ASESMEN IGD POLIKLINIK

UPK BALAI PELAYANAN KESEHATAN

TRIASE DAN PENGKAJIAN DINAS KESEHATAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD) PROVINSI SULAWESI SELATAN

Petunjuk : Beri tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi paien
Tanggal : Pukul :

I. TRIASE DI ISI OLEH DOKTER

Keluhan Utama …………………………………………………………………………………………

Tanda-tanda Vital CGS : E : ……… V: M:

……… ……… Pupil : ………. mm/mm Refleks Cahaya : …………… / …………………

TD : / mmHg Nadi : X/mnt regular / irregular Suhu : ˚C

Status Alergi ⃝ Tidak ⃝ Ya Sebutkan :

Gangguan Perilaku ⃝ Tidak Terganggu ⃝ Ada Gangguan : ⃝ Tidak Membahayakan

⃝ Membahayakan Diri Sendiri / Orang Lain
Bila ada, Lakukan Pengkajian Renstrain ( RM/009/010 )

Skala Nyeri
INTENSSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING” DAN “NUMERIC RATING SCALE” (NRS)
1. UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA

2. ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skala FLACC Untuk Anak < 6 Tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai

Wajah Terenyum / Tidak ada ekspresi Terkadang menangis / Menarik Sering menggetarkan dagu dan mengatup
Khusus diri kan rahang
Kaki Gerakan normal / Relaksasi Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang/ Menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, mudah ber Gerakan menggeliat, berguling Melengkungkan punggung/ Kaku/ Menghen
gerak kaku tak
Menangis Tidak menangis (Bangun/Tidur) Mengerang, merengek-rengek Menangis terus menerus, terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong Sulit untuk menenangkan
atau diajak bicara

TOTAL SKOR

Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = Nyeri Sedang

1–3 = Kurang Nyaman 7 – 10 = Nyeri Berat

SKALA TRIASE KETERANGAN REPONSE TIME

SKALA 1 Resusitasi Segera

SKALA 2 Emergency / Gawat Darurat 10 Menit
SKALA 3 Urgent / Darurat 30 Menit
SKALA 4 Semi Darurat 60 Menit
SKALA 5 Tidak Darurat 120 Menit