MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

(INC)

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Klien : Ny. R Nama Ayah : Tn. R
Umur : 27 Tahun Umur : 32 Tahun
Kebangsaan : Jawa Kebangsaan : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat Rumah : B. Antara Alamat Rumah: B. Antara

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : 27 Feb 2019 Pukul : 18 : 00 Wib
1) Keluhan utama : Nyeri pada bagian sympisis

2) Riwayat Kehamilan
2.1 Riwayat Menstruasi
HPHT tanggal : 28 Mei 2019
Lamanya : 6-7 hari
Banyaknya : 5x ganti
Siklus : ± 28 hari
Konsistensi : Encer
2.2 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : Kehamilaln 20 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 10-20x
2.3 Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
Rasa lelah : Ya bila beraktivitas
Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas, menggigil : Tidak ada
Lain –lain : Tidak ada

1
 2.4 Tanda-tanda persalinan
His : Ada Sejak : 14 : 00 wib
Kekuatannya : 3x dalam 10 menit
2.5 Pengeluaran Pervaginam
Lendir campur darah : Ya
Warna : Keruh kemerahan
2.6 Riwayat Imunisasi :
TT I : 7 Februari 2012
TT II : 7 Maret 2012
2.7 Buang air besar dan buang air kecil
BAB : 10 jam yang lalu
BAK : 1 jam yang lalu
2.8 Pola makan dan minum :
Makan : 3x sehari
Minum : 2 liter air mineral
2.9 Pola tidur :
Tidur Siang : 1-2 jam Tidur Malam : 7-8 jam

3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Penyakit Anak
Tgl/tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Dan JK BB PB Ket
Persalinan

1. K E H A M I L A N S A A T I N I

C. PEMERIKSAAN UMUM
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosional : Baik

2
2) Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Suhu tubuh : 36̊C
3) Tinggi badan : 159 Cm
4) Pemeriksaan fisik
4.1 Muka
Kelopak mata : Normal
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
4.2 Mulut dan gigi
Lidah & graham : Tidak ada gangguan
Gigi : Tidak ada gangguan
4.3 Kelenjar Thyroid
Pembesaran Kelenjar : Tidak ada
4.4 Kelenjar getah bening
Pembesaran : Tidak ada
4.5 Dada : Tidak ada gangguan
Jantung : Tidak ada gangguan
Payudara : Pembesaran : Normal
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak ada
- Pengeluaran : TIdak ada
- Rasa nyeri : Tidak ada
- Lain – lain : TIdak ada
4.6 Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : Tidak lordosis
Pinggang (Nyeri ketuk) :Tidak Ada
4.7 Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kekuatan otot dan sendi : Normal
Kemerahan : Tidak ada
Varices : Tidak ada

3
 Refleks : + Patella
Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
Konsistensi : Normal
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran lien/liver : Tidak ada
Linea : Livide
Kandung Kemih : Kosong

5. Pemeriksaan Kebidanan
5.1 Palpasi Uterus :
TFU : 30 Cm
Kontraksi : Ada (3x dalam 10 menit)
Fetus :
Letak : Normal
Presentasi : Kepala
Pergerakan : Ada (10-20x)
Taksiran berat janin : (33 – 11) x 155 = 3400 gram
5.2 Auskultasi
Denyut jantung fetus : Ada
Frekuensi : 145x/menit
Punctum Maximum : Bagian bawah kanan pusat perut ibu
5.3 Ano genital (Inspeksi)
Perineum : Normal
Vulva vagina :
Warna : Merah muda
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Warna : Keruh kemerahan
Konsistensi : Kental

4
 Jumlah : ± 40 Cc
Kelenjar Bartolin : Pembengkakan : Tidak ada
Anus : Haemoroid : Tidak ada
5.4 Pemeriksaan dalam atas indikasi: Pukul: 18:00 wib
Pembukaan :
Dinding vagina : Lunak
Portio : Menipis
Posisi portio : Menengadah ke depan
Ketuban : (+) U (Utuh)
Penurunan bagian terendah : Kepala
Posisi : PAP
5.5 Panggul Luar
Distansia spinarum kanan dan kiri : 24 Cm
Distansia Kristarum kanan dan kiri : 27 Cm
Konjugata Eksterna : 19 Cm
Lingkar panggul : 82 Cm

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Hb : 11,5 gr %
Urine : Protein :-
Glukosa : 100 mg/dl

5
 KALA I PERSALINAN

I. Pengumpulan Data Dasar

Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir bercampur
darah.
2. Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa.

Data Objektif :
Hasil pemeriksaan :
Keadaan umum ibu baik
DJJ : 145 x/menit
Frekuensi : 10 x/menit
Pemeriksaan dalam : Ada
Presentasi : Kepala
Ketuban : (+) U

II. Identifikasi Masalah, Diagnosa Dan Kebutuhan

Diagnosa : TD : 120/80 MmHg
Temp : 36 ̊C
TB : 159 cm
Masalah : Gangguan rasa nyaman akibat dari rasa sakit yang dirasakan ibu .
Kebutuhan : Beri asuhan saying ibu.

III. Antisipasi Masalah Dan Diagnosa Potensial

(Tidak Ada)

IV. Tindakan Segera

(Tidak Ada)

6
V. Perencanaan
1. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu.
2. Berikan asuhan sayang ibu.
3. Persiapkan alat dan tempat persalinan.
4. Anjurkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu.
5. Pantau kemajuan persainan menggunakan partograph.
6. Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian.

VI. Pelaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ada kemajuan dalam
persalinan kala I kontraksi bertambah pembukaan (3 cm), keadaan umum
ibu normal.
2. Memberikan asuhan sayang ibu salah satunya dengan memberikan
kebebasan kepada ibu dalam memilih posisi yang nyaman menurut ibu.
3. Persiapan alat dan tempat persalinan :
a. Persiapan Alat :
Partus set
Perlengkapan Emergency :
1) Satu gunting tali pusat
1) Satu infuset
2) Dua buah arteri klem
2) Cairan infus (Rl dan NaCl)
3) Satu ½ kocher
3) IV Kateter
4) Satu buah klem tali pusat
4) Tensi meter
5) Satu buah gunting epis
Alat Pelindung Diri : 5) Stetoskop
1) Celemek 6) Kantong plasenta
2) Sepatu boots 7) termometer
3) Handschoon steril DTT :
4) Masker 1) Baskom berisi larutan
b. Persiapan tempat : klorin 0,5 %
1) Ruangan yang bersih dan steril
2) Bed persalinan
3) Bed bayi

7
 4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan dengan mengonsumsi
air mineral sedikit tapi sering, agar ibu tidak dehidrasi.
5. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf, catat
setiap temuan pada partograf.
6. Melakukan pemeriksaan dalam pada 4 jam kemudian.

VII. Evaluasi
1. Ibu mengetahui kondisinya dalam keadaan normal.
2. Asuhan sayang ibu sudah diberikan.
3. Persiapan alat dan tempat persalinan telah dilakukan.
4. Ibu sudah melakukan pemenuhan cairan tubuh.
5. Kemajuan persalinan sudah dipantau.
6. Pemeriksaan dalam telah dilakukan pada 4 jam kemudian.

8
 KALA II PERSALINAN

I. Pengumpulan Data
Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan dan nyeri terasa
semakin bertambah.
2. Ibu mengatakan pengeluaran lendir bercampur darah semakin
banyak.
Data Objektif
1. Adanya pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina ibu.
2. Keadaan umum ibu :
TD : 120/80 MmHg
RR : 22 x/menit
HR : 83 x/menit
Temp : 36 ̊C
3. Adanya dorongan meneran, anus dan perenium menonjol, vulva
vagina membuka.
4. Kontraksi : Frekuensi : 10 x/menit
DJJ : 142 x/menit
5. Pemeriksaan dalam setelah 4 jam
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (+) U
Penurunan : 1/5

II. Identifikasi Masalah, Diagnosa Dan Kebutuhan

Diagnosa : Ibu inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik,
pembukaan serviks 10 cm, adanya dorongan untuk
meneran, anus dan perenium ibu menonjol, vulva vagina
membuka.

9
 Masalah : Ibu mengatakan terasa sakit dan takut tidak bisa mengedan
dengan baik.
Kebutuhan : 1. Asuhan sayang ibu
2. Anjurkan ibu mengedan dengan baik.
III. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial
(Tidak Ada)

IV. Tindakan Segera

(Tidak Ada)

V. Perencanaan
1. Informasikan kepada ibu mengenai keadaan ibu.
2. Persiapan pertolongan persalinan berupa APD (Alat Pelindung Diri)
3. Berikan dukungan emosional pada ibu.
4. Jelaskan pada ibu tentang posisi dalam persalinan.
5. Ajarkan pada Ibu tentang cara mengedan yang benar.
6. Pimpin persalinan kala II.

VI. Pelaksanaan
Tanggal : 27 Februari 2019 Pukul : 22:00 wib
1. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi dalam
keadaan normal dan proses persalinan akan segera berangsung.
2. Mempersiapkan pertolongan dengan memakai alat perlindungan diri (APD)
seperti handschoon steril, celemek, sepatu boots, masker, perlatan
persalinan dan perlengkapan bayi.
3. Beri dukungan emosiona pada ibu yaitu dengan menganjurkan kepada
suami dan keluarga untuk mendampingi dan memberikan semangatselama
proses persalinan berlangsung.
4. Mengajarkan pada ibu tentang jenis posisi dalam persalinan dan
memberikan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk ibu.
5. Mengajarkan cara mengedan yang baik kepada ibu yaitu dengan mengatur
pernapasan dengan baik.
6. Memimpin persalinan kala II :

10
a. Tampak kepala 5-6 cm didepan vulva, memberi alas underped dibawah
bokong ibu dan letakkan handuk di atas perut ibu.
b. Memakai handschoon.
c. Lindungi perenium ibu dengan 3 jari dengan tangan kanan, dan tangan
kiri berada di sub obsiput, untuk melindungi kepala, maka lahirkan
ubun-ubun besar, mata, hidung, mulut, dan kepala.
d. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan
tali pusat.
e. Untuk melahirkan bahu depan, bayi ditarik kebawah untuk melahirkan
bahu belakang

11