RUMAH SAKIT KURNIA

Nama pasien :
SERANG
Jl. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten No. RM pasien : L/P
Telp. ( 0254 ) 232648 Fax. ( 0254 ) 397023
Tanggal lahir/Umur :
Dokter yang merawat :
(tempel barcode bila ada)

FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

Antropometri
Perubahan BB selama Perubahan
TB (cm) BB Terakhir BB 6 bulan
6 bulan terkahir selama 2 minggu terakhir
(kg) yang lalu (kg)

a. Tidak ada a. Tidak ada

b. Menurun < 5% b. Tidak ada, tapi BB dibawah
c. Penurunan BB 5-10 % normal
d. Penurunan BB > 10 % c. BB turun

No Deskripsi Jawaban Catatan

1. Kapasitas Fungsional a. Aktifitas normal, tidak ada kelainan.
b. Aktifitas ringan, mengalami sedikit
penurunan (tahap ringan)
c. Tanpa aktifitas / ditempat tidur, penurunan
kekuatan / stamina (tahap buruk)
2. Masalah Saluran Cerna a. Tidak ada
b. Mual
c. Muntah
d. Diare
e. Konstipasi
f. Kesulitan mengunyah / menelan
3. Perubahan Asupan a. Asupan cukup tidak ada perubahan
Makanan b. Asupan menurun tapi tahap ringan
c. Asupan rendah tapi ada peningkatan
d. Asupan sangat tidak cukup dan menurun
berat
4. Masalah yang berkaitan a. Hamil / menyusui
dengan gizi b. Glukosa darah sewaktu >200 mg/dl
c. Kolesterol darah > 200 mg/dl
d. Odema / Asites

Pengkajian dilakukan oleh, Tanggal,

(..................................)