C.

PENILAIAN SGA : Tindak Lanjut

a. Diet..........................................
A C B
A. Riwayat Standar Makanan RS, asesmen ulang 3 hari
1. Perubahan Berat badan yang akan datang
BB biasanya : .............kg BB saat ini : ..................kg
( waktu : ........................mg/bln/th ) b dan c Perlu asesmen gizi lanjut
□ Tidak ada perubahan :................. A
□ Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu.............kg =.................%
□ 0 - < 5% ( tidak ada perubahan dalam ukuran baju/celana ) A
□ 5 – 10% ( ada perubahan ukuran baju/celana) B
□ > 10% (baju/celana sangat longgar ) C
2. Perubahan Intake Makanan
□ Tidak ada perubahan A
□ Ada perubahan jenis diet/bentuk makanan :
□ Makanan padat sub optimal A
□ Makanan cair penuh B
□ Makanan cair hipokalori B
□ Starvasi, tidak dapat makan C
3. Perubahan Gastrointestinal
□ Tidak ada perubahan A
□ Ada perubahan frekuensi lama ( <2mg / > 2 mg )
□ Mual / Muntah / Diare / anoreksia (beberapa gangguan) B
□ Mual □ Muntah □ Diare □ Anoreksia tiap hari C
4. Perubahan Kapasitas Fungsional
□ Tidak ada perubahan A
□ Aktifitas normal/ambulatory tetapi dengan kesulitan B
□ Bed rest/kursi roda C
5. Penyakit dan Hubungannya dengan kebutuhan gizi
Diagnosa medis : .................................................
Hubungan dengan kebutuhan metabolik (Stress) □ Tidak ada A
□ Rendah s/d Sedang ( Hernia, infeksi, HHF, DM + pneumonia ) B
□ Tinggi ( ulcerative colitis+diare, kanker, peritonitis berat ) C
B. Penilaian Fisik : A tidak ada B sedang C berat
□ Hilang lemak sub kutan : ............................ A B C
□ Hilang massa otot : ........................... A B C
□ Edema : ............................ A B C
□ Asites : ............................ A B C
a. Baik
Gizi Status Gizi Baik
: Skor__________
A pada hampir semua kategori atau Skor A > 50%
b. Malnutrisi sedang __________
Malnutrisi sedang
c. Malnutrisi berat: Skor B pada > 50% kategori
__________
Malnutrisi berat : Skor C pada hampir semua kategori atau Skor C > 50%

Tanggal ................................ Jam.......................

Nama dan TTD Dietisien.............................................

No. RMIK