RM : ………………………………………
Nama : ………………………………………
RSU AGHISNA MEDIKA KROYA Tgl. Lahir : ………………………………………
(Tempelkan label identitas pasien)
Perawat
(……………………………….……….)
Tanda tangan & nama terang
PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS :
1. Riwayat penyakit sekarang :
Penyulit selama HD :
Masalah Akses Perdarahan First Use Syndrome Sakit Kepala Mual & Muntah Kram otot Hiperkalemi
Hipotensi Hipertensi Nyeri Dada Aritmia Gatal – Gatal Demam Menggigil/Dingin
Lain – Lain …………………………………….
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran : BB : kg TB : cm
Tek. Darah : mmhg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : ⁰C BB kering : Kg
Pemeriksaan Penunjang :
INSTRUKSI MEDIS :
Inisiasi Akut Rutin Pre – Op SLED …………….. Dialisat : Asetat Bicarbonate
TD : ………jam QB : …………ml/ mnt QD : ……….ml/ mnt UF Goal : …… ml Conductivity ………………..
Prog Profilling : Na : …………… UF : …………… Bicarbonat : …………………. Temperatur …………………
Heparinisasi
Dosis sirkulasi ………………….IU LMVH : ………………………
Dosis awal : ………………….. IU Tanpa heparin, penyebab : …………..
Dosis maintenance : Program bilas NaCl 0,9 % 100 cc/ jam
Continue ………….. IU /jam
Intermitten ………. IU / jam
Dokter
(………………………………...)
Tanda tangan dan nama terang