D
A
T
A
A
P
…………., ……………
Perencana Asuhan
…………………………
NB : Lampiran = KSPR dan Sudarto (untuk ANC), Lembar Inform Consent (Bila ada), Lembar
Penapisan dan Partograf (Untuk Kasus INC). Serta lampiran SOP sesuai yang ada di PMB
masing2