LABEL IDENTITAS

FORMULIR SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA)

Tanggal :
Diagnosa medis :
SGA SCORE
I. RIWAYAT MEDIS A B C
1. Perubahan berat badan
BB biasanya: ............... kg BB saat ini: .............kg
(waktu: ........mgg/bln/thn)
Persentase perubahan berat badan
A.Bertambah, sampai dengan kehilangan BB < 5%
B.Kehilangan BB 5 10%
C.Kehilangan BB > 10%
2.Asupan makanan, secara keseluruhan:
A.Cukup
B.Tidak cukup
C.Sangat tidak cukup
Apabila ada perubahan asupan makanan, lamanya:
A.< 2 minggu, sedikit sekali perubahan/ tidak berubah
B.> 2 minggu, dengan diet lunak
C.Tidak bisa makan

3.Gejala kelainan saluran cerna (terjadi selama 2 minggu/lebih)

A. Tidak terjadi/ jarang sekali
B. Mual, muntah, diare
C. Anoreksia/ tidak nafsu makan
4.Status penyakit dan berhubungannya dengan kebutuhan nutrisi
Diagnosis utama ...................................
Keseluruhan ada gangguan (Akut Metabolik Stres)
A.Tidak ada
B.Rendah/ sedang
C.Berat
5.Kapasitas fungsional
A.Tidak adanya perubahan padafungsi tubuh
B.Sulit dengan aktivitas normal, hanya dapat beraktivitas ringan
C.Diatas tempat tidur/ kursi dengan sedikit/ tanpa aktivitas
II.PENILAIAN FISIK
1.Keadaan fisik
Hilangnya lemak subkutan (trisep,dada)
A. Tidak ada B. Ada
Berkurangnya massa otot
A. Tidak ada B. Ada
Edema
A. Tidak ada B. Ada
Asites
A. Tidak ada B. Ada
JUMLAH
Kesimpulan penilaian SGA
Gizi baik (jika score A > dibanding skor B&C) Asesmen ulang 6 bulan yang akan datang
Malnutrisi sedang (jika score B dibanding score A & C
Perlu asesmen gizi lanjut
Malnutrisi berat (jika score C dibanding skor A & B