan

pengawasan dan pemeriksaan Kesehatan terhadap pelaku perjalanan yang datang/
berangkat* dari/ ke* wilayah terjangkit di dalam negeri dengan data sebagai berikut:

Nama : IKadek Ariyoga

Putra Jenis Kelamin : L
Tanggal Lahir : 24/12/1996 (24
Tahun) NIK : 5103022412960002
Alamat : JI. Soka No.32 Ungk.Ganggasari Desa Adat Kapa!, Kecamatan
Mengwi, Kabupaten Badung

PEMERIKSAAN Hasii Nilai Rujukan

Suhu 36.3 °C 36 - 37,4 °C
Saturasi 99 94 - 99
Nadi 82
Hasil Rapid Ant igen Negatif I Tidak terdeteksi Negatif/ Tidak Terdeteksi
antigen SARSCOV2 SARSCOV2

Pelaku perjalanan dihimbau untuk selalu mengikuti protokol kesehatan yaitu

menggunakan masker, mencuci tangan secara teratur, menerapkan physical dan social
distancing, serta menerapkan perilaku hidup berslh dan sehat.

Denpasar,24/06/2021
Dokter KKP/ Port Health Doctor,

&g
-

Bila Hasil Rapid Antigen Positif, maka :

1. Galon pelaku perjalanan harus menunda perjalanan saat ini
2. Wajib melakukan isolasi sesuai ketentuan yang berlaku