Pinrang
Serah Terima Laporan Via Telp **) Serah Terima Laporan Via Telp **)
ATIO
SITU
s
Tanggal : ……………………………………….….. Tanggal : ……………………………………….…..
Jam : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….…..
Nama Petugas : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….…..
Ruangan : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….…..
Keluhan Utama : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….…..
……………..……………………………………………………… ……………..………………………………………………………
Diet : Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
Infus: ……………………………………………………………
NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Infus: ……………………………………………………………
Therapi: Therapi:
1. …………………………… 3………………………………… 1. …………………………… 3…………………………………
2. …………………………… 4………………………………… 2. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik : Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : …………………….. lbr ………………………………… EKG : ………………………. lbr …….…………………………
………………………………………………. …………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal : Hasil Lab Abnormal :
1. ………………….………..… 3……………………………… 1. ………………….………..… 3………………………………
2. ………………….………..… 4……………………………… 2. ………………….………..… 4………………………………
A
ASSES
MENT
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : (Tuliskan Advis/saran) :
R
a a
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang Petugas yang Petugas yang
menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
SITUATION
Serah Terima Laporan Via Telp **) Serah Terima Laporan Via Telp **)
s
Tanggal : ……………………………………….….. Tanggal : ……………………………………….…..
Jam : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….…..
Nama Petugas : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….…..
Ruangan : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….…..
Keluhan Utama : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….…..
……………..……………………………………………………… ……………..………………………………………………………
Diet : Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
B
D
Therapi: Therapi:
3. …………………………… 3………………………………… 3. …………………………… 3…………………………………
4. …………………………… 4………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik : Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : …………………….. lbr ………………………………… EKG : ………………………. lbr …….…………………………
………………………………………………. …………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal : Hasil Lab Abnormal :
3. ………………….………..… 3……………………………… 3. ………………….………..… 3………………………………
4. ………………….………..… 4……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
ASSES
A
MENT
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : (Tuliskan Advis/saran) :
RECOMENDATI
ON
R
Bacakan Kembali Advis/saran Bacakan Kembali Advis/saran
a a
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang Petugas yang Petugas yang
menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas