PANDUAN

SKRINING DAN TRIASE PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI

KABUPATEN GIANYAR
TAHUN 2018
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI
KABUPATEN GIANYAR
NOMOR 188/3519/RSU

TENTANG
PANDUAN SKRINING DAN TRIASE PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI

KABUPATEN GIANYAR,

Menimbang : a. bahwa dalam menjamin terselenggaranya pelayanan

pasien sesuai dengan kebutuhan pasien pada Rumah
Sakit Umum Daerah Sanjiwani Kabupaten Gianyar,
maka diperlukan Penduan Skrining dan Triase pada
Sakit Umum Daerah Sanjiwani Kabupaten Gianyar.
b. bahwa Skrining Pasien pada Rumah Sakit Umum
Daerah Sanjiwani Kabupaten Gianyar dapat
terlaksana dengan baik, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani
Kabupaten Gianyar tentang Panduan Skrining dan
Triase pada Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani
Kabupaten Gianyar.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sanjiwani Kabupaten Gianyar.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam
wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor 1655);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 4431);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2010
tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1023);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SANJIWANI KABUPATEN
GIANYAR
NOMOR 188/3519/RSU
TANGGAL 11 MARET 2018
TENTANG PANDUAN SKRINING DAN TRIASE PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR

PANDUAN SKRINING DAN TRIASE PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR

BAB I
LATAR BELAKANG

A. Latar Belakang
Rumah sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa pelayanan di
rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang
terintegrasi dengan para profesional dibidang pelayanan kesehatan dan
tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien
dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang tersedia di
rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat
keputusan yang benar tentang kebutuhan pasien yang mana yang dapat
dilayani rumah sakit, pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien,
dan transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke
palayanan lain.
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya
rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang
kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.
Skrining pada unit emergency dilaksanakan melalui kriteria triase,
evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien
ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini
sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk
hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit
yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima
pasien rawat inap atau pasien rawat jalan dan rujukan kepelayanan
kesehatan lainnya yang memiliki fasilitas yang memadai sesuai kebutuhan
pasien. Skrining dibagi dalam dua area, yaitu pra-hospital dan intra-
hospital. Skrining pra-hospital bisa dilakukan saat pasien belum mencapai
rumah sakit, sebelum dirujuk dari fasilitas kesehatan lain, atau saat akan
dilakukan transportasi dengan ambulan dari luar rumah sakit.
Skrining pada kasus emergensi atau instalasi gawat darurat
dilaksanakan melalui metode triage, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imaging
sebelumnya. Pengkajian riwayat pasien dalam proses skrining dilakukan
melalui autoanamnesa dan heteroanamnesa.
Skrining intra-hospital bisa dilakukan saat pasien telah mencapai
rumah sakit. Baik pada pasien rawat jalan maupun gawat darurat. Pada
area rawat jalan, baik tenaga medis maupun paramedis wajib untuk segera
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan bagi pasien yang membutuhkan,
baik saat pasien mendaftar di poliklinik maupun menunggu di ruang
tunggu.

B. Definisi
Skrining adalah kontak pertama antara pasien dan karyawan
Rumah Sakit Umum Sanjiwani di dalam atau di luar Rumah Sakit yang
bertujuan untuk menentukan diterima atau tidak pasien untuk
dilakukan rawat inap atau pemeriksaan pasien di rawat jalan sesuai
dengan kebutuhan/keinginan pasien dan sesuai dengan misi dan
sumber daya rumah sakit. Menyesuaikan kebutuhkan pasien
tergantung pada informasi yang didapat tentang kebutuhan pasien dan
kondisi pasien lewat skrining pasien pada kontak pertama. Skrining
dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing yang bersifat diagnostik, preventif, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif.

C. Ruang Lingkup
Skrining dilakukan pada area :
1. Di luar rumah sakit
 a. Di tempat kejadian/lokasi penjemputan atau selama
perjalanan ke rumah sakit (dalam ambulan)
b. Melalui telepon
2. Di dalam rumah sakit yang meliputi :
a. Pendaftaran Rawat Jalan
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Di tempat pelayanan di lingkungan rumah sakit

Skrining dapat dilakukan melalui:

1 Kriteria triase
2 Evaluasi visual atau pengamatan
2. Pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik
3. Pemeriksaan Laboratorium atau diagnostik imajing sebelumnya
 BAB II
TATA LAKSANA SKRINING

1. Skrining di luar Rumah Sakit

Untuk skrining pra-hospital dapat dilakukan di Instalasi Gawat
Darurat (IGD) maupun Instalasi Rawat Jalan (IRJ) melalui interaksi
per telepon. Interaksi telepon bisa datang dari pasien atau keluarga
pasien yang mencari informasi dengan melakukan panggilan ke
nomor rumah sakit, atau dari fasilitas kesehatan luar rumah sakit
yang berencana merujuk pasien ke rumah sakit RSUD Sanjiwani
Kabupaten Gianyar, akan diterima oleh operator yakni petugas
SPGDT, atau tenaga medis dan paramedis yang ada di ruangan
terkait (IGD/IRJ) setelah disambungkan oleh operator.
Langkah-langkah skrining pra-hospital antara lain:
SATUAN KERJA SKRINING YANG DILAKUKAN
Petugas pendaftaran 1. Menghubungkan pasien/keluarga ke unit
Rawat Jalan/IGD admisi.
2. Menghubungkan fasilitas kesehatan perujuk ke
dokter jaga IGD untuk dikaji lebih lanjut.
3. Memberikan arahan jenis pelayanan yang dapat
diakses dan informasi waktu pelayanan.
Petugas 1. Menghubungkan penelpon baik fasilitas
operator/SPGDT kesehatan perujuk ataupun pasien/keluarga ke
dokter jaga IGD (24 jam) atau IRJ (selama jam
buka pelayanan poli) untuk mengidentifikasi
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
2. Menginformasikan ketersediaan ruang
pelayanan.
Bed Manager 1. Mengkoordinasikan pembagian ruangan
berdasarkan identifikasi ketersediaan kamar
bagi pasien yang membutuhkan rawat inap.
2. Menginformasikan jenis pelayanan yang tersedia
di Rumah Sakit Umum Sanjiwani disesuaikan
dengan kebutuhan pelayanan pasien.
Petugas Pendaftaran 1. Pada jam buka pelayanan Instalasi Rawat Jalan,
Rawat Jalan petugas pendaftaran rawat jalan
menginformasikan jenis pelayanan yang ada di
 berbagai poliklinik beserta jam pelayanan dan
bagaimana cara mengakses pelayanan
tersebut/pendaftaran.
2. Tenaga medis dan paramedis setelah menerima
telepon segera mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan bagi calon pasien (yang belum
terdaftar sebagai pasien) maupun pasien lama,
untuk merencanakan tindak lanjut.
IGD 1. Petugas medis/paramedis yang menerima
panggilan telepon melakukan skrining per-
telepon dengan mencatat semua informasi yang
diperlukan mulai dari kondisi pasien sampai
dengan riwayat penyakit saat ini dan/terdahulu
serta rencana tindakan lanjutan yang
direncanakan.
2. Apabila pasien memenuhi kriteria emergensi,
maka dilanjutkan dengan proses pelayanan
lanjutan, yaitu pertimbangan fasilitas yang
dimiliki oleh rumah sakit untuk identifikasi
kebutuhan pelayanan yang sesuai serta
konsultasi dokter jaga IGD kepada DPJP kasus
terkait.
Tenaga ambulan 1. Proses skrining dimulai saat mendapatkan
permintaan penjemputan pasien, untuk
menentukan tingkat emergensi dalam persiapan
SDM tim ambulan yang akan melakukan
penjemputan, maupun menentukan peralatan
yang dibutuhkan dalam penjemputan.
2. Skrining dilakukan setelah tiba di lokasi
penjemputan dengan berpatokan pada penilaian
pre transport pasien, dengan menggunakan
form transfer pasien.
3. Skrining lanjutan yaitu triage, dilakukan setelah
tiba di IGD dengan berpatokan pada pengkajian
kondisi pasien.

2. Skrining di dalam Rumah Sakit

1) Pasien Instalasi Gawat Darurat
a Pasien pertama kali dilakukan penilaian prioritas
kegawatdaruratannya di Triage Area oleh petugas yang telah
terlatih. Penilaian prioritas kegawatdaruratan pasien dilakukan
dengan 2 (dua) cara yaitu :
1) Pasien Korban Musibah Masal
Penentuan prioritas kegawatdaruratannya menggunakan
metoda MEDTAG (Hitam, Merah, Kuning, Hijau)
Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :
A. Label hijau
Penderita tidak luka.
B. Label kuning
Penderita hanya luka ringan.
C. Label merah
Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya.
Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan untuk
masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.
D. Label hitam
Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar
jenazah.
2) Pasien Bukan Korban Musibah Masal
Penentuan prioritas kegawatdaruratannya menggunakan
metoda Australian Triage Scale (ATS) : P1 – P5.
b. Pasien diperiksa secara SOAP (Subyektif Obyektif Assessment
Planning) untuk menentukan Diagnosa.oleh Dokter Jaga
Instalasi Gawat Darurat dan Perawat Jaga Instalasi Gawat
Darurat.
c. Khusus untuk Pasien Trauma dilakukan pemeriksaan secara
ATLS (Advance Trauma Life Support) oleh Dokter Jaga Instalasi
Gawat Darurat atau Perawat Jaga Instalasi Gawat Darurat

Pemeriksaan Fisik dilakukan dengan melalui :

a. Pemeriksaan Dasar
1) Tanda Vital : Tekanan Darah, Denyut Nadi, Respirasi Rate,
Suhu, Kesadaran.
2) Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi
b. Pemeriksaan Penunjang dilakukan untuk memperkuat
diagnosa. Standar pemeriksaan penunjang yang dilakukan
terdiri dari :
1) Pemeriksaan Rutin
a) Pemeriksaan Laboratorium Darah
- Laboratorium Darah Rutin (Hb, hematokrit, leukosit,
Thrombosit)
- Gula Darah Sewaktu (untuk pasien usia > 35 tahun
atau dengan resiko penyakit Diabetes)
- Masa Perdarahan / Bleeding Time dan Masa
Pembekuan / Cloothing Time (untuk pasien dengan
rencana operasi atau dengan resiko penyakit
gangguan perdarahan).
- Analisa Gas Darah dan Elektrolit (untuk pasien yang
rencana dirawat di ( Intensif Care Unit )
b) Rontgen
- Thorax AP (untuk pasien dengan rencana operasi, usia
> 35 tahun atau dengan gejala gangguan
kardiovaskular)
c) Elektrokardiografi (untuk pasien usia > 35 tahun atau
dengan resiko penyakit kardiovaskular)
2) Pemeriksaan Non Rutin sesuai dengan keluhannya,
misalnya :
a) Pemeriksaan Laboratorium Darah
- Fungsi Faal Hati (SGOT, SGPT)
- Fungsi Faal Ginjal (Ureum, Serum Kreatinin)
b) Rontgen
- Skull AP / Lateral
- Cervical AP / Lateral
- Foto Polos Abdomen
- Pelvis AP
- Rontgen Ekstremitas
3) Bagi pasien yang membawa hasil pemeriksaan penunjang
lebih dari 1 minggu dari luar rumah sakit akan
diperlakukan sbb :
a) Darah Rutin
b) Kimia Klinik
c) Radiologi
 Dilakukan pemeriksaan ulang bila hasil pemeriksaan
Radiologi terakhir lebih dari 1 atau 2 bulan
4) Setelah hasil pemeriksaan penunjang didapatkan, Dokter
Jaga melaporkan hasil pemeriksaan kepada Dokter
Penanggung Jawab Pasien untuk mendapatkan advis terapi
selanjutnya.
5) Pasien selanjutnya diarahkan sesuai advis Dokter
Penanggung Jawab Pasien (Observasi, Rawat Inap, Rujuk,
atau Pulang), Pasien tidak akan dirawat, dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil pemeriksaan yang
dibutuhkan.

2) Pasien Rawat Jalan

a. Pasien dilakukan skrining dipendaftaran dengan melakukan
pengamatan secara visual, wawancara kepada pasien/keluarga
tujuan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani
Kabupaten Gianyar.
b. Bagi pasien yang membawa hasil pemeriksaan penunjang lebih
dari 1 minggu dari luar rumah sakit akan diperlakukan sbb :
1) Darah Rutin
2) Kimia Klinik
3) Radiologi
Dilakukan pemeriksaan ulang bila hasil pemeriksaan
Radiologi terakhir lebih dari 1 (dua) bulan.

Setelah dilakukan skrining pasien diidentifikasi kebutuhannya akan

pelayanan sesuai dengan kondisinya, sepertinya pelayanan preventif,
paliatif, kuratif dan rehabilitasi diprioritaskan berdasarkan kondisi
pasien pada waktu admisi sebagai pasien rawat inap.

TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK

A. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani
pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan
pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.
B. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan
penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter
pada pusat rujukan yang dituju.
 BAB III
TATALAKSANA TRIAGE

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke

Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Sanjiwani Kabupaten Gianyar :
1. Di dalam RSUD Sanjiwani Kabupaten Gianyar
Semua pasien yang datang akan dilakukan triase oleh dokter jaga IGD
atau perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan
yang sesuai dengan kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam
maupun dari luar rumah sakit.

Adapun bentuk atau jenis triase yang ada di dalam RSUD Sanjiwani
Kabupaten Gianyar adalah :
1. Triase rutin/sehari-hari
Memprioritaskan kasus-kasus yang benar-benar gawat darurat (tru
emergency) dengan tepat dan cepat (life saving).
2. Triase disaster/dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit,
dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang
bersamaan, maka criteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien
yang lebih besar.

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat

triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat
singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien
yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang
tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan
cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk
menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian
trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung
dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali
ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh
perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.
 Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau
gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.
Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.
Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di
area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang
awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor
ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau
diaforesis.
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda
objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan
circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya
didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak
keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian
dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data
primer)

Alur dalam proses triase.

1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan
cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh
perawat.
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka
triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung
UGD).
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi
kode warna dan prioritas pelayanan:

Tabel 1. Klasifikasi Triage

KLASIFIKASI KETERANGAN
Emergency (P1) Keadaan yang mengancam nyawa /
adanya gangguan ABC dan perlu
tindakan segera, misalnya cardiac
arrest, penurunan kesadaran, trauma
mayor dengan perdarahan hebat
Urgent (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi
tidak memerlukan tindakan darurat.
Setelah dilakukan diresusitasi maka
ditindaklanjuti oleh dokter spesialis.
Misalnya ; pasien kanker tahap
lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya
Non urgent (P3) Keadaan yang tidak mengancam
nyawa tetapi memerlukan tindakan
 darurat. Pasien sadar, tidak ada
gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitive. Untuk
tindak lanjut dapat ke poliklinik,
misalnya laserasi, fraktur minor /
tertutup, sistitis, otitis media dan
lainnya
Kematian (P4) Kondisi pasien tidak memungkinkan
untuk diselamatkan, pasien sudah
dalam kondisi meninggal

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera,
mempunyai kesempatan hidup yang
besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan
nafas, pernafasan dan sirkulasi.
Contohnya sumbatan jalan nafas, tension
pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III > 25%
Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi
vital bila tidak segera ditangani dalam
jangka waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat.
Contoh: patah tulang besar, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %,
trauma thorak / abdomen, laserasi luas,
trauma bola mata.
Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa,
tidak perlu segera. Penanganan dan
pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka
superficial, luka-luka ringan
Prioritas 4 (hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil,
luka sangat parah. Hanya perlu terapi
suportif. Contoh henti jantung kritis,
trauma kepala kritis.

5. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan

urutan warna : merah(P1 emergency), kuning (P2 urgent), hijau
(P3 non urgent), hitam (P4 kematian).
6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan
pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan
tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan
ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan
tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi
dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah
selesai ditangani.
8. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat
jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka
penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.
9. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke
kamar jenazah.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi skrining pasien pada instalasi rawat jalan dan

instalasi rawat inap serta triage di instalasi gawat darurat RSUD
Sanjiwani Kabupaten Gianyar menggunakan Skrining dan Triage
yang terekam di dalam rekam medis pasien sesuai dengan form pada
Lampiran.
 FORM SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur, Jenis Kelamin : L / P
c. Alamat :
d. Cara Pembayaran : □ Umum □ BPJSK □ BPJSTK □ Jasa Raharja □ Lainnya :
II. Waktu Skrining :
Lokasi Skrining :
Petugas Skrining :

III. ANAMNESA

IV. DIAGNOSA

V. KEADAAN PASIEN
a. Keadaan Umum :
b. Tanda-tanda Vital : Kesadaran : GCS : E V M TD : mmHg, N : x/mnt,

S: °C, RR : x/mnt, Sat.O2 : Nyeri

VI. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

VII. HAND OVER: □ Resusitasi □ Bedah □ Interna □ Kardio □ Obgyn □ Anak

□ Neuro □ Mata □ Jiwa □ Kulit Kelamin □ THT □ …………………….

Gianyar, ………………………………..
VIIII. KETERANGAN :
Petugas Jaga
□ TERIMA □ TOLAK
Alasan :

(…………………………………)
*Nama jelas/stempel nama petugas
 BLUD RSUD SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR RM.
Nama :................................................................................
PENGKAJIAN TERINTEGRASI Umur :.......................th L / P
Alamat :..............................................................................
GAWAT DARURAT No. RM :
(Diisi dengan Stiker/Barrcode)
DIISI OLEH DOKTER/PERAWAT IGD
Datang ke RS tanggal:……………………………………………………………………Pukul Triage……………………….
Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi,  Kendaraan lain :......................................................................................................
Visual Triage
P1 (Emergency) P2 (Urgent) P3 (Non Urgent) P4 ( Kematian)
0 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
AIRWAY  Obstruksi Total  Airway : Bebas  Bebas
 Obstruksi Partial
 Risiko Obstruksi
BREATH  Henti nafas  Distres nafas ringan  Tidak ada gangguan  Tdk ada respirasi
ING  Distres nafas sedang sampai berat  Penggunaan otot nafas tambahan spontan
 Penggunaan otot nafas tambahan dan dan retraksi ringan,
retraksi Sedang sampai Berat,  Kulit merah muda
 Sianosis Akut, Kulit pucat, RR  RR : 26 – 30x/menit
>35x/menit / <8x/menit, SpO2: <90%  SpO2 : 90 – 94%
 ringan
CIRCULA  Henti Jantung  Gangguan haemodinamik  Dehidrasi ringan  Tdk ada bukti aktivitas
TION  Gangguan haemodinamik sedang  nadi kuat jantung
sampai berat  HR : 110 – 129x/menit,
 Syok (TDS < 80mmHg)  Akral hangat
 Akral dingin – sejuk, lembab  Pucat, dehidrasi sedang
 Pucat 
 HR <40x/menit dan >130x/menit
 CRT >3 detik
 Dehidrasi berat
DISABILI  GCS < 12  GCS 9 – 14  GCS 15  Hilangnya respon pupil
TY  Tak ada respon, kejang  Letargis, Kontak mata (+)  Penurunan aktivitas thd cahaya
 Tonus menurun, kontak mata ( hanya bila terganggu, ringan,
 Nyeri berat (7-10)  Nyeri sedang (4 – 6)  Kontak mata (+) Tidak
ada nyeri sampai Nyeri
ringan (1 – 3)
Diisi Oleh Perawat
Onset : Provoking : Regio :
Scale : Timing : Quality :

Initial Assesment (Bio-Psiko)

Airway Breathing Circulation Disability Exposure
 Clear  Clear  Clear  Clear  Clear
 Tidak paten : Pola nafas: Akral: GCS : E…..V…..M…..  Riwayat trauma : (+)
 Pangkal lidah jatuh  Apneu  Dyspneu  Hangat  Dingin  Pupil:  Isokor / (-)
 Spasme  Bradipneu Pengisian Kapiler  An Isokor  Jejas/ luka : (+) /
 Darah  Takhipneu  < 2 detik  > 2 detik  Lateralisasi :  ada (-)
 Benda Asing  Orthopneu Nadi: Teraba  Tidak teraba  Tidak ada  Lokasi........................
 Sputum Bunyi Nafas: Vesikuler Frekuensi: ..............x/mnt, Isi : Kuat  Kekuatan otot : ...........................
 Suara nafas : Whezing  Ronchi  Lemah ……………………..  Luas luka :
 Normal Irama Nafas : Teratur TD : mmHg  Reflek :……………. Panjang.........cm
 Tidak Riwayat kehilangan cairan: Dalam............cm
 Stridor  Status Psikologis
Penggunaan otot bantu nafas  Muntah  Diare : Luka bakar  Lebar.............cm
 Gurgling  Tenang  Cemas
: Perdarahan  Takut  Marah
 Snoring
Retraksi  Cuping hidung Luas luka bakar …. % Grade: …..  Sedih  Agitasi
RR:…… x/mt Turgor:  Normal  Kurang
 Kecenderungan bunuh
Jenis pernafasan: Nutrisi :  Mual  Muntah........x
 Kusmaul Biot Edema :  Ada  Tidak ada diri
Skrining Pasien Jatuh :
Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)  Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan /limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

Status Fungsional/Tingkat ketergantungan :

Kriteria Skoring
0 : Mandiri,
0 1 2 3 4 1 : Dibantu dengan alat,
Kemampuan perawatan diri 2 : Dibantu orang lain,
Kemampuan melakukan ROM 3 : Dibantu alat dan orang lain,
4 : Ketergantungan penuh
Kemampuan mobilisasi di tempat tidur
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Kemampuan makan/minum
Skrining Risiko Membahayakan Diri Sendiri dan Lingkungan

KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak

a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lampau
b. Pernah melakukan percobaan bunuh diri atau menyakiti diri sendiri/orang lain
c. Pernah mengalami peristiwa kekerasan fisik/seksual
Skrining Nutrisi
BB : kg PB : cm
TB : cm LK : cm
IMT : % LL : cm

Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan Perawatan

 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama.......x........jam, diharapkan
 Pola nafas tidakefektif ........................................................................................................................
 Kerusakan pertukaran gas
 Gangguan perfusi jaringan perifer. dengan kriteria evaluai :
 Risiko Penurunan cardiac output 1................................................................................................
 Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan
2...............................................................................................
 Ketidakefektifan sirkulasi spontan
 Nyeri akut 3...............................................................................................
 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
 Hipertermi
 Kerusakan integritas kulit/jaringan
 Ketidakefektifan sirkulasi spontan
 Hambatan mobilitas fisik
 Risiko jatuh
 Risiko cidera
 Nausea
 Risiko infeksi
 Risko syok
 Risiko perdarahan
 Konfusi akut
 Retensi urine
 Konstipasi
 Gangguan eliminasi urine
 Diare
 Kelebihan volume cairan

Rencana Perawatan
 Membersihkan jalan nafas
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Mengobservasi frekwensi, irama kedalaman suara nafas.
 Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Pemberian oksigen
 Mengukur tanda-tanda vital
 Mengajarkan teknik batuk efektif.
 Melakukan pengisapan lendir.
 Memasang oro/ naso faringeal airway
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
 Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
 Lakukan balut bebat
 Pantau tanda-tanda perdarahan
 Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
 Mengukur tanda-tanda vital.
 Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500
cc/ hari.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal
daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan kapilary refill.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
 Melakukan auskultasi paru secara periodic
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
 Delegatif dalam pemberian therapy IV line
 Delegatif dalam pemberian therapy pemasangan kateter
 Delegatif di dalam pemberian koagulansia
 Kolaborasi pemantauan laboratorium
 Lakukan perekaman EKG.
 Melakukan interepretasi EKG
 Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah tranfusi susah didap
 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
 Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra indikasi.
 Memasang bed plang
 Hindari benda berbahaya di sekitar pasien
 Mengobservasi kecukupan cairan
 Kolaborasi;
 Pemasangan infuse.
 Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri
 Lakukakan perawatan luka
 Delegatif dalam tidakan penjahitan luka
 Miringkan dan ubah posisi klien di tempat tidur
 Anjurkan minum sedikitnya 2 liter, banyak makan buah dan sayuran
 Auskultasi bising usus dan palpasi abdomen
 Kolaborasi untuk pemberian terapi Analgetik
 Kolaborasi untuk pemberian pencahar (supositoria)
 Pemberian enema garam fisiologis dan mineral oil per rektum ( Plate
posfosoda
 Mencukupi kebutuhan cairan peroral
 Memberikan oksigen sesui dengan instruksi
 Beri kompres hangat
 Selimuti pasien
 Delegatif dalam pemberikan terapi anti piretik
 Lain-lain.....................................................................................
 diisi oleh dokter
AUTO/HETEROANAMNESA)
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada Ada, sebutkan…………………………………………………...........................................................
Riwayat penyakit menular : Tidak ada Ada, sebutkan ………………………………………………….........................................................
Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan …………………………………………………..................................................................................
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak ada Ada, sebutkan …………………………………………………............................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN KHUSUS:
Status lokalis/regionalis/neurologis/dll

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosa Utama :............................................................................. Therapy/Tindakan :

Diagnosa Sekunder :.........................................................................
Diagnosa Tersier :.............................................................................

Permasalahan :
Medis :

Keperawatan :

Tolok ukur/sasaran yang akan dicapai :

Konsultan :

Edukasi :
Kepada :
Pasien : Nsma………………………………Keluarga pasien (Nama:………………./ Hubungan dengan pasien…………………………….)
Sementara tidak dapat dilakukan karena: …………………………………………………………………………………………………………………….
Materi edukasi :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanda tangan Dokter/DPJP Tanda tangan pasien/Keluarga Tanda tangan Perawat