FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir :
Diagnosa medis :
Alamat :

2. Keluarga atau orang lain ang lebih penting/dekat yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :

4. Aktifitas rekrasi
Hobi :
Berpergian/wisata :
Keangotaaan organisasi :
Lain-lain :

5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
 b. Riwayat kematian dalam keluarga
Nama :
Umur :
Penyebab kematian :

B. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : ..............................................................................................................................
Nafsu makan : ...................................................................................................................................
Jenis makan : ......................................................................................................................................
Kebiasaan sebelum makan :................................................................................................................
Makanan yang disukai : .....................................................................................................................
Makanan yang tidak disukai : ............................................................................................................
Alergi terhadap makan : .....................................................................................................................
Pantangan makan : .............................................................................................................................
Keluhan yang berhungan dengan makan : .........................................................................................

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :...................................................................................................................
Kebiasaan pada malam hari :........................................................................................................
Keluhan yang berhubugnan dengan BAK : ……………………………………………………
b. BAB
Frekuensi dan waktu :...................................................................................................................
Konsistensi :.................................................................................................................................
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :..................................................................................
Pengalaman memakai pencahar :.................................................................................................

3. Personal higiene
a. Mandi
Frerkuensi dan waktu mandi :......................................................................................................
 Pemakaian sabun
(ya/tidak) :........................................................................................................
b. Oral higiene
Frekuensi dan waktu mandi :.......................................................................................................
Menggunakan pasta gigi :.............................................................................................................
c. Cuci rambut
Frekuensi :....................................................................................................................................
Pengunaan sampho (ya/tidak) :....................................................................................................
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :..............................................................................................................
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :.....................................................................................

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur :........................................................................................................................................
Tidur siang :........................................................................................................................................
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :.........................................................................................

5. Kebiasaan mngisi waktu luang

Olah raga :...........................................................................................................................................
Nonton tv :..........................................................................................................................................
Berkebun/memasak :...........................................................................................................................

6. Kebiasaan yang mempanguruhi kesehatan

Merokok (ya./tidak) : .........................................................................................................................
Minuman keras :.................................................................................................................................
Ketergantungan dengan obat :............................................................................................................

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kgiatan
1.
2.
3.
4.
5.

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahhun terakhir :.............................................................................
b. Gejala yang dirasakan :...............................................................................................................
c. Faktor pencetus : ........................................................................................................................
d. Timbul keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ..............................................................................................

f. Upaya mengatasi
- Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik
- Pergi kebidan/perawat
- Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
- Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
- Lain-lain

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : .................................................................................................
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) :................................................................
c. Riwayat kecelakaan : .................................................................................................................
d. Riwayat dirawat dirumah sakit : ................................................................................................
e. Riwayat pemakaian obat : ..........................................................................................................

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan vital sign : ...................................................................................................
b. BB/TB : .......................................................................................................................................
c. Rambut : ......................................................................................................................................
d. Mata : ...........................................................................................................................................
e. Telinga : .......................................................................................................................................
f. Mulut, gigi, dan bibir : .................................................................................................................
g. Dada : ..........................................................................................................................................
h. Abdomen : ...................................................................................................................................
i. Kulit : ...........................................................................................................................................
j. Ektermitas atas : ..........................................................................................................................
k. Ekstermitas bawah : .....................................................................................................................
D. Hasil pengkajian khusus (format terlampir)
1. Masalah kesehatan konis
2. Fungsi kognitif
Hasil dari pengkajian SPMQ
3. Fungsi sosial
a. Pengkajian MNA dengan skor 12 (Baik)
b. Pengkajian DIAPERS (ada/ tidaknya gangguan BAB dan BAK)
c. Pengkajian SPICES (ada/Tidak ada gangguan tidur)
d. Pengkajian ADL Katz dengan skore 6 (Independent/dependent)
4. Status psikologi
Lembar Pertanyaan Geriatric Depression Scale (GDS)
5. Dukungan keluarga

E. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : ..................................................................................
2. Penerangan : ......................................................................................................................
3. Sirkulasi udara : ................................................................................................................
4. Keadaan kamar mandi dan wc : .......................................................................................
5. Pembuangan air kotor : ..................................................................................................
6. Sumber air minum : .........................................................................................................
7. Pembuangan sampah : .....................................................................................................
8. Sumber pencemaran :......................................................................................................
9. Privasi :............................................................................................................................

Resiko injuri : .....................................................................................................................................

ANALISA DATA :
No Data Problem Etiologi
1. S:

O:

Dst.
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
Dst

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Hari/ Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi

CATATAN IMPLEMENTASI
No. Dx Hari/ Tgl Pukul Tindakan keperawatan Paraf

EVALUASI
No. Dx Hari/ Tgl Pukul Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P:

INSTRUMEN PENGKAJIAN PADA LANSIA

A. Pengkajian status umum lansia

 Pengkajian status umum lansia dapat digunakan alat/instrumen yang dikembangkan oleh Terry
Fulmer PhD, RN dari New York University Amerika. Instrumen Fulmer terdiri dari beberapa
komponen yang harus dikaji pada lansia yang disebut dengan SPICES.

Nama klien Umur

Komponen Kejadian : contoh dalam sebulan ini (tanggal, berapa
kali, masalahnya)
Sleep disorder

Gangguan tidur
Problem eating

Masalah makan
Incontinence

Inkontinensia
Confusion

Kebingungan
Evedince fall

Kejadian jatuh
Skin breakdown

Kerusakan kulit

B. Pengkajian aktifitas sehari-hari

Pengkajian ketergantungan dalam aktifitas hidup sehari-hari seorang lansia dapat diniliai oleh
peraawat dengan cara sederhana melalui sebuah instrumen. Intrumen pengkajian itu salah satunya
dikembangkan oleh katz dan rekan-rekannya pada taun 1970 yang dikenal dengan instrumen ADL
katz
Instrumen ADL katz memuat bebrapa komponen yang harus dikaji yaitu
1. Bathing = mandi (personal higiene)
a. Skor 1 = memerlukan mandi secara mandiri atau memerlukan bantuan hanya untuk bagian
tertentu saja misal punggung atau bagian yang mengalami gangguan
b. Skor 0 = perlu bantuan lebih dari stu bagian tubuh, perlu bantuan total

2. Dressing = berpakaian
a. Skor 1 = bisa memakai pakaian sendiri,
b. Skor 0 = perlu lebih dalam berpakaian atau bahkan perlu bantuan total
3. Toileting = melakukan eliminasi
a. Skor 1 = bisa pergi ketoilet sendiri, melakukan BAB BAK sendiri
b. Skor 0 = perlu bantuan dalam eliminasi
4. Transfering = berpindah tempat/pergerakan
a. Skor 1 = bisa berpindah tempat sendiri tanpa bantuan, alat bantu gerak
b. Skor 0 = perlu bantuan dalam berpindah dari bed ke kursi roda, bantuan dalam berjalan
5. Continence = kontrol terhaddap eliminasi
a. Skor 1 = bisa mengontrol eliminasi
b. Skor 0 = inkontinensia sebagian atau total baik bledder maupun bowel
6. Feeding = makan
 a. Skor 1 = bisa melakukan makaan sendiri
b. Skor 0 = perlu bantuan dalam makan
Nama klien : umur :
Komponen Skor
Bathing
Dressing
Toileting
Continence
Transfering
Feeding
TOTAL SCORE
Keterangan
6 = sangat independent (tidak tergantung )
1 = sangat dependent (tergantung)

Dari kemampuan melaksanakan 6 aktivitas dasar tersebut, kemudian di klasifikasikan

menjadi 7 tahapan, dan disebut sesuai dengan aktivitas yng bias dikerjakan sendiri. Tahapan
aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara berurutan adalah sbb:
 Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas
 Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
 Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
 Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
 Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi lain
 Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring dan satu
fungsi lain
 Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
C. Pengkajian nyeri pada lansia
Mengkaji nyeri secara tepat dan obyektif dengan menggunakan biologik maker, tetapi mempunyai
banyak kekurangan yaitu tidak efektif dan efisien.Pengkajian nyeri pada klien efektif dan efisien bisa
menggunakan data subtektif. PQRST
P : Provokatif/paliatif R : Region T :Time
Q : Qualitas/Quantitas S: Skala

D. Pengkajian nutrisi
Pengkajian nutrisi pada lansia bisa menggunakan mini nutri tonial assesement (MNA)
Penjelasan
1) Mempunyai penurunan nafsu makan selama 3 bulan terakhir
1 = sangat kehilangan nafsu makan
2 = kehilangan nafsu makan ringan
3 = tidak kehilangan nafsu makan
2) Berkurang berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = lebih dari 3 Kg
 1 = tidak tahu
2 = antara 1-3 Kg
4 = tidak berkurang BB
3) Mobilitas
1 = di tempat tidur atau kursi roda
1 = bisa berpindah ke kursi roda tapi tiak bisa keluar kamar/rumah
2 = bisa keluar kamar/rumah
4) Mengalami stres psikososial ataupun penyakit acut
0 = ya
1= tidak
5) Mempunyai masalah neuropsikologi
0 = dimensia atau depresi berat
1 = dimensia ringan
2 = tidak ada demensia
6) BMI (body mass index) indeks masa tubuh,, BB dalam Kg/tinggi dalam M
0 = BMI kurang 19
1 = BMI 19-kurang 21
2 = BMI 21 kurang 23
3 = BMI 23 atau lebih

E. Pengkajian resiko inkontinensia (urin)

Masalah inkontinonsia sering terjadi pada lansia, DIAPERS
Nama klien umur
Komponen Hasil
Delirium
Gangguan mental
Infection
Infeksi
Atropik uretritis, vaginitis
Uretritis
Pharmakology
Obat – obatan
(diuretic, anticolinergic)
Endokrin disorder
Gangguan endokrin contoh : diabetes
Restric mobility
Terbatas gerak contoh : post operasi
Stool impaction
Gangguan defekasi /faces

F. Pengkajian GDS (Geriatric Depression Scale)

Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaan Bapak/Ibu dengan memberikan tanda ( √ )
pada salah satu kolom “Ya” atau “Tidak”!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya?
2 Apakah bapak/ibu telah banyak meninggalkan kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini?
3 Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong didalam hidup ini?
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
5 Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadipada anda?
 7 Apakah bapak/ibu bahagia sebagian waktu?
8 Apakah bapak/ibu merasa tidak mampu berbuat apa-apa?
9 Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan mengejar
sesuatu?
10 Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?
11 Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sering menyenangkan?
12 Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?
13 Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?
14 Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?
15 Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
bapak/ibu?
Sumber: (Yesavage 1983)

Keterangan :
Normal 0-4 Depressi Sedang 9-11
Depressi Ringan 5-8 Depressi Berat 12-15

G. SKORING DIAGNOSE KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/kurangsehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala: mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah

Skala : Tinggi 3 1
Sebagian 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

RANCANGAN RENCANA KEGIATAN (PRA PLANNING)

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK TN. ….. / NY. ..........
DENGAN SALAH SATU ANGGOTA GERONTIK MENDERITA...........................

Nama Mahasiswa : R. Buyung Wijaya

NIM : 0101130348-B
Sasaran : Gerontik Bapak S
Hari, tanggal : 26 Januari 2004, pukul 13.00 WIB
Waktu : 60 Waktu
Diagnose Keperawatan :-
Intervensi :-
Kunjungan ke : 1 (satu)
Alamat : RT. 02 no. 29 RW III

A. Fase Persiapan
1. Latar Belakang Kegiatan
Salah satu aspek yang penting dalam keperawatan adalah Gerontik karena Gerontik merupakan
unit terkecil dalam masyarakat yang merupakan klien keperawatan atau si penerima asuhan
keperawatan. Gerontik memiliki peran yang sangat penting dalam menentukan cara asuhan yang
diperlukan anggota Gerontik yang sakit.
Gerontik juga menempati posisi diantara individu dan masyarakat, sehingga dengan memberikan
pelayanan kesehatan pada Gerontik, perawat mendapat keuntungan dua sekaligus yaitu memenuhi
kebutuhan individu dan memenuhi kebutuhan masyarakat dimana Gerontik itu berada.
2. Analisa Situasi
a. Klien dan Gerontik
Klien adalah seorang kepala rumah tangga, pekerjaan tidak tetap (wiraswasta) dengan latar
belakang pendidikan SD, klien berusia 64 tahun dan memiliki riwayat penyakit asma sejak
tahun 1996. Pernah berobat ke puskesmas tetapi tidak teratur berobat apabila datang serangan
saja.
b. Lingkugan tempat tinggal
Klien tinggal di rumah sendiri, dengan kondisi bangunan rumah yang cukup memnuhi syarat
kesehatan. Belum terbentuknya kelompok lansia dan rata-rata penghuni di rumah tersebut
dengan latar belakang pendidikan SD dan kurang pemahaman tentang perawatan lansia.
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Mengadakan kontrak belajar dengan klien
b. Tujuan Khusus
1) Membina hubungan baik antara perawat/ petugas dengan Gerontik
2) Melakukan pengkajian data dasar status kesehatan Gerontik
B. Fase Pendahuluan
1. Perkenalan
a. Diawali dengan memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah
b. Menjelaskan tujuan kunjungan
c. Meyakinkan Gerontik bahwa kehadiran perawat adalah untuk membantu Gerontik
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di Gerontik
d. Menjelaskan kepada Gerontik luas kesanggupan bantuan perawat yang dapat dilakukan
e. Menjelaskan pada keluara siapa tim kesehatan lain yang menjadi jaringan perawat
2. Kontrak Belajar Asuhan Menetapkan kontrak waktu pertemuan dengan Gerontik dalam rangka :
No Uraian Kegiatan Waktu
1. Pendahuluan meliputi :
-   Mengadakan pertemuan dengan Gerontik
-   Memperkenalkan identitas diri, maksud dan tujuan
-   Menjalin hubungan saling percaya
-   Kontrak pertemuan berikutnya
2. Pengkajian meliputi :
3. Perencanaan meliputi :

4. Implementasi meliputi : Penyuluhan kesehatan

5. Lanjutan implementasi : Penyuluhan kesehatan
6. Evaluasi/ terminasi, meliputi :
Evaluasi masalah

C. Fase Kerja
1. Pertanyaan inti meliputi :
a. Data umum Gerontik
b. Riwayat dan tahap perkembangan Gerontik
c. Pengkajian tempat tinggal Gerontik
d. Struktur Gerontik
e. Fungsi Gerontik
f. Stress dan koping Gerontik
g. Pemeriksaan fisik
h. Harapan Gerontik
2. Kegiatan yang dilakukan
a. Anamnese untuk mengumpulkan data Gerontik
b. Observasi terhadap keadaan lingkungan fisik tempat tinggal
c. Pemeriksaan fisik terhadap seluruh anggota Gerontik

D. Fase Teerminasi
1. Resume kegiatan
2. Kontrak waktu kegiatan : disesuaikan dengan kesepakatan antara mahasiswa dengan keluaga
Mengetahui Pringsewu, ...................................................

( Nama & tand tangan pembimbing) ( Nama & tand tangan mahasiswa)