a.

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan
lain-lain)
1) Pekerjaan : Pendidikan :

2) Alamat :

b. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan
........................... ................................... ........................................
........................... ................................... ........................................
c. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika ya jelaskan

d. Obat-obatan :
Lamanya :
Sendiri :
Orang lain (resep) :
e. Pola nutrisi :
1) Frekuensi/porsi makan :
2) Berat Badan : Tinggi Badan:

3) Jenis makanan :
4) Makanan yang disukai :

5) Makanan tidak disukai :

6) Makanan pantangan :
7) Nafsu makan : [ ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
8) Perubahan BB 3 bulan terakhir:
[ ] bertambah ........................... kg
[ ] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
f. Pola eliminasi :
Buang air besar