MANAGEMENT of COMMUNICATION And

INFORMATION (MCI)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Gambaran Umum
Perawatan pasien merupakan upaya rumit yang sangat bergantung pada
komunikasi informasi. Komunikasi yang dimaksud di sini adalah kepada dan
dengan komunitasnya, pasien berikut keluarganyai serta petugas professional
kesehatan lainnya. Gagalnya komunikasi ini menjadi salah satu penyebab awal
paling umum dari terjadinya insiden yang mencelakakan pasien.

Dalam menyediakani mengoordinasikan dan mengintegrasi rumah sakit

layanannya,
bergantung pada informasi tentang ilmu perawatan, tentang pasien itu sendiri,
perawatan yang telah diberikani hasil dari perawatan itu, dan kinerja rumah
sakit. Seperti layaknya sumber daya manusiai material dan keuangani
informasi merupakan sumber daya yang harus diolah secara efektif oleh
pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit berusaha memperoleh, mengolah,
dan menggunakan informasi itu untuk meningkatkan kesejahteraan pasien
serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.

Seiring waktui rumah sakit akan menjadi semakin efektif dalam

1. mengidentifikasi kebutuhan informasi;
2. merancang sistem manajemen informasi;
3. mendefinisikan dan memperoleh data dan informasi;
4. menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
5. transmisi dan pelapo an data dan informasi; serta
6. mengintegrasikan dan menggunakan informasi.

Standar
: Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk
MCI 1
mempermudah akses layanan dan akses informasi
tentang
layanan perawatan pasien.
MCI 2
: Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan
keluarganya mengenai perawatan dan layanannya
serta bagaimana cara memperoleh layanan tersebut.
MCI 3 : Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan
keluarganya
17
5
 dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.
MCI 4 : Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit.
MCI 5 : Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

17
5
 efektif di antara individu dan departemen yang
bertanggung
jawab dalam penyediaan layanan klinis.
MCI 6 : Informasi mengenai perawatan pasien dan respons
terhadap
perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis, perawat,
dan
praktisi kesehatan lainnya pada setiap giliran petugas
dan
antarpergantian petugas.
MCI 7 : Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan
untuk
mempermudah.
MCI 8 : Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien
ditransfer
bersama pasien.

MCI 9 : Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses

manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi
internal dan eksternal.
MCI 10 : Terjaganya privasi dan kerahasiaan
informasi.

MCI 11 : ya keamanan informasi termasuk integritas data.

Terjadi

MCI 12 : Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama

catatan,
data, dan informasi akan disimpan.
MCI 13 : sakit menggunakan kode prosedur,
Rumah diagnosis, kode
simbol, singkatan, dan definisi yang terstandar.
MCI 14 : Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan
luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang diinginkan.
MCI 15 : Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi
dalam
memilih, mengintegrasikan, dan teknologi
menggunakan
manajemen informasi.
MCI 16 : dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak,
Catatan
176
 diubah-ubah; juga tidak dapat diakses atau digunakan
oleh
pihak yang tidak berwenang.
MCI 17 : Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya
edukasi dan
dilatih dalam prinsip manajemen informasi.
MCI 18 : Terdapat kebijakan atau protokol tertulis tapkan
yang men apa
saja persyaratan untuk memeliha
mengembangkan dan ra
kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk
mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.
MCI 19 : Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis
untuk
setiap pasien yang diperiksa atau diobati.
MCI 20 : Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan
pasien,
manajemen organisasi dan program manajemen kualitas.
MCI 21 : sakit mendukung perawatan pendidikan,
Rumah pasien,
penelitian dan manajemen, dengan informasi secara tepat
waktu
dari sumber yang mutakhir.

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

177
I. MCI 1 masyarakat sekitar dan populasi yang menjadi
1. RS target
mengidentifikasi
pengunjung RS

Communication plan
Berdasarkan strategi diatas maka dapatlah disusun program komunikasi untuk
internal
rumah sakiti sebagai berikut :

KOMUNIKASI INTERNAL
N PROGRAM MEDIA JADWAL
O
1 Membangun kesadaran dan Forum Komunikasi Setiap
pengertian antara staf dan Hari
pimpinan besar
Keagam
Apel Disiplin aan

2 Meningkatkan kesadaran dan Perayaan Ulang Setiap tgl

Team tahun RSUP tahun
Work Sanglah
Arisan Setiap
Family Gathering bulan
3 Meningkatkan Keimanan Perayaan Hari Setiap
besar hari
keagamaan besar
4 Penyebaran Informasi Standing keagam
Setiap
Banner diperlu
Memo kan
SMS
Poster
Pengumuman
Intranet
5 Membangun Komunikasi Kerja Pengeras
Rapat
Koordinasi
Briefing
Struktural
Briefing Staf
Rapat Bagian
Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012
 KOMUNIKASI EKSTERNAL
N PROGRAM MEDIA JADWAL
O
1 Informasi Arah Signage Sudah
Eksternal terpasang
Signage di tempat
2 Informasi Internal
Spanduk, strategis
Setiap
Produk/Event/Fasilitas Banner, Diperlu
3 Edukasi Pada Masyarakat Brosur,Koran,
Brosur, Koran, kan
Setiap
Majalah, Talk Diperlu
Show radio dan kan
TV, Seminar
Awam Internal
dan Eksternal
4 Edukasi Pada Komunikasi dan Promkes,
Seminar Medis Setiap
Medis Internal dan Diperlu
eksternal, Surat, kan
5 Edukasi Pada Pengunjung Majalah, di
Promkes Sesuai
Rumah ruang - ruang Jadwal
6 Sakit
Komunikasi Antar tunggu,Medis,
Rekam PKRS Pada
Tenaga Kesehatan rapat tim, Setiap
sehubungan dengan telephone, Pasien
7 pelayanan pasien
Komunikasi dengan Pasien morning
Papan report,
papan Saat
dan Pelayanan, Pasien
Keluarga Pasien Profile RS Masuk
Informed RS Jika
Consent Visite Ada
KIE oleh Petugas Tindakan
8 Komunikasi dengan Kunjungan Setiap
Jika
Perusahaan/asuransi perusahaan
Buku Tarif Diperlukan
Secara
Brosur Berkala
Jika
Surat Khusus Diperlukan
Jika
9 Komunikasi dengan Laporan Diperlukan
Sesuai
Pemerintah Kegiatan jadwal Jika
Pertemuan Diperlukan
1 Komunikasi dengan Suplier Khusus
Open House Jika
Setiap Ultah
0 Kunjungan Jika
Perusahaan Diperlukan

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

 2. RS mengimplementasikan strategi komunikasi pada populasinya itu
(Bukti rekaman wawancara dari TV, Radio, kliping Koran, dll)
3. RS menyediakan informasi mengenai pelayanan, waktu beroperasi, dan
proses
pelayanan
Profile RS yang berisi :
1. Sekilas RSUP Sanglah Denpasar
a. Sambutan Direktur Utama
b. Visii Misii Kebijakan Mutu, 9 Keyakinan Dasar
c. Struktur Organisasi
d. SDM & Ketenagaan
2. Pelayanan dan Fasilitas
a. Pelayanan Umum
b. Pelayanan Canggih
c. Pelayanan dan Fasilitas Penunjang
3. Pendidikan
a. Pendidikan Spesialistik, Keperawatan, Kebidanan & Magang
b. Link Network : Australia, Jepang,
4. Penelitian
a. Penelitian Internal Rumah Sakit
b. Bali Medical Journal

4. RS menyediakan informasi ttg kualitas pelayanan

II. MCI 2
1. Pasien dan keluarga memperoleh informasi perawatan dan pelayanan
yang
diberikan oleh RS
2. Pasien dan keluarga memperoleh informasi bagaimana cara memperoleh
pelayanan
RS
3. Informasi alternatif sumber perawatan dan pelayanan diberikan ketika RS
tidak
dapat memberikan suatu pelayanan

1. SPO ADMISSION

Kebijakan :
 1. Setiap pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
perencanaan
perawatani jangka waktu perawatan, perkiraan biaya atas perawatan tersebut.
2. Salah satu upaya mengurangi komplin sebagai akibat kurangnya informasi
kepada
pasien.
Prosedur Kerja :

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

 1. Dokter yang merawat merencanakan pasien untuk rawat inap dan tindakan
invasif
yang laini dengan mengisi jelas pada form pengantar rawat inap.
2. Dokter memberikan penjelasan tentang rencana perawatan yang ditulis pada
form
pengantar rawat inap.
3. Form pengantar rawat inap dibawa pasien / keluarga pasien ke admission
desk.
4. Petugas admission mengucapkan salam kepada pasien / keluarga yang
datang ke
admission desk.
5. Petugas admission menegaskan kembali tentang isi form.
6. Petugas admission menanyakan kelas kamar yang akan diminta oleh pasien.
7. Petugas admission melakukan koordinasi dengan bed manager tentang
keberadaan
kamar.
8. Petugas admission memberikan penjelasan tentang perkiraan biaya
rawat inap dan atau disertai biaya tindakan bila ada tindakan /
operasi sesuai dengan form rencana tindakan yang ditulis oleh
dokter.
9. Pasien / keluarga erikan penjelasan tentang tata tertib berkunjung dan
di visite dokter. jadwal
10. Petugas admission juga menyampaikan tentang fasilitas-fasilitas (alat
medis) yang belum dimiliki oleh RSUP Sanglah dan bila perlu pasien
akan dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas tersebut.
11. Bila pasien / keluarga telah menyetujui maka pasien / keluarga
menandatangani
generas consent.
12. Petugas admission melakukan registrasi rawat inap pada billing system.
13. Setelah selesai meng-input, petugas admission menyampaikan salam dan
ucapan
semoga cepat sembuh.
14. Rekam medik rawat inap dibawa oleh Health Care Assistance (HCA) ke
poliklinik
atau IRD.

III. MCI 3

1. Komunikasi dan edukasi yang diberikan pada pasien dan keluarga disusun
dalam
format yang dapat dimengerti
2. Komunikasi dan edukasi yang diberikan pada pasien dan keluarga disusun
dalam
bahasa yang dapat dimengerti
3. Anggota keluargai terutama "penerjemah anak", digunakan sbg pilihan
terakhir
IV. MCI 4
 1. Pimpinan memastikan adanya proses utk komunikasi informasi yang relevan
yg
tepat waktu.
2. Komunikasi yang efektif terjadi di RS didalam program-program RS
3. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pihak di luar RS
4. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pasien dan pihak keluarga
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi kebijakan, rencana dan tujuan RS pada
seluruh
staf

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

180
 Comunication Plan (MCI 1)

V. MCI 5
1. Pimpinan memastikan komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen
klinis
dan non klinisi pelayanan dan antar staf
2. Pimpinan memfasilitasi komunikasi dalam pemberian pelayanan klinis
3. Adanya komunikasi antara governance dan manajemen

Comunication Plan (MCI 1)

VI. MCI 6
1. Ada proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar pemberi
pelayanan
kesehatan secara terus menerus dan pada saat2 tertentu dlm proses
perawatan
2. Informasi yang dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
3. Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang diberikan
4. Informasi yang dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien

RM.1.12/EDU/2012 tentang catatan edukasi terintegrasi A Rawat Inap

RM.1.13/EDU/2012 tentang catatan edukasi terintegrasi B Rawat Jalan dan
Lanjutan Rawat Inap (Lihat Pokja PFE)

VII. MCI 7
1. Ada kebijakan tentang pemberi pelayanan yang dapat mengakses rekam
medis
2. Rekam medis tersedia bagi pemberi pelayanan yg memerlukannya
3. Rekam medis selalu up-date untuk memastikan komunikasi menggunakan
informasi terkini

2. SPO Akses Rekam Medis

Kebijakan :

1. Rekam medis harus dijaga keamanan, privasi dan kerahasiaannya

2. Yang boleh mengakses Rekam Medis untuk pencatatan RM adalah :
a. Dokter dan dokter Gigi
b. Perawat dan Bidan
c. Petugas lainnya: Nutrisionist, Fisioterapist, Occupational Terapist,
Medis
Psikologi Clinical Farmasist, Radioterapist, Pranata Laboratorium,
Radiografer
yang bertugas
di RSUP Sanglah dan
mempunyai Clinical
Privilage untuk
memberikan pelayanan medis kepada pasien.

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

181
3. Untuk kasus-kasus yang sensitif, seperti hasil pemeriksaan HIV
positif, penyakit kelamin dan lain-lain, maka informasi tidak boleh
diberikan kepada pihak ketiga kecuali seijin langsung oleh pasien.
4. Pasien atau pihak ketiga dari pasien bisa mengakses rekam medis dalam
bentuk
resume medis sesuai dengan Permenkes no 269 tahun 2008.
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 12 tentang
kepemilikan
Rekam Medis
a. Pasal (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
b. Pasal (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
c. Pasal (3) isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk
ringkasan rekam medis
d. Pasal (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dapat diberikani dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
6. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 13 tentang
pemanfaatan
Rekam Medisi rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pasal (1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran
dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Data statistik kesehatan
b. Pasal (2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf (iii) yang menyebutkan identitas harus
mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
c. Pasal (3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan
pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien,
bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Prosedur Kerja :

Akses Informasi Rekam Medis

1. Pasien/keluargan menyampaikan kepada perawat pasien ingin

ya bahwa
mendapatkan informasi tentang kondisi dan rencana perawatan
selanjutnya di
rumah sakit
 2. Perawat menghubungi dokter yang merawat agar memberikan
datang untuk
informasi yang dibutuhkan pasien
3. Apabila dokter ersangkutan tidak ditempat, maka harus disampaikan
yang kepada
pasien bahwa dokter tidak berada ditempat, dan apabila pasien ingin
mendapatkan informasi segerai maka perawat menawarkan dokter
pengganti yang ditunjuk untuk memberikan informasi atau
penjelasan.

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

182
4. Bila telah disetujui oleh pasien, maka perawat menghubungi dokter yang
ditunjuk
untuk datang dan memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
5. Permintaan melalui telepon tidak bisa diberikan .
informas
6. Apabila pasien ingin langsung mengakses rekam medis, yang bisa
diberikan adalah resume medis dan hasil penunjang medis yang
diberikan kepada pasien sewaktu pasien keluar dari rumah sakit.
Akses Rekam Medis untuk kebutuhan pasien (Klaim, second opinion, dll)

1. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien (Asuransi, perusahan, dll)
memerlukan
akses rekam maka yang bisa diberikan adalah resume medis dan
medisi hasil
pemeriksaan penunjang medis
2. Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan resume medis yang
ditujukan
ke Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar dengan dilampiri:
a. Surat Ijin pengeluaran informasi medis dari pasien
Apabila pengambilan resume medis dilakukan ketiga (bukan
oleh pihak
pasien) maka perlu melampirkan surat kuasa yang berisi
pelimpahan wewenang dari pasien ke pihak ketiga yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan bermaterai
Rp.6.000.
b. Foto copy KTP pihak ketiga yang dikuasakan.
c. Apabila sudah meninggal dunia, maka ahli waris dari pasien
pasien bisa
mewakili untuk ijin pengeluaran informasi rekam medis pasien
dengan
melampirkan foto copy KTP atau KK ahli waris
d. Apabila resume medis yang diminta sudah pernah diberikan, tapi
kemudian
hilangi maka perlu dilengkapi surat keterangan kehilangan dari Kepolisian
e. Berkas surat d kirim ke Sub Bag. Tata Usaha untuk dikirim ke
ruang Dirut. Dirut mendisposisikan surat ke Direktur Umum
dan Operasional yang kemudian didisposisikan ke Kepala
Instalasi Rekam Medis
f. Kepala Instalasi Rekam Medis mengecek kelengkapan surat,
apabila sudah lengkap menugaskan petugas Pelayanan Resume
Medis untuk memprosesnya hingga sampai pada pihak yang
membutuhkan.
g. Petugas Pelayanan Resume Medis mencocokkan tanda tangan
pasien di surat ijin pengeluaran informasi rekam medis pasien
dengan yang ada di rekam medis (terutama di Informed
consent)
 h. Apabila baru disiapkan resume medisnya, bisa mengcopy
cocoki resume
medis yang sudah pernah diberikan dan memberikan cap basah
di Instalasi Rekam Medis (no 51), atau meminta dokter yang
merawat untuk mengisi form yang diberikan oleh pihak asuransi
(pihak ketiga)
i. Membayar biaya administrasi sesuai tarip yang RSUP Sanglah
berlaku di
Denpasar di loket pembayaran (kasir 2, sebelah
Kimia Farma)

Akses Rekam Medis untuk kebutuhan penelitian, kasus Hukum, dll

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

183
 1. Pihak yang berkepentingan membuat surat permintaan ijin untuk mengakses
rekam
medis yang ditujukan kepada Direktur Utama oleh kepala
yang diketahui
SMF/Bagian/Instalasi, dan juga mencantumkan:
a. Tujuan mengakses rekam medis
b. Daftar Nomor rekam medis yang ingin diakses
c. Nama petugas (siapa saja) yang akan mengkases (bila lebih dari satu
orang)
d. Kapan waktunya mengakses rekam medis
e. Surat ditembuskan ke Kepala Instalasi Rekam Medis
2. Surat dibuat rangkap dua, satu diserahkan ke Sub. Bag. Tata Usaha yang
akan
mengikuti proses sesuai dengan SPO suarat masuk
3. Tembusan surat Instalasi Rekam medis dibawa ke Rekam Medis
ke Instalasi
(apabila kebutuhan mengakes rekam medis bersifat cito atau segera)
4. Kepala Instalasi mengecek isi surat, dan bila kebutuhan mengakses
rekam medis bersifat rutini maka dibuatkan disposisi kepada petugas
peminjaman rekam medis untuk menyiapkan rekam medis yang
diperlukan
a. Pihak yang minta ijin untuk akses rekam medis diminta memfoto
copy surat yang telah diacc oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
agar bisa dibawa setiap saat akan masuk ke Instalasi Rekam
Medis agar diijinkan masuk.
b. Selama ses rekam medis, tidak boleh memotret, dan atau
menga copy memfoto
isi dari rekam medis. Juga tidak boleh merubah, mencoret
atau
menambahkan informasi rekam medis

3. SPO Permintaan Rekam Medis Lama Untuk Pasien Yang Dirawat Di Instalasi
Gawat
Darurat
Kebijakan :

1. Rekam medis selalu tersedia pada saat dokter atau

harus diperlukan oleh
petugasmedis lainnya ditempat dimana pasien mendapatkan
pengobatan/tindakan
medis
2. Setiap transaksi pengeluaran dan penerimaan rekam medis harus
menggunakan
buku ekspedisi
3. Rekam medis bersifat privasi dan rahasia, sehingga semua petugas harus
menjaga
keamanannya dengan baik
 Prosedur Kerja :

1. Dokter/perawat yang memerlukan rekam medis lama pasien menghubungi

petugas
billing di IGD dengan mencatatnya di form permintaan rekam medis
2. Petugas billing mene epon petugas jaga rekam medis dengan
menyebutkan nomor rekam medis dan nama pasien agar rekam
medis tersebut segera dikirim ke IGD atau menandai di system
(computer) agar tracer keluar di Instalasi Rekam Medis
3. Petugas rekam medis mencatat permintaan rekam medis di buku order RM
4. Mencari dan mengambil rekam medis di rak penyimpanan

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

184
 5. Membawa rekam medis ke IGD dan memberikannya ke petugas biling dan
meminta
petugas billing untuk menandatangani buku ekspedisi pengiriman rekam medis
6. Petugas billing memberikan rekam medis ke dokter/perawat yang meminta
dengan
menggunakan ekspedisi, meminta tanda nama terang
buku tangan dan
dokter/perawat yang bersangkutan
7. Apabila pasien dirawat, maka ditulis dalam buku ekspedisi bahwa rekam
medis
mengikuti ntuk dirawat di ruang raat diminta oleh
pasien inap yang
pasien/disarankan oleh dokter
8. Apabila pasien pulang atau meninggal, maka rekam medis harus
diserahkan kembali oleh dokter/perawat kepada petugas billing
dengan proses ekspedisi dengan memberi keterangan tanggal RM
dikembalikan.
9. Petugas billing mengembalikan rekam medis dengan buku ekspedisi ke
Instalasi
Rekam Medis setelah pasien pulang atau keesokan harinya dan
Petugas rekam medis mencatat no rekam medis yang dikembalikan ke
Instalasi
Rekam Medis
10. Petugas rekam medis setelah mensortir, lalu menyimpannya di rak
penyimpanan
11. Rekam medis yang dirawat inap akan dikembalikan bersamaan
pasien dengan
rekam medis rawat inap oleh ruangan yang bersangkutan ke Instalasi Rekam
Medis.
12. Petugas verifikasi kelengkapan rekam medis mengecek buku ekspedisi
pengiriaman rekam medis ke IGD dan member keterangan bahwa
RM telah kembali dari ruang rawat inap terkait

4. SPO PENYIMPANAN REKAM MEDIS DI LUAR INSTALASI REKAM MEDIS

Kebijakan :

1. Rekam Medis boleh disimpan di :

a. Instalasi merta oleh karena eksklusifitas pelayanan yang diberikan
Wing
b. Poliklinik VCTi Methadon, Bayi Tabung dan Radioterapi oleh karena
jarak
yang jauh dari Instalasi Rekam Medis dan spesifisitas pelayanan medis

185
 c. Poliklinik Kulit dan Kelamin, khusus untuk pasien Morbus Hansen,
karena
pasien menjadi subjek penelitian seumur hidup
d. Poliklinik Anak, khusus untuk pasien Susp. Dengue untuk
penelitian
berkelanjutani agar bisa diakses dalam 24 jam,bila pasien datang ke IRD
e. Poliklinik Hyperbarik, dan Hemodialisa karena spesifisitas pelayanan
dan
berlangsung dalam 24 jam
f. Poliklinik Kandungan, khusus untuk pasien yang memerlukan
monitoring
ketat seperti pasien dengan kehamilan resiko tinggi (KRT)
g. Rm PASIEN Jiwa disimpan di dalam rak khusus, agar mudah mencarinya
dan
proses retensi bisa dilakukan dengan lebih mudah.
h. Semua Poliklinik yang menangani pasien Jamkesmas yang belum
selesai satu episode pengobatannya, sehingga pasien tidak
perlu mendaftar lagi ke loket pendaftaran keesokan harinya.

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

186
2. Semua rekam yang disimpan di luar Instalasi rekam Medis diberi
medis kode
khusus (lihat tabel) dan bila sudah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis,
label
tersebut harus dilepas
3. Semua rekam medis pasien yang disimpan di poliklinik diberi kode pada KIB
yaitu :

N KODE POLIKLINIK KETERANGAN

O
1 KRT Kebidanan Perlu monitoring ketat

2 MH Kulit & Kelamin Untuk penelitian seumur

hidup
3 RDT Radioterapi Selama satu
episode
radioterapi
4 BT Bayi Tabung Disimpan seumur hidup

5 MTH Methadon Lokasi yang sangat jauh

6 HD Hemodialisa Pelayanan 24 jam

7 HC Hyperbaric Pelayanan 24 jam

Chamber
8 JW Jiwa Pasien seringkali gaduh
gelisah
9 VCT VCT Lokasi jauh dan kasus
sangat sensitif

1 EPISOD Semua poliklinik Untuk pasien

0 E Jamkesmas yang
belum selesai satu
episode
1 CYD- Anak Penelitian Internasional
1 34 untuk kasus Dengue

Prosedur Kerja :

1. Poliklinik yang bersangkutan meminta ijin kepada Direktur Utama

dengan
tembusan ke Instalasi Rekam Medis untuk menyimpan rekam medis di
Kepala
poliklinik masing-masing
2. Bila diijinkani maka petugas poliklinik harus membuat kode label yang
ditempel
 pada KIB pasien yang rekam medisnya akan disimpan di polikliniknya
3. Memberitahu kepada pasien agar mengingatkan petugas bahwa rekam
medisnya
tidak disimpan di Instalasi Rekam Medis pada saat KIB di Loket
menyerahkan
pendaftarani sehingga tidak menunggu lagi untuk pencarian rekam medis

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

 4. Petugas registrasi di Instalasi Rekam Medis langsung meregistrasi
kunjungan pasien sesuai SPO dan mengeprint bukti registrasi,
menyerahkan berkas dan kemudian mengarahkan pasien ke
poliklinik yang dituju.
5. Apabila pasien akan berobat ke poliklinik lain, maka registrasi disesuaikan
dengan
tujuan polikliniknya dan menunggu disana
6. Petugas registrasi memberi kode tulisan pada form data identitas pasien
bahwa
rekam medis ada/disimpan di poliklinik tertentu (sesuai dengan kode pada KIB)
7. Petugas distribusi rekam medis mengambil rekam medis di poliklinik dimana
RM
disimpani baru kemudian membawanya ke poliklinik yang dituju.
8. Setelah pasien selesai berobat, maka petugas poliklinik harus
melepaskan label yang tertempel pada KIB dan mengembalikan
rekam medis tersebut sesuai dengan SPO pengembalian rekam
medis ke Instalasi Rekam Medis
9. Petugas Penerima Rekam Medis mencatat rekam medis yang disimpan di
masing-
masing poliklinik di atas setiap hari
10. Apabila dalam keadaan emergensi rekam medis pasien diperlukan
diluar jam kerja, makai petugas rekam medis bisa meminta kepada
Satpam untuk mengantarkannya ke poliklinik yang bersangkutan
untuk mengambil rekam medis yang diperlukan sehingga pasien
bisa mendapatkan pelayanan medis secara optimal dengan adanya
informasi medis di rekam medis pasien.
5. SPO Pencatatan Rekam Medis

Kebijakan :

1. Yang boleh melakukan pencatatan rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar

adalah:
a. Dokteri Dokter Gigi
b. Perawati Bidan
c. Nutrisionist
d. Fisioteraphist
e. Occupational Terapist
f. Speech Terapist
g. Clinical Pharmacologist
h. Psychologist
i. Tekniker Radiologi
j. Tekniker Laporatorium
Yang sudah mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Clinical privilage
dalam
 merawat pasien.
2. Konsultan asingi peserta magang, dokter muda, dan petugas
perawat/bidan
kesehatan yang dalam masa pendidikan tidak diijinkan
lainnya melakukan
pencatatan rekam medis
3. Pencatatan Rekam Medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis
terkait
dimana pasien diraw t atau mendapatkan tindakan medis dan perawatan
4. Pencatatan rekam medis harus menggunakan ballpoint dan harus bisa dibaca

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

 5. Penulisan Diagnosa dan terapi tidak boleh menggunakan singkatan yang tidak
ada
dalam standard singkatan di RSUP Sanglah Denpasar
6. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
7. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997) Edisi Revisi

Prosedur Kerja :

1. Dokteri perawat atau petugas medis lainnya mengambil form RM

sesuai dengan kebutuhan pasien yang tersedia di unit pelayanan
medis, kemudian menulis dengan lengkap semua informasi yang
diminta dalam form RM
2. Mencatat waktu tanggal, serta memberikan identitas dan identitas
dan pasien
petugas medis yang bersangkutan
3. Pencatatan rekam medis boleh dilakukan oleh residen yunior tetapi
harus di cek kembali oleh chief residen atau DPJP yang yang
bertanggung jawab terhadap perawatan pasien dan kemudian
memberi tanda tangan dan nama terang
4. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh
residen yunior, harus sesuai dengan tata cara yang benar
(mencoret dengan satu garis, memberi parafi nama terangi waktu
dan tanggal dilakukan revisi/koreksi)

VIII. MCI 8
1. Rekam medis atau ringkasan perawatan pada pasien ditransfer bersama
pasien ke
unit pelayanan lain di RS
2. Ringkasan berisi alasan masuk
3. Ringkasan berisi temuan penting
4. Ringkasan berisi diagnosa yang ditegakkan
5. Ringkasan berisi tindakan yang dilakukan
6. Ringkasan berisi obat dan pengobatan lain yang diberikan
7. Ringkasan berisi keadaan pasien ketika dipindahkan
Form RM Patient Transferred ke RS Lain

IX. MCI 9
1. Kebutuhan informasi bagi pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam
proses
perencanaan
2. Kebutuhan informasi utk org yg memanage RS dipertimbangkan dalam proses
perencanaan
3. kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen2 diluar RS
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
 4. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas organisasi

6. SPO Peminjaman Rekam Medis

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

188
Kebijakan :

1. Rekam Medis boleh keluar dari Instalasi Rekam Medis/RSUP Sanglah

tidak Denpasar
2. Peminjaman keluar hanya diperbolehkan atas seijin Direktur Utama
RSUP Sanglah Denpasar untuk kepentingan hukum di Pengadilan,
diskusi kasus di SMF dan Audit medis
3. Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dalam waktu maksimal 1X24
jam,
kecuali untuk kepentingan tertentu dengan seijin Direktur Utama
4. Peminjaman RM hanya boleh dilakukan di Instalasi Rekam Medis
5. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur Kerja :

PEMINJAM DARI LUAR RSUP SANGLAH DENPASAR

1. Membuat surat permohonan peminjaman rekam medis yang ditujukan

kepada Direktur Utma RSUP Sanglah Denpasar, dengan tembusan
kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
2. Disposisi ditujukan kepada Direktur Umum dan Operasional yang
kemudian apabila diijinkan mendisposisikan ke Ka. Instalasi Rekam
Medis untuk membuat surat ijin peminjaman dan memberikan rekam
medis untuk dipinjam
3. Surat ijin oleh Ka. Instalasi Rekam Medis dan ditandatangani
dibuatkan oleh
Direktur Umum & Operasional, setelah diparaf oleh Ka. Instalasi Rekam Medis
dan
Kepala Bagian PPE
4. Memberikan rekam medis kepada peminjam
5. Mencatat No. RMi nama pasien, tanggal dipinjam dan nama & paraf peminjam
serta
no HP di buku peminjaman RM
6. Memberi nama paraf peminjam di buku peminjaman RM pada
dan saat
mengembalikan
RM
7. Apabila dalam waktu lebih dari 1X24 jam belum kembali, maka peminjam
ditelepon
agar segera mengembalikan RM,
8. Bila RM belum dikembalikan sampai tiga kali pemberitahuan, untuk
selanjutnya
tidak diperbolehkan meminjam RM
9. Kepala Instalasi Rekam Medis membuat surat pemberitahuan
kepada Kepala Instansi terkait agar diberikan sanksi sesuai
 dengan peraturan yang berlaku dan membuat berita acara
kehilangan rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku
10. Melaporkan berita acara kehilangan rekam medis kepada Direktur Utama

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

189
 PEMINJAM DARI DALAM RSUP SANGLAH UNTUK KEPENTINGAN
PENELITIAN/PENDIDIKAN DAN HASILNYA AKAN DIPUBLIKASIKAN

1. Membawa surat permohonan peminjaman rekam medis dari

kepala SMF/Instalasi/Bagian berisikan maksud dan tujuan
peminjaman rekam medis tersebut
2. Menyerahkan surat permohonan tersebut di atas kepada Kepala Instalasi
Rekam
Medisi beserta dengan nomor rekam medis yang akan dipinjam
3. Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan ijin peminjaman dan
menginstruksikan
petugas peminjaman RM untuk menyiapkan RM yang diminta
4. Petugas peminjaman mengecek kelengkapan rekam medis pada saat dipinjam
dan
dikembalikan
5. Memberikan RM kepada peminjam dan mencatat no RM, nama
pasien, tujuan peminjamami tanggal peminjaman, nama dan paraf
peminjam serta no HP di buku peminjaman RM
6. Mencatat tanggal pengembalian RM, nama dan paraf peminjam di buku
peminjaman
RM dan meyerahkan RM kepada petugas peminjaman RM di Instalasi Rekam
Medis
7. Apabila dalam waktu lebih dari 1X24 jam belum kembali, maka peminjam
ditelepon
agar segera mengembalikan RM,
8. Bila RM belum dikembalikan sampai tiga kali pemberitahuan, untuk
selanjutnya
tidak diperbolehkan meminjam RM
9. Kepala Instalasi Rekam Medis membuat surat pemberitahuan
kepada SMF/Instalasi/Bagian yang terkait agar diberikan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku dan membuat berita acara
kehilangan rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku
10. Melaporkan berita acara kehilangan rekam medis kepada Direktur Utama
Catatan:

a. Apabila peminjaman rekam medis masih diperlukan dalam waktu

lebih dari 1X24 jami peminjam wajib memberitahukan hal ini
kepada petugas peminjaman RM di Instalasi Rekam Medis
b. Peminjaman RM untuk kepentingan studi kasus, melengkapi RM, dll,
cukup menyerahkan No. RM yang akan dipinjam ke petugas
peminjaman RM dan mencatat di buku peminjaman RM. Setelah
selesai hari itu langsung dikembalikan.
c. Dilarang memfoto copy atau memfoto isi rekam medis kecuali resume medis
dan
hasil penunjang medis

7. SPO Pelayanan Resume Medis

 Kebijakan :

1. Syarat Pengeluaran r sume medis adalah:

a. Surat permintaan pengeluaran resume medis yang ditujukan kepada
Direktur
Utama RSUP Sanglah Denpasar

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

190
 b. Surat ijin pengeluaran informasi medis dari pasien yang bersangkutan
atau
ahli warisnya
c. Foto Copy KIB (Kartu Identitas Berobat) atau kwitansi
pembayaran pelayanan rawat jalan atau rawat inap di RSUP
Sanglah Denpasar yang berisi nomor rekam medis
d. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000,- (bila dikuasakan pengurusannya)
e. Foto Copy identitas diri seperti KTP/SIM/Pasport/Kitas/Kartu Keluarga (bila
dikuasakan)
f. Apabila resume medis harus dikirim ke bersangkutan
asuransi yang
dikenakan biaya pengiriman sesuai dengan tarip
pengiriman.
2. Setiap penerbitan resume medis dikenakan biaya administrasi sesuai dengan
tarif
yang diberlakukan di rumah sakit.
Resume medis baru dapat dikeluarkan, apabila telah melunasi biaya
menbuatan
resume medis sesuai dengan tarif yang berlaku.

3. Bila dokter yang merawat tidak ditempat (keluar kota) dalam jangka awaktu
lebih
dari 3 (tiga) harii resume medis dapat ditandatangani oleh Ketua SMF
yang
bersangkutan atau bila tidak ada oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
4. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis

X. MCI 10
1. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
berdasarkan
hukum dan peraturan perundangan
2. Kebijakan menjelaskan seberapa jauh ps memiliki akses thd informasi
kesehatannya dan proses utk mendapatkan akses tsb bila diperbolehkan
3. Kebijakan tersebut dijalankan
4. Kesesuaian kebijakan dan kenyataan dimonitor

8. SPO Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis

Kebijakan :

1. Rekam Medis bersifat privasi dan rahasia

2. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan kerahasiaan informasi
rekam
medis
3. Informasi rekam medis yang mengandung nilai privasi dan kerahasiaan
adalah:
a. Identitas
 b. Hasil wawancara
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosa
e. Pengobatan
f. Tindakan Medis
g. Perkembangan penyakit
4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

191
 5. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 1991 dan Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1994,1997
Prosedur Kerja :
1. Cover Rekam Medis hanya berisi nomor rekam medis dan barcode tanpa
identitas
pasien (namai alamat, umur, jenis kelamin, dll)
2. Permintaan informasi RM melalui telepon tidak bisa dilayani kecuali dokter
yang
merawati Kepala Instalasi dan Direktur Medik dan Keperawatan.
3. Permintaan informasi rekam medis melalui email atau fax, harus
diberikan catatan bahwa apabila informasi rekam medis tidak
sampai kepada yang berhak, rumah sakit tidak bertanggung jawab.
4. Permintaan informasi rekam medis oleh pihak ketiga bisa diberikan apabila
ada ijin
pengungkapan informasi medis dari pasien atau wali yang berhak
5. Permintaan informasi medis oleh orang tua pasien child abuse
pada kasus
(penganiayaan anak oleh orang tuanya) tidak
diperkenankan.
6. Pengantaran rekam medis ke poliklinik/ruang rawat inap/dll untuk
kepentingan
pasien harus dilakukan oleh petugas
Petugas rekam medis, dokter, perawat dan praktisi medis lainnya
harus menjunjung tinggi asas privasi dan kerahasiaan informasi
rekam medis sesuai dengan sumpah jabatan
7. Informasi rekam medis hanya boleh dibuka untuk kepentingan:
a. kesehatan pasien;
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan;
dan
e. penelitiani pendidikan, dan audit medis, menyebutkan
sepanjang tidak
identitas pasien sesuai dengan SPO pengungkapan informasi rekam
medis

XI. MCI 11
1. RS harus memiliki kebjakan tertulis yang mengatur keamanan informasi,
termasuk
integritas data yang berdasarkan perundang-undangan
 2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk masing-masing kategori data
dan
informasi diidentifikasi
3. Diperlukan pengaturan ijin siapa atau jabatan apa yang mendapat akses pada
setiap
kategori data dan informasi
4. Kebijakan dijalankan
5. Pelaksanaan kebijakan dimonitor

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

192
9. SPO KEAMANAN DAN INTEGRITAS INFORMASI REKAM MEDIS

Kebijakan :

1. Informasi rekam ke ehatan bersifat pribadi dan harus dijaga

rahasia sehingga
integritas informasi dan keamanannya agar tidak disalahgunakan oleh pihak-
pihak
yang mempunyai berkepentingan pribadi atau golongan
2. Semua petugas terkait rekam medis harus tahu dan paham tentang
privasi,
kerahasiaan dan keamanan informasi rekam kesehatan
3. Semua petugas yang terkait dengan rekam medis wajib menjaga
privasi,
kerahasiaan dan keamanan rekam medis
4. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 1991 dan Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1994,1997
Prosedur Kerja :

MENJAGA KEAMANAN RM DARI KEHILANGAN

1. Ruang penyimpanan RM harus aman, pintu senantiasa terkunci sehingga
hanya
orang-orang yang berwenang saja yang bisa masuk
2. Memasang kamera CCTV untuk memantau adanya pencurian RM
Meminta semua petugas yang terkait dengan rekam medis untuk
menandatangani pakta integritas agar tidak melanggar azas privasi,
kerahasiaan dan keamanan rekam medisi dan tidak melakukan
pencurian informasi dan dokumen rekam medis

3. Memberikan yang berat apabila ada petugas yang melakukan

sangsi upaya
pencurian rekam medis

MENJAGA REKAM MEDIS DARI KEBAKARAN

1. Menyediakan APAR secukupnya untuk memadamkan api
2. Memasang smoke detektor untuk mendeteksi adanya bahaya
kebakaran dan
springkle water untuk memadamkan api
3. Membuat daftar petugas jaga dan menyediakan topi yang harus dipakai oleh
petugas
jaga pada waktu proses evakuasi dilakukan
a. Topi merah bertugas memadamkan api
b. Topi putih bertugas mengevakuasi dokumen
c. Topi kuning be tugas mengevakuasi pasien
 d. Topi biru bertugas mengevakuasi alat-alat medis
4. Memasang tanda fire exit/emergency exit/exit yang mudah diikuti oleh semua
orang
menuju titik aman berkumpul pada saat terjadi kebakaran
5. Memasang tanda dilarang merokok dan menegur orang yang merokok di
lingkungan
rekam medis
6. Melarang petugas untuk memasang dupa di dalam ruang penyimpanan rekam
medis

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

193
 7. Mematikan semua peralatan listrik yang tidak dipergunakan sehabis jam kerja
MENJAGA RM DARI KERUSAKAN DAN PENGERUSAKAN
1. Menyimpan rekam medis di atas rak
2. Memonitor kelembaban dan suhu ruang penyimpanan RM
3. Melakukan pest control secara rutin setiap 3 bulan sekali
4. Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk tikus atau kucing
5. Membersihkan ruang penyimpanan rekam medis setiap hari dan
6. Kerja bhakti setiap 2 minggu sekali
7. Melaporkan ke bagian IPSGS apabila ada tembok yang lembab dan berjamur,
kaca-
kaca yang pecahi keramik yang pecah, dll
Melaporkan kerusakan AC ke IPSRS untuk diservice agar tidak menetes airnya
yang
bisa merusak rekam medis
SPO Menjaga Integritas Data :
1. Alur Kerja Perbaikan Data Billing System
2. Prosedur Update Master Data Billing Sistem
3. Prosedur Perbaikan Data Pasien Dengan Batal Opname Dan PasienPulang Dari
Triage IRD
4. ProsedurPerbaikan Data PasienDengan Stop HariRawat
5. Prosedur Melakukan Penyesuaian Cara Bayar
6. Prosedur PerbaikanR egistrasi Mutasi
7. Prosedur Update Tanggal Bayar
8. Prosedur Perbaikan Registrasi Pasien Jamkesmas
SPO Akses data daninformasi SIMRS
1. ProsedurKomputer Billing System Hang
2. HakAkses User PadaModul Billing System
3. ProsedurPergantian Password Billing

XII. MCI 12
1. Organisasi memiliki kebijakan lama waktu penyimpanan rekam medis dan
data
serta informasi
2. Proses retensi menyediakan kerahasiaan dan keamanan
3. Rekam medis dan data serta informasi dimusnahkan bila telah mencapai
periode
retens
10. SPO Penilaian Dan Penyusutan Rekam Medis
Kebijakan :

1. Penilaian dan penyusutan dilakukan setahun sekali atau pada saat rak
penyimpanan rekam medis sudah penuh dengan mekanisme yangs
esuai dengan undang-undang yang berlaku
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
 3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

194
 4. Surat Edaran Dir. Jen. Yan. Med. No : HK.00.6.1.5.001160

Prosedur Kerja :

1. Kepala Instalasi Rekam Medis membentuk Pokja Pemusnahan rekam

Medis yang terdiri dari staf senior Instalasi Rekam Medis yang
bertugas untuk memobilisasi tenaga rekam medis untuk melakukan
penilaian dan penyusutan rekam medis
2. Pokja Pemusnahan rekam medis melakukan penilaian rekam medis yang
rusak,
langsung dicatat nomor rekam medisnya untuk segera dimusnahkan
3. Rekam Medis yang masih utuh, dinilai tanggal kapan pasien berobat terakhir
ke RS.
Bila sudah lebih dari 5 tahun, maka sudah masuk RM inaktif
4. Rekam Medis inaktif yang lebih dari 5 tahun dicek isinya apakah masih
mempunyai nilai guna (lihat lampiran kriteria rekam medis yang
mempunyai nilai guna) atau tidaki apabila masihi maka rekam medis
tersebut harus dilestarikan dan disimpan di rak penyimpanan RM
inaktif
5. Untuk rekam medis yang tidak mempunyai nilai guna, tetapi
merupakan rekam medis tertentui seperti dalam tabel (l;ihat tabel)
yang masa penyimpanannya harus lebih lamai maka harus
dilestarikan dan disimpan di rak penyimpanan RM inaktif
6. Rekam Medis yang tidak mempunyai nilai guna dan bukan rekam
medis tertentu, kemudian dipilah-pilah: RM.1/RI, Resume, Laporan
Operasi, Identifikasi Bayi, dan Informed Consent serta lembar
kematian dijadikan satu dan kemudian disimpan dalam map khusus
7. Setelah semua rekam medis dinilai dan disusutkan, dibuat daftar pertelaan
rekam
medis yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan terlampir)
8. Semua rekam medis sisa pemilahan dan penyusutan dikumpulkan dan
dikirim ke
ruang incenerator untuk dimusnahkan, atas Pemusnahan
sepengetahuan Tim
Rekam Medis

11. SPO Pemunahan Rekam Medis

Kebijakan :

1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab

IV
Penyimpanani Pemusnahan dan Kerahasiaan.
a. Pasal 8(1): Rekam Medis pasien rawat inap di rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
 b. Pasal 8 (2): Setelah batas waktu 5 (lima ) tahun sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilapaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan dan persetujuan tindakan
medik
c. Pasal 8 (3): Ringkasan pulang dan persetujaun tindakan medik
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk
jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringaksan tersebut.

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

195
 d. Pasal 8 (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan ayat (3) dilaksanakan
oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
3. Surat Edaran Dir. Jen. Yan. Med. No : HK.00.6.1.5.001160

Prosedur Kerja :

1. Kepala Instalasi Rekam Medis mendapatkan informasi dari

Koordinator Pengelolaan Rekam Medis bahwa tempat penyimpanan
rekam medis sudah hampir penuh
2. Kepala Instalasi Rekam Medis memastikan bahwa proses pemusnahan
rekam medis harus dilaksanakan agar tersedia tempat penyimpanan
rekam medis yang cukup untuk menyimpan rekam medis yang akan
diterbitkan berikutnya
3. Kepala Instalasi Rekam Medis membentuk Pokja Penilai Rekam Medis
yang terdiri dari staf rekam medis senior sebanyak kurang lebih 5-7
orang untuk memobilisasi tenaga rekam medis untuk melakukan
penilaian dan penyusutan rekam medis
4. Pokja Penilaian Rekam medis melakukan kegiatannnya sesuai dengan SPO
Penilaian
dan Penyusutan Rekam Medis
5. Kepala Instalasi Rekam Medis membuat proposal dan surat usulan
pembentukan
Tim Pemusnahan Rekam Medis kepada Direktur Umum & Operasional
6. Tim Pemusnahan Rekam Medis terdiri dari:
a. Bagian Hukum
b. Bagian Keperawatan
c. Instalasi Rekam Medis
d. Bagian TU
e. Bagian PPE
7. Tim Pemusnahan Rekam Medis membuat surat permohonan pemusnahan
rekam
medis kepada Direktur Utama
8. Setelah surat ijin pemusnahan rekam medis dikeluarkan oleh Direktur Utama,
maka
proses pemusnahan bisa segera dilaksanakan
9. Tim Pemusnahan Rekam Medis mengecek pelaksanaan penilaian dan
penyusutan rekam medisi apakah sudah berjalan dengan baik atau
belum dan membuatkan berita acara .
10. Jika semua proses penilaian dan penyusutan telah selesai
dilaksanakan, Tim Pemusnahan Rekam Medis
menginstruksikan petugas incenerator untuk melaksanaan
pemusnahan dengan cara dibakar
 11. Tim Pemusnahan rekam medis menyaksikan pelaksanaan pemusnahan
rekam
medis
12. Tim Pemusnahan Rekam Medis membuat laporan dan berita acara
pemusnahan
rekam medis dan girimkannya ke Direktur Utama
me

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

196
XIII. MCI 13
1. Kode diagnosa yg terstandar digunakan dan dimonitor
2. Kode prosedur yg terstandar digunakan dan dimonitor
3. Definisi yg terstandar digunakan
4. Symbol terstandar digunakan dan yang tidak boleh digunakan juga
didefinisikan
dan dimonitor
5. Singkatan terstandar digunakan dan yang tidak boleh digunakan juga
didefinisikan
dan dimonitor

12. SPO Pengkodingan

Kebijakan :

1. Semua pasien yang sudah mendapatkan pelayanan medis di

Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalani Rawat Darurat maupun Rawat
Intensif harus dilakukan pengkodingan diagnosa dan tindakan yang
sudah diperoleh.
2. Pengkodingan dilakukan sesuai dengan ICD-X untuk diagnosa dan ICD-IX-CM
untuk
prosedur tindakan medis
3. Penulisan diagnosa harus dengan huruf kapital, tidak menggunakan singkatan
yang
tidak bakui sehingga tulisan mudah dibaca
4. Pengkodingan dilakukan dengan memperhatikan :
a. Catatan dokter pada Rekam Medis pasien
b. Status kunjungan pasien kasus baru atau lama
c. Input prosedur tindakan di SIMRS
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES
RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur :

RAWAT JALAN :

1. Dokter mencatat dengan lengkap semua informasi medis pasien

berupa diagnosa, pemeriksaan fisik dan penunjang serta terapi
yang diberikan kepada pasien sesuai dengan format rekam medis
2. Perawat di poliklinik membawa Rekam Medis pasien yang sudah lengkap ke
meja
operator biling setelah mendapat pelayanan medis
Berkas Rekam Medis sudah berisi catatan diagnosa dan tindakan serta jenis
kasus
baru atau lama.
 3. Operator billing menentukan kode diagnosa dan tindakan medis dengan
melihat
buku kumpulan ICD-X dan ICD-IX CM, serta memasukkannya ke SIMRS.

4. Mengeprint data pasien poliklinik yang datang berobat pada hari kemaren
5. Petugas koding memverifikasi kebenaran seluruh koding operator billiing serta
14
variabel INA-DRG.

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

197
 6. Mengkoding atau memperbaiki rekam medis yang kosong atau salah stteleh
berkonsultasi dengan dokter
7. Melakukan grouping diagnosa sesuai dengan sistem Casemix-INA-DRG
8. Mengeprint INA-DRG dari semua pasien Jamkesmas sehingga bisa diproses
untuk
klaim biaya tagihan ke DepKes
RAWAT INAP

1. Menerima rekam medis dari ruangan (1X24 jam setelah pasien pulang atau
meninggal)
2. Memeriksa kelengkapan rekam medis. Rekam medis yang tidak lengkap diberi
tanda sehingga bisa diinput di komputer form-form yang tidak lengkap
3. Mengkode semua diagnosa dan penyebab sakitnya pasien yaitu meliputi:
a. Diagnosa Utama
b. Diagnosa Sekunder
c. Diagnosa Komplikasi
d. Penyebab cidera/keracunan
e. Penyebab kematian (penyebab langsung dan dasar)
4. Mengkode prosedur tindakan yaitu, meliputi :
a. Tindakan Surgical
b. Tindakan Non Surgical
c. Tindakan Pelayanan Penunjang
5. Memverifikasi keben ran koding, jenis kasus (baru/lama) dan 14 variabel INA-
DRG
dilakukan sebelum data disimpan dalam SIMRS.
6. Mengeprint INA-DRG dari semua pasien Jamkesmas sehingga bisa diproses
untuk
klaim biaya tagihan ke DepKes
13. SPO Penggunaan
Simbul
Kebajikan :

1. Penulisan simbul di Rekam Kesehatan harus mengacu kepada SPO penulisan

simbul
yang baku di RSUP Sanglah Denpasar
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur ;
Penulisan Simbul

1. Adapun simbul-simbul yang digunakan untuk menandai/memudahkan

mengenali

Rekam Kesehatan pasien adalah sebagai berikut :

 a. Laki-laki =

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

198
 b. Perempuan =

c. Tranfusi Darah =

d. Alergi =
ALERGI

e. Menular =
!

f. Meninggal =

14. Penggunaa

Singkatan

(terlampir)

15. SPO PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS DI RSUP

SANGLAH
DENPASAR
Kebijakan :
1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur :

1. Petugas bagian pelaporan menerima laporan kegiatan di masing-masing

unit
pelayanan dan penunjang paling lambat tanggal 10 setiap bulan
2. Mengeprint semua data kegiatan pelayanan medis yang ada di SIRS setiap
tanggal 1
atau awal bulan
 3. Memilah-milah lapor n yang diterima dan menjumlah kegiatan yang sejenis
4. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

199
 5. Membuat analisa pengkajian berdasarkan hasil kegiatan tadi
6. Mengetik laporan hasil kegiatan pelayanan sesuai dengan format yang diminta
dari
Kementrian Kesehatan dan rumah sakit
7. Meminta tandatangan Kepala Instalasi Rekam Medis
8. Mencatat laporan yang dikirim di buku ekspedisi
9. Mengirin laporan inas Kesehatan, Direksi dan Bagian-bagian terkait
ke

XIV. MCI 14
1. Data dan informasi disebar sesuai kebutuhan pengguna
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat pd waktunya
3. Pengguna menerima data dan informasi sesuai dengan format yang
diharapkan
4. Staf memiliki akses pada data dan informasi sesuai dengan tugas dan
tanggung
jawabnya

XV. MCI 15
1. Staf klinis berpartisipasi dalam pengambilan keputusan bidang teknologi
informasi
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan bidang teknologi
informasi

XVI. MCI 16
1. Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan dan kerusakan.
2. Rekam medis dan informasi dijaga dari penghilangan sebagian dan akses oleh
yang
tidak berhak

XVII. MCI 17
1. Pengambil keputusan telah mendapat pendidikan dalam prinsip-prinsip
informasi
manajemen
2. Pendidikan diperlukan sesuai kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
3. Data klinis dan data manajerial telah terintegrasi sesuai kebutuhan dan
menunjang
pengambilan keputusan

XVIII. MCI 18
1. Ada kebijakan tertulis atau protokol yang menjelaskan persyaratan
untuk
mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur termasuk a-h
 2. Ada prosedur tertulis yang memberikan panduan bagaimana
kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar organisasi dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
3. Ada kebijakan tertulis yang mengatur retensi dari kebijakan dan prosedur
yang
sudah tidak lagi paling sedikit dlm waktu yg ditentukan
berlaku perundang-
undangani untuk memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaan
dan
diimplementasi

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

200
 4. Ada kebijakan atau prosedur tertulis yang mengatur bagaimana semua
kebijakan
dan prosedur beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri serta
yg
diimplementasika
n

XIX. MCI 19
1. Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yang dikaji dan diobati oleh
organisasi
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identifikasi yang unik
untuk
setiap pasien

XX. MCI 19.1

1. Isi rekam medis secara spesifik diatur oleh organisasi
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang adekuat untuk mengidentifikasi
pasien.
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang adekuat untuk mendukung
diagnosis
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang adekuat untuk memastikan
perawatan
dan pengobatan
5. Rekam medis berisi informasi yang adekuat untuk mendokumentasikan
pasien
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.

XXI. MCI 19.1.1.

1. Rekam medis pasien emergency memuat waktu kedatangan
2. Rekam medis pasien emergency memuat kesimpulan ketika pengobatan
diakhiri
3. Rekam medis pasien emergency memuat keadaan pasien saat pulang
4. Rekam medis pasien emergency memuat anjuran perawatan / follow up

XXII. MCI 19.1.2.

1. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam
kebijakan
organisasi
2. Format dan lokasi pengisian diatur dalam kebijakan organisasi
3. Ada proses untuk memastikan hanya yang mempunyai otorisasi yang mengisi
RM
4. Ada proses untuk melakukan koreksi
5. Ada kebijakan yang mengatur otorisasi yang berhak mengisi rekam medis
 6. Ada proses untuk memastikan hanya yang mendapat otorisasi saja yang
mengisi
rekam medis

XXIII. MCI 19.1.3.

1. Dalam setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
3. Waktu pengisian rekam medis dapat diidentifikasi

XXIV. MCI 19.1.4.

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

201
 1. Rekam medis pasien direview secara berkala
2. Review menggunakan sampel yang mewakili
3. Review melibatkan dokter, perawat, dan profesi lain yang melakukan
pengisian
rekam medis
4. Pusat perhatian review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan
kelengkapan
rekam medis
5. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan perundangan termasuk
dalam
proses review.
6. Review melibatkan rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah
pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga mutu rumah
sakit

XXV. MCI 20
1. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien
2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen organisasi
3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas

XXVI. MCI 20.1. proses untuk mengelola data sesuai dengan

1. Organisasi kebutuhan
memiliki
pengguna an data yang diperlukan oleh pihak di luar organisasi
2. Organisasi
menyedia

XXVII. MCI 20.2.

1. Organisasi memiliki proses untuk berpartisipasi dalam penggunaan informasi
untuk
database eksternal
2. Organisasi dalam database eksternal sesuai dengan peraturan
berpera
perundangan
3. Organisasi membandingkan kinerja dengan menggunakan referensi dari data
base
eksternal
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berperan menggunakan
dalam atau
database eksternal
 XXVIII. MCI 21
1. Informasi scientific dan informasi lain mendukung perawatan pasien
2. Informasi scientific dan informasi lain mendukung pendidikan klinis
3. Informasi scientific dan informasi lain mendukung penelitian
4. Informasi profesional dan informasi lain mendukung manajemen
5. Informasi disiapkan dalam kerangka waktu yang sesuai harapan pengguna

Intelectual Right of Sanglah Hospital 2012

202