SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS

Yang bertandangan dibawah ini:

Nama Lengkap :…………………………………………..

Alamat : ……………………………………………
No. HP/Telepon : ……………………………………………
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………

Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ……………………………………………..

Umur : ……………………………………………..
No. HP/Telepon : ………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………….

Penyebab Kejadian :

 Terkait dengan kecelakaan lalu lintas

 Terkait dengan pekerjaan
 Lain-lain, …………………………………..

Kronologis Kejadian Lengkap :

Tanggal /Waktu Kejadian……………………………….…………………..

Lokasi kejadian di ……………………………………………………………...
adalah BENAR. Bahwa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Demikian surat pernyataan kronologis ini kami buat secara sadar, tanpa ada tekanan dan
paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari surat pernyataan kronologis yang kami
buat ini TERBUKTI TIDAK BENAR maka kami siap menaati peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Tabalong, …………….………………2022
Yang Membuat Pernyataan
( Pasien / Keluarga Pasien )

Materai
Rp.10.000

( )

Petugas Penerima Informasi

(Stempel Identitas Bila Ada)