Clinical Documentation Improvement

(CDI)

Dr. Ni Luh Dharma Kerti Natih, MHSM

Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar
Workshop Rekam Medis
Bagi Petugas Puskesmas Se-Kabupaten Klungkung
22 Juni 2018
 TUJUAN
• Transisi dari dokumentasi klinis manual ke elektronik
• Apa yang dimaksud dengan dokumentasi klinis
• Dampak dokumentasi klinis terhadap asuhan pasien yang
diberikan
• Mengapa kualitas dokumentasi klinis sangat buruk?
• Kriteria dokumentasi klinis yang baik
• Dampak dokumentasi klinis terhadap pembayaran klaim
BPJS
• Mengapa harus ada program peningkatan kualitas
dokumentasi klinis
 Dokumentasi Klinis
• Adalah: dokumen klinis manual atau
elektronik yang dicatat oleh dokter atau PPA
klinis lainnya yang berhubungan dengan
kondisi dan pengobatan pasien
• Dokumentasi klinis merupakan bukti dasar
dari pelayanan klinis yang diberikan
• Informasi medis pasien dalam dokumen klinis
harus dijaga privasi dan kerahasiaannya
 Dampak dokumentasi klinis terhadap
pelayanan pasien
• Merupakan cerminan kualitas pelayanan
medis yg diberikan kepada pasien
• Program open dan close review rekam medis
• Meningkatnya managemen asuhan pasien,
komunikasi dan informasi pasien antar PPA
klinis pada saat serah terima pasien antar shift
jaga, keamanan pasien
 Mengapa kualitas dokumentasi klinis sangat
rendah?
Penyebab dari dokumentasi klinis yang buruk adalah

• Tidak ada praktek pencatatan rekam medis di fakultas

kedokteran dan pendidikan spesialis
• Saryankes memandang dokumen medis tidak penting dan
informasi medis rawat inap sangat kompleks
• Banyaknya PPA klinis yang terlibat dalam pendokumentasian
klinis dan pada pasien yang dirawat lama
• Proses pencatatan dan pengumpulan informasi yang tidak
terstruktur dan tidak konsisten
 7 Kriteria dokumentasi klinis yang baik
1. TERBACA
Jelas dibaca dan mudah dimengerti
2. DAPAT DIANDALKAN
Dapat dipercaya, aman dan menghasilkan hal yang sama ketika
diulang kembali
3. TEPAT
Informasinya akurat, pasti dan definisinya ketat
4. KOMPLIT
mempunyai konten yang maksimal dan teliti, semua informasi
klinis tercakup di dalamnya
 7 Kriteria dokumentasi klinis yang baik

5. KONSISTEN
tidak ada kontradiksi antara informasi yang
satu dengan yang lainnya, dan ajeg
6. JELAS
tidak ambigu atau berarti ganda, tidak samar
7. TEPAT WAKTU
tidak molor waktunya, on time
 Mengapa harus ada CDI program?
• Untuk melakukan review pendokumentasian klinis, dan memberikan
feedbak kepada dokter dan PPA Klinis untuk memperbaiki
pencatatannya bila ada hal2 yang meragukan, sehingga tidak ada hal2
yang kontradiksi, pengkodingan menjadi lebih mudah, asuhan pasien
juga berjalan dengan aman
• Dokumentasi klinis yang baik akan membantu proses klaim yang sesuai
dengan severity level dari penyakit pasien
• Saryankes harus mendukung semua program CDI agar semua aturan
dan prosedur dalam pencatatan rekam medis dipatuhi oleh semua PPA
Klinis
• CDI juga akan mendukung peningkatan kualitas pelayanan medis
• Semua PPA Klinis harus diajarkan ttg CDI karena semua hasil dari
pendokumentasian yang baik manfaatnya berbalik kepada mereka
 KESIMPULAN
• DCI sangat penting untuk meningkatkan
kualitis pencatatan rekam medis
• Dokumentasi klinis yang baik menjadi syarat
dalam akreditasi Puskesmas, memudahkan
proses klaim, koding, penentuan level severity
penyakit, menemukan kembali riwayat
pengobatan pasien, dll