FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK PRODI KEPERAWATAN WAIKABUBAK

A. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Klien/ Data Biografis
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Suku
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………

Agama : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
TB/BB : ……………………………………………………
Alamat /Telpon : ……………………………………………………

Orang terdekat yang dihubungi : ……………………………………………………

Hubungan dengan PM : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. Telpon : ……………………………………………………
Masuk Panti : ……………………………………………………

2. Riwayat Keluarga
Pasangan
Hidup : ……………………………………………………
Status Kesehatan : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………

Kematian : ……………………………………………………
Tahun meninggal : ……………………………………………………
Penyebab kematian : ……………………………………………………
Anak – anak : ……………………………………………………

3. Riwayat Pekerjaan
a. Riwayat pekerjaan saat ini
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
……………………………………….

b. Riwayat pekerjaan sebelumnya

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….
c. Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….

4. Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal :……………………………………………..
Jumlah kamar :…………………………………………….
Jumlah orang yang tinggal di rumah :…………………………………………….
Derajat privasi :…………………………………………….

5. Riwayat rekreasi
Hobby /minat :……………………………………………………………………
Liburan /perjalanan atau rekreasi lainnya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….

6. Sistem pendukung : ( dokter, perawat, klinik, dan perawatan kesehatan di Panti )

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
7. Deskripsi kekhususan ( hari khusus yang dirayakan, kebiasaan sebelum tidur )
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
8. Status kesehatan saat ini
Status kesehatan umum selama setahun terakhir
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
Keluhan utama saat ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
Pengetahuan / pemahaman terhadap masalah kesehatan ( diet khusus, aktifitas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
Obat – obatan yang dikonsumsi ( nama, dosis, tanggal resep diberikan)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….

9. Pola – pola kesehatan

a. Pola makan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….
b. Pola eliminasi urin
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….
c. Pola eliminasi bowel
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….
d. Pola aktivitas
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….
e. Pola tidur
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….
f. Pola personal hygiene ( mandi, berpakaian, keramas, gosok gigi)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………….

10. Tinjauan sistem

Beri tanda chek ya atau tidak untuk setiap gejala yang dialami

Umum Ya Tidak
Mudah lelah
Merasa berat badan menurun
Nafsu makan menurun /meningkat
Demam
keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek/infeksi

Integument Ya Tidak
Luka/lesi pada kulit
Pruritus
Perubahan warna kulit
Perubahan tekstur kulit
Sering memar
Penyembuhan luka cepat /lambat
 Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan abnormal ( gusi, faces, urine)
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfuse darah

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala/nyeri kepala
Trauma kepala masa lalu
Gatal – gatal di kulit kepala
Rambut rontok/mudah tercabut
Kulit kepala bersih
Rambut bersinar/bersih

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan
Kaca mata
Nyeri pada mata
Air mata berlebihan
Bengkak di sekitar mata
Diplopia
Kabur

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Tinitus
Vertigo
Alat bantu dengar

Hidung / Sinus Ya Tidak

Rinorea
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Riwayat infeksi

Mulut Ya Tidak
Sakit tenggorokan
Lesi
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies
Gigi palsu

Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri tekan
Benjolan/masa
Keterbatasan gerak
Pembesaran kelenjar tiroid

Payudara Ya Tidak
Benjolan /masa
Nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu

Pernapasan Ya Tidak
Batuk
Sesak napas
Hemoptysis
Sputum
Wheezing
Ronchi

RR : …………………x/menit
 Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri / ketidaknyamanan
Palpitasi
Sesak napas
Dispnoe pada aktivitas
Dispnoe nocturnal proksimal
Ortopnea
Mur –mur
Edema
Varies

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Nyeri ulu hati
Mual dan muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Ikterik
Benjolan/masa
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rectum

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Frekuensi
Urine menetes
Ragu – ragu saat berkemih
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi
 Genitoreproduksi pria Ya Tidak
Lesi
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan aktifitas seksual

Genitoreproduksi wanita Ya Tidak

Lesi
Dispareunia
Nyeri pelvic
Perdarahan
Penyakit kelamin
Perubahn aktifitas seksual
Menopause

Musculoskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Kekuatan otot

Sistem syaraf pusat Ya Tidak

Sakit kepala
Kejang
Sinkope
Paralisis
Paresis
 Masalah koordinasi
Tremor
Parestesia
Cidera kepala
Masalah memori

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleransi panas
Intoleransi dingin
Goiter
Pigmentasi kulit
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria

Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Sulit berkonsentrasi

11. Pengkajian Status Fungsional ( kemandirian/Indeks ADL’s Barthel )

Aktivitas Kemampuan Skor

Transfer ( tidur → duduk ) Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tak mampu 0
Mobilisasi ( berjalan ) Mandiri
Dibantu satu orang/walker
Dengan kursi roda
Tak mampu
Penggunaan toilet ( pergi ke/dari Mandiri
 WC, melepas/mengenakan celana, Perlu pertolongan
menyeka dan menyiram ) Tergantung orang lain
Membersihan diri ( lap muka, sisir Mandiri
rambut, sikat gigi) Perlu pertolongan orang lain
Kontinen terakhir
Mengontrol BAB Kadang – kadang inkontinen
Inkontinen
Kontinen terakhir
Mengontrol urine Kadang – kadang inkontinen
Inkontinen
Mandi Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri
Berpakaian Sebagian dibantu
Tergantung orang lain
Mandiri
Makan Perlu pertolongan memotong
Tergantung pertolongan orang lain
Mandiri
Naik turun tangga Perlu pertolongan
Tak mampu

12. INDEKS KATZ

Berikan tanda check pada kondisi pasien

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, berpindah ke
kamar kecil, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari kecuali
satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain – Tergantung pada sedikitnya dan fungsi, tetapi tidak dapat
 lain diklasifikasikan sebagai C dengan E atau F

13. Pengkajian Status Kognitif /Afektif

SHORT PORTABLE MENTA STATUS QUESTIONNAIRE ( SPMSQ)

Skor No Pertanyaan Jawaban

+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telefon anda?
a. Dimana alamat anda? ( tanyakan bila
tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru semua secara menurun
Jumlah kesalahan total

Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-6 kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 7-10 kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan subyek, dengan kriteria pendidikan
yang sama
MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek – aspek Kognitif dari fungsi mental
Nilai Pasien Pertanyaan
maksimu
m
Orientasi
5 Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan apa sekarang ?
5 Dimana kita (Negara
bagian)
Wilayah
Kota
Rumah sakit
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik
untuk mengatakan masing –
masing kemudian tanyakan
klien ketiga objek setelah
anda telah mengatakannya.
Beri 1 point untuk jawaban
yang benar. Kemudian
ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan
 catat. Percobaan : sepatu,
tas, buku.
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’ seperti 1 point
untuk kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban.
Bergantian eja “ kata”
kebelakang
Mengingat
3 Minta ulang untuk
mengulang ketiga objek di
atas berikan point 1 untuk
kebenaran
3 Nama pensil dan melihat
( 2 point ) mengulang hal
berikut : “ tidak ada jika,
dan atau tetapi” ( 1 Point)
Total 14

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum

Composmentis, Apatis, Somnolen, Soporocotaneus, Coma

Keterangan : nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
INVENTARIS DEPRESI BECK

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Sangat galau / sedih sepanjang waktu dan tak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih dan galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimis
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia –sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengalami masa depan
0 Saya begitu tidak pesimis atau hati kecil tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa gagal sebagai orang tua (suami istri)
2 Bila Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat ke
belakang hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya merasa tidak gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak puas
 E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya merasa tidak benar – benar bersalah
F. Tidak menyukai diri – sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak merasa kecewa dengan diri – sendiri
0 Saya merasa kecewa dengan diri – sendiri
G. Membahayakan diri - sendiri
3 Saya merasa membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri –
sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain dari pada sebelumnya
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Memerlukan tambahan untuk melakukan sesuatu
 0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lebih baik dari biasanya
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian
Depresi tidak ada atau minimal 0-4
Depresi ringan 5-7
Depresi sedang 8-15
Depresi berat 16↑
Dari Beck AT, Beck RW, screening depressed patients in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu alat singkat yang digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

Selalu =2

Kadang – kadang =1

Tidak pernah =0

No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga Adaption
( teman – teman ) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman ) Paerthenership
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga ( teman – teman ) saya Growth
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas bahwa keluarga ( teman – teman ) saya Affection
 mengekspresikan efek dan merespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama – sama

B. Analisa Data

No Masalah Interpretasi ( Etiologi ) Data – data

1
2
3
4

C. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

4
 Mahasiswa Praktikan

( )