BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

1. Kehamilan
Kunjungan 1

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 6 Desember 2016

SUBJEKTIF (S)

1. Identitas

Nama : Ny. T Tn. S

Umur : 25 tahun 25 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Alamat : Jl. Ratu Dibalau Gang. Cempaka 3 Bandar Lampung

2. Alasan Berkunjung

Ibu G1P0A0 ingin melakukan kunjungan rutin dan memeriksa kehamilannya

59
 60

3. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 5 hari

Disminorhea : Tidak

Sifat darah : Cair, di sertai dengan gumpalan

Banyaknya : 45 cc per hari

HPHT : 8 Maret 2016

TP : 15 Desember 2016

Usia kehamilan : 38 minggu 5 hari

b. Tanda-tanda kehamilan

Amenorhea : Ya, ada

Mual muntah : Ya, ada

Test kehamilan : Ya, ada pada bulan juni dan hasil positif

c. Gerakan fetus : Ya, ada dirasakan pada kehamilan 20 minggu, selama

10 menit terakhir 2-3 kali

d. Keluhan yang di rasakan

Rasa lelah : Tidak ada

Mual mual : Tidak ada

 61

Malas beraktivitas : Tidak ada

Panas menggil : Tidak ada

Sakit kepala : Tidak ada

Penglihatan kabur : Tidak ada

Rasa nyeri atau panas saat BAK : Tidak ada

Rasa gatal pada vulva atau vagina : Tidak ada

Nyeri pada vagina atau kemerahan pada vagina : Tidak ada

e. Pola eliminasi

Pola eliminasi Sebelum hamil Sesudah hamil

BAK frekuensi 2-3 kali 4-5 kali
Warna Kuning jerih Kuning jernih
BAB frekuensi 1-2 kali 1-2 kali
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

f. Pola makan

Pola makan Sebelum hamil Sesudah hamil

Pola makan sehari hari 3 kali sehari 4 – 5 kali sehari
Jenis makanan Nasi, sayur,lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk,
buah, susu

g. Aktivitas sehari-hari

Aktivitas sehari-hari Sebelum hamil Sesudah hamil

Pola istirahat ± 7 jam per hari ± 8 jam per hari
 62

h. Imunisasi

TT1 dan TT2 : Pada SD kelas 1 dan 2

TT3 : Pada saat Catin

TT4 : Suntik pertama pada saat hamil (12 minggu)

TT5 : Suntik kedua pada saat hamil (16 minggu)

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Hamil ke Tahun Jenis Penolong Penyulit Bayi baru lahir Keadaan

partus persalinan persalinan nifas
JK BB PB
1. Hamil ini - - - - - - -

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

Jantung : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

Diabetes mellitus : Tidak ada

Asma : Tidak ada

Hepatitis : Tidak ada

Anemia berat : Tidak ada

PMS/HIV : Tidak ada

b. Perilaku kesehatan

Penggunaan alkohol : Tidak pernah

 63

Mengonsumsi jamu : Tidak pernah

Merokok : Tidak pernah

Vulva hygine : Ya

6. Riwayat pernikahan

Status pernikahan sah, ini pernikahan yang pertama. Lamanya 1 tahun, usia
pernikahan pertama umur 24 tahun, pengambil keputusan suami.

7. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan

OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TTV : TD : 110/70 mmHg R : 24 x / menit
N : 78 x / menit S : 36, 5 ˚ C
5. Tinggi badan : 160 cm
6. BB sebelum hamil : 50 kg
7. BB sekarang : 67 kg
8. LILA : 27 cm
 64

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Rambut : Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe

Warna : Hitam

Kekuatan : Kuat

Wajah : Tidak ada oedema

Mata : Kelopak mata : Tidak ada oedema

Konjungtiva : Merah muda (An anemis)

Sklera : Putih ( An ikhterik)

Hidung : Simetris : Ya, simetris

Pengeluaran : Tidak ada

Polip : Tidak ada

Cuping hidung : Tidak ada

Telinga : Simetis : Ya, simetris

Keadaan : Bersih

Pengeluaran : Tidak ada

Kelainan : Tidak ada

Mulut dan gusi : Bibir : Lembab

Lidah : Bersih
 65

Gusi : Tidak berdarah atau bengkak

Gigi : Tidak ada caries

2. Leher

Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : Tidak ada bendungan

3. Dada

Jantung : Normal, bunyi lup-dup

Paru-paru : Normal, tidak ada bunyi wheezing dan ronchi

Payudara : Pembesaran : Ya, ada

Simetris : Ya, simetris

Puting susu : Puting susu sebelah kiri

mendatar

Pengeluaran ASI : Belum ada

Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Hyperpigmentasi : Ya, ada pada areola

4. Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada

Pembesaran : Ya, ada

 66

Benjolan : Tidak ada

Linea : Ya, ada bewarna hitam

Bentuk uterus : Membulat ditengah

Palpasi

Leopold I : TFU berada di 3 jadi di bawah px, pada fundus teraba

1 bagian besar, tidak melenting, tidak keras (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian

kecil janin dan pada bagian kiri ibu teraba tahanan

keras (punggung) (PUKI)

Leopold III : Pada bagian bawah ibu teraba 1 bagian besar, keras,

melenting, yaitu kepala janin

Leopold IV : Konvergen

Mc. Donald : 34 cm

TBJ (Jhonson- Thausack) : ( Mc. Donald – n) 155 gr

(34 – 12) 155 gr

(20 x 155) gr

3410 gr

Auskultasi

DJJ : 146 x / menit

Puctum max : sebelah kiri 3 cm di bawah umbilikal

 67

5. Punggung dan pinggang

Posisi punggung : Lordosis

Nyeri pinggang : Tidak ada

6. Ekstremitas
a. Atas

Odema : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pergerakan : Ya, ada

b. Bawah

Oedema : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pergerakan : Ya, ada

Refleks patella : Positif, kanan dan kiri

7. Pemeriksaan penunjang
a. Hb : 12 gr%
b. Protein urine : - (negatif)
c. Glukosa urine : - (negatif)

ANALISA DATA (A)

Diagnosa : Ibu G1P0A0 hamil 38 minggu 5 hari

 68

Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Masalah : Puting susu mendatar

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberi tahukan kepada ibu hasil dari pemeriksaan yang di laksanakan bahwa
saat ini usia kehamilan ibu minggu, kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik.
2. Memberitahukan ibu tentang cara melakukan perawatan payudara untuk puting
yang mendatar
3. Memberitahukan ibu untuk mengonsumsi makanan yang banyak mengandung
karbohidrat, protein, vitamin, dan zat besi seperti susu, telur, danging, sayuran
hijau, dan buah-buahan
4. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet Fe dengan anjuran minum 1 kali
sehari.
5. Memberitahukn ibu tanda-tanda bahaya yang mungkin terjadi pada kehamilan
Trimester III seperti penglihatan kabur, sakit kepala hebat, nyeri pada ulu hati,
gerakan janin berkurang, perdarahan pervaginam, keluar air air pada jalan lahir,
dan ibu mengetahui tentang tanda bahaya persalinan dan apa yang harus di
lakukan
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau
jika ibu ada keluhan.
 69

Kunjungan 2

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 12 Desember 2016

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
3. Ibu mengatakan sudah mengikuti anjuran untuk mengkonsumsi makan-makanan
yang seimbang dan menjaga kebersihan serta beristirahat dengan baik
4. Ibu mengatakan sudah bisa mengenali tanda-tanda bahaya pada trimester 3
5. Ibu mengatakan sudah mengenali tentang tanda-tanda persalinanan

OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TTV : TD : 110/70 mmHg R : 24 x / menit
N : 78 x / menit S : 36, 5 ˚ C
5. Tinggi badan : 160 cm
6. BB sebelum hamil : 50 kg
7. BB sekarang : 67 kg
8. LILA : 27 cm
 70

Pemeriksaan fisik

Palpasi

Leopold I : TFU berada di 3 jadi di bawah px, pada fundus teraba

1 bagian besar, tidak melenting, tidak keras (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian

kecil janin dan pada bagian kiri ibu teraba tahanan

keras (punggung) (PUKI)

Leopold III : Pada bagian bawah ibu teraba 1 bagian besar, keras,

melenting, yaitu kepala janin

Leopold IV : Konvergen

Mc. Donald : 34 cm

TBJ (Jhonson- Thausack) : ( Mc. Donald – n) 155 gr

(34 – 12) 155 gr

(20 x 155) gr

3410 gr

Auskultasi

DJJ : 146 x / menit

Puctum max : sebelah kiri 3 cm di bawah umbilikal

 71

ANALISA DATA (A)

Diagnosa : Ibu G1P0A0 hamil 39 minggu 4 hari

Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Masalah : Puting susu mendatar

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik.
2. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan fisik menghadapi persalinan seperti :
jalan-jalan di pagi hari, istirahat cukup dan mengurangi aktivitas.
3. Ibu mengatakan sudah mengikuti anjuran untuk mengkonsumsi makan-makanan
yang seimbang dan menjaga kebersihan serta beristirahat dengan baik
4. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada trimester III seperti tekanan
darah tinggi, nyeri ulu hati, pandangan mata kabur , gerakan janin berkurang dari
10 kali per 12 jam , ketuban pecah dini, nyeri perut bagian bawah .
5. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan dan segera meghubungi petugas
kesehatan terdekat jika tanda-tanda persalinan telah dirasakan seperti perut terasa
mulas dan semakin sering secara teratur, keluar lendir bercampur darah dari
kemaluannya.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau
jika ada keluhan
 72

Kunjungan 3

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 15 Desember 2016

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaan kehamilannya

2. Ibu mengatakan perutnya mulai terasa sakit-sakit namun masih jarang sekali
dan belum mengeluarkan lender-lendir darah

OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg R : 24 x/Menit
N : 80 x/menit S : 36,5 ºC
5. Tinggi Badan : 160 cm
6. BB sebelum : 50 kg
7. BB sekarang : 67 kg
8. LILA : 27 cm

Pemeriksaa Fisik

Palpasi

Leopold I : TFU berada di 3 jadi di bawah px, pada fundus teraba

1 bagian besar, tidak melenting, tidak keras (bokong)

 73

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian

kecil janin dan pada bagian kiri ibu teraba tahanan

keras (punggung) (PUKI)

Leopold III : Pada bagian bawah ibu teraba 1 bagian besar, keras,

melenting, yaitu kepala janin

Leopold IV : Divergen

Mc. Donald : 34 cm

TBJ (Jhonson- Thausack) : ( Mc. Donald – n) 155 gr

(34 – 12) 155 gr

(20 x 155) gr

3410 gr

Auskultasi

DJJ : 146 x / menit

Puctum max : sebelah kiri 3 cm di bawah umbilikal

ANALISA (A)

Diagnosa ibu : Ibu G1P0A0 hamil 40 minggu

Diagnosa janin : Janin tunggal hidup intrauterin, presentasi kepala
Masalah : Putting susu mendatar
 74

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan dan segera meghubungi petugas

kesehatan terdekat jika tanda-tanda persalinan telah dirasakan seperti perut terasa
mulas dan semakin sering secara teratur, keluar lendir bercampur darah dari
kemaluannya
2. Memberikan komunikasi, informasi, edukasi kepada ibu, suami dan keluarga,
untuk perencanaan persalinan aman dilakukan persiapan rujukan terencana bila
diperlukan
3. Melakukan evaluasi kepada ibu untuk mengulangi apa saja yang telah dianjurkan
kepada ibu selama kehamilan di kunjungan pertama dan kedua
4. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan kunjungan jika ada keluhan, hingga
persalinan mendatang
 75

2. Persalinan

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 16 Desember 2016

Kala I ( Pukul 20.00 WIB – Pukul 04.00 WIB )

A. Subjektif (S)

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. T Tn. S

Umur : 25 Tahun 25 Tahun

Agama : Islam Islam

Suku / bangsa : Lampung/Indonesia Lampung/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta

Alamat : Jl. Ratu Dibalau Gang. Cempaka 3 Way Kandis Bandar

Lampung

2. Anamnesa
Keluhan Utama : Ibu G1P0A0 datang pukul 20.00 WIB mengatakan ini

kehamilannya yang pertama dengan usia kehamilan cukup

bulan. ibu mengeluh perutnya mulas dan sakit yang menjalar

ke pinggang, semakin lama semakin sering dan kuat sejak

 76

pukul 16.00 WIB serta keluar lendir bercampur darah.

3. Diet / Pola makan

Pola makan sehari-hari : Teratur, 3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi 1 piring, sayur 1 mangkok kecil,

lauk pauk telur/ikan dan terkadang

disertai buah dan susu 1 gelas

4. Pola Eliminasi
Sebelum hamil
BAK : Frekuensi : 3 – 4 kali/hari
Warna : Kuning jernih
BAB : Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
Saat hamil
BAK : Frekuensi : 5-7 kali/hari
Warna : Kuning jernih
BAB : Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
B. Objektif (O)

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TTV : TD :100/70 mmhg R : 24 x/mnt
N :80 x/mnt T : 36,5 ˚C
 77

5. TB : 160 cm

6. BB sebelum hamil : 50 kg

7. BB saat hamil : 67 kg

8. LILA : 27 cm

Pemeriksaan Fisik

1. Abdomen

Palpasi

Leopold I : TFU berada di 3 jadi di bawah px, pada fundus teraba

1 bagian besar, tidak melenting, tidak keras (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian

kecil janin dan pada bagian kiri ibu teraba tahanan

keras (punggung) (PUKI)

Leopold III : Pada bagian bawah ibu teraba 1 bagian besar, keras,

melenting, yaitu kepala janin

Leopold IV : Divergen

Mc. Donald : 34 cm

TBJ (Jhonson- Thausack) : ( Mc. Donald – n) 155 gr

(34 – 12) 155 gr

(20 x 155) gr
 78

3410 gr

Auskultasi

DJJ : 146 x / menit

Puctum max : sebelah kiri 3 cm di bawah umbilikal

Periksa Dalam ( pukul 20.00 WIB )

Atas indikasi : Untuk mengetahui apakah pasien sudah inpartu

atau belum

Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel

Portio : Arah sejajar jalan lahir

Konsistensi : Lunak

Pendataran : 40%

Pembukaan : 1 cm

Ketuban : (+) positif

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge I

ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu : Ny. T G1P0A0 hamil 40 minggu 1 hari inpartu kala 1 fase

laten

Janin : Janin Tunggal hidup intrauterin, Presentasi Kepala

Masalah :-
 79

PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan pemeriksaan kehamilan dan persalinan serta menjelaskan kepada ibu

tentang keadaan ibu dan janinnya agar ibu lebih tenang.
2. Melakukan observasi HIS, DJJ, nadi setiap 30 menit, TD setiap 4 jam, Suhu
setiap 2 jam, dan PD setiap 4 jam atau bila ada indikasi agar kemajuan persalinan
dapat terpantau serta keadaan ibu dan janin dapat terkontrol dengan baik sehingga
dapat mengantisipasi hal-hal yang tidak diinginkan.
3. Memberikan dukungan emosional serta menawarkan untuk menghadirkan
pendamping saat persalinan agar rasa cemas ibu berkurang.
4. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi miring ke kiri agar aliran oksigen dari
ibu ke janin tidak terganggu serta merangsang kontraksi uterus dan mempercepat
proses penurunan kepala.
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu dengan menarik napas melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut agar ibu lebih tenang dan pasokan oksigen ke janin
cukup.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan minum saat tidak terjadi kontraksi untuk
menghindari kelelahan.
7. Melakukan Informed consent pada pihak keluarga agar terdapat bukti persetujuan
tindakan medis dari pihak keluarga
8. Menyiapkan alat – alat pertolongan persalinan yang diperlukan sebelum tindakan
dilakukan.

Kala II ( Pukul 04.00 WIB – Pukul 04.10 WIB )

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan rasa mules dan nyeri pinggang yang menjalar keperut bagian
bawah yang semakin sering
2. Ibu merasakan ingin mengedan seperti ingin BAB
 80

OBJEKTIF (O)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 110/90 mmHg N : 82 x/mnt

T : 36,6oC R : 24 x / mnt

HIS (+), frekuensi 5 x / 10 menit lamanya > 40 detik

DJJ (+), frekuensi 149 x/mnt.

Vulva membuka, perineum menonjol, anus mengembang dan ibu ingin mengedan

Periksa Dalam (Pukul 04.00 WIB)

Atas indikasi : memeriksa kemajuan persalinan

Dinding vagina : tidak ada sistokel dan rektokel

Portio : tidak teraba

Pembukaan : lengkap

Pendataran : ±90%

Ketuban : Utuh (+)

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge IV

ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu : Ny. T G1P0A0, hamil 40 Minggu 1 hari inpartu kala II

 81

Janin : Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Masalah :-

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberi motivasi / semangat pada ibu agar dapat mengurangi kecemasan ibu dan
memunculkan rasa percaya diri ibu serta memberikan teknik pendampingan oleh
suami/keluarga secara terus-menerus, sehingga ibu dapat melakukan persalinan
dengan baik.
2. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang aman dan nyaman
selama persalinan
3. Memantai DJJ saat tidak ada his
4. Membimbing ibu mengedan dengan baik dan benar. Setiap his datang, kedua
tangan merangkul paha dengan mata melihat ke perut, dagu menyentuh dada, gigi
beradu dan dianjurkan tidak bersuara selama mengedan. Menganjurkan ibu
beristirahat diantara kontraksi serta menganjurkan untuk minum agar tidak
dehidrasi.
5. Memimpin ibu mengedan jika ibu merasa ada dorongan ingin mnegedan
6. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
(APN)
a. Saat kepala bayi tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm, pasang handuk
bersih di atas perut ibu
b. Penolong membuka partus set dan memakai handscoon
c. Saat sub occiput tampak di bawah simfisis, tangan kanan penolong
melindungi perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak
terjadi defleksi maksimal saat kepala lahir.
d. Mengusap dan membersihkan muka bayi dengan kasa atau kain bersih
e. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
f. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
 82

g. Setelah kepala bayi menghadap ke salah satu bagian paha ibu, letakkan
tangan secara biparietal, arahkan ke bawah untuk melahirkan bahu depan
dan arahkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang, maka lahirlah
seluruh badan bayi. Bayi lahir pukul 04.10 WIB, jenis kelamin : laki-laki.
h. Melakukan penilaian awal bayi baru lahir dengan cara memegang bayi
dengan posisi kepala lebih rendah 150 dari tubuh bayi, apakah bayi
menangis kuat, tonus otot baik atau tidak, dan warna kulit kemerahan atau
tidak.
i. Membersihkan tubuh bayi dari darah dan air ketuban
 83

Kala III ( Pukul 04.10 Wib – Pukul 04.20 Wib )

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya terasa mules

OBJEKTIF (O)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg R : 24 x / mnt

N : 80x/mnt T : 36,7oC

TFU : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi : baik

Perdarahan : + 150 cc

Bayi sudah lahir pukul 04.10 wib

Jenis kelamin : laki-laki

BB : 3300 gram

PB : 50 cm

Plasenta lahir pukul 04.20 WIB

ANALISA DATA (A)

Diagnosa : Ny. T P1A0 usia kehamilan aterm dalam

persalinan kala III

 84

PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan palpasi abdomen untuk mendetesi bayi kedua agar dapat diketahui
apakah ada janin kedua atau tidak, sehingga dapat memastikan tindakan
selanjutnya yang akan dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dialaminya adalah hal yang
normal karena kontraksi rahim sehingga plasentaakan segera lahir.
3. Memberikan pujian kepada ibu atas keberhasilannya dalam melahirkan janinnya
dan menjaga kebersihan ibu.
4. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Melakukan pemeriksaan apakah terdapat janin kedua, jika tidak ada
memberikan injeksi oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha kanan ibu bagian luar
b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan
menegangkan tali pusat dan tangan kiri diletakkan pada abdomen ibu untuk
meraba kontraksi. Kemudian melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu
semburan darah mendadak, tali pusat bertambah panjang dan uterus menjadi
globuler. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem 5-10 cm
didepan vulva. Setelah terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta, saat terjadi
kontraksi, melahirkan plasenta dengan menegangkan tali pusat dengan
tangan kanan dan tangan kiri menekan kearah dorso-kranial secara hati-hati
untuk mencegah terjadinya inversio uteri.
c. Melakukan massase dengan cara memutar searah jarum jam segera setelah
plasenta lahi rselama 15 detik agar dapat merangsang kontraksi uterus
sehingga kontraksi uterus baik dan mencegah terjadi perdarahan.
5. Memeriksa kelengkapan plasenta
6. Memantau perdarahan kala III

Plasenta lahir lengkap pukul 04.25 WIB, perdarahan ±150cc

 85

Kala IV ( Pukul 04.25 Wib – Pukul 06.15 Wib )

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan merasa pegal dan lelah setelah melahirkan

2. Ibu mengatakan masih merasakan mulas.
OBJEKTIF (O)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg R : 22x/mnt

N : 80x/mnt T : 36,7oC

Kandung kemih : Kosong

TFU : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi : Baik

Keadaan perineum : Tidak ada robekan

Perdarahan : + 150 cc

ANALISA DATA (A)

Diagnosa : Ny.T P1A0 kala IV dengan involusi normal

PENATALAKSANAAN (P)

1. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dialaminya adalah normal karena
proses pengecilan rahim untuk kembali kebentuk sebelum hamil dan mengajarkan
kepada ibu dan keluarga cara melakukan massase fundus uteri.
 86

2. Mengobservasi kala IV dan mendokumentasikan persalinan dalam partograf,

periksa tekanan darah, nadi dan kandung kemih serta kontraksi uterus setiap 15
menit pada 1 jam pasca persalinan dan setiap 30 menit pada 1 jam berikutnya.
Periksa temperatur ibu setiap jam pada 2 jam pasca persalinan.
3. Membersihkan tubuh ibu dengan air DTT dari keringat, cairan darah dan ketuban,
serta membantu ibu untuk memakai pakaian yang bersih dan kering.
4. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui dan memberitahu ibu untuk menyusui
bayinya sesering mungkin tanpa terjadwal (on demand)
5. Menganjurkan dan membimbing ibu untuk BAK agar involusi uterus berjalan
dengan baik.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengganti tenaga yang hilang
selama proses persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti berbaring miring atau
duduk ditempat tidur.
 87

3. Nifas

Kunjungan I (Nifas ke 6 jam )

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 16 Desember 2016

SUBJEKTIF (S)

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. T Tn. S

Umur : 25 Tahun 25 Tahun

Agama : Islam Islam

Suku / bangsa : Lampung/Indonesia Lampung/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta

Alamat : Jl. Ratu Dibalau Gang. Cempaka 3 Way Kandis Bandar Lampung

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya terasa mulas terutama saat menyusui bayinya dan lelah
setelah melahirkan
 88

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Hamil ke Tahun Jenis Penolong Penyulit Bayi baru lahir Keadaan

partus persalinan persalinan JK BB PB nifas

1. Pertama 2016 Spontan Bidan Tidak ada L 3300 50 Normal

4. Riwayat persalinan ini

Tempat melahirkan : BPM

Penolong : Bidan

Jenis persalinan : Spontan

Lama persalinan : Kala I : 9 jam

Kala II : 10menit

Kala III : 10 menit

Kala IV : 2 jam

Jumlah perdarahan : 150 cc

Obat yang digunakan : Vit. A 200.000 unit 1x1

Tablet Fe 60 mg 1x1 (selama 10 hari)

Bayi

a. Jenis kelamin : laki-laki

b. Berat badan : 3300 gram
c. Panjang badan : 50 cm
Placenta : lateralis
Panjang tali pusat : 50 cm
Diameter : 20 cm
Berat : 500 gram
 89

Selaput kotiledon : lengkap

Kelainan : tidak ada
Perineum : Utuh

OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

Tanda Vital : TD : 100/70 mm Hg R : 24 x/menit

N : 83 x/menit T : 36,7 0C

Pemeriksaan Fisik

1. Payudara : Pembesaran : Ya, ada

Simetris : Ya, simetris

Puting susu : Puting susu sebelah kiri

mendatar

Pengeluaran ASI : Ada sedikit

Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

 90

Pemeriksaan Kebidanan

1. Uterus
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik, uterus teraba keras dan bulat
2. Anogenital
Vulva : Warna merah muda

Perineum : Ada luka heating

Pengeluaran pervaginam : Lochea rubra

Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembesaran

Anus : Tidak ada hemorrhoid

ANALISA DATA (A)

Diagnosa : Ny.T P1A0 postpartum 6 jam dengan involusi normal

PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan pemeriksaan peurperium pada ibu untuk melihat luka jahitan ibu dan
agar keadaan ibu dapat terpantau, sehingga bila terdapat tanda-tanda bahaya pada
masa nifas dapat segera ditangani.
2. Menjelaskan pada ibu tentang rasa mulas yang dialaminya adalah normal karena
rahim sedang berkontaksi untuk kembali ke bentuk semula.
3. Mengajarkan ibu melakukan mobilisasi dini dengan gerakan ringan dengan
miring ke kiri atau kekanan, menggerakkan kaki, duduk ditepi ranjang dan
berjalan disekitar tempat tidur.
 91

4. Menganjurkan ibu untuk mandi dan sesering mungkin mengganti pembalut

apabila sudah terasa penuh untuk menjaga kebersihan terutama di daerah
genetelia ibu sehingga mencegah terjadinya infeksi.
5. Memberi motivasi ibu untuk melakukan kontak dini dengan bayinya dan sesering
mungkin memberi ASI kepada bayinya.
6. Mengajarkan ibu tentang cara teknik menyusui yang benar agar puting susu ibu
tidak lecet dan menghindari bayi tersedak.
7. Mengajarkan ibu cara merawat payudara yaitu dengan cara mengompres puting
susu selama 2 menit, memijat payudara dengan gerakan spiral, kemudian kompres
payudara ibu dengan kompres hangat dan dingin secara bergantian diakhiri
dengan kompres hangat untuk mencegah terjadinya ketegangan payudara dan
melancarkan pengeluaran ASI.
8. Mengajarkan ibu cara melakukan senam nifas hari pertama dengan cara gerakan
sikap tubuh telentang kemudian melakukan latihan pernapasan dan gerakan
senam pada kaki.
9. Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian, tanggal 22
Desember 2016
 92

Kunjungan II (6 Hari Post Partum)

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 22 Desember 2016

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan merasa lelah

2. Ibu mengatakan sudah bisa merawat bayinya
OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

Tanda Vital : TD : 100/80 mm Hg R : 23 x/menit

N : 80 x/menit T : 36,40C

Pemeriksaan Kebidanan

1. Payudara
Pembesaran : Normal

Putting susu : puting sebelak kiri mendatar

Simetris : Ya

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran : ASI

Rasa nyeri : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

 93

2. Uterus
TFU : pertengahan pusat dan shympisis

Involusi : Baik

3. Anogenital
Vulva : Warna merah muda

Perineum : Utuh, Tidak ada bekas heacting

Pengeluaran pervaginam : Lochea Sanguilenta

Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembesaran

Anus : Tidak ada hemorhoid

ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu P1A0 postpartum hari ke-6

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik dan proses
pengembalian rahim berjalan normal
2. Memberitahu ibu bahwa tidak ada tanda – tanda demam, infeksi atau kelainan
pasca persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga asupan makanan dengan baik dan
menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya tanpa memberikan makanan
tambahan sampai usia 6 bulan
5. Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu tanggal
30 Desember 2016
 94

Kunjungan III (2 Minggu Post Partum)

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 30 Desember 2016

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan sudah bisa merawat bayinya

OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

Tanda Vital : TD : 110/70 mm Hg R : 23 x/menit

N : 80 x/menit T : 36,50C

Pemeriksaan Kebidanan

1. Payudara
Pembesaran : Normal

Putting susu : puting sebelah kiri mendatar

Simetris : Ya

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran : ASI sudah banyak

 95

Rasa nyeri : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

2. Uterus
TFU : Tidak Teraba

Involusi : Baik

3. Anogenital
Vulva : Warna merah muda

Perineum : Ada luka heating

Pengeluaran pervaginam : Lochea Serosa

Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembesaran

Anus : Tidak ada hemorhoid

ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu P1A0 postpartum hari ke-14

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik dan proses
pengembalian rahim berjalan normal.
2. Memberitahu ibu bahwa tidak ada tanda – tanda demam, infeksi atau kelainan
pasca persalinan.Menganjurkan ibu untuk menjaga asupan makanan dengan baik
dan menganjurkan ibu untuk istirahat cukup.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya tanpa memberikan makanan
tambahan sampai usia 6 bulan.
 96

4. Menganjurkan ibu untuk mengimunisasi BCG bayinya setelah usia 1 bulan.

5. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang kembalinya masa subur dan
melanjutkan hubungan seksual setelah selesai masa nifas, serta kebutuhan akan
pengendalian kehamilan ( pemakaian alat kontrasepsi)
6. Memberikan pen jelasan kepada ibu mengenai Keluarga berencana seperti macam
macam alat kontrasepsi dan efek samping dari masing masing alat kontrasepsi.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4 minggu kemudian yaitu
tanggal 25 januari 2017

Kunjungan IV (6 Minggu Post Partum)

Anamnesa Oleh : Eliza Septiyanti H

Tanggal : 25 Januari 2017

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan bayinya sudah imunisasi BCG pada tanggal 15 januari 2017

Ibu mengatakan ingin menggunakan KB

OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

Tanda Vital : TD : 110/80 mm Hg R : 20 x/menit

N : 78 x/menit T : 36,60C

Pemeriksaan Kebidanan
 97

1. Payudara
Pembesaran : Normal

Putting susu : Menonjol

Simetris : Ya

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran : ASI

Rasa nyeri : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

2. Uterus

TFU : Tidak Teraba

Involusi : Baik

3. Anogenital

Vulva : Warna merah muda

Perineum : Tidak ada robekan

Pengeluaran pervaginam : Lochea Alba

Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembesaran

Anus : Tidak ada hemorrhoid

ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu P1A0 postpartum hari ke-40

 98

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik dan proses
pengembalian rahim berjalan normal
2. Memberitahu ibu bahwa tidak ada tanda – tanda demam, infeksi atau kelainan
pasca persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga asupan makanan dengan baik dan
menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya tanpa memberikan makanan
tambahan sampai usia 6 bulan
5. Memberikan konseling mengenai KB yang ingin digunakan setelah menjelaskan
kepada ibu tentang alternatif pilihan yang ada dan melakukan inform consent
 99

B. PEMBAHASAN
1. KEHAMILAN

Pada pembahasan studi kasus ini penulis akan menyajikan pembahasan yang
membandingkan antara teori dengan asuhan kebidanan berkelanjutan yang
diterapkan pada Ny. T G1P0A0 sejak kontak pertama pada tanggal 06 Desember
dengan usia kehamilan 38 minggu 5 hari menggunakan pendokumentasian SOAP
dengan pola pikir varney. Berdasarkan data subjektif yang diperoleh dari Ny. T
yaitu ibu datang ke BPM untuk memeriksakan kehamilan, dengan keluhan puting
pada payudara kiri mendatar, TD 110/70 mmHg, berat badan sebelum hamil 50
kg dan berat badan setelah hamil 67 kg. Setelah mendapatkan data dan hasil
pemeriksaan dari masalah Ny. T yaitu puting pada payudara kiri mendatar,
penulis melakukan beberapa perencanaan kepada Ny. T agar agat tidak terjadi
masalah pada saat ibu menyusui.
Puting susu yang mendatar atau puting susu terbenam adalah puting susu yang
tidak dapat menonjol dan cenderung masuk kedalam, puting datar terjadi akibat
pelekatan yang menyebabkan saluran susu lebih pendek ketimbang biasanya.
Kondisi ini biasanya merupakan bawaan lahir tapi bisa pula terjadi saat pubertas.
Bila dibiarkan tanpa penanganan, puting susu datar memang akan menyulitkan
proses menyusui kelak. Menurut teori untuk mencegah terjadinya puting
mendatar maka harus di lakukannya perawatan payudara sejak dini. Perawatannya
harus dilakukan lebih dini, yaitu usia kehamilan 3 bulan, kecuali bila ada riwayat
abortus dilakukan setelah usia kehamilan setelah 6 bulan. Pada putting susu yang
mengalami kelainan dapat diatasi dengan perawatan payudara.
Menurut penulis penatalaksanaan asuhan kebidanan pada Ny. T dengan puting
pada payudara kiri mendatar di BPM Mafalda yaitu melakukan perawatan
payudara sejak dini agar puting susu ibu dapat menonjol pada saat ibu menyusui
karena apabila puting susu mendatar akan menyebabkan Ibu kesulitan dalam
memberikan ASI kepada bayi. Setelah di lakukan perawatan puting payudara
mendatar pada ibu, puting pada payudara ibu menonjol pada kunjungan ke 3.
 100

Dengan demikian asuhan yang diberikan pada Ny. T telah sesuai dengan teori
dan penelitian, diharapkan penatalaksanaan tersebut dapat teratasi dan tidak
menimbulkan bahaya pada saat kehamilan, persalinan dan nifas.

2. PERSALINAN
Pengkajian dilakukan dengan cara mengumpulkan data subjektif yaitu data
yang diperoleh dari pasien dan keluarga. Data objektif diperoleh dari hasil
pemersiksaan pada pasien, data ini dikumpulkan guna melengkapi data untuk
menegakkan diagnosis. Bidan melakukan pengkajian data objektif, melalui
pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi, dan pemeriksaan penunjang
yang dilakukan secara berurutan.
Pengkajian yang dilakukan secara langsung dengan ibu melalui anamnesa
pada tanggal 16 Desember 2016 pukul 20.00 WIB, Ibu datang ke BPM Mafalda
dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah yang
semakin sering dan kuat, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak
pukul 16.00 WIB. Dari hasil pemeriksaan keseluruhan ibu dalam keadaan baik,
TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 80x/menit, R: 24x/menit, T: 36,5˚C. Pada
pemeriksaan palpasi Leopold 1 didapatkan hasil TFU 3 jari di bawah px, pada
fundus teraba bokong, Leopold 2: puki, Leopold 3: bagian terendah janin kepala
dan sudah masuk PAP, Leopold 4: divergen Mc.donald 34cm, Djj ± 150 x/menit
terdengar di 3 jari dibawah pusat sebelah kiri dan belum keluar air-air dari
kemaluannya. Setelah dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan
1 cm, ketuban +. Menurut teori, tanda dan gejala persalinan dengan adanya his
yang semakin lama semakin kuat dan teratur, keluarnya lendir bercampur darah
pervaginam, dan terjadinya pembukaan serviks (Prawirohardjo,2011)
Kala 2 pada Ny. T berlangsung 10 menit dari pembukaan lengkap pukul 04.00
WIB dan bayi lahir spontan pukul 04.10 WIB. Menurut teori yang ada, kala 2
berlangsung tidak lebih dari 1 jam pada primi dan ½ jam pada multi. Dalam hal
ini tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktek .
 101

Penatalaksanaan kala 3 yang dilakukan yaitu melakukan manajemen aktif

yaitu pemberian oksitosin 10 IU secara IM, pada asuhan kala 3 telah
menggunakan manajemen aktif kala 3 yang bertujuan untuk mencegah perdarahan
atau mengurangi perdarahan post patum yang disebabkan karena atonia uteri. Hal
ini sesuai dengan teori yaitu dengan menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM
pada 1/3 paha bagian luar, melakukan peregangan tali pusat terkendali kemudian
setelah plsenta lahir melakukan massase pada fundus uteri secara sirkular selama
15 detik, setelah kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat, hal ini sesuai dengan
teori yang menyatakan setelah plasenta lahir TFU 2 jari dibawah pusat.
Pada Ny M plasenta lahir pukul 04.20 WIB berlangsung selama 10 menit
setelah bayi lahir. Hal ini normal terjadi karena plasenta lahir 5-30 menit setelah
bayi lahir dengan demikian selama kala 3 tidak ada penyulit dan tidak ada
kesenjangan antara teori dengan praktek
Kala 4 pada Ny. T tidak terdapat robekan di jalan lahir, TFU jari dibawah
pusat, pengeluaran lochea rubra, kandung kemih kosong. Pada kala 4 dimulai dai
plasenta lahir sampai 2 jam post patum yaitu untuk memantau perdarahan, TTV,
kontraksi, TFU, dan kandung kemih, pada 1 jam pertama pemantauan dilakukan
stiap 15 menit sekali, pada 1 jam berikutnya dilakukan setiap 30 menit sekali.
Dari hasil observasi kala 4 tidak terdapat kompikasi dan tidak ada kesenjangan
teori dengan praktek.
Hasil observasi di kala 4 pada Ny T yaitu TTV batas normal TD: 110/70
mmHg, N: 90x/menit, R: 22x/menit, T: 36,7˚c, TFU setelah plaesnta lahir 2 jari
dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong, lochea rubra, pengeluaran
darah selama proses persalinan yaitu ± 150 cc. teori mengatakan perkiraan
pengeluaran darah normal ± 500 cc jika pengeluaran darah > 500 cc yaitu
pengeluaran darah abnormal
Pengeluaran darah pada kasus Ny M masih dalam batas normal dan tidak ada
kesenjangan dengan teori. Persalinan pada Ny L kala 1, kala 2, kala 3, kala 4 tidak
ada komplikasi
 102

3. NIFAS
Berdasarkan data subjektif yang diperoleh dai Ny T P1A0 post partum
6 jam mengeluh mulas pada perutnya, ibu mengatakan bayinya menghisap
kuat dan reflek menelannya baik, ibu telah melakukan teknik menyusui yang
benar, ibu mengatakan sudah bisa jalan kekamar mandi tanpa bantuan. Dari
hasil pemeriksaan ibu dalam kadaan baik, TTV: TD: 100/70 mmHg, N:
83x/menit, R: 24x/menit, T: 36,7˚c. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
pengeluaran pervaginam lochea rubra.
Kunjungan kedua 6 hari post partum adalah menilai adanya tanda-
tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal, memastikan ibu mendapat
cukup makanan, cairan dan istirahat, memastikan ibu menyusui dengan baik.
Hasil pemeriksaan pda Ny T adalah TTV: TD: 100/80 mmHg, N: 80x/menit,
R: 23x/menit, T: 36,4˚c, TFU pertengahan antara pusat-simpisis, kontraksi
baik, pengeluaran lochea sanguinolenta yang berwarna merah kuning, BAK +,
BAB +, ibu makan-makanan yang bergizi tidak ada pantangan, dan ibu
istirahat yang cukup, pengeluaran ASI lancer, ibu menyusui bayinya dengan
baik dn sesuai dengan kebutuhan bayi.
Kunjungan ketiga berdasarkan data subjektif yang diperoleh dari Ny. T
P1A0 nifas 2 minggu pos partum adalah menilai tanda-tanda demam, infeksi
atau perdarahan abnormal, memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan
dan istirahat, memastkan ibu menyusui dengan baik. Hasil pemeriksaan pada
Ny T adalah TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, R: 23x/menit, T: 36.5˚c,
TFU sudah tidak teraba dan pengeluaran lochea serosa berwarna kekuningan
atau kecoklatan. Menganjurkan Ibu ber KB dan ibu ingin suntik KB 3 bulan.
Hasil pemantauan Tidak ada kesenjangan dengan teori.