Nomenklatur Tindakan & Tarif Rata2 34 RSV-2

1.
NOMENKLATUR TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DAN TARIF RATA-RATA
NO NOMENKLATUR TINDAKAN TARIF RATA-RATA (34 RS)

1. Abdominal packing pada perdarahan 26,296,600
2. Ablasi bipolar pembuluh darah tali pusat 18,370,750
3. Ablasi laser (endometriosis) per laparoskopi 18,370,750
4. Ablasi laser intra janin 18,370,750
5. Ablasi laser pembuluh darah tali pusat 18,370,750
6. Ablasi laser plasenta 19,870,750
7. Ablasi peritoneal endometriosis per laparoskopi 18,370,750
8. Ablasi radiofrekuensi intra janin 18,370,750
9. Abortus medisinalis 5,220,000
10. Adhesiolisis intraluminal vagina 15,640,571
11. Adhesiolisis pada tuba dan ovarium per laparoskopi 20,367,250
12. Adhesiolisis pada tuba dan ovarium per laparotomi 17,625,143
13. Adhesiolisis per laparoskopi 19,548,667
14. Adhesiolisis per laparotomi 15,824,222
15. Amnioinfusi 6,890,286
16. Amnioinfusi pervaginam 8,136,333
17. Amnioinfusi transabdominal 4,244,667
18. Amnioinfusi transvaginal 4,244,667
19. Amnioreduksi 4,965,636
20. Amnioreduksi 3,965,636
21. Amniosentesis 3,793,375
22. Amputasi serviks (Manchester Forthegill) 20,273,500
23. Aspirasi kista ovarium dipandu USG 18,059,000
24. Aspirasi Vakum Manual (AVM) 7,235,000
25. Biopsi Endometrium 8,042,000
26. Biopsi kelenjar limfe pelvik & paraaorta 25,539,333
27. Biopsi kelenjar limfe superfisial 20,539,333
28. Biopsi peritoneum 20,022,667
29. Biopsi serviks (punch biopsy) 6,184,875
30. Biopsi vagina 13,736,571
31. Biopsi vulva (ginekologi onkologi) 3,822,778
32. Biopsi vulva (uroginekologi) 2,107,000
33. Bladder training 1,433,333
34. Businasi serviks 18,027,750
35. Businasi uretra 4,605,143
36. Clinical staging (karsinoma serviks) 12,598,625
37. Clitoral hood reduction/ labioplasti 16,691,625
38. CTG (kardio tokografi) 323,667
39. CVS (chorionic villi sampling) 6,403,167
40. Debulking 18,420,400
41. Debulking karsinoma endometrium 21,677,200
42. Debulking karsinoma ovarium 24,979,273
43. Debulking karsinoma serviks 20,677,200
44. Debulking keganasan ginekologi lainnya 20,677,200
45. Diaphgramatic stripping karsinoma ovarium 23,872,667
46. Dilatasi vagina 15,963,000
47. Diseksi kelenjar limfe inguinal bilateral 16,921,111
48. Diseksi kelenjar limfe inguinal unilateral 16,921,111
49. Diseksi kelenjar limfe paraaorta 21,175,556
50. Diseksi kelenjar limfe pelvik 19,254,444
51. Eksenterasi (pelvik) anterior 30,478,333
52. Eksenterasi (pelvik) infra levator 32,145,000
53. Eksenterasi (pelvik) posterior 30,478,333
54. Eksisi atau dekstruksi lesi vagina 19,729,714
55. Eksisi kelenjar limfe lain 18,721,286
56. Eksisi kelenjar limfe regional 20,149,857
57. Eksisi kista Bartholin, Gartner, Skene 9,939,719
58. Eksisi lebar vulva 19,290,857
59. Eksisi septum uterus 13,864,733
60. Eksisi septum vagina 14,577,118
61. Eksisi vulva 17,449,571
62. Eksplorasi dan jahit hematom vagina 7,022,393
63. Eksplorasi dan jahit hematom vulva 6,500,531
64. Ekstirpasi dan kuretase mioma geburt 6,940,118
65. Ekstirpasi dan kuretase polip endometrium 6,751,200
66. Ekstirpasi dan kuretase polip serviks 6,945,778
67. Ekstirpasi polip 5,120,132
68. Ekstirpasi tumor jinak vagina 14,366,444
69. Ekstraksi forseps 5,248,000
70. Ekstraksi kaki 5,922,857
71. Ekstraksi vakum 4,868,273
72. Embriotomi 7,438,250
73. Fetoskopi diagnostik 24,023,600
74. Fetoskopi operatif 38,023,600
75. Fiksasi sakro spinosus 24,435,500
76. Fistulorafi 13,827,406
77. G Spot augmentation 18,807,250
78. Ganti verban luka operasi 474,644
79. Hidrotubasi 4,004,000
80. Hifosi (hysterosalpingo-foam sonography) 4,318,800
81. Himenektomi 17,567,556
82. Himenoplasti 18,488,500
83. Himenorafi 18,488,500
84. Histerektomi radikal + limfadenektomi para aorta per lap 20,788,467
85. Histerektomi radikal karsinoma serviks per laparoskopi 22,379,588
86. Histerektomi radikal per laparoskopi 20,491,353
87. Histerektomi radikal per laparotomi 17,658,376
88. Histerektomi sub total per laparoskopi 20,749,200
89. Histerektomi sub total per laparotomi 14,338,364
90. Histerektomi total per laparoskopi (TLH) 19,361,941
91. Histerektomi total per laparoskopi (TLH) dengan penyulit 20,203,118
92. Histerektomi total per laparotomi 12,961,950
93. Histerektomi total per laparotomi dengan penyulit 13,133,632
94. Histerektomi total salpingo ooforektomi bilateral per lapa 12,961,950
95. Histerektomi total salpingo ooforektomi bilateral per lap 12,875,737
96. Histerektomi total transvaginal (non prolaps) 20,153,636
97. Histerektomi total transvaginal (prolaps uteri) 21,358,182
98. Histerektomi total transvaginal + kolpoklesis 21,390,889
99. Histerektomi total transvaginal + kolporafi anterior + kolp 19,259,688
100. Histerektomi total transvaginal + kolporafi anterior + kol 23,815,455
101. Histerektomi total transvaginal + kolporafi anterior + ko 24,764,750
102. Histerektomi total transvaginal + kolporafi anterior + kolpo 21,835,333
103. Histerektomi total tranvaginal dibantu laparoskopi (LAVH 19,951,471
104. Histerektomi/ kistektomi/ miomektomi/ radikal per laparos 18,903,118
105. Histerektomi+Salfingoovarektomi bilateral transvaginal 20,153,333
106. Histeropeksi sakrospinosus 27,792,000
107. Histeropeksi sakrospinosus + kolporafi anterior + kolpoper 30,458,667
108. Histeropeksi sakrum + kolporafi anterior + kolpoperineoraf 30,458,667
109. Histerorafi 20,552,857
110. Histeroskopi diagnostik 9,872,000
111. Histeroskopi diagnostik (office) 6,878,929
112. Histeroskopi operatif (miomektomi, adhesi berat intra uter 16,929,467
113. Histeroskopi operatif (polip, sterilisasi, ROPC, adhesi rin 14,468,333
114. Histerotomi 10,963,286
115. Induksi persalinan 4,280,571
116. Injeksi Botulinum toxin 25,246,500
117. Injeksi bulking agent 28,423,600
118. Injeksi intraperitoneum janin 15,059,000
119. Injeksi intraplasenta 15,059,000
120. Injeksi intravena-umbillicalis 15,059,000
121. Injeksi kemoterapi 6,279,000
122. Injeksi kontrasepsi hormonal 155,000
123. Inseminasi intra uterin (IUI) 5,008,500
124. Insisi hymen imperforata 11,106,444
125. Insisi labia 9,152,188
126. Inspeksi visual asam asetat (IVA) 174,500
127. Inspekulo/ vaginal touche 124,500
128. Instilasi kandung kemih 18,807,250
129. Insuflasi tuba Falopii 12,403,600
130. Intrauterine Bigatti Shaver (IBS) per histeroskopi 8,179,571
131. Irigasi vagina 206,325
132. Jahit robekan portio 5,950,031
133. Jahit sekunder luka operasi terbuka (dehisensi) 11,487,000
134. Kauterisasi kondiloma akuminata 8,774,571
135. Kemoterapi intra peritoneal (HIPEC) 25,803,600
136. Kistektomi/ eksisi lokal ovarium bilateral per laparoskopi 18,170,412
137. Kistektomi/ eksisi lokal ovarium bilateral per laparotomi 10,430,048
138. Kistektomi/ eksisi lokal ovarium bilateral per laparotomi 10,066,550
139. Kistektomi/ eksisi lokal ovarium unilateral per laparoskopi 18,336,412
140. Kistektomi/ eksisi lokal ovarium unilateral per laparotomi 10,391,952
141. Kolpokleisis parsial (Le Fort) 18,988,286
142. Kolpokleisis total 21,614,750
143. Kolpoperineorafi 18,589,750
144. Kolporafi anterior (KA) 18,122,000
145. Kolporafi anterior dengan graft 24,547,333
146. Kolporafi anterior dengan kolpoperineorafi 22,845,429
147. Kolporafi anterior dengan kolporafi posterior 22,845,429
148. Kolporafi anterior dengan mesh 26,547,333
149. Kolporafi posterior 17,239,750
150. Kolporafi posterior dengan graft 24,547,333
151. Kolporafi posterior dengan mesh 24,897,714
152. Kolposkopi 2,653,022
153. Kolposkopi dan biopsi 5,355,750
154. Kolposkopi krioterapi 4,917,000
155. Kolposkopi LETZ, LEEP 8,276,889
156. Kolposkopi/ vaginoskopi 6,452,750
157. Kolposuspensi Burch 23,856,800
158. Konisasi serviks 10,400,643
159. Kordosentesis 7,673,333
160. Koreksi istmocele 22,529,500
161. Koreksi kloaka 23,529,500
162. Kromotubasi 7,397,730
163. Kuldosentesis (pungsi kavum Douglassi) Tarif blm ada
164. Kuretase (abortus, missed abortion, blighted ovum, sisa 5,699,000
165. Kuretase diagnostik (dilatation & curretage) 4,623,450
166. Kuretase hisap mola hidatidosa 6,843,118
167. Kuretase operatif dengan penyulit 6,609,250
168. Labia mayora plasti bilateral 27,529,500
169. Labia mayora plasti unilateral 26,529,500
170. Labia Minora Plasti bilateral 30,823,600
171. Labia Minora Plasti unilateral 26,529,500
172. Labial augmentation 28,423,600
173. Laparoskopi diagnostik 11,526,308
174. Laparoskopi eksplorasi 10,919,763
175. Laparoskopi pada KET (Kehamilan Ektopik Terganggu) 15,297,788
176. Laparotomi eksplorasi ginekologi 10,180,975
177. Laparotomi eksplorasi KET 12,857,875
178. Laparotomi eksplorasi KET dengan penyulit 12,267,375
179. Lepas AKDR/ IUD dengan bius umum 5,063,000
180. Lepas AKDR/ IUD per histeroskopi 12,806,800
181. Lepas AKDR/ IUD per laparoskopi 11,031,333
182. Lepas AKDR/ IUD per laparoskopi 11,913,600
183. Lepas balon oklusi endotrakea 13,922,667
184. Lepas dan pasang implant (susuk kontrasepsi) 2,808,286
185. Lepas drain 5,104,400
186. Lepas implant (susuk kontrasepsi) dengan penyulit 5,052,167
187. Lepas jahitan 125,300
188. Lepas mold vagina 6,403,600
189. Lepas pessarium 288,750
190. Lepas/ pasang kateter Folley 163,667
191. Lepas/ pasang tampon vagina 222,500
192. Levatorplasti per laparotomi 16,586,750
193. Ligasi arteri hipogastrika per laparotomi 16,367,000
194. Ligasi arteri uterina per laparotomi 11,267,600
195. Ligasi dan pemotongan tuba Falopii bilateral per laparos 14,555,714
196. Ligasi dan pemotongan tuba Falopii bilateral per laparot 12,534,000
197. Limfadenektomi para aorta per laparoskopi 21,554,667
198. Limfadenektomi para aorta per laparotomi 19,137,429
199. Limfadenektomi pelvik bilateral per laparoskopi 21,554,667
200. Limfadenektomi pelvik bilateral per laparotomi 19,137,429
201. Limfadenektomi pelvik unilateral per laparoskopi 21,554,667
202. Limfadenektomi pelvik unilateral per laparotomi 19,137,429
203. Manchester Fothergill + kolporafi anterior + kolpoperineur 23,750,400
204. Manchester Fothergill+ kolporafi anterior + kolpoperineu 26,550,400
205. Manchester Fothergill+ kolporafi anterior + kolpoperineu 26,550,400
206. Manual plasenta 5,766,375
207. Marshall Marchetti Krantz 30,029,500
208. Marsupialisasi kista Bartholin 6,131,938
209. Maturasi paru surfaktan intra amnion 3,773,600
210. Mini Laparatomi 5,463,333
211. Miomektomi multipel per laparotomi 10,437,579
212. Miomektomi multipel per laparotomi dengan penyulit 10,089,667
213. Miomektomi per laparoskopi dengan jahit 18,536,412
214. Miomektomi per laparoskopi dengan penyulit 19,712,882
215. Miomektomi per laparoskopi tanpa jahit 18,118,765
216. Miomektomi per laparotomi 10,290,211
217. Miomektomi transvaginall 16,839,000
218. Mobilisasi liver 23,000,000
219. Neoimplantasi ureter dengan flap vesika laparoskopi 29,029,500
220. Neoimplantasi ureter dengan flap vesika laparotomi 28,029,500
221. Neoimplantasi ureter dengan psoas hitch dan flap vesika 29,029,500
222. Neoimplantasi ureter dengan psoas hitch dan flap vesika 28,029,500
223. Neoimplantasi ureter pada vesika urinaria laparoskopi 29,029,500
224. Neoimplantasi ureter pada vesika urinaria laparotomi 25,299,600
225. Neovagina Davidov per laparoskopi 29,350,400
226. Neuromodulasi sakral 33,529,500
227. Oklusi tuba anestesi lokal per laparoskopi (LOTAL) 8,141,143
228. Omentektomi infrakolik 20,653,000
229. Omentektomi suprakolik 20,986,333
230. Ooforektomi bilateral per laparoskopi 23,358,250
231. Ooforektomi bilateral per laparoskopi dengan penyulit 23,373,429
232. Ooforektomi bilateral per laparotomi 11,223,143
233. Ooforektomi unilateral per laparoskopi 21,120,750
234. Operasi klitoris 23,750,400
235. Operasi onkologi ginekologi lain 20,986,333
236. Operasi uroginekologi lain 20,653,000
237. Ovarian drilling per laparoskopi 14,368,500
238. Ovarian drilling per laparotomi 12,356,800
239. Ovum pick up (OPU) 16,463,600
240. Papsmear konvesional 186,786
241. Papsmear thin-prep 452,400
242. Parametrektomi per laparoskopi 26,529,500
243. Parametrektomi per laparotomi 23,750,400
244. Parasentesis (pungsi asites) 9,658,500
245. Pasang AKDR/ IUD post partum 676,667
246. Pasang amnioport/ amniopatch pada KPD 13,529,500
247. Pasang atau lepas AKDR/ IUD 758,111
248. Pasang atau lepas implant (susuk kontrasepsi) 1,208,643
249. Pasang atau lepas laminaria 2,076,400
250. Pasang atau lepas pessarium 1,183,286
251. Pasang atau lepas tampon vaginal 1,244,167
252. Pasang balon oklusi endotrakea 21,372,667
253. Pasang drain 11,318,000
254. Pasang implant (susuk kontrasepsi) 3,186,333
255. Pasang IUD/ AKDR saat seksio sesarea 5,129,500
256. Pasang laminaria 2,658,333
257. Pasang mold vagina 6,203,600
258. Pasang pintas torako-amnion janin (pig tail) 17,779,500
259. Pasang pintas vesiko-amnion janin (pig tail) 20,043,600
260. Pasang/ lepas tampon 2,384,429
261. Pelepasan pita amniotik 25,029,500
262. Pelepasan sinekia endometrium 9,256,000
263. Pelepasan sinekia endometrium per histeroskopi 20,688,000
264. Pelepasan sinekia vagina 20,150,400
265. Pembentukan vagina 23,750,400
266. Pembentukan vagina/neovagina 23,750,400
267. Pembentukan vagina/neovagina dengan graft 26,529,500
268. Pembentukan vagina/neovagina dengan graft bowel 28,529,500
269. Pemeriksaan kuantifikasi prolaps organ pelvik (POP-Q) 2,283,600
270. Pemeriksaan perineometri 2,817,000
271. Pemeriksaan vagina lain 216,667
272. Penjahitan rekonstruksi robekan vulva atau perineum la 18,154,222
273. Perineoplasti 17,761,625
274. Perineorafi grade I-II 5,817,893
275. Perineorafi grade III-IV 12,901,500
276. Peritonektomi total 14,531,800
277. Persalinan distosia bahu (presentasi kepala dengan penyu 7,533,556
278. Persalinan janin gemelli per vaginam 5,808,556
279. Persalinan janin triplet per vaginam 7,585,667
280. Persalinan normal 4,761,800
281. Persalinan sungsang per vaginam (Bracht, Burn Marshall 5,739,667
282. Persalinan sungsang per vaginam (Klasik/Deventer, Mull 7,789,556
283. Plikasi sub uretro-vesika 20,150,400
284. Polipektomi labia/ vulva 5,533,600
285. Preparasi sperma 5,307,500
286. Prosedur konservatif pada inversio uteri (reposisi) 14,622,667
287. Prosedur operatif pada inversio uteri (histerektomi) 17,653,000
288. Pungsi kavum Douglassi 4,692,000
289. Pungsi kista dan insersi agen hemostatik per laparoskopi 17,004,500
290. Rawat luka abdomen 1,033,333
291. Rawat luka abdomen besar (debridement) 6,734,667
292. Rawat luka perineum dan vagina 825,000
293. Rekanalisasi tuba per laparoskopi 19,029,500
294. Rekonstruksi uretra 23,223,600
295. Rekonstruksi urogenital dengan menggunakan flap 28,529,500
296. Rekonstruksi uterus (metroplasti) per laparoskopi 34,223,600
297. Rekonstruksi uterus (termasuk metroplasti) per laparotom 26,529,500
298. Rekonstruksi vesika urinaria 28,823,600
299. Relaparotomi 19,935,429
300. Reparasi fistula ano-perineal 21,958,750
301. Reparasi fistula rekto-vagina per laparoskopi 27,290,857
302. Reparasi fistula rekto-vagina per laparotomi 23,290,857
303. Reparasi fistula rekto-vagina transvaginal 21,274,444
304. Reparasi fistula uretro-kutan 21,116,667
305. Reparasi fistula urogenital dengan graft 24,433,714
306. Reparasi fistula urogenital kompleks 21,831,250
307. Reparasi fistula urogenital multiple 21,831,250
308. Reparasi fistula vagina lainnya 21,958,750
309. Reparasi fistula vesiko-vagina dengan graft 24,433,714
310. Reparasi fistula vesiko-vagina per laparoskopi 25,290,857
311. Reparasi fistula vesiko-vagina per laparotomi 21,116,667
312. Reparasi fistula vesiko-vagina transvaginal 21,116,667
313. Reparasi laserasi kandung kemih 23,529,500
314. Reparasi laserasi rektum 23,529,500
315. Reparasi laserasi uretra 23,529,500
316. Reparasi ruptura perineum lama 16,329,313
317. Reparasi tuba per laparoskopi 23,372,667
318. Reparasi ureter per laparoskopi 23,372,667
319. Reparasi ureter per laparotomi 23,372,667
320. Reparasi vesika urinaria kasus obsgin 23,529,500
321. Reseksi adenomiosis per laparoskopi 24,441,667
322. Reseksi adenomiosis per laparoskopi dengan penyulit 27,023,600
323. Reseksi adenomiosis per laparotomi 16,096,064
324. Reseksi adenomiosis per laparotomi teknik Osada 16,317,493
325. Reseksi baji ovarium per laparoskopi 17,950,400
326. Reseksi baji ovarium per laparotomi 17,950,400
327. Reseksi nodul deep infiltrating endometriosis per laparos 22,729,143
328. Reseksi nodul deep infiltrating endometriosis per laparo 24,625,333
329. Reseksi nodul deep infiltrating endometriosis per laparot 18,758,667
330. Reseksi uterus per laparoskopi 19,279,500
331. Reseksi uterus per laparotomi 17,950,400
332. Sakro-kolpopeksi per laparoskopi 22,722,909
333. Sakro-kolpopeksi per laparoskopi dengan penyulit 24,541,091
334. Sakro-kolpopeksi per laparotomi 26,550,400
335. Salfingektomi transvaginal 20,372,667
336. Saline infus sonografi 3,350,200
337. Salpingektomi bilateral per laparoskopi 19,141,750
338. Salpingektomi bilateral per laparoskopi dengan penyulit 18,268,857
339. Salpingektomi bilateral per laparotomi 11,306,000
340. Salpingektomi per laparoskopi 19,619,143
341. Salpingektomi unilateral per laparotomi 10,784,838
342. Salpingo ooforektomi unilateral per laparoskopi (SOU) 17,390,188
343. Salpingo-ooforektomi bilateral per laparoskopi 19,174,444
344. Salpingo-ooforektomi bilateral per laparoskopi dengan pe 18,298,286
345. Salpingo-ooforektomi bilateral per laparotomi 11,184,600
346. Salpingo-ooforektomi bilateral per laparotomi dengan pen 11,128,744
347. Salpingorafi per laparotomi 10,973,189
348. Salpingostomi per laparoskopi 16,498,000
349. Seksio sesarea 10,086,781
350. Seksio sesarea dan adhesiolisis 13,694,571
351. Seksio sesarea dan histerektomi subtotal pada akreta 20,795,000
352. Seksio sesarea dan histerektomi total 15,496,470
353. Seksio sesarea dan histerektomi total pada akreta 20,702,571
354. Seksio sesarea dan kistektomi 12,783,429
355. Seksio sesarea dan kompresi uterus 15,329,714
356. Seksio sesarea dan ligasi arteri hipogastrika 17,901,143
357. Seksio sesarea dan ligasi arteri uterina 14,884,667
358. Seksio sesarea dan miomektomi 11,743,667
359. Seksio sesarea dan reseksi plasenta akreta 18,512,429
360. Seksio sesarea dan reseksi vesika urinaria 20,472,571
361. Seksio sesarea dan salpingektomi 11,641,750
362. Seksio sesarea dan salpingo-oofrektomi 13,508,857
363. Seksio sesarea pada kehamilan multipel 14,758,286
364. Serklase serviks 10,500,000
365. Sfingteroplasti dan rekonstruksi vagina pada ruptur peri 23,750,400
366. Sfingterorafi 22,029,500
367. Shaving rektum per laparoskopi 20,145,250
368. Sistometri 16,029,500
369. Sistoskopi (office) 13,071,200
370. Sistoskopi + Biopsi 20,378,000
371. Splenektomi pada metastasis keganasan ginekologi 15,004,750
372. Stimulasi dasar panggul dengan elektromagnetik ekstrak 3,442,000
373. Stimulasi tibialis posterior perkutaneus pada overactive 9,279,500
374. Supervisi latihan dasar panggul 2,817,000
375. Surgical stading pada keganasan ginekologi lainnya 19,279,500
376. Surgical Staging 17,102,841
377. Surgical staging karsinoma ovarium/ endometrium per la 23,623,000
378. Surgical staging karsinoma ovarium/ endometrium per la 28,873,000
379. Suspensi parauretra pada inkontinensia per laparotomi 30,029,500
380. Suspensi parauretra pada inkontinensia TOT (trans obtur 23,632,690
381. Suspensi parauretra pada inkontinensia TVT (trans vagin 23,040,863
382. Suspensi vagina pada sakrum per laparotomi 29,350,400
383. Suspensi vagina per laparotomi 29,350,400
384. Swab Vagina 2,360,500
385. Terapi ablasi kimiawi < atau sama 5 lesi 2,817,000
386. Terapi ablasi kimiawi > 5 lesi 4,068,000
387. Terapi laser vagina 10,529,500
388. Terapi platelet rich plasma (PRP) (rawat inap/ operatif) 4,818,000
389. Terapi platelet rich plasma (PRP) (rawat jalan) 4,692,000
390. Tes busa pada amniosentesis 3,156,833
391. Tes patensi tuba 10,618,000
392. Tindakan diagnostik lain kelenjar limfe 23,372,667
393. Tindakan konservasi uterus pada plasenta akreta (SC, lig 18,172,600
394. Tindakan operatif pada plasenta akreta (sc, histerektomi, 18,172,600
395. Torakosentesis janin 16,076,333
396. Trakelektomi per laparoskopi 21,292,000
397. Trakelektomi per laparoskopi 21,292,000
398. Trakelektomi radikal per laparoskopi 22,958,667
399. Trakelektomi radikal per laparotomi karsinoma serviks 22,678,857
400. Trakelektomi radikal transvaginal 20,792,000
401. Trakelektomi transvaginal 15,477,167
402. Transfer embrio (ET) 13,604,750
403. Transfusi intra uterin 5,751,000
404. Transplantasi uterus (donor) 44,706,000
405. Transplantasi uterus (resipien) 63,529,500
406. Transposisi ovarium per laparoskopi 23,308,667
407. Transvaginal mesh 27,350,400
408. Tubektomi interval 10,154,400
409. Tubektomi postpartum 10,154,400
410. Uji pembalut 250,000
411. Uji pewarnaan metilen biru pada fistula (office) 1,760,000
412. Uji pewarnaan metilen biru pada fistula intra operatif 4,075,000
413. Uji zat warna (kontras) intra vena 2,337,500
414. Ureterolisis per laparoskopi 16,076,333
415. Ureterolisis per laparotomi 16,076,333
416. Urodinamik 10,825,000
417. Uroflowmetry 4,075,000
418. Uroginekologi biofeedback 3,000,000
419. USG 3D / 4D 813,000
420. USG aspirasi kista 7,792,750
421. USG Dasar Panggul (2D) 3,183,333
422. USG diagnostik amenorea primer 6,342,200
423. USG diagnostik amenorea sekunder 6,342,200
424. USG diagnostik deep infiltrating endometriosis 6,342,200
425. USG diagnostik endometriosis 6,342,200
426. USG diagnostik perdarahan uterus abnormal 6,342,200
427. USG diagnostik sindrom ovarium polikistik 6,342,200
428. USG elastografi Dasar Panggul lainnya 3,812,000
429. USG Elastografi Levator ani 3,812,000
430. USG evaluasi cadangan ovarium 7,792,750
431. USG FER Kompleks Subspesialistik (RS Tipe A) 6,342,200
432. USG FER Subspesialistik (RS Tipe BCD) 3,212,000
433. USG Fetomaternal Kompleks Subspesialistik (RS Tipe A 4,834,429
434. USG Fetomaternal Subspesialistik (RS Tipe BCD) 3,242,000
435. USG Ginekologi 738,000
436. USG Ginekologi - Onkologi Cancer Surveilance 4,775,000
437. USG Ginekologi - Onkologi Diagnostik Massa Adneksa 5,468,500
438. USG Ginekologi - Onkologi Diagnostik Massa Serviks 5,468,500
439. USG Ginekologi - Onkologi Diagnostik Tumor Endometri 5,468,500
440. USG Ginekologi - Onkologi Metastasi Tumor 5,468,500
441. USG Ginekologi Spesialistik 2,261,600
442. USG identifikasi kehamilan awal pasca IUI 7,792,750
443. USG identifikasi kehamilan awal pasca transfer embrio 7,792,750
444. USG Kelainan Bawaan Duktus Muller 3,812,000
445. USG kelainan ginekologi pada endometrium 5,468,500
446. USG kelainan ginekologi pada endometrium 5,468,500
447. USG kelainan ginekologi pada ovarium 5,468,500
448. USG kelainan ginekologi pada ovarium 5,468,500
449. USG kelainan ginekologi pada tuba 5,468,500
450. USG kelainan ginekologi pada uterus 5,468,500
451. USG Levator ani (2D) 3,712,000
452. USG Levator ani (3D) 3,812,000
453. USG mapping endometriosis - prediksi kesulitan operasi 7,792,750
454. USG monitoring hiperstimulasi ovarium terkendali 7,792,750
455. USG monitoring induksi ovulasi 7,792,750
456. USG monitoring terapi medikamentosa endometriosis 7,792,750
457. USG monitoring terapi MTX pada kehamilan ektopik 6,454,200
458. USG Obstetri 554,857
459. USG Obstetri Spesialistik 2,281,600
460. USG Onkologi Ginekologi Kompleks Subspesialistik (RS 6,342,200
461. USG Onkologi Ginekologi Subspesialistik (RS Tipe BCD) 4,990,000
462. USG pada Mesh/ Implan Urogenital 3,812,000
463. USG Panduan Prosedur Invasif/ Operatif 3,812,000
464. USG Penurunan Janin pd Dasar Panggul 3,732,000
465. USG petik oosit 7,792,750
466. USG saline infusion sonography 7,767,750
467. USG Sfingter Ani (2D) 3,712,000
468. USG Sfingter Ani (3D) 3,812,000
469. USG skrining infertilitas : fase folikular awal 7,792,750
470. USG skrining infertilitas : fase folikular lanjut 7,792,750
471. USG skrining infertilitas : fase luteal 7,792,750
472. USG skrining pada masa peri/pasca menopause 6,454,200
473. USG skrining pada masa peri/pasca menopause 6,454,200
474. USG skrining pada masa perimenarche 6,454,200
475. USG skrining pada masa perimenarche 6,454,200
476. USG skrining trimester 1 (detailed scan) 3,802,000
477. USG skrining trimester 2-3 (detailed scan) 3,802,000
478. USG transfer embrio 6,282,200
479. USG transvaginal 453,000
480. USG Uroginekologi Kompleks Subspesialistik (RS Tipe A 6,454,200
481. USG Uroginekologi Subspesialistik (RS Tipe BCD) 4,990,000
482. USG Vesika, Leher vesika, uretra 3,832,000
483. USG Volume Urin 1,732,000
484. Vaginal Smear/ PAP Smear 319,183
485. Vaginal toilet 447,500
486. Vaginal toucher 66,667
487. Vaginektomi parsial 18,386,857
488. Vaginektomi radikal 21,292,000
489. Vaginektomi total 18,386,857
490. Vaginoplasti pada karsinoma ginekologi 17,452,784
491. Vaginoplasti Pullthrough 15,680,800
492. Versi ekstraksi janin gemelli 2 12,481,250
493. Vesicolitotomi pada prolaps organ panggul 28,529,500
494. Vesikosentesis janin 13,239,333
495. Video Urodinamik 14,283,600
496. Vitrifikasi jaringan ovarium per laparoskopi 23,372,667
497. Vulva lightning 2,175,000
498. Vulvektomi radikal 19,070,529
499. Vulvektomi total 19,386,857
500. Vulvektomi unilateral 19,386,857
TOTAL NOMENKLATUR: 500

2. NOMENKLATUR TINDAKAN BEDAH SARAF DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
NO NOMENKLATUR TINDAKAN
34 RS
1. Angio & Stenting A. Vertebralis 35,966,900
2. Angiografi Diagnostik Craniospinal 16,442,520
3. Angioplasti + Stenting Carotis 38,950,636
4. Angioplasti + Stenting Intrakranial 55,812,000
5. Angioplasti A. Vertebralis 31,001,900
6. Angioplasti Carotis 30,733,769
7. Angioplasti Intrakranial 41,600,818
8. Arterial occlusion - sacrifice 40,215,600
9. Ballon test occlusion 26,791,133
10. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot 7,983,750
11. Blok Saraf Tepi 12,691,063
12. Carotid/Vertebral Arteri Stenting 29,659,550
13. Carotid/Vertebral Arteri Stenting dengan Anestesi 34,835,383
14. Embolisasi CCF Kompleks - balloning / coil 43,542,991
15. Embolisasi CCF Simple - balllooning 34,197,908
16. Coiling Aneurisma (stent-assisted atau balloon-asisted) 52,114,885
17. Coiling Aneurisma kompleks 56,167,708
18. Coiling Aneurisma Multiple 72,481,650
19. Coiling Aneurisma simpel 59,115,346
20. Colling Aneurisma Intrakranial 73,802,500
21. Complicated Functional Neuro P.Paraverteb / Visceral Block 14,460,991
22. Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi 16,255,172
23. Release entrapment syndrome : dekompresi (bedah terbuka) 15,644,786
24. Angiografi 4 vessel - Craniocervical 18,176,357
25. Angiografi 4 vessel - Craniocervical dengan Anestesi 18,777,667
28. Angiografi Superselektif 19,915,692
29. Angiografi - Spinal 19,805,643
30. Angiografi - Spinal dengan Anestesi 21,543,385
31. DSA Kranioservikal 15,477,917
32. DSA Spinal 16,309,615
33. Eksterpasi Tumor Scalp / Cranium Ligasi Carotis Ext / Int 14,567,643
34. Reseksi Tumor Scalp 14,579,800
35. Embolisasi Ballon 35,501,800
36. Embolisasi brain AVM kompleks kombinasi transarterial-tran 54,345,208
37. Embolisasi brain AVM kompleks transarterial 43,597,654
38. Embolisasi brain AVM simpel 41,991,464
39. Embolisasi Cerebral-Glue 29,259,833
40. Embolisasi Glue 37,656,000
41. Embolisasi Onyx 43,190,455
42. Embolisasi perioperatif 34,590,083
43. Embolisasi spinal AVM/AVF 50,595,462
44. Epidural Steroid Injection Cervical 8,246,540
45. Epidural Steroid Injection Lumbal 8,246,540
46. Flow Diverter Intrakranial 156,251,150
47. Flow Diverter Stent 68,586,389
48. Foraminal Block 14,080,814
49. Foraminal Block Multilevel 15,423,923
50. Fusi Corpus Vertebra Anterior Approach 25,739,200
51. Fusi Corpus Vertebra Posterior Approach 34,419,375
52. Gamma Knife 86,504,111
53. Intra Arterial Cerebral Stem Cell 23,666,200
54. Intrakranial angioplasti 24,631,400
55. Koreksi Impresi Fraktur < 1 jam 27,323,750
56. Koreksi fraktur impresi 29,901,933
57. Kranioplasti < 4 jam 28,141,720
58. Kranioplasti/rekonstruksi (autograft maupun implant) 30,096,853
59. Kraniotomi removal tumor mikro kompleks 1 31,496,057
61. Kraniotomi dengan Endoskopi 26,636,152
62. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional < 240 mnt 24,131,500
63. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional > 240 mnt 25,565,813
64. Laminektomi Kompleks 27,376,316
65. Laminektomi Sederhana 23,160,193
66. Neurektomi / Neurolise 19,266,380
67. Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi Bedah mikro Bedah Kon 22,393,467
68. Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi Bedah mikro N.Cranialis/S 23,347,192
69. Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi Bedah mikro Plexus Brach 23,824,192
70. Pemasangan Fiksasi Interna 18,562,250
71. Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest 16,896,007
72. Ventriculoatrial shunt 21,181,851
73. Percutaneus Facet Denervation 15,421,250
74. Percutaneus Facet Denervation Multilevel 16,080,455
75. Pungsi Ventrikel 9,105,417
76. Rekonstruksi Menigokel Spina Bifida 20,817,667
77. Rekonstruksi Meningokel Kranial (arterior/Posterior) 20,436,313
78. Sacroiliac Block 13,034,545
79. Simple Functional Nsurgery Perc Facet Denervation dll 16,240,538
80. Simple Functional Nsurgery Percutaneus Rhizotomy / PRGR 15,058,922
81. Stenting Intrakranial-Sirkulasi anterior 58,757,182
82. Stenting Intrakranial-Sirkulasi posterior 59,855,545
83. Stenting Sinus vena Intrakranial 66,473,400
84. Trombektomi 40,951,857
85. Trombektomi Stroke 43,725,855
86. Trombolisis Intraarteri 22,249,500
88. Trombolisis Intrasinus 34,950,000
89. Tumor Spinal daerah Cervikal 23,430,340
90. Tumor Spinal daerah Kraniospinal 24,459,793
91. Tumor Spinal daerah Torakolumbal 21,995,935
92. Ventrikulostomi / VE Drainage 14,296,000
93. Wada test 18,769,542
94. Koreksi fraktur impresi 30,357,443
95. Kranioplasti/rekonstruksi (autograft maupun implant) 31,677,656
96. Kraniotomi evakuasi hematoma 31,017,656
97. Kraniektomi dekompresi 31,216,113
98. Kraniektomi dekompresi evakuasi hematom 31,216,113
99. Burrhole drainase subdural 27,156,033
100. External ventricular drainage (EVD) 24,404,407
101. Pengangkatan benda asing 31,352,420
102. Penutupan/repair bocoran likuor serebrospinal 32,352,420
103. Continuous Lumbal drain 12,307,800
104. Penutupan Fistula (Trapping Carotid Cavernous Fistula) 32,044,360
105. Pemasangan ICP monitoring catherter 13,077,008
106. Ligasi arteri carotis 16,049,033
107. Debridement + Jahit luka 17,191,840
108. Kraniotomi Eksisi abses serebri 31,216,113
109. Drainase abses serebri 25,848,020
110. Pungsi Ventrikel 14,083,429
111. Lumbal Punksi 16,026,800
112. Reseksi Tumor Scalp 20,918,700
113. Kraniotomi Lobektomi 36,892,538
114. Kraniotomi Removal Tumor 40,918,188
115. Radiosurgery 114,491,200
116. Kemoterapi 17,814,000
117. Stereotactic biopsi 44,409,617
118. Kraniotomi Biopsi 39,290,667
123. Kraniotomi bedah mikro 1 41,404,200
127. Operasi endoskopik kompleks 1 42,396,667
128. Operasi endoskopik kompleks 2 45,912,300
129. Gamma Knife Radiosurgery 114,491,200
130. Kraniotomi Evakuasi ICH 35,362,844
131. Kraniektomi Dekompresi + Evakuasi ICH 36,592,943
132. Endoskopi Evakuasi ICH 43,994,880
133. Kraniotomi Clipping Aneurisma 43,503,813
134. Kraniotomi Wrapping, Coagulation, Suture Aneurisma 53,168,300
135. Kraniotomi Bypass / Anastomosis Carotid - Vertebral 51,541,367
136. Kraniotomi Bypass / Anastomosis STA- MCA- ACA 48,803,400
137. Kraniotomi Reseksi AVM 47,729,086
138. Clip Feeder to Fisutulous Point (Microsurgery) 49,219,260
139. Kraniotomi Repair Fistula 46,631,060
140. Kraniotomi Eksisi Cavernoma 41,060,586
141. Laminektomi Reseksi AVM Spinal 37,750,700
142. Laminektomi Oklusi Fistula (Microsurgery) 41,954,317
147. Angiografi Superselektif 19,070,800
148. Angiografi - Spinal 19,890,800
149. Angiografi - Spinal dengan Anestesi 22,074,800
150. Ballon test occlusion 29,367,320
151. WADA Test 19,379,200
152. Coiling Aneurisma (stent-assisted atau balloon-asisted) 47,144,283
153. Coiling Aneurisma kompleks 43,899,433
154. Coiling Aneurisma simpel 35,531,157
155. Flow Diverter Intrakranial 99,646,600
156. Embolisasi Brain AVM Simple 38,825,367
157. Embolisasi Brain AVM Kompleks 42,093,340
158. Embolisasi Brain AVM Kompleks kombinasi intraarterial -tra 43,783,960
159. Embolisasi CCF Simple - balllooning 31,888,120
160. Embolisasi CCF Kompleks - balloning / coil 33,409,720
161. Angioplasti + Stenting Carotis 55,577,400
162. Angioplasti + Stenting Intrakranial 69,601,600
163. Angioplasti A. Vertebralis 36,013,800
164. Angioplasti Carotis 36,545,800
165. Angioplasti Intrakranial 57,959,800
166. Carotid/Vertebral Arteri Stenting 36,719,720
167. Carotid/Vertebral Arteri Stenting dengan Anestesi 37,731,720
168. Intraarterial Cerebral Stem Cell 26,726,400
169. Trombektomi 37,584,200
171. Trombolisis Intrasinus 47,368,600
172. Embolisasi AVF Simple 35,841,767
173. Embolisasi AVF Kompleks 38,844,620
174. Embolisasi Tumor Simple 33,918,333
175. Embolisasi Tumor Kompleks 41,705,400
176. Embolisasi Spinal simpel 32,300,120
177. Embolisasi Spinal Kompleks 34,149,820
178. Arterial occlusion - sacrifice 35,223,640
179. Carotid Endarterectomy 34,797,540
180. Trombolisis Intravena 26,039,000
181. Prosedur stereotaktik : ablasi 43,946,340
182. Prosedur sterotaktik : implant deep brain stimulation 46,768,460
183. Kraniotomi Micosurgery epilepsi 41,661,443
184. Implant vagus nerve stimulation 22,330,320
185. Microvascular decompression 39,779,529
186. Injeksi muskuloskeletal dan sendi 13,229,360
187. Menyambung/ repair saraf 16,913,900
188. Menyambung/ repair pleksus 21,837,820
189. Release entrapment syndrome : dekompresi (bedah terbuka) 16,045,917
190. Transforaminal injection 15,438,900
191. Facet Joint Block 17,373,180
192. Medial Branch Block 18,322,380
193. Epidural Injection 14,783,100
194. Suturectomy simple 30,178,683
195. Suturectomy per endoskopik 38,853,620
196. Rekonstruksi kraniofasial (melibatkan rekonstruksi supraorbita 40,710,733
197. Ventrikuloperitoneal shunt 22,441,057
198. Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV) 33,867,714
199. Revisi shunt 30,064,571
200. Shunt removal 34,374,600
201. Konversi EVD menjadi VP Shunt 35,457,240
202. Ventriculoatrial shunt 32,431,033
203. Ventirculopleural shunt 36,457,240
204. Ventriculogallbladder shunt 38,106,500
205. Ventriculovesica/ ureteral shunt 40,782,260
206. Drainase CSF ventrikel lainnya 32,374,367
207. Intraventricular lavage per endoskopik 40,683,320
208. Marsupialisasi/ekstirpasi/fenestrasi (kraniotomi/mikroskopik/ 41,979,167
209. Cyst - Peritoneal shunt 36,457,240
210. Reseksi cele anterior 35,835,957
211. Reseksi cele transkranial 39,815,283
212. Reseksi cele transkranial dengani rekonstruksi supraorbital r 40,648,617
213. Reseksi cele konveksitas 39,815,283
214. Reseksi cele per endoksopik 41,270,150
215. Koreksi dan rekonstruksi deformitas kranium 40,692,780
216. Ventrikuloperitoneal shunt/cyst - peritoneal shunt 32,454,033
217. Endoscopic Fenestration with shunt 40,079,167
218. Endoscopic Fenestration without shunt 37,166,033
219. Torkildsen procedure 35,457,240
220. Rekonstruksi myelomeningocele 36,536,800
221. Rekonstruksi spinal meningocele 37,214,800
222. Release tethered cord 41,584,000
223. Rekonstruksi tutup defek spina bifida 42,623,160
224. Suboccipital Decompression (tonsil lobectomy/ dekompresi du 40,028,720
225. Intracranial Ventricular Shunt to cervical CSF space 36,457,240
226. Shunt of spinal theca 42,228,550
227. Laminektomi Removal tumor intradura 34,480,714
228. Laminektomi Removal Tumor Intradura ekstramedulla simple 33,849,375
229. Laminektomi Removal Tumor Intradura ekstramedulla kompl 35,479,875
230. Removal Tumor Saraf Tepi 25,480,033
231. Osteotomi, fusi dan instrumentasi spinal kompleks 44,953,333
232. Dekompresi (laminektomi konvensional) 28,413,571
233. Stabilisasi posterior approach lumbal, torakal, cervical (wiring 47,329,000
234. Dekompresi dan stablisasi anterior approach bila terdapat inst 44,339,417
235. Operasi Spinal deformity (Skoliosis, kifosis, kifoskoliosis, lo 55,188,733
236. Spinal Implant removal and revision 48,278,200
237. Debridement
- Pasang rod 26,324,000
238. - Pasang crosslink 47,476,250
239. Traksi servikal 19,905,400
240. Anterior approach (Dekompresi radiks dan medulla spinalis) s 41,295,300
241. Posterior approach (dekompresi Radiks dan Medulla spinalis) 44,491,750
242. Dekompresi foramen magnum 32,222,733
243. Laminektomi servikal 29,091,571
244. Laminoplasti servikal 36,349,200
245. Posterior foraminotomy servikal 29,835,200
246. Fusi dan instrumentasi servikal esensial, posterior approach 41,198,000
247. Fusi dan instrumentasi servikal advance/kompleks posterior 44,953,333
248. Anterior cervical diskectomy
- Fusi Cage 41,917,800
249. - Fusi Plate and screw 51,093,200
250. Teknik Cloward 51,109,200
251. Anterior cervical disc artroplasty
-Fusi Autograft 51,109,200
252. -Fusi Plate and screw 55,156,120
253. Odontoidectomy transoral 43,369,125
254. Dekompresi medulla spinalis dengan fusi intrumentasi atlant 50,356,500
255. Dekompresi medulla spinalis dengan fusi instrumentasi atlant 47,329,000
Dekompresi medulla spinalis dengan fiksasi atlanto-axial :
256. Pasang odontoid screw 49,532,200
257. Vertebroplasty
- Fusi autograftservikal 52,363,200
258. -Fusi distratable anterior spacer 52,363,200
259. Minimal invasive spine surgery / endoscopic surgery servikal 45,590,800
260. Posterior approach (dekompresi Radiks dan Medulla spinalis) 36,057,600
261. Vertebroplasty thorakal 44,865,800
262. Laminektomy dekompresi thorakal 32,519,667
263. Anterior - lateral approach (Dekompresi radiks dan medulla sp 40,634,800
264. Thoracal corpectomy
-Fusi distractable anterior spacer 44,190,800
265. -fusi plate and screw 43,034,000
266. Stabilisasi fusi dengan instrumentasi spinal torakal bawah 47,840,800
267. Stabilisasi fusi dengan instrumentasi spinal torakal atas 47,840,800
268. Minimal invasive spine surgery / endoscopic surgery thorakal 45,590,800
269. Disekectomy torakal (open surgery) 37,426,800
270. Disekectomy torakal (minimal invasive/endoscopic) 44,238,000
271. Disk arthroplasty 43,438,000
272. Posterior approach (dekompresi Radiks dan Medulla spinalis 37,426,800
273. Vertebroplasty lumbal 40,288,600
274. Laminektomy dekompresi lumbal 30,590,429
275. Anterior approach (Dekompresi radiks) lumbal 38,779,600
276. Anterior - lateral approach (Dekompresi radiks dan medulla sp 40,224,500
277. Posterior approach (dekompresi Radiks dan Medulla spinalis 37,426,800
278. Lumbar foraminostomy
Diskectomy 37,426,800
279. Microdiscectomy lumbal 32,441,333
280. Posterior dan leteral lumbar interbody fusion 47,840,800
281. Anterior approach lumbal (Dekompresi radiks) 38,779,600
282. Anterior
Fusi danlumbar interbody
instumentasi fusion
pedicle (ALIF)
screw lumbal 47,840,800
283. -Posterior
open surgery
dan lateral lumbar interbody fusion (PLIF) 47,840,800
284. -open surgery
Posterior dan lateral lumbar interbody fusion (PLIF) 42,467,833
285. -minimal invasive 45,637,600
286. Facet screw fixation/fusion
- corpectomy lumbar 41,175,600
287. - fusi plate and screw 46,586,800
288. Minimal invasive spine surgery / endoscopic surgery lumbal 42,034,800
289. Disekectomy lumbal (open surgery) 33,772,833
290. Disekectomy lumbal (minimal invasive/endoscopic) 41,866,800
291. Laminektomi foraminostomy 34,472,833
292. Lumbar disk artroplasty 41,632,120
293. Fusi dan instrumentasi lumbal (open surgery) 46,789,333
294. Fusi dan instrumentasi lumbal (minimaly invasive) 58,157,680
295. Fusi dan instumentasi lumbosacroiliac 52,347,200
296. Lumbosacroillac fixation 50,144,000
297. SI Joint Injection 13,965,000
298. SI Joint Fusion 47,329,000
299. Sacrectomy 36,576,400

3. NOMENKLATUR TINDAKAN UROLOGI DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-
RATA 34 RSV
1. Adrenalektomi 18,689,364
2. Aff DJ Local 3,409,800
3. Aff DJ Narkose 6,773,308
4. Aff Kateter Per Flouroskopi Lokal 8,503,420
5. Aff Kateter Per Flouroskopi Narkose 9,640,143
6. APG 5,614,250
7. APG Narkose 4,104,856
8. APG Perkutan Punksi Lokal 2,952,625
9. APG Perkutan Punksi Narkose 5,302,300
10. Augmentasi Buli 17,727,200
11. Biopsi Ginjal Perkutan 7,533,462
12. Biopsi Ginjal Terbuka 10,196,619
13. Biopsi Mukosa Buli Narkose 9,855,596
14. Biopsi Penis Lokal 6,480,891
15. Biopsi Penis Narkose 7,816,962
16. Biopsi Prostat (Narkose) 7,276,364
17. Biopsi Prostat Lokal 6,866,000
18. Biopsi Tepi Fistel Narkose 7,098,667
19. Biopsi Testis 5,608,694
20. Bladder Neck Rekonstruksi 16,436,563
21. BNI (narkose) 9,118,500
22. Boari Flap 13,202,000
23. Buccal Mucosal Graft 7,381,857
24. Cytoreductive Nefrektomi 17,847,467
25. Debridemen gangren Fournier 9,482,792
26. Dilatasi/ Kalibrasi Uretra Lokal 2,326,091
27. Dilatasi/ Kalibrasi Uretra Narkose 3,935,610
28. Diseksi Kelenjar Getah Bening Inguinal 16,040,364
29. Divertikulektomi vesika narkose 9,373,091
30. Donor Ginjal LLDN 50,159,183
31. Donor Transplant dengan operasi terbuka (Khusus I 50,519,865
32. Dorsumsisi Lokal 4,108,117
33. Dorsumsisi Narkose 6,617,338
34. Drainage periureter (narkose) 7,583,571
35. Drainase Abses Perinefrik/ Paranefrik Narkose 8,753,250
36. Drainase Urinoma Narkose 8,719,000
37. Eksisi condiloma komplek 14,068,125
38. Eksisi Divertikel Uretra 10,011,308
39. Eksisi Karunkula 4,037,500
40. Eksisi Karunkula Narkose 8,068,400
41. Eksisi pibrosis (narkose) 10,907,625
42. Eksisi Remant Duktus 20,004,571
43. Eksisi Webbed Penis 10,346,965
44. Eksplorasi testis (mikro surgery) narkose 12,934,943
45. Endopyelolitotomi interna 15,235,875
46. Epididimimovasostomi narkose 14,146,667
47. Evakuasi Hematom 10,267,375
48. Ext. Pyelolitotomi (narkose) 13,813,250
49. Fistula enterovesika (nakose) 9,998,600
50. Full Thickness Skin 12,249,000
51. Ganti Nefrostomi Lokal 4,933,567
52. Ganti nefrostomi perkutan 13,590,035
53. Glanduloplasty 11,032,125
54. Hemifrenektomi 17,064,250
55. Hidrokel ligasi tinggi narkose 8,959,858
56. Hidrokelektomi (narkose) 6,523,689
57. Ileal Conduit 16,982,413
58. Implant Artificial Sfingter 21,026,400
59. Insersi UK 10,661,633
60. Insisi Drainage Abses Lokal 6,264,142
61. Insisi Drainage Abses Narkose 5,921,740
62. Koreksi pria prismus (winter prosedur narkose) 9,450,429
63. Laparaskopi diagnostik 13,271,750
64. Laparatomi Eksplorasi 10,752,883
65. Laparoskopi Adrenalektomi 25,485,342
66. Laparoskopi Biopsi Gonad 19,586,714
67. Laparoskopi Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis 23,050,520
68. Laparoskopi Eksisi Remnant Duktus Mulleri 23,044,833
69. Laparoskopi Gonadektomi 21,752,714
70. Laparoskopi Nefrouretrektomi 25,114,375
71. Laparoskopi Orchidopeksi 20,020,100
72. Laparoskopi Repair Fistel 20,459,143
73. Laparoskopi Sistektomi Radikal 21,681,204
74. Ligasi vena spermatika (mikro surgery narkose) 13,412,646
75. Lithotripsi Batu Buli (Narkose) 10,262,789
76. Longitudinal nefrolothotomi 9,255,615
77. Meatoplasty Lokal 4,588,596
78. Meatoplasty Narkose 6,175,436
79. Meatotomi Lokal 4,819,333
80. Meatotomy 6,422,313
81. MESA-TESA (narkose) 11,114,500
82. Mitrofanoff 19,256,125
83. Monti Procedure 19,132,500
84. Nefropeksi 9,321,008
85. Nefrostomi perkutan (bius) 11,026,643
86. Nefrostomi perkutan Lokal 7,378,910
87. Nefrostomi terbuka/ permanen 11,213,231
88. Nefroureterektomi 17,673,850
89. Nefrrektomi partial/Simple nefrektomi 15,329,000
90. Neobladder 18,659,836
91. Open Radikal Nefrektomi 15,722,657
92. Operasi Koreksi Stress Incontinence 17,055,667
93. Operasi Prosthesis Penis 21,026,400
94. Operasi Sistokel 13,235,764
95. Orchidektomi ligasi tinggi/ hernia ligasi tinggi 11,401,951
96. Orchidektomi local 5,059,464
97. Orchidektomi narkose 8,920,169
98. Orchidopexy bilateral 10,577,843
99. Orchudopexy (narkose) 10,907,627
100. Orthoplasty 16,309,857
101. Otis (narkose) 7,668,020
102. Pasang DJ Local/Ganti DJ stent lokal 5,947,337
103. Pasang DJ Narkose/Ganti DJ Stent narkose 5,227,700
104. Pasang Kateter tenchoff untuk CAPD Narkose 7,837,171
105. Pasang/ Revisi Kateter Tenckhoff Per Laparoskopi 17,449,938
106. PCNL (narkose) 15,607,867
107. PCNL Dengan Laser 20,935,444
108. Penektomi 11,218,963
109. Perasi Peyronie 8,710,736
110. Percutaneouscopy Vesikolithotripsi 16,504,778
111. Perineostomi 17,583,375
112. Pielokalikotomi 14,237,714
113. Primary Endoscopic Realignment urethra pasca tr 15,433,900
114. Prosedur Winter (Priapismus) Narkose 10,355,000
115. Prostatektomi Retropubik 12,241,313
116. Psoas Hitch 12,612,600
117. Punksi kista ginjal (bius) 12,311,800
118. Punksi Kista Ginjal Lokal 7,345,400
119. Pyelolitotomi 13,223,812
120. Pyeloplasty 15,191,375
121. Pyeloplasty per laparoskopi 18,503,909
122. Radikal Nefrektomi per laparoskopi 17,341,528
123. Radikal Prostatektomi 14,200,170
124. Radikal Prostatektomi per laparoskopi 19,606,067
125. Radikal sistektomi 13,343,360
126. Rail Roding 13,743,400
127. Reimplantasi ureter 16,240,273
128. Rekonstruksi Epispadia 17,245,500
129. Rekonstruksi Horse-Shoe Kidney 16,512,933
130. Rekonstruksi Renovaskular 19,549,631
131. Rekonstruksi Transposisi Penokrotal 15,809,286
132. Rekonstruksi Vesika narkose 11,850,900
133. Release cordeae (narkose)/eksisi chorde (narkose 11,337,989
134. Repair fistel (narkose) 9,809,200
135. Repair fistel uretrokutan 9,380,242
136. Repair fistel vesico vagina (narkose) 12,187,938
137. Repair fistel vesiko vaginal komplek (narkose) 14,806,246
138. Repair Fistel Vesikokutan 9,725,909
139. Repair Fistel Vesikorektal 14,484,600
140. Repair fraktur penis 11,431,392
141. Repair Trauma Buli-buli 10,474,710
142. Repair trauma uretra 14,358,444
143. Reseksi Anastomosis Urethra (narkose) 13,293,182
144. Reseksi dan Anastomosis Ureter 10,815,917
145. Reseksi partial vesika (narkose) 8,784,667
146. Reseksi Urachus (narkose) 10,570,250
147. Resipien Transplan Ginjal 153,806,070
148. Retroperitoneal Lymph Node Dissection 16,873,517
149. Retroperitoneoskopik Heminefrektomi 16,961,500
150. Revisi Nefrostomi Lokal 8,297,429
151. RIRS 17,953,667
152. Rotational Flap 16,253,142
153. RPG Local 5,382,033
154. RPG Narkose 5,830,450
155. Sachse (narkose) 9,014,000
156. Scrotoplasty 9,025,667
157. Sectio Alta (narkose) 8,227,643
158. Sekunder Hecting Lokal 5,703,420
159. Sekunder Hecting Narkose 6,395,200
160. Simple nefrektomi per laparoskopi 20,341,100
161. Sircumsisi local 2,898,450
162. Sircumsisi Narkose 6,550,417
163. Sistektomi Parsial 13,454,862
164. Sistoskopi - VCUG Narkose 10,575,449
165. Sistoskopi dan Evakuasi Clot/ Bekuan Darah 6,825,506
166. Sistoskopi Local 4,328,918
167. Sistoskopi Narkose 6,029,800
168. Sistostomi lokal 6,641,162
169. Sistostomi Narkose 6,217,379
170. Sistostomi Terbuka Narkose 9,278,003
171. Spermatokel narkose 6,259,031
172. Tailoring Ureter 14,006,200
173. Torsio testis (narkose) 9,875,748
174. Total Penektomi 11,042,429
175. Trauma Ginjal 14,529,500
176. TUR BULI (narkose) 11,640,882
177. Tur Dengan Laser 15,523,625
178. Tur Prostat (Narkose) 11,442,547
179. Tutup Defek Primer 9,801,004
180. Unroofing kista ginjal per laparoskopi 15,160,200
181. Unroofing/Deroofing Kista Ginjal 9,724,667
182. Uretero Uretrostomi narkose 10,799,000
183. Ureterolitotomi (narkose) 11,268,149
184. Ureterolitotomi Distal 11,445,827
185. Ureterolitotomi per laparoskopi 14,951,940
186. Ureterolysis 8,363,462
187. Ureteroplasty (narkose) 15,665,000
188. Ureterostomi (narkose) 8,680,100
189. Urethroplasty 13,914,313
190. Uretrokele 10,104,800
191. Uretrosistografi Narkose 6,756,143
192. Uretrosistoskopi Narkose 7,756,833
193. Uretroskopi Narkose 7,436,000
194. URS (narkose) 12,231,188
195. URS dengan Laser 16,992,400
196. Varikokelektomi (Palomo) Narkose 7,947,400
197. Vasektomi (local) 3,282,818
198. Vasektomi dlm narkose 5,101,000
199. Vasografi (narkose) 4,941,111
200. Vasografi Narkose 7,658,143
201. Vasovasostomi 11,956,950
202. VCUG (narcose) 11,085,833
203. VCUG local 4,876,333
204. Vulgurasi urethra (narkose) 10,294,833
205. Wide Eksisi Tumor 13,589,100
206. Laparoskopi Simple Prostatektomi 18,308,143
207. Videourodinamik Lokal 10,445,250
208. Vidiourodinamik Bius 12,437,800
209. Ureterocutaneostomy 11,312,500
210. Augmented Urethroplasty 26,045,000
211. Rekonstruksi sinus urogenital 23,102,500
212. Biopsi prostat robotik 19,781,000
213. Laparoskopik inguinal lymphadenectomy 32,691,500
214. Laparoskopik retropertinoeal lymph nde dissection 32,691,500
215. Laparatomi Kistektomi Unilateral 13,000,000
216. Laparatomi Biopsi Terbuka 18,900,000
217. Laparatomi Milking / Reaksi pada Invaginasi 18,900,000
218. Laparatomi pada Trauma Abdomen 18,900,000
219. Laparatomi Reseksi Anastomose Bedah Digestive 18,900,000
220. Laparatomi pada Peritonitis Neonates 21,100,000
221. Laparatomi Surgical Staging Ovarium / Endometri 26,000,000
TOTAL NOMEKLATUR: 221

4. NOMENKLATUR TINDAKAN GIGI DAN MULUT DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-
NO NOMEKLATUR TINDAKAN
RATA 34 RSV
1 Operasi Gigi Ringan 6,716,500
2 Operasi Gigi Sedang 8,472,567
3 Operasi Gigi Berat 11,214,263
4 Paket OK Gigi Anak Ringan dengan sedasi Nitrous Oxide (1-5 8,077,525
gigi)
a. Perawatan Saluran Akar
b. Pengisian Saluran Akar
c. Penambalan Komposit
d. Cetak Double Impression
e. Pembuatan Feeding plate / obturator
5 Paket OK Gigi Anak Ringan (1-5 gigi) 9,943,775
d. Cetak Double Impression
e. Pembuatan Feeding plate / obturator
6 Paket OK Gigi Anak Sedang (1 - 10 gigi) 15,136,550
d. Pencabutan Gigi Susu
e. Pit dan fissure sealant
f. Eksisi Mucocele
7 Paket OK Gigi Anak Berat (› 10 gigi) 22,007,733
e. Pit dan fissure sealant
f. Eksisi Mucocele
8 Paket OK Gigi Anak Berat dengan penyulit 23,627,167
e. Pencabutan Gigi Permanen
f. Pit dan fissure sealant
g. Eksisi Mucocele
h. Cetak Double Impression
i. Pembuatan Feeding plate / obturator
9 Alveolektomi per segmen rahang 2,387,857
10 Apeks Reseksi per gigi 4,129,333
11 Augmentasi alveolar per kwardant dengan allograft 8,177,000
12 Bone graft defek tulang alveolar per segmen 11,012,333
13 Extraksi gigi anak 2,536,475
14 Extraksi gigi dewasa 3,110,813
15 Extraksi gigi dengan komplikasi 4,076,667
16 Enukleasi kista gigi kecil 2,489,667
17 Eksisi soft tissue tumor/ mucocele/ epulis/ fibroma/ lipoma < 3 3,249,938
CM
Reposisi TMJ dengan manual
18 3,996,000
19 Windowing / operculectomi 3,408,200
20 Gingivectomi per regio 2,837,700
21 Insisi abses intra oral 2,600,000
22 Insisi abses Extra oral dgn Lokal Anastesi 2,998,833
23 Implant dental per buah dgn lokal anastesi 10,118,500
24 Insisi biopsy 2,971,929
25 Control perdarahan 3,536,500
26 Obturator/ hotzplate/ oklusal splint 3,326,800
27 Odontektomi dgn tingkat kesulitan kelas 1 3,195,129
30 Splinting gigi / interdental wiring per rahang 3,123,500
31 Removal wire per rahang 3,973,750
32 Vestibuloplasty/ deepening sulcus per rahang 3,035,500
33 Rekontruksi fraktur dentoalveolar 4,075,000
34 Closed reduction fraktur simple mandibula 8,834,750
35 Hecting 1-10 jahitan 1,896,667
36 Hecting > 10 jahitan 3,322,500
37 Fistulektomy 5,890,200
38 Debridement 2,647,333
39 Nekrotomi debridement 5,060,250
40 Marsupialisasi ranula 5,407,333
41 Frenektomi lingualis / labialis 2,683,333
42 Reimplantasi gigi 3,773,000
43 Hemiseksi gigi / amputasi akar gigi 3,476,367
44 Ganti balutan kecil 1,251,750
45 Ganti balutan besar 3,112,250
46 Buka jahitan < 5 1,849,000
47 Buka jahitan >5 1,903,000
48 Pemasangan bite riser 1,063,300
49 Pengangkatan bite riser 1,447,667
50 Pemasangan IMF rubber elastik / wire 3,938,500
51 Pengangkatan IMF 4,214,667
52 Pemasangan pack gingival /kassa ikamicetine 4,375,000
53 Pengangkatan pack gingival / kassa ikamicetine 4,375,000
54 Reduksi torus 4,576,000
55 Reduksi tuberositas 6,127,000
56 Pencetakan rahang atas/bawah 1,631,667
57 Pencetakan double impression 2,214,233
58 Curetase gigi 1,719,000
59 Pembukaan obturator/nostril retainer 2,342,900
60 Deflasi / dekompresi kista 6,127,000
61 Aspirasi biopsi 2,963,333
62 Extirpasi corpus alienum intra oral 4,375,000
63 Sequesterektomi kecil 3,583,333
64 Injeksi agen sklerotik 3,050,000
65 Remove plate/screw/quick fix 4,183,667
66 Sinus lifting 8,080,800
67 Enukleasi kista sedang 7,081,500
69 Debridement Hecting kecil 7,268,400
70 Nekrotomi debridement kecil 6,346,000
71 Ekstirpasi tumor kecil 6,555,000
72 Deflasi / dekompresi kista 7,042,500
73 Remove Wiring / Splinting 8,080,000
74 Eksisi tumor <3 cm 5,300,167
75 Reduksi torus 6,972,400
76 Frenektomi lingualis / labialis 7,510,667
77 Reposisi manual TMJ 8,058,000
78 Buka jahitan kecil 9,819,100
79 Penutupan fistula oroantral kecil 10,560,833
80 Penutupan fistula extra oral kecil 10,560,833
81 Extraksi corpus alienum dengan Cald well luck 7,770,000
82 Insisi abses extra oral 7,426,667
83 Windowing / Operkulektomi /exposure impaksi 8,353,750
84 Insisi biopsy 5,101,250
85 Ekstirpasi biopsi / Enukleasi biopsi < 3 cm 7,526,200
86 Replantasi gigi 7,920,000
87 Reduksi dan fiksasi fraktur dentoalveolar 8,372,500
88 Extraksi gigi 1-5 6,997,500
89 Kontrol perdarahan 6,306,667
90 Reduksi tuberositas maxilla 6,990,000
91 Gingivektomi kecil 6,580,000
92 Buka pack ikamicetine /gingival 6,150,000
93 Injeksi agen sklerotik 6,022,667
94 Koronektomi mahkota gigi impaksi 1-2 gigi 7,330,000
95 Buka jahitan besar 6,580,000
96 Sinus lifting dengan pembukaan Caldwel Lac 10,863,625
97 Insisi drainase multipe abses flegmon/ submandibula 17,209,400
98 Sialolithektomi / extirpasi sialolithiasis kecil 10,580,000
99 Gnathoplasty 15,849,333
100 Bone graft per regio gigi 10,613,625
101 Reseksi marginal mandibula / maksilla kecil 13,177,333
102 Eksisi tumor ukuran 3-6 cm 7,770,000
103 Ekstirpasi / Enukleasi ukuran 3-6 cm 8,433,667
104 Oral preparasi kecil pd pasien dgn behavior disorders 8,160,000
105 Repair luka pada
Reposisi-fixasi wajahrahang
(fraktur simplesimple mandibula/maksila) 8,160,000
106 dengan pemasangan IDW 11,367,750
107 Replantasi gigi multipel 9,144,000
108 Transplantasi dental implant per gigi 14,727,500
109 Rekontruksi penutupan defek kulit kecil 8,160,000
110 Rekontruksi penutupan defek mukosa dan otot kecil 9,080,000
111 Rekontruksi lidah kecil / reduksi lidah 9,080,000
112 Sequesterectomy kecil 8,954,333
113 Removal implant/ screw & plate dgn 1 approuch 7,330,000
114 Removal implant/ screw & plate dgn 2 approuch 8,080,000
115 Pencabutan gigi > 5 gigi 9,210,667
116 Rekonstruksi bibir kecil 12,711,400
117 Closed reduction fraktur mandibula simple 8,921,400
118 Alveolar Ridge augmentasi 8,160,000
119 Vestibuloplasty 1 segmen 7,590,000
120 Resurgical debridement 13,600,000
121 Repair /Reconstruction mukosa bukal kecil 14,056,667
122 Repair / Rekonstruksi gingival besar 8,160,000
123 Fistulektomy kecil 6,390,000
124 Koronektomi mahkota gigi impaksi 1-2 gigi 15,316,667
125 Odontektomi 1-2 gigi simple 7,920,000
126 Marsupialisasi ranula / kista 9,330,000
127 Apeks reseksi 1-2 gigi 7,590,000
128 Penutupan fistula oroantral besar 12,535,900
129 Penutupan fistula extra oral besar 14,277,500
130 Debridement Hecting besar 11,510,000
131 Nekrotomi debridement
Closed reduction besar
maksilla / mandibula dengan IMF/Archbar dan 10,152,500
132 suspensi transmandibula/transzigomatik/ piriform / infraobita 16,405,000
133 Metode dredging 18,545,500
134 Coronoidektomi unilateral 21,054,250
135 Reshaping maksilla / mandibula 19,599,000
136 Sialoadenektomi /Eksisi kelenjar saliva submandibula/ 13,264,833
submental per sisi
137 Odontektomi impkasi kls III/Impaksi di palatal per gigi 12,220,500
138 Palatoplasty unilateral/ incomplete 14,563,333
139 Labioplasty unilateral 13,702,000
140 Veloplasty 19,599,000
141 Extirpasi plunging ranula 14,905,000
142 Sequesterectomy besar 11,944,333
143 Dekortifikasi 14,810,000
144 Reseksi marginal mandibula / maksilla luas 14,145,667
145 Reseksi segmental mandibula / maksilla kecil 15,045,750
146 Oral preparasi besar pd psn behavior disorders 14,810,000
147 Extirpasi / Enukleasi besar > 6 cm 11,367,750
148 Eksisi besar > 6 cm 17,143,200
149 Velopharyngeal flap 21,437,000
150 Repair luka kompleks pd wajah 12,505,000
151 Parotidektomi superfisialis 19,292,000
152 Gnathoplasty disertai Bone graft celah alveolar 19,292,000
153 Rekontruksi sekunder labioplasty 20,588,250
154 Rekontruksi sekunder palatoplasty 16,464,000
155 ORIF Fraktur Unilateral TMJ/ kondilus 15,730,000
156 ORIF fraktur maksila lefort I 18,436,400
157 ORIF fraktur maksila Lefort II 21,392,600
158 ORIF fraktur blow out/ blow orbita 28,118,600
159 ORIF fraktur angulus mandibula 18,480,400
160 ORIF fraktur ramus mandibula 15,394,000
161 ORIF fraktur symphisis mandibula 15,545,500
162 ORIF Fraktur unilateral maksila / zygoma/orbita 24,734,400
163 Eksplorasi debridement 15,405,000
164 Arthrocentesis TMJ guided USG 16,936,667
165 Removal implant/ screw & plate dgn 3 approach 11,405,000
166 Removal implant/ screw & plate dgn > 3 approach 29,951,667
167 Kommisuroplasty unilateral 14,810,000
168 Release kontraktur post NOMA kecil 19,943,333
169 Repair /Rekonstruksi/ Reduksi lidah besar 14,810,000
170 Rekonstruksi bibir besar / sekunder 14,810,000
171 Refrakturing 14,810,000
172 Vestibuloplasti > 1 segmen 10,915,000
173 Rekonstruksi mukosa bukal besar 14,091,000
174 Rekonstruksi gingival besar 16,464,000
175 Sialoduktoplasty / Sialoduktektomi 13,905,000
176 Sialolithektomi besar 13,905,000
177 Odontektomi 1-4 gigi simple 11,245,000
178 Odontektomi 1-2 gigi dengan penyulit 12,894,000
179 Fistulektomi Besar 14,810,000
180 Apeks reseksi > 2 gigi 10,915,000
181 Osteotomi premaksilla 14,810,000
182 ORIF Fraktur mandibula multiple 33,596,250
183 ORIF fraktur maksila multiple 18,482,500
184 ORIF fraktur bilateral kondilus mandibula 18,482,500
185 Coronoidectomy bilateral 18,482,500
186 Condilectomy unilateral 18,965,000
187 Reshaping luas tulang wajah 21,676,500
188 Onestage Labiopalatopalsty 19,482,500
189 Palatoplasty bilateral/ complete 12,110,333
190 Labioplasty bilateral 11,575,418
191 Eksisi luas radikal + rekontruksi 12,433,936
192 Hemimaksilektomi/ hemimandibulektomi 16,067,667
193 Hemiglosektomi/ partial glosektomi 11,466,500
194 Debulking tumor 12,941,111
195 Oral prep / mouth prep pada pasien Komorbid medis berat 18,965,000
196 Sialoendoscopy simple 19,982,500
197 ORIF dengan 1 Approach 15,982,500
200 ORIF dengan bucco-ginggival Approach 18,482,500
201 Genioplasty 18,965,000
202 Kommisuroplasty bilateral 18,965,000
203 Release konstraktur post NOMA luas 18,965,000
204 Osteodistraksi alveolar 1 segmen 18,965,000
205 Odontektomi 1-4 gigi kompleks/dengan penyulit 14,732,500
206 Odontektomi > 4 gigi simple 14,732,500
207 Eksisi luas tumor rongga mulut 16,694,333
208 ORIF Fraktur Panfasial 21,000,000
209 Orthognathic surgery pada mandibula 19,500,000
210 Orthognathic surgery pada maksilla 19,500,000
211 Arthroscopy TMJ Simpel 22,000,000
212 Maksilektomi totalis 17,927,030
213 Mandibulektomi totalis 17,943,761
214 Condilectomy bilateral 24,194,000
215 Sialoendoscopy kompleks 24,000,000
216 Osteodistraksi mandibula 24,000,000
217 Osteodistraksi maksilla 24,000,000
218 Selective neck diseksi (SND) 24,000,000
219 ORIF Fraktur wajah multiple 21,000,000
220 Rekontruksi fasial cleft unilateral 24,194,000
221 Eksisi luas radikal tumor rongga mulut 18,500,000
222 Odontektomi > 4 gigi kompleks / dengan penyulit 17,250,000
223 Mandibular recontruction with plate recontruction 22,129,333
224 Maxilla reconstruction with plate 22,129,333
225 Rekontruksi komplex Naso labio gnatho palato schisis 22,796,000
226 Arthroscopy TMJ kompleks 24,331,000
227 Mandibulektomi totalis + rekonstruksi 23,331,000
228 Rekonstruksi
Rekonstruksi soft
hardtissue
tissuedengan
denganvaskularisasi
vaskularisasisoft tissue graft
osteokutaneus 23,331,000
229 graft 23,331,000
230 Rekontruksi mikrovaskular 23,331,000
231 ORIF Fraktur maksila Lefort III 23,331,000
232 Gap arthoplasty TMJ 28,662,000
233 Pemasangan zygoma implant per buah 28,662,000
234 Disektomi TMJ 28,662,000
235 Eminektomi artikularis 28,662,000
236 Mandibular recontruction with non vascularized bone graft 21,831,000
237 Mandibular recontruction with vascularized bone graft 23,331,000
238 Maxilla reconstruction with non vascularizes bone graft 21,831,000
239 Maxilla reconstruction with vascularized bone graft 23,331,000
240 Unilateral Total TMJ replacement 28,662,000
241 Segmented Orthognathic surgery maksilla 21,831,000
242 Segmented Orthognathic surgery mandibula 21,831,000
243 RESTORASI - KECIL - Tumpatan Sementara 135,600
244 RESTORASI - KECIL - Grinding 151,200
245 RESTORASI
RESTORASI -- SEDANG
SEDANG -- Pit dan Fissure Jaringan
Remineralisasi Sealant keras Gigi 283,000
246 (email) Blm ada tarif
247 RESTORASI
RESTORASI -- SEDANG
SEDANG -- Topikal Aplikasi
Modifikasi faktorflour 1 Rahang
resiko karies pasien 297,500
248 sehat Blm ada tarif
249 RESTORASI - BESAR - Restorasi Resin Pulp Capping 231,667
250 RESTORASI - BESAR - Restorasi Tumpatan Komposit Kecil 475,000
251 RESTORASI
RESTORASI -- BESAR
BESAR --Tumpatan
Restorasi Tumpatan Komposit
Resin modifikasi Besar
Glass 573,333
252 Ionomer 262,500
253 RESTORASI - BESAR - Tumpatan GIC Besar 312,000
254 RESTORASI - BESAR - Tumpatan GIC Kecil 272,667
255 RESTORASI - BESAR - Sementasi 360,000
256 RESTORASI
RESTORASI -- BESAR
KHUSUS- Veneer Direct Jaket Crown (Acrylic) Per
- Pembuatan 1,275,000
257 Unit
RESTORASI - KHUSUS - Pembuatan Jacket Crown (Porselin) 800,000
258 Per Unit
RESTORASI - KHUSUS- Inlay Full Porcelain (belum termasuk 2,075,500
259 laboratorium)
RESTORASI - KHUSUS - onlay Full Porcelain (belum termasuk 1,985,500
260 laboratorium)
RESTORASI - KHUSUS - Mahkota Jaket PFM (belum termasuk 2,075,500
261 laboratorium)
RESTORASI - KHUSUS - Mahkota Jaket Full Porcelain (belum 1,817,000
262 termasuk
RESTORASI laboratorium)
- KHUSUS - Pasak Tuang Logam (belum termasuk 2,075,500
263 laboratorium) 573,500
264 RESTORASI - KHUSUS - Pasak Fabricated Logam (1) 625,900
265 RESTORASI - KHUSUS - Pasak Fabricated Logam (2) 625,900
266 RESTORASI - KHUSUS - Pasak Fabricated Fiber (1) 786,667
267 RESTORASI - KHUSUS - Pasak Fabricated Fiber (2) 825,000
268 RESTORASI
RESTORASI -- KHUSUS
KHUSUS -- Splinting (Komposit/wire/fiber)
Veneer Indirect (belum termasuk 403,750
269 laboratorium) 2,137,000
270 ENDODONTI - SEDANG - Pulpektomi 225,000
271 ENDODONTI - SEDANG - Pengisian 292,000
272 ENDODONTI - SEDANG - Post Core 144,200
273 ENDODONTI - BESAR - Buka Atap Pulpa (Open akses) 296,000
274 ENDODONTI - BESAR - Relief of Pain/Penanganan Peradangan 123,500
275 ENDODONTI - BESAR - Insisi Drainase 460,000
276 ENDODONTI
ENDODONTI -- BESAR
BESAR -- Pulp Capping
Perawatan Saluran Akar tunggal (Open 321,667
277 Akses Kavitas )
ENDODONTI - BESAR - Perawatan Saluran Akar Tunggal 305,000
278 (Dressing
ENDODONTI Medikamen
- BESARIntrakanal)
- Perawatan Saluran Akar Tunggal 285,000
279 ( Obturasi Saluran Akar) 443,333
280 ENDODONTI - BESAR - Pulpotomi Non Vital 165,000
281 ENDODONTI - BESAR - Pulpotomi Vital 142,000
282 ENDODONTI
ENDODONTI -- BESAR - Apeksogenesis
KHUSUS- Perawatan Saluran Akar (Preparasi 1 150,000
283 SA )
ENDODONTI - KHUSUS - Perawatan Saluran Akar (Preparasi 2 412,000
284 SA)
ENDODONTI - KHUSUS - Perawatan Saluran Akar (Preparasi 3 466,500
285 SA)
ENDODONTI - KHUSUS - Perawatan Saluran Akar Ganda 468,750
286 (Dressing
ENDODONTI Medikamen
- KHUSUSIntrakanal)
- Perawatan Saluran Akar Ganda 343,333
287 (Pengisian Saluran akar )
ENDODONTI - KHUSUS - Perawatan Saluran Akar Tunggal 870,000
288 (Thermoplastis)
ENDODONTI - KHUSUS - Perawatan Saluran Akar Ganda 540,000
289 (Thermoplastis) 630,000
290 ENDODONTI - KHUSUS - One Visit Endodontic 1 Saluran Akar 1,351,600
293 ENDODONTI
ENDODONTI -- KHUSUS
KHUSUS -- One Visit Endodontic
Perawatan 4 Saluran Akar
Saluran Akar Belum ada tarif
294 (Retreatment
ENDODONTI Akar Tunggal
- KHUSUS belum termasuk
- Perawatan PSA)
Saluran Akar 652,133
295 (Retreatment Akar Ganda belum termasuk PSA) 929,500
296 ENDODONTI - KHUSUS - Insersi Pasak Saluran Akar 750,000
297 ENDODONTI - KHUSUS - Eksternal Bleaching 4,000,000
298 ENDODONTI - KHUSUS - Intracanal Bleaching 605,000
299 BEDAH
BEDAH ENDODONTI
ENDODONTI -- KHUSUS
KHUSUS -- Trepanasi
Apeksifikasi 10,554,887
300 (MTA/Biodentine)
BEDAH ENDODONTI - KHUSUS - Apikal Kuretase (membrane- 1,300,000
301 bone
BEDAHgraft)
ENDODONTI - KHUSUS - Apeks Reseksi 2,981,000
302 (MTA/Biodentine-membrane-bone
BEDAH ENDODONTI - KHUSUS - graft)
Bikuspidasi/Hemiseksi 3,417,333
303 (belum
BEDAHtermasuk
ENDODONTIsplinting)
- KHUSUS - Perawatan 2,570,667
304 Resorpsi/Perforasi dengan MTA/Biodentine Belum ada tarif
Total: 304
5. NOMENKLATUR TINDAKAN MATA DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
NO NAMA KEGIATAN
34 RS
1. Ahmed Implant Lokal 15,884,375
2. Ahmed Implant narkose 17,100,625
3. ALR+Spliting Tarsus Lokal 6,811,850
4. ALR+Spliting Tarsus Narkose 7,323,350
5. Amnion Membrane Transplant lokal 5,457,692
6. Amnion Membrane Transplant narkose 5,951,100
7. Angkat Jahitan lokal 1,790,933
8. Angkat Jahitan narkose 3,650,738
9. Aspirasi Hipopion + Injeksi Intracameral (Tanpa Obat) lokal 4,524,690
10. Aspirasi Hipopion + Injeksi Intracameral (Tanpa Obat) 5,113,488
narkose
Aspirasi Irigasi Sisa Korteks lokal
11. 3,800,211
12. Aspirasi Irigasi Sisa Korteks narkose 4,875,988
13. Beevelt Implant lokal 14,200,833
14. Beevelt Implant narkose 13,316,667
15. Biopsi insisi kelopak Lokal 4,028,742
16. Biopsi insisi kelopak Narkose 5,822,433
17. Biopsi insisi konjungtiva Lokal 4,661,511
18. Biopsi insisi konjungtiva Narkose 6,241,450
19. Biopsi insisi orbita Lokal 5,877,660
20. Biopsi insisi orbita Narkose 7,533,956
21. Blefaroplasti Lokal 7,429,660
22. Blefaroplasti Narkose 7,760,060
23. Cyclocrio lokal 5,612,067
24. Cyclocrio narkose 5,999,825
25. Eksenterasi 10,163,769
26. Eksenterasi kompleks 11,978,650
27. Eksisi/ Ekstirpasi luas tumor kelopak kecil (<5 mm) dan 8,539,200
rekonstruksi kelopak
Eksisi/ Ekstirpasi sederhana
tumor kelopak besar (>5 mm) dan
28. 11,050,000
rekonstruksi kelopak
Eksisi/ Ekstirpasi kompleks
tumor kelopak besar (>5 mm) Lokal
29. 6,057,091
30. Eksisi/ Ekstirpasi tumor kelopak besar (>5 mm) Narkose 7,786,909
31. Eksisi/ Ekstirpasi tumor kelopak kecil (<5 mm) Lokal 4,853,200
32. Eksisi/ Ekstirpasi tumor kelopak kecil (<5 mm) Narkose 6,654,700
33. Eksisi/ Ekstirpasi tumor konjungtiva besar (keterlibatan >1 5,037,667
clock
Eksisi/hour) Lokal tumor konjungtiva besar (keterlibatan >1
Ekstirpasi
34. 7,061,700
clock
Eksisi/hour) Narkose
Ekstirpasi tumor konjungtiva kecil (keterlibatan < 1
35. 5,086,800
clock hour) Lokal
Eksisi/ Ekstirpasi tumor konjungtiva kecil (keterlibatan < 1
36. 6,902,875
clock hour)
Ekstraksi Narkose
katarak+IOL+PPC+Vitrektomi anterior pars plana
37. 14,082,727
38. Ekstraksi katarak+IOL+PPC+Vitrektomi anterior 14,748,000
39. Ekstraksi katarak+PPC+Vitrektomi anterior 12,332,500
40. Enukleasi DFG + Retcam 10,977,444
41. Enukleasi (PO) 7,135,500
42. Enukleasi/ Eviserasi 7,292,333
43. Enukleasi/ Eviserasi with Ball Orbital Implant 10,256,250
44. Enukleasi/ Eviserasi with DFG 9,168,818
45. Enukleasi/ Eviserasi with Orbital Implant 10,356,250
46. ERG Full field narkose 2,527,833
47. ERG Multifokal Narkose 3,680,286
48. Evakuasi Silicon Oil + Endolaser Lokal 11,231,150
49. Evakuasi Silicon Oil + Endolaser Narkose 11,734,458
50. Examination under anesthesia 3,638,238
51. External DCR+SIL Tube Lokal 11,520,500
52. External DCR+SIL Tube Narkose 12,173,083
53. Fasialata Graft Lokal 7,420,857
54. Fasialata Graft Narkose 8,568,500
55. Flap Konjungtiva lokal 5,124,869
56. Flap Konjungtiva narkose 5,832,633
57. Gas-Fluid Exchange (GFX)/ Drainage subretinal Fluid Lokal 9,657,250
58. Gas-Fluid Exchange (GFX)/ Drainage subretinal Fluid 10,604,750
Narkose
Corneal Glueing lokal
59. 5,103,667
60. Corneal Glueing narkose 6,821,833
61. ICCE / ECCE / SICS / SCLERAL FIKSASI lokal 7,111,382
62. ICCE / ECCE / SICS / SCLERAL FIKSASI narkose 8,707,393
63. ICCE/ECCE/SICS/SEKUNDER IMPLANT lokal 7,435,423
64. ICCE/ECCE/SICS/SEKUNDER IMPLANT narkose 9,316,038
65. Injeksi Intrakameral / COA / Bubble Tanpa Obat Lokal 3,506,988
66. Injeksi Intrakameral / COA / Bubble Tanpa Obat Narkose 3,863,113
67. Injeksi Intrastromal Kornea Tanpa Obat Lokal 3,972,271
68. Injeksi Intrastromal Kornea Tanpa Obat Narkose 4,748,129
69. Injeksi Intravitreal Tanpa Obat Lokal 3,592,457
70. Injeksi Intravitreal Tanpa Obat Narkose 4,259,445
71. Injeksi Subkonjungtiva/ Subkutis Tanpa Obat Lokal 3,127,878
72. Injeksi Subkonjungtiva/ Subkutis Tanpa Obat Narkose 3,908,738
73. Injeksi Subtenon/ Sclera Tanpa Obat Lokal 3,468,863
74. Injeksi Subtenon/ Sclera Tanpa Obat Narkose 3,896,238
75. Insisi Hordeolum/Kalazion 2,871,722
76. Iridektomi Lokal 4,653,493
77. Iridektomi Narkose 5,197,454
78. Kantopeksi Lokal 6,179,250
79. Kantopeksi Narkose 7,103,250
80. Kapsulotomi posterior sekunder + vitrektomi anterior + 10,380,000
sinekiolisis
Kelopak Berat Lokal (Blepharoplasty,repair ruptur palpebra
81. 8,915,111
berat)
Kelopak Berat Narkose
82. 11,260,091
83. Kelopak Ringan Lokal 4,885,222
84. Kelopak Ringan Narkose 5,402,889
85. Kelopak Sedang I Lokal (Eyelid Ptosis, Moderate Blepharon, 5,757,889
Repair
KelopakRuptur
SedangPalpebra Sedang)
I Narkose
86. 6,199,667
87. Kelopak Sedang II Lokal 6,116,778
88. Kelopak Sedang II Narkose (severeblepharon) 6,577,222
89. Corneal Transplantation Other Spesific 10,093,200
90. Keratoplasty (Tanpa donor) narkose 12,222,000
91. Kornea Tattoo lokal 5,199,625
92. Kornea Tattoo narkose 6,590,857
93. Lateral Tarsal Strip Lokal 7,109,611
94. Lateral Tarsal Strip Narkose 7,675,944
95. Levator reseksi Lokal 8,773,222
96. Levator reseksi Narkose 9,445,550
97. Limbal Stem Cell Graft Lokal 7,672,375
98. Limbal Stem Cell Graft Narkose 9,043,625
99. Lip Mucosa Graft Lokal 6,862,229
100. Lip Mucosa Graft Narkose 7,939,075
101. LRI ( Limbal relaxing Incision ) lokal 5,305,086
102. LRI ( Limbal relaxing Incision ) narkose 5,791,086
103. Medial Wall And Orbital Floor Fracture/Naso Orbital Fracture 15,738,938
Narkose
104. Micropulse Lokal 5,450,286
105. Micropulse Narkose 6,452,857
106. Mild Soket Reconstruction 10,048,400
107. Moderate Soket Rekonstruktion 11,729,800
108. Naso Orbital Fracture With Complete Rhinoplasty 16,231,357
109. Naso Orbital Fracture With Dcr 16,841,125
110. Naso Orbital Fracture With Partial Rhinoplasty 13,951,000
111. Nekrotomi Lokal 5,127,444
112. Nekrotomi Narkose 6,547,778
113. Orbital Floor Fracture 15,765,688
114. Orbitotomi Anterior Dan Eksisi Tumor Kompleks 14,198,700
115. Orbitotomi Anterior Dan Ekstirpasi Tumor 11,694,800
116. Orbitotomi Lateral Dan Eksisi Tumor 13,758,300
117. Orbitotomi Lateral Dan Eksisi Tumor Kompleks 15,274,727
118. Periosteal Graft Lokal 6,808,143
119. Periosteal Graft Narkose 8,360,889
120. Phaco Lokal 7,942,438
121. Phaco Narkose 8,568,357
122. Pneumatic Retinopexy Lokal 6,015,458
123. Pneumatic Retinopexy Narkose 7,021,800
124. Probing with/ without Infracturing Concha Lokal 3,493,778
125. Probing with/ without Infracturing Concha Narkose 5,581,400
126. Probing with/ without Infracturing Concha with Endoscopy 4,712,000
Lokal
127. Probing with/ without Infracturing Concha with Endoscopy 6,362,667
Narkose
128. Eksisi Pterigium With Graft 4,130,560
129. Pterigium Plasty Narkose 5,186,377
130. Punctum Atresia Lokal 3,403,243
131. Punctum Atresia Narkose 5,704,000
132. Reconstruction Post Tumor Berat 12,780,500
133. Reconstruction Post Tumor Sedang 9,511,167
134. Repair Cyclodialysis Lokal 6,545,571
135. Repair Cyclodialysis Narkose 7,138,714
136. Repair Kornea 6,044,833
137. Repair Kornea Narkose 7,676,357
138. Jahit Sklera > 0,5 Cm 5,893,077
139. Repair Sklera Narkose 7,230,846
140. Repair Tube Lokal 4,794,571
141. Repair Tube Narkose 5,930,625
142. Reposisi Iris 3,764,354
143. Reposisi Narkose 5,198,333
144. RetCam ODS 4,808,541
145. RetCam ODS + Cryotherapy OD/OS 6,127,500
146. RetCam ODS + Cryotherapy ODS 7,025,333
147. RetCam ODS + Injeksi Avastine ODS 6,992,000
148. RetCam ODS+ Injeksi Avastine OD/OS 6,360,833
149. RetCam ODS+ Injeksi Carboplatin OD/OS 6,460,833
150. RetCam ODS+ Injeksi Carboplatin ODS 7,092,000
151. RetCam ODS+LIO OD/OS 6,732,857
152. RetCam ODS+LIO ODS 6,444,571
153. RetCam+LIO+Cryotherapy 6,917,000
154. Revisi Iridektomi / Bleb lokal 4,559,033
155. Revisi Iridektomi / Bleb narkose 5,655,408
156. Revormasi COA Lokal 3,980,218
157. Revormasi COA Narkose 4,891,390
158. Schlera Buckle Lokal 8,904,300
159. Schlera Buckle Narkose 9,653,500
160. Scleral Patch Lokal 8,129,500
161. Scleral Patch Narkose 9,290,444
162. Scrapping Kornea / Keratektomi Superfisial Lokal 4,414,571
163. Scrapping Kornea / Keratektomi Superfisial Narkose 7,402,143
164. Sekunder Implant Dengan penyulit + Vitrektomi Anterior 9,655,333
165. Semi Eksentrasi /Eksenterasi + RetCam 8,999,000
166. Severe Soket Rekonstruktion 12,780,313
167. Sklerotomi Posterior Lokal 5,283,200
168. Sklerotomi Posterior Narkose 6,561,950
169. Strabismus 1 Lokal 8,455,150
170. Strabismus 1 Narkose 9,474,056
171. Strabismus 2 Lokal 10,464,650
172. Strabismus 2 Narkose 10,277,063
173. Strabismus 3 10,620,889
174. Strabismus 4 11,107,556
175. Tambah Jahitan Lokal 3,894,488
176. Tambah Jahitan Narkose 4,600,738
177. Tarsorapi Beban Emas (Goldweight) Lokal 5,676,125
178. Tarsorapi Beban Emas (Goldweight) Narkose 6,152,714
179. Trabekuloktomi Lokal 6,503,562
180. Trabekulo-Trabekulektomi + MMU narkose 8,058,942
181. Tripod Fraktur 18,048,250
182. VEP Full Field Narkose 3,909,833
183. VEP Multifokal Narkose 4,646,429
184. Virna Implant lokal 10,915,000
185. Virna Implant narkose 12,210,750
186. Vitrektomi Anterior lokal 7,918,909
187. Vitrektomi Anterior narkose 9,107,000
188. Vitrektomi Posterior Complex Lokal 14,955,091
189. Vitrektomi Posterior Complex Narkose 17,609,500
190. Vitrektomi Posterior Simple Lokal 15,396,636
191. Vitrektomi Posterior Simple Narkose 16,712,818
192. Vitreus /Aqueous Tap Lokal 6,444,200
193. Vitreus /Aqueous Tap Narkose 7,835,700
194. GRAFT Sklrea lokal 7,572,375
195. GRAFT Sklera narkose 8,470,778
196. Corneal Cross Linking 6,000,000
197. Jahit Robekan Palpebra > 2 cm 6,000,000
198. Explantasi IOL Blm ada tarif
199. Exchange IOL Blm ada tarif
200. Explorasi Trauma Perforans 6,000,000
201. Argon Laser Blm ada tarif
202. Laser Fotokoagulasi 1,670,000
203. Laser Trabekuloplasti 1,670,000
204. Laser Peripheral Iridotomi 935,000
205. ND. YAG Laser Glaukoma /Retina Blm ada tarif
206. ND YAG Laser Katarak Blm ada tarif
207. Corpus/Corpus Alineum Blm ada tarif
208. Spooling Blm ada tarif
209. Fitting Lensa Kontak 320,000
210. Repair Ptosis Lokal 10,500,000
211. Repair Ptosis MAC 13,550,000
212. Repair Ptosis NU 15,000,000
213. Repair Entropion Ringan (1 Kelopak) 5,000,000
214. Repair Entropion Berat (1 Kelopak) 6,000,000
215. Repair Entropion Atas Bawah (2 Kelopak) Blm ada tarif
216. Repair Ektropion Berat Blm ada tarif
217. Repair Ektropion Biasa 6,000,000
218. Repair Dermatokolasis Dengan Penyulit 6,000,000
219. Rekontruksi Kelopak Mata Tanpa Keterlibatan Margo 5,000,000
220. Rekontruksi Kelopak Mata Dengan Keterlibatan Margo 6,000,000
221. Repair Canaliculi 1 Kelopak 6,000,000
222. Repair Canaliculi 2 Kelopak 6,000,000
223. Repair Canaliculi Yang Melibatkan Sakuslakrimalis 6,000,000
224. Dekompresi Orbita 10,550,000
225. Phacoemulsifikasi + IOL 7,854,000
226. Pterigium Grade 1 - 2 dengan Graft 4,521,500
227. Pterigium Grade 3 - 4 dengan Graft 6,194,500
228. Pterigium Rekuren dengan Graft 6,000,000
229. Punctum Atresia + Silicon 6,000,000
230. Trabekulo-Trabekulektomi + MMU narkose Pada Anak Blm ada tarif
231. Fitting Lensa Kontak Narkose 5,000,000
232. Operasi Glaukoma + Pemasangan Implant Katub Blm ada tarif
233. TSCPC Lokal 6,513,500
234. TSCPC Narkose 6,899,000
235. ECCE / SICS + IOL lokal 6,492,000
236. ECCE / SICS + IOL narkose 8,290,500

6. NOMENKLATUR TINDAKAN THT DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
34 RSV
1. Aritenoidektomi 13,425,222
2. ASSR dengan Anestesi 3,910,673
3. Atresiaplasty 13,971,500
4. Radiofrekuensi Dasar Lidah 12,836,100
5. Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon 6,119,550
6. BERA dengan Anestesi 3,690,185
7. Biopsi Hidung 5,525,816
8. Bipsi Lidah 6,132,409
9. Biopsi Faring (Nasofaring,orofaring, hipofaring) 5,658,875
10. Bronskoskopi diagnostik 8,822,585
11. Ekstraksi Benda Asing Bronkus dengan penyulit 10,716,788
12. Ekstraksi Benda Asing Bronkus tanpa penyulit 9,708,217
13. BSEF Lanjutan 20,762,267
14. Antrotomi Intranasal (FESS)/ unsinektomi 10,408,250
16. Etmoidektomi (FESS) 13,056,444
18. Sfenoidektomi (FESS) 17,381,667
19. Sinusektomi Sinus Frontal (FESS) 19,826,111
22. Sfenoidektomi (FESS) 19,171,778
23. Sinusektomi Sinus Frontal (FESS) 21,616,222
24. Uvuloplasty/UVVP 11,946,818
25. Dekompresi Saraf Fasialis 14,623,067
26. Diseksi Leher Bilateral 14,840,692
27. Diseksi Leher Selektif 14,681,769
28. Diseksi Leher Radikal Modifikasi 15,447,577
29. Eksisi Ca Laring dgn laser 10,120,533
30. Repair Stenosis Subglotis/Trakea 11,984,231
31. Eksisional Biopsi
Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / 5,617,959
32. Angina Ludovici 9,040,178
33. Eksplorasi Abses Multipel 9,393,306
34. Insisi Drainase Abses Parafaring/Retrofaring 7,714,083
35. Eksplorasi Nasofaring 7,503,889
36. Petrosectomy 13,824,488
37. Marsupialisasi Kista
Ekstirpasi Massa Kelenjardengan
Sinonasal Liur Pendekatan 8,632,438
38. Endoskopi 9,386,375
39. Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring 11,916,857
40. Ekstirpasi angiofibroma dengan Endoskopi 16,432,000
Ekstirpasi kista brakial/ Penutupan Fistel Celah
41. Brakial 8,908,615
42. Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul) 8,009,429
43. Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul) 7,210,625
44. Eksisi Fistel / Abses Preauricular 9,687,471
45. Ekstraksi Benda Asing operatif 6,062,537
46. Esofagoskopi Benda Asing dengan kesulitan 9,987,121
47. Esofagoskopi terapeutik 8,413,975
48. Esofagoskopi kaku diagnostik 7,451,786
49. Esofagoskopi
Attachment of terapeutik
Pedicle or Flap Graft pada Bibir & 8,655,909
50. Mulut 12,411,727
51. Lokal Flap pada Wajah 11,651,462
52. Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi 17,167,417
53. Diseksi Leher Selektif 16,861,250
54. Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi 10,226,154
55. Implan Koklea unilateral 18,866,846
56. Implan Koklea bilateral 23,068,313
57. Injeksi laring 11,802,673
58. Insisional Biopsi Kelenjar Leher 6,514,056
59. Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel 9,448,000
60. Ismusectomy tiroid 11,395,364
61. Lobectomy tiroid 11,573,125
62. Canaloplasty 11,057,844
63. Konkotomi 7,568,026
64. Labioplasti pada Celah Bibir bilateral 15,278,143
65. Labioplasti pada Celah Bibir unilateral 10,480,867
66. Injeksi Laring 11,969,650
67. Laringektomi Parsial 15,649,880
68. Laringektomi Total 16,270,121
70. Laringektomi Total 15,423,933
71. Laringofisure 10,777,727
72. Marsupialisasi Kista Laring 6,620,941
73. Laringoskopi Direct 6,566,471
74. Ligasi Arteri Profunda + Eksisi Biopsi 12,787,458
75. Ligasi Arteri Karotis Eksterna 13,845,350
76. Maksilektomi Parsial 12,512,547
77. Maksilektomi Total 16,515,428
78. Mandibulektomi Parsial 11,724,847
79. Mastoidektomi Radikal 13,237,847
80. Mastoidektomi Radikal dgn Penyulit 15,289,775
81. Mastoidektomi Sederhana/Canal Wall Up 11,642,847
82. Meatoplasty 8,792,706
83. Midline Glosectomy 10,664,920
84. Timpanoplasti tipe I/ Miringoplasti 9,311,044
85. Biopsi Faring (Nasofaring,Orofaring, Hipofaring) 4,462,806
86. Endoskopi Nasofaringektomi 13,282,111
87. NRI+ Impedance + E SRT 4,755,111
88. Reduksi (ORIF) Fraktur Maksila 12,960,600
89. Reduksi (ORIF) Fraktur Malar dan Zigoma 16,953,375
90. Reduksi (ORIF) Fraktur Mandibula 16,453,375
91. Rekonstruksi (ORIF) Fraktur Condylus 15,889,571
92. Ossiculoplasty Unilateral 15,511,483
93. Ossiculoplasty Tahap II Unilateral 16,516,111
94. Ossiculoplasty Bilateral 16,023,875
95. Ossiculoplasty Tahap II Bilateral 16,711,375
96. Otoplasty 11,571,505
97. PAN Bronkoskopi 8,613,455
98. PAN Endoskopi 10,882,500
99. PAN Esofagoskopi 8,565,282
100. Parotidektomi Parsial 13,445,569
101. Parotidektomi Superficial 15,905,122
102. Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA) 18,048,500
103. Pemasangan Gromet 1 TELINGA 7,234,500
104. Pemasangan Gromet 2 TELINGA 10,094,083
105. Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent 10,693,091
106. Pilar Implant BARU / Implan Palatum 8,769,091
107. Regional Flap tdk luas 11,719,730
108. Reduksi (ORIF) Fraktur Maksila 16,975,192
109. Reduksi (ORIF) Fraktur Malar dan Zigoma 16,641,286
112. Rekonstruksi hidung dengan defek 16,599,412
115. Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2 17,709,067
116. Revisi Parut 7,500,733
117. RF Dasar Lidah 10,613,073
118. Open Septorhinoplasty 12,742,154
119. Rinoplasti Augmentasi 15,756,833
122. Closed Septoplasty 9,730,392
124. Submukosa Reseksi (SMR) Septum Nasal 8,422,667
125. Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik 11,053,200
126. Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik 11,277,900
127. Antrostomi Wash-out (DAWO / SAWO) 6,309,923
128. Full Thickness Skin Graft (FTSG) 8,298,583
129. Splint Thickness Skin Graft (STSG) 9,506,857
130. Sleep Endoscopy/Dise 7,466,846
131. Stapedektomi 12,597,692
132. Supraglotoplasty 13,703,556
133. Tonsilektomi dengan adenoidektomi 7,949,636
134. TA/T dgn Coblation Laser 9,500,100
135. Temporal Bone Resection 17,280,167
136. Total tiroidektomi 12,212,719
137. Radiofrekuensi Dasar Lidah 11,497,980
138. Trakeostomi 7,065,044
139. Trakeostomi dengan Penyulit 8,674,106
140. Turbinoplasty 6,887,978
141. Timpanoplasti tipe I/ Miringoplasti 14,082,369
142. Timpanoplasti tipe II 18,513,971
143. Timpanoplasty tipe III 18,904,857
144. Timpanoplasty tipe IV 18,904,857
145. Timpanoplasty tipe V 18,230,000
146. Uvulopharingopalatoplasty/UVPPP 13,455,444
147. Wide Eksisi Tumor Tonsil, Orofaring 9,200,857
148. Hecting Laserasi Faring 7,102,714
149. Hecting Laserasi Lidah 7,102,714
150. Hecting Laserasi Palatum 7,102,714
151. Ekstraksi Benda Asing Faring dengan endoskopi 7,186,857
152. Insisi Palatum 7,488,429
153. Eksisi Tag Tonsil 7,536,857
154. Eksisi Uvula
Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid Dengan 7,536,857
155. Insisi/Endoskopi 6,825,313
156. Jahit Luka Dengan Endoskopi/Microskopik 6,835,688
157. Insisi Drainase Liang Telinga 6,998,813
158. Eksisi LesiKompresi
Insisi dan Liang Telinga
Pseudokista / 8,032,938
159. Hematoma/Perikondritis Aurikula 6,969,313
160. Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon 7,130,188
161. Eksisi Lesi Hidung 7,255,813
162. Biopsi Neoplasma Kelenjar Liur 7,673,063
163. Hecting Laserasi Bibir 6,169,188
164. Hecting Laserasi Mulut 6,169,188
165. Hecting Laserasi
Eksisi/revisi Hidung (Sinekia, Pelebaran
Lesi Hidung 5,623,313
166. Ostium) 7,896,063
167. Buka Arch Bar 7,070,167
168. Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula 8,902,143
169. Frenektomi Lingual 8,010,000
170. Polipektomi sederhana 7,214,563
171. Esofageal Manometri 7,043,600
172. Pemasangan Arch Bar 7,126,667
173. Revisi
FlexibleArch Bar
Endoscopic Evaluation Of Swallowing 7,295,167
174. (FEES) 5,744,357
175. Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher 7,638,000
176. Insisi Drainase Kelenjar Liur 8,010,000
177. Penutupan Fistel Mulut 8,740,714
178. Eksisi Lesi di Faring 8,700,688
179. Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid 8,700,688
180. Injeksi Telinga Dalam 7,395,563
181. Caldwell Luc 9,817,714
182. Reduksi Fraktur Nasal Tertutup 8,670,188
183. Hecting Laserasi Kelenjar Liur 7,826,143
184. Biopsi Neoplasma Sinonasal app Bucogingival 8,230,063
185. Probing Saluran Liur 7,970,571
186. Biopsi Eksisi Rongga Mulut 8,314,438
187. Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum 9,708,429
188. Eksisi lesi telinga tengah 9,342,188
189. Biopsi telinga tengah dan dalam 9,192,188
190. Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea 9,997,714
191. Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi kaku 9,756,429
192. Revisi Laringostomi / Repair Stoma 9,881,938
193. Conchal Graft unilateral
Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & 9,130,714
194. Adenoidektomi 9,019,625
195. Polipektomi nasal bilateral 8,358,143
196. Polipektomi nasal dengan endoskopi 8,643,857
197. Hecting Kelenjar Tiroid 8,468,667
198. Biopsi Kelenjar Paratiroid 10,057,833
199. Eksisi Tonsil Lingual 9,765,571
200. Ekstraksi Benda Asing Laring dengan mikrolaring 10,890,714
201. Penutupan Fistel Faring 10,107,500
202. Ekstirpasi Neoplasma Telinga 10,890,714
203. Penutupan
Cuci TrakeaFistel area maksilofacial
dan Bronkus (Termasuk 11,668,750
204. Bronkoalveolar lavage dengan endoskopi) 10,221,750
205. Insisi Web Esofagus 11,021,286
206. Eksisi Duktus Tiroglosus 11,424,714
207. Biopsi Neoplasma Laring dengan Mikrolaring 9,765,571
208. Protesis Suara 10,496,286
209. Biopsi Terbuka Laring atau Trakea 10,160,000
210. Eksisi Tiroid Lingual 10,496,286
211. Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial 10,689,143
212. Penutupan Fistel Trakea 10,689,143
213. Trepanasi Sinus Frontalis Unilateral 10,874,000
214. Ligasi Pembuluh Darah Tiroid 9,958,429
215. Etmoidektomi Eksternal unilateral 11,083,571
216. Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total 11,083,571
217. Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial 11,083,571
218. Insersi Implan Sintetik di Wajah 12,482,143
219. Conchal Graft bilateral 11,941,667
220. Osteotomi Percutaneus 11,450,000
221. Osteotomi Medialis 11,450,000
222. Osteotomi Paramedial/Lateral 11,450,000
223. Intermaksilari Fixation 11,450,000
224. Labioplasti pada Celah Bibir unilateral 12,867,857
225. Blefaroplasty 12,391,667
226. Palatoplasti 12,867,857
227. Reduksi Faktur Nasal Terbuka 14,105,000
228. Palatoplasti pada Celah Palatum 13,325,186
229. Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1 13,246,429
230. Dilatasi Duktus Frontonasal unilateral 11,075,571
231. Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi kaku 10,160,000
232. Neurektomi Posterior unilateral 12,088,286
233. Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid 15,132,429
234. Septoplasti dengan Endoskopi 10,553,375
235. Penutupan Fistel Celah Brakial unilateral 11,838,857
236. Penutupan Fistel Celah Brakial bilateral 15,709,429
237. Sialolithektomi 14,152,857
238. Midfasial Degloving 16,122,000
239. Rekonstruksi Palpebra Inferior 14,371,000
240. Rekonstruksi Palpebra Superior 14,371,000
241. Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum 15,635,329
242. Repair Atresia Koana unilateral 16,507,714
243. Ekstirpasi Silikonoma Nasal 15,302,857
244. Ekstirpasi Silikonoma wajah 16,033,571
245. Repair Perforasi Septum Hidung 16,218,429
246. Rekonstruksi avulsi auricula unilateral 16,205,167
247. Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita unilateral 15,937,143
248. Eksisi Luas Liang Telinga 16,619,714
249. Penggantian Stent Laring / Trakea 14,635,000
250. Miotomi Krikofaring 16,322,857
251. Trepanasi Sinus Frontalis bilateral 16,218,429
252. Etmoidektomi Eksternal bilateral 16,033,571
253. Divertikulektomi Faring 16,419,286
254. Hemikordektomi 15,509,857
255. Rekonstruksi avulsi auricula bilateral 16,646,833
256. Neurektomi Posterior bilateral 15,952,714
257. Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita bilateral 16,460,143
258. Neurektomi Posterior bilateral 15,469,667
259. Atikotomi 14,902,286
260. Mastoidektomi
AtticoantrostomiRevisi
/ Mastoidektomi Modifikasi 17,026,629
261. unilateral 16,926,143
262. Stapedektomi Revisi unilateral 15,796,000
263. Timpanoplasti Revisi unilateral 16,883,114
264. Repair Atresia Koana bilateral 16,507,714
265. Dilatasi Duktus Frontonasal bilateral 15,742,714
266. Ganglionektomi
dan Graft kulit keSfenopalatina unilateral
Septum & Dinding Lateral Hidung 15,742,714
267. unilateral
Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / 16,080,429
268. Sfenopalatina unilateral
Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris 16,080,429
269. Transantral unilateral 16,080,429
270. Bronkoskopi Fleksibel 14,538,571
271. Bronkoskopi melalui
Ekstraksi Benda Stoma
Asing (bronkoskopi
Trakea fleksibel)
app bronkoskopi 14,538,571
272. fleksibel 15,413,429
273. Reparasi Striktur Esofagus 15,606,286
274. Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises) 16,324,143
275. Frontoetmoidektomi Eksternal 16,081,571
276. Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total 15,268,571
277. Penutupan Fistel Laring 15,413,429
278. Faringotomi 15,509,857
279. Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum 16,096,000
280. Paratiroidektomi Total 15,046,571
281. Eksisi Lesi Trakea 15,509,857
282. Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser 17,044,571
283. Faringektomi 15,896,143
284. repair Fistula Trakeoesofagus 15,895,571
285. Reseksi Esofagus 15,924,000
286. Rekonstruksi Ala Nasi 15,405,429
287. Ritidectomy 15,220,571
288. Costal Graft 15,905,571
289. Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum 16,004,857
290. Ekstirpasi & Rekonstruksi Silikonoma 16,650,857
292. Rekonstruksi tip nasal 16,982,714
293. Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal 16,982,714
294. Augmentasi Mental 16,702,000
295. Faringoplasti 16,990,714
296. Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3 unilateral 17,306,000
297. Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out unilateral 17,326,429
298. Trans Nasal Esofagoskopi (TNE) 15,403,000
299. Rekonstruksi Tripod Fraktur 19,232,571
300. Genioglossus Advancement 18,704,000
301. Kordektomi 18,233,143
302. Reparasi Fraktur Laring 16,440,143
303. Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring 17,364,714
304. Rekonstruksi Trauma Leher 16,970,286
305. Operasi Tuba Eustachius 16,541,143
306. Dekompresi Saraf Fasialis unilateral 20,145,429
307. Fenestrasi Telinga Dalam unilateral 16,926,857
308. Reparasi Oval/Round Window unilateral 16,926,857
309. Revisi Fenestrasi Telinga Dalam unilateral 16,926,857
310. Shunt Endolimfatik
Decompression unilateral Sac Exposure
Endolympatic 18,950,714
311. unilateral 19,240,000
312. Labirintectomy Transmastoid unilateral 21,127,571
313. Dakriosistorinostomi (DCR) unilateral 19,429,000
314. Reparasi Fistel Kebocoran LCS 19,814,714
315. Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen 21,288,571
316. Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid 20,651,571
317. Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid 20,651,571
318. Eksisi Divertikulum Esofagus 16,979,000
319. Reparasi Fistel Esofagus 16,428,286
320. Esofagostomi
Trans Nasal Esofagoskopi (TNE) Biopsi dan 16,428,286
321. terapeutik 17,152,833
322. Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1 unilalteral 19,987,714
323. Rekonstruksi Panfacial Fraktur 20,113,571
325. Fenestrasi Telinga Dalam bilateral 17,878,000
326. Biopsi KelenjarKelenjar
Eksisi Parsial Hipofisis Transsfenoid
Hipofisis unilateral
Transsfenoid 19,862,714
327. unilateral
Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid 19,862,714
328. unilateral 19,862,714
329. Eksisi Neuroma Akustik unilateral 20,458,714
330. Rinoplasti Revisi 19,828,286
331. Rhinoplasti Revisi 19,828,286
332. Aurikulopasti Rekontruksi unilateral 18,776,000
333. Reparasi Oval/Round Window bilateral 17,309,200
334. Revisi Fenestrasi Telinga Dalam bilateral 17,878,000
335. Shunt Endolimfatik bilateral 17,878,000
336. Stapedektomi Revisi bilateral 18,148,000
337. Timpanoplasti
DecompressionRevisi bilateral Sac Exposure
Endolympatic 18,148,000
338. bilateral 18,148,000
339. Labirintectomy Transmastoid bilateral 18,418,000
340. Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi bilateral 17,878,000
341. Ganglionektomi Sfenopalatina bilateral 19,137,083
dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung
342. bilateral
Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / 19,240,786
343. Sfenopalatina bilateral
Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris 19,240,786
344. Transantral bilateral 17,928,500
345. Dakriosistorinostomi (DCR) bilateral 18,458,643
346. Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3 bilateral 19,119,857
347. Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out bilateral 19,711,500
348. Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1 bilateral 20,373,429
349. Biopsi KelenjarKelenjar
Eksisi Parsial Hipofisis Transsfenoid
Hipofisis bilateral
Transsfenoid 21,783,714
350. bilateral 21,976,571
351. Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid bilateral 22,062,286
352. Eksisi Neuroma Akustik bilateral 20,510,200
353. Dekompresi Saraf Optikus bilateral 23,538,833
354. Aurikulopasti Rekontruksi bilateral 18,941,000
355. Laser Laryngeal Surgery 18,980,333
356. Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis 19,746,857
357. Anastomosis Saraf Hipoglosus-fasialis 19,746,857
358. Revisi Operasi Saraf Kranial / Perifer 19,746,857
359. Transposisi Saraf Kranial / Perifer 19,746,857
360. Dekompresi Saraf Optikus 23,747,571
361. Anastomosis Saraf Asesorius-hipoglosus 19,746,857
362. Dekompresi Saraf Fasialis bilateral 17,878,000
363. Dekompresi Saraf Optikus unilateral 20,322,429
364. Graft Sarafdan
Eksplorasi Kranial / Perifer
Reparasi unilateral
Trauma Saraf 19,746,857
365. Kranial/Perifer 19,746,857
366. Tracheoplasty anterior 10,486,667
367. Reinervasi N Laringeus 18,600,833
368. Miringotomi 7,643,313
369. Petrosektomi 20,965,286

7. NOMENKLATUR TINDAKAN BEDAH PLASTIK DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
34 RSV
1. ABDOMINAL LIPECTOMY, GA 36,546,500
2. Abdominolipectomy 16,120,375
3. ALT Free Flap 22,458,152
4. ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, 19,054,600
GA
Amputasi + STSG
5. 15,229,978
6. AMPUTASI KOMPLEK, GA 12,062,650
7. AMPUTASI SEDERHANA, GA 8,499,360
8. ANGKAT JAHITAN, GA 4,644,260
9. Angkat jaitan besar/Dresing/Jait Luka 6,544,480
10. Angkat jaitan kecil/Dresing/Jait Luka 3,314,927
11. Angkat jaitan sedang/Dresing/Jait Luka 3,893,800
12. ANKYLOSIS RELEASE, GA 18,696,333
13. augmentasi mammae 15,534,636
14. BEDAH MIKRO, GA 39,066,521
15. BIOPSI, GA 6,211,385
16. BLEPHARO PLASTY Bawah 16,406,778
17. BLEPHAROLASTY + TEMPORAL LIFT, LA 17,251,000
18. BLEPHAROPLASTY + BROW LIFT, LA 17,822,429
19. BLEPHAROPLASTY ATAS , GA 20,864,111
20. BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, GA 28,124,000
21. BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, LA 22,033,857
22. BLEPHAROPLASTY ATAS, LA 12,483,667
23. BLEPHAROPLASTY BAWAH, GA 23,319,556
24. BLEPHAROPLASTY BAWAH, LA 13,790,333
25. BODY COUNTOURING - ABDOMINOPLASTY 45,445,286
ASSISTED WITH LIPOSUCTION,
BODY COUNTOURING GA
- ABDOMINOPLASTY, GA
26. 34,586,625
27. BODY COUNTOURING - LIPOSUCTION > 2 153,638,143
AESTHETIC AREA, GA - LIPOSUCTION
BODY COUNTOURING
28. 21,418,556
1AESTHETIC AREA, LA- LIPOSUCTION 2
BODY COUNTOURING
29. 25,187,125
AESTHETIC AREA, LA - SUCTION ASSISTED
BODY COUNTOURING
30. 33,638,143
LIPECTOMY,
BOUTONNIEREGADEFORMITY REPAIR, GA
31. 13,747,000
32. BREAST AUGMENTATION, GA 29,798,000
33. BREAST REDUCTION ASSISTED WITH 44,222,000
LIPOSUCTION, GA
BREAST REDUCTION, GA
34. 35,753,500
35. BUCCAL FAT PAD REMOVAL 16,787,143
36. BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON 23,261,778
PROCEDURE), GA
CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1
37. 25,105,400
TAHAP,
CHORDEEGAEXCISION, GA
38. 15,143,250
39. CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA 12,374,406
40. CIRCUMSISI, LA 3,527,073
41. CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA 10,070,450
42. CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA 10,565,045
43. CLOSED REDUCTION + BANDAGE, GA 7,238,736
44. CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, GA 6,719,027
45. COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE 40,139,752
FLAP(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA
46. 15,876,222
47. COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, 22,916,110
LA
COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL
48. 45,710,197
FREE FLAP(MICROSURGERY),
COMMISSUROPLASTY GAFREE
- JEJUNAL
49. 43,979,177
AUTOGRAFT (MICROSURGERY),
COMMISSUROPLASTY GAFLAP, LA
- REGIONAL
50. 26,354,999
51. COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA 22,780,277
52. COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA 18,675,900
53. COMMISSUROPLASTY, LA 14,231,388
54. COUNTOURING OF THE ARM, LA 17,433,857
55. COUNTOURING OF THE THIGH, LA 16,872,833
56. COUNTOURING OF THE THRUNK, LA 16,872,833
57. CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 37,169,063
58. DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA 7,545,854
59. Debridement + STSG 14,830,389
60. DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, 18,153,889
GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30
61. 13,283,503
%, GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%,
62. 10,077,133
GA
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%,
63. 6,667,079
LA
DISTANT FLAP, GA
64. 17,394,907
65. DORSUMSISI, LA 5,667,600
66. DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA 17,378,374
67. DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA 11,495,777
68. EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA 14,291,999
69. EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA 8,081,100
70. EKSISI GANGLION, LA 7,531,700
71. EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE 17,407,326
FLAP,
EKSISIGA
HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE
72. 11,191,545
FLAP,
EKSISILA
HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE
73. 11,883,500
ADVANCEMENT FLAP, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE
74. 9,543,916
ADVANCEMENT FLAP, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP
75. 9,671,083
LOKAL, LA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA
76. 13,475,346
77. EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN 14,919,675
SKINGRAFTING, GA
EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN
78. 9,316,750
SKINGRAFTING, LA
EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA
79. 7,194,833
80. EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA 5,177,900
81. EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA 8,205,278
82. EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, 14,182,885
GA
EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI
83. 12,439,625
DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA
84. EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI 13,159,955
DENGAN SIMPLE
EKSISI KELOID ADVANCEMENT,
+ SKIN GRAFTING -GA
REVISI
85. 13,159,955
DENGAN SINGLE
EKSISI KELOID Z PLASTY,
+ SKIN GA , GA
GRAFTING
86. 11,548,885
87. EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA 7,175,900
88. EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA 10,066,699
89. EKSISI KISTA DERMOID, LA 5,452,555
90. EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA 5,562,373
91. EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA 6,386,122
92. EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA 7,975,611
93. EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA 6,605,710
94. EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA 9,477,111
95. EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 15,895,583
96. EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 14,525,942
97. EKSISI RINOFIMA, GA 18,642,583
98. EKSISI RINOFIMA, LA 9,340,625
99. EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA 4,934,960
100. EKSISI VERUKA, LA 3,093,833
101. EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA 5,698,654
102. EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR 8,784,214
WAJAH, GA TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA
EKSTIRPASI
103. 10,070,214
104. EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA 7,781,808
105. EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA 6,571,750
106. EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA 4,476,008
107. EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA 5,899,229
108. EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA 4,535,623
109. EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA 5,395,442
110. ENDOSCOPIC AESTHETIC SURGERY, GA 25,352,064
111. ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 26,065,935
112. ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 23,170,845
113. ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, 9,925,182
GA
ESCHAROTOMY, LA
114. 5,953,178
115. Face lift Mini 11,787,625
116. FACE LIFT, GA 29,989,556
117. FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE 32,765,410
RESHAPING,
FACIAL BONEGA
COUNTOURING - GENIOPLASTY
118. 33,095,827
WITH SILICONE
FACIAL IMPLANT, GA - MALARPLASTY
BONE COUNTOURING
119. 32,765,410
WITH SILICONE
FACIAL IMPLANT, GA - OSSEOUS
BONE COUNTOURING
120. 33,095,827
GENIOPLASTY, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS
121. 32,765,410
MALARPLASTY, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE
122. 32,765,410
OSTEOTOMY, GA
FACIAL REJUVENATION - CLASSICAL FACELIFT,
123. 32,429,400
GA
FACIAL REJUVENATION - MINI FACELIFT, LA
124. 16,179,500
125. FACIAL REJUVENATION - THREAD FACELIFT, LA 16,643,857
126. FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA 25,217,881
127. FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 20,579,231
128. FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT 9,386,325
SYNDROME, GA
FAT TRANSFER
129. 29,426,975
130. FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE 10,886,333
GRAFT,
FINGER LA
TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR
131. 22,915,783
ISLAND/DISTANT FLAP,
FINGER TIP INJURY GA - SKIN FLAP LOKAL,
REPAIR
132. 15,509,759
LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING,
133. 10,796,045
LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER,
134. 29,028,225
GA
FOREHEAD REJUVENATION, GA
135. 28,529,400
136. FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN 18,303,450
MINIPLATE,
FRAKTUR DANGA DISLOKASI - PEMASANGAN
137. 12,423,556
INTRAMEDULARY
FRAKTUR DAN DISLOKASIWIRE, LA- PEMASANGAN
138. 8,743,550
SPLINT TANGAN,
Free Fibular LA
Flap /FFF(microsurgery)
139. 49,887,247
140. FREE FLAP, GA 36,379,884
141. FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 36,886,952
142. FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, 24,780,710
GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH
143. 14,528,633
DILUAR WAJAH, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH
144. 9,975,273
DILUAR WAJAH, LA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA
145. 16,352,764
WAJAH, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA
146. 10,279,800
WAJAH, LA
Ganti balutan ( dlm narkose )
147. 13,666,558
148. GENITAL AESTHETIC SURGERY - 16,802,429
HYMENOPLASTY, LA SURGERY - LABIAPLASTY,
GENITAL AESTHETIC
149. 16,802,429
LA
GENITAL AESTHETIC SURGERY -
150. 21,741,321
VAGINOPLASTY, GA
HAIR TRANSPLANT
151. 39,285,850
152. Hipospadi Tahap II ( Uretroplasty ) 12,676,955
153. INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA 5,841,532
154. INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA 6,193,350
155. INCISI ABSCESS, LA, LA 3,799,188
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING
156. AGENT
INJEKSIATAU TRIAMCINOLON
HAEMANGIOMA ACETONID,
DENGAN GA
SKLEROTING 6,676,800
157. AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA 4,561,289
158. Injeksi sklerosing 6,912,260
159. INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA 6,104,844
160. INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT 13,681,125
AVULSI TELINGA, LA
IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA
161. 8,933,300
162. IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA 10,958,333
163. IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA 10,967,500
164. JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, 13,813,625
GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT,
165. 8,758,750
LA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN
166. 18,366,502
KOMPLEK,
JAHIT LUKAGA
DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN
167. 11,321,975
KOMPLEK,
JAHIT LUKALA
DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN
168. 13,303,625
SEDANG, GA
JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN
169. 8,407,591
SEDANG, LA
170. KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA 3,519,068
171. KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA 3,519,068
172. KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 21,257,445
173. KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA 11,418,930
174. Labio Plasty 10,007,396
175. LABIOPLASTY BILATERAL, GA 13,883,294
176. LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA 11,328,333
177. LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA 10,439,638
178. LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN 15,056,773
NASOPLASTY, GA
LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN
179. 8,478,444
NASOPLASTY, LA SURGERY, GA
LASER IN PLASTIC
180. 28,664,408
181. LD free flap 27,231,979
182. LE FORT I OSTEOTOMY, GA 27,736,270
183. LIP AUGMENTATION, LA 10,939,000
184. LIP REDUCTION, LA 10,939,000
185. Liposuction 13,815,875
186. LOBULOPLASTY, LA 6,011,733
187. MALLET FINGER REPAIR, LA 9,840,375
188. MANDIBULAR DISTRACTION, GA 24,778,805
189. MANDIBULAR RECONST WITH NON 26,887,696
VASCULARIZED BONE GRAFT,
MANDIBULAR RECONST GA PLATE
WITH TMJ
190. 26,626,293
REKONSTRUCTION, GA WITH VASCULARIZED
MANDIBULAR RECONST
191. 35,996,342
BONE GRAFT(MIKRO)
MASTOPEXY, GA - DEFEK BOYD T, GA
192. 34,634,782
193. MASTOPEXY, GA 32,498,336
194. MAXILLARY RECONST,WITH NON 37,101,400
VASCULARIZED BONE GRAFT,
MAXILLARY RECONST,WITH GA
VASCULARIZED
195. 47,577,228
BONE GRAFT(MIKRO),
MEDIAL/LATERAL GA
CANTHOPLASTY, GA
196. 23,297,439
197. MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA 9,443,593
198. MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA 5,499,675
199. Microtia Tahap II 18,874,444
200. MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20,093,840
201. MYOCUTANEUS FLAP, GA 19,119,354
202. NAILBED RECONSTRUCTION, GA 11,121,000
203. Necklift 11,157,286
204. NIPPLE AREOLA COMPLEX RECONSTRUCTION, 16,045,667
LA
OMENTAL FLAP, GA
205. 38,750,325
206. OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND 20,788,568
SEPTOPLASTY, LA WITH WIRE/TITANIUM
OPEN REDUCTION
207. 29,910,633
IMPLANT, GA
OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA
208. 43,304,620
209. OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 24,432,041
210. OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA 25,975,095
EKSTERNA DAN SEKITARNYA,
OPERASI REKONSTRUKSI GA
: HIDUNG, GA
211. 20,940,273
212. OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA 14,643,500
213. OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 21,777,917
214. OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA 13,086,545
215. OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN 23,216,288
SEKITARNYA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI
216. 23,174,754
JARI, GA REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI
OPERASI
217. 11,936,300
JARI, LA REKONSTRUKSI : TELINGA, GA
OPERASI
218. 21,494,688
219. OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA 12,650,917
220. OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 24,183,842
221. OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA 16,826,875
222. OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH 23,194,912
KOMPLEK, GA FLAP YANG LAIN YANG LEBIH
OPERASI SKIN
223. 13,890,799
KOMPLEK, LA
OPS, REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA,
224. 24,712,560
GA
OPS, REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA,
225. 13,908,625
LA
OPS,REK, : DEFEK/KELAINAN TUBUH YANG
226. 23,100,267
LAIN, GA : DEFEK/KELAINAN TUBUH YANG
OPS,REK,
227. 12,503,500
LAIN, LA BONE AND EYE SOCKET
ORBITAL
228. 27,582,744
RECONSTRUCTION, GARECONSTRUCTION
ORIF + ORBITAL WALL
229. 33,849,622
DENGAN RIBS BONE
ORIF + ORBITAL WALLGRAFT, GA
RECONSTRUCTION
230. 28,806,744
DENGAN SILICONMINI
ORIF + TITANIUM PLATE, GA APPROACH EKTRA
PLATE
231. 20,023,500
ORAL
ORIF +1TITANIUM
SISI, GA MINI PLATE APPROACH EKTRA
232. 27,259,995
ORAL 2 SISI, GA
ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA
233. 17,674,295
234. ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 22,668,232
235. ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 31,727,100
236. ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, 17,994,873
GA
ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA
237. 17,786,773
238. ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL 17,483,500
APPROACH, GA
ORIF fraktur parasimfisis Mandibula
239. 9,650,750
240. ORIF Pan Facial fractur 21,984,700
241. ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA 17,416,885
242. ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 22,863,129
243. ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL 33,676,258
APPROACH,
ORIF UNTUK GA
FRAKTUR LE FORT III, GA
244. 29,142,767
245. OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - 31,962,094
CLOSE PRIMARY, GA MANDIBULAR IMPLANT -
OSSEOINTEGRATED
246. 38,850,930
DISTANT/FREE FLAP,MANDIBULAR
OSSEOINTEGRATED GA IMPLANT, GA
247. 29,282,900
248. Palato Plasty 12,103,308
249. PALATOPLASTY COMPLETE, GA 18,003,739
250. PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 17,634,583
251. PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA 13,691,560
252. PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA 14,035,636
253. Pasang tissue ekspander 19,663,327
254. PHARYNGOPLASTY, GA 19,262,518
255. Potong flap (lokal) 15,635,039
256. PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY 41,797,435
(BEDAH MIKRO), GA
PRP INJECTION
257. 8,765,714
258. Radial for arm free flap 32,693,222
259. RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY 16,403,444
DEFICIENCY, GA
RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY
260. 16,875,289
DEFICIENCY,
REKONSTRUKSIGA DENGAN COMPOSITE FLAP
261. 43,041,620
(MICROSURGERY), GA
REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP
262. 43,304,620
(MICROSURGERY), GA
REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED
263. 42,014,397
BONE GRAFT, GA
REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN
264. 24,538,472
TISSUE EXPANTION,
REKONSTRUKSI GA MUSCLE FLAP
DENGAN
265. 22,887,995
DENGAN SKIN GRAFT,
REKONSTRUKSI DENGANGA MUSCULOCUTANEUS
266. 23,792,359
FLAP, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK,
267. 20,674,836
GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK,
268. 13,128,333
LA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA
269. 16,783,023
270. REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA 12,066,500
271. REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 14,133,854
272. REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA 9,811,827
273. REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE 25,115,900
EXPANTION+SKIN
Rekonstruksi hidungFLAP, GA Cleft (bius)
dgn Facial
274. 15,077,286
275. REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + 41,482,034
MYOCUTANEUS
REKONSTRUKSI FREE FLAP,
IBU JARI GA GRAFT +
- BONE
276. 24,045,105
REGIONAL FLAP,IBU
REKONSTRUKSI GA JARI - DEEPENING FIRST
277. 21,527,356
DIGITAL WEB SPACE,
REKONSTRUKSI LA - POLICIZATION, GA
IBU JARI
278. 22,763,772
279. REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB 32,333,407
TRANSFER, GA KELAINAN GENETALIA
REKONSTRUKSI
280. 27,678,889
EKSTERNA YANGKELAINAN
REKONSTRUKSI LAIN, GA GENETALIA
281. 15,255,750
EKSTERNA YANGKELAINAN
REKONSTRUKSI LAIN, LA TELINGA YANG LAIN,
282. 23,500,395
GA
REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN,
283. 15,255,750
LA
REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN
284. 29,564,206
COSTOCHONDRAL GRAFT, GA
Rekonstruksi Rima Orbitha
285. 16,631,500
286. Rekonstruksi Sindaktili , 5,579,875
287. REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 36,179,960
288. REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 23,536,464
289. REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA 23,361,217
HIPERTELORISM, GA
REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA
290. 15,663,714
HIPERTELORISM, LA
REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN
291. 27,604,336
TELINGA + SKIN GRAFT, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI
292. 32,731,782
GRAFT TULANG RAWAN,
REKONSTRUKSI TELINGAGA
- REPAIR LOBULUS
293. 19,607,405
DAN KELAINAN PENYERTA, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS
294. 12,772,222
DAN KELAINAN
Rekonstruksi PENYERTA,
telinga ( microtia LA
) Tahap I
295. 18,589,481
296. REKONSTRUKSI VERMILION, GA 12,413,333
297. REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA 33,529,770
HIPERTELORISM,
RELEASE BURRIEDGAPENIS, GA
298. 16,073,500
299. RELEASE BURRIED PENIS, LA 10,352,875
300. RELEASE EKSTROPION, GA 13,230,227
301. RELEASE EKSTROPION, LA 9,098,600
302. Release Kontraktur 14,553,153
303. RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, 9,423,444
LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP,
304. 33,910,769
GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP,
305. 22,074,287
GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
306. 15,022,333
307. RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, 17,447,283
GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT,
308. 12,584,060
LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA
309. 15,573,954
310. RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA 12,969,166
311. RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 20,995,316
312. RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA 15,972,888
313. RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA 17,402,822
314. RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA 13,930,777
315. RELEASE VAGINA ACRETA, GA 19,937,472
316. RELEASE VAGINA ACRETA, LA 15,856,125
317. REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 21,243,864
318. REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 16,559,300
319. REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 14,826,000
320. REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 22,322,068
321. REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS 22,572,909
FLAP,
REPAIRGA
BIBIR DENGAN KARAPANDZIC
322. 23,045,004
METHODE, GA
REPAIR CAMPTODACTYLY, GA
323. 25,684,305
324. REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA 8,265,625
325. REPAIR CLINODACTYLY, GA 24,889,075
326. REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 22,616,667
327. REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 22,660,006
328. REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 28,939,506
329. REPAIR EPISPADIA, GA 22,558,289
330. REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU 24,588,659
LINGUAL FLAP, GA
REPAIR FISTEL PALATUM, GA
331. 21,947,320
332. REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 23,521,750
333. REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA 21,832,525
334. REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA 23,514,700
335. REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA 18,930,125
336. REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE 24,127,395
MUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP,
337. 22,238,229
GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP,
338. 15,022,333
LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL
339. 17,599,145
GRAFT,
REPAIR GA
PALPEBRA DENGAN POSTERIOR
340. 18,347,460
LAMELLAR RECONSTRUCTION,
REPAIR PALPEBRA GA
DENGAN SEPTAL
341. 23,129,904
CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA
342. REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP 16,246,333
REGIONAL, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA
343. 15,804,900
344. REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING 17,847,011
TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN
345. 23,045,004
TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT,GA
REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA
346. 23,479,945
347. REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA 11,269,182
348. REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 21,616,125
349. REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA 13,125,000
350. REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA 9,752,500
351. REPAIR SYARAF TEPI, GA 27,539,072
352. REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 21,997,500
353. REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN 19,207,614
MULTIPLE, GA
REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN
354. 13,193,300
TUNGGAL, LA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+
355. 28,127,672
PULLEY RECONST,, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE,
356. 22,252,345
GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL +
357. 30,386,569
PULLEY RECONST,,
REPAIR TENDON GA
FLEKSOR TANGAN TUNGGAL,
358. 13,923,667
LA
REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA
359. 18,347,460
360. REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA 9,240,000
361. REPALATOPLASTY, GA 20,443,564
362. REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 43,515,130
363. REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 39,864,732
364. REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA 11,059,833
365. RESEKSI RAHANG, GA 18,857,359
366. RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ 30,329,410
BONE DENGAN MULTIPLE
REVASKULARISASI APPROACH,
JARI MULTIPLE, GA GA
367. 42,095,885
368. REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 36,129,770
369. REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, 19,941,979
GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY,
370. 14,020,027
LA
REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA
371. 23,514,700
372. REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 17,417,909
373. REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA 12,142,199
374. REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA 11,231,749
375. REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA 7,183,666
376. REVISI LABIOPLASTY, LA 8,764,833
377. REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT 11,764,818
FLAP,
REVISIGA
PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT
378. 7,704,888
FLAP,
REVISILA
PARUT WAJAH, LA
379. 11,990,555
380. REVISI PARUT, GA 11,888,909
381. REVISI PARUT, LA 7,137,444
382. REVISI STUMP, LA 8,720,063
383. REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA 8,910,374
384. Rhino Plasty 17,448,750
385. Rhino Plasty ( Lokal ) 9,844,000
386. RHINOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, LA 14,473,667
387. RHYNOPHYMA REPAIR, LA 15,493,250
388. ROUZERPLASTY, LA 5,336,875
389. SECONDARY LIP REPAIR , GA 14,159,636
390. SECONDARY HECHTING, LA 8,228,143
391. SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA 12,680,333
392. SECONDARY RHYNOPLASTY, LA 19,647,222
393. SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), 12,873,556
GA
SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA
394. 16,411,722
395. SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, LA 15,204,500
396. SEPARASI SYNDACTYLY, GA 15,611,289
397. SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT 6,570,624
SEDERHANA), LA
SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
398. 7,798,888
399. SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, 12,242,454
GA
SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP,
400. 9,560,222
LA
sirkumsisi bius umum
401. 4,421,736
402. SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA 11,918,000
403. SKIN FLAP KOMPLEK, GA 17,935,055
404. SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, 19,589,358
GA
SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA
405. 16,226,875
406. SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA 11,933,333
407. SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA 11,447,923
408. SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA 9,463,110
409. SKIN FLAP SEDERHANA , LA 11,447,899
410. SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 15,758,918
411. SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 18,079,068
412. SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 10,865,783
413. SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA 11,740,222
414. SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS 18,992,118
DENGAN PERAWATAN
SPLIT THICKNESS SKINKHUSUS, GA
GRAFT (STSG) LUAS, GA
415. 15,571,955
416. SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) 12,556,636
SEDERHANA, GA SKIN GRAFT (STSG)
SPLIT THICKNESS
417. 9,571,955
SEDERHANA, LA
STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION
418. 22,287,439
UNDERNEATH FLAPS, GA
STEM CELL APPLICATION
419. 38,869,617
420. STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY 34,603,900
WITH
STIFF SILICONE IMPLANT,
FINGER JOINT GA
- CAPSULOYOMY-
421. 17,033,188
TENOLYSIS,
STIFF FINGERLAJOINT - FINGER ARTHOPLASTY
422. 34,715,011
WITH
STIFF TITANIUM IMPLANT,
FINGER JOINT GA PLATE RELEASE,
- VOLAR
423. 17,033,188
LA
STSG
424. 9,604,917
425. SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 28,588,633
426. SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP 11,164,667
DEBRIDEMENT, GA DINI DENGAN SKIN
TANGENSIAL EKSISI
427. 12,664,000
GRAFTING , LA
428. TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN 16,138,782
GRAFTING,
TEMPORALISGAMUSCLE FASCIA TRANSFER, GA
429. 24,607,695
430. TENDON REPAIR, LA 10,227,545
431. TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 25,757,785
432. TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 25,466,795
433. TENDOPLASTY, GA 21,952,188
434. TISSUE EXPANTION, GA 21,282,305
435. TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 23,691,077
436. TMJ ARTHROTOMY, GA 23,928,995
437. TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 29,909,419
438. TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 43,111,400
439. Total Face Lift 15,689,000
440. TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE 42,077,732
GRAFT, GA REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA
TOTAL JOINT
441. 34,735,505
442. Total liposuction 12,323,000
EXCISION DAN SKINGRAFT (CHARLES
443. PROCEDURE), GA 31,781,983
444. TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 33,791,260
445. TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 19,989,840
446. TRANSPLANTATION PENIS, GA 43,222,178
447. URETHROPLASTY, GA 20,161,130
448. EXCISIONAL DEBRIDEMENT + STSG + Amputasi 8,397,000
449. Excisional Debridement / Nekrotomi/ Eskarektomi 7,013,500
(kategori
Excisionaltindakan disamakan)
Debridement dan STSG
450. 8,976,083
451. Fasiotomi 5,422,800
452. Non Excisional Debridement 5,706,944
453. Allograft/Xenograft/Transplantasi Kulit 8,566,333
8. NOMENKLATUR TINDAKAN ORTHOPEDI DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
34 RS
1. Above elbow / below elbow amputation for Bone / Soft tissue 12,048,976
tumor
Aboveof upper
elbow extremity
/ below elbow amputation for Infection/ Necrotic/
2. 11,714,840
Non vital/
Above kneeInjury of upper
/ Below kneeextremity
amputation for Bone / Soft tissue
3. 12,120,147
tumor of lower extremity
Above knee / Below knee amputation for Infection/ Necrotic/
4. 11,878,618
Non vital/
Above kneeInjury of lower
/ Below kneeextremity
amputation for Infection/ Necrotic/
5. 11,808,281
Non vital/ Injury of upper extremity
Amputation / disarticulation for Finger injury / trauma/ Non
6. 8,597,324
vital tissue (Single)
Amputation / disarticulation for Toe injury / trauma/ Non vital
7. 8,524,969
tissue (Single)
Amputation / disarticulation of finger (single) for Bone / soft
8. 9,479,324
tissue tumor/ of
Amputation hand
disarticulation of toe (Single) for Bone / Soft
9. 8,458,162
tissue tumor (toe)
Amputation for Polydactily
10. 9,963,300
11. Amputation with soft tissue reconstruction for Polydactily 13,519,250
12. Anterior discectomy / release for Scoliosis 19,196,231
13. Aplication of skeletal traction for Fracture of femur / pelvis 7,151,654
14. Application of axial traction or external fixation device for 10,147,346
Simple vertebral
Application fracture
of external / dislocation
fixation / deformity
for Pelvic fracture
15. 13,914,750
16. Arhtroscopic debridement & loose bodies removal for Joint 17,860,875
arthritis
Arhtroscopic diagnostic / biopsy for Joint Arthritis / Capsulitis
17. 13,013,516
18. Arthoscopic bankart repair for Reccurent shoulder dislocation 17,253,747
19. Arthrodhesis for Large joint destruction / infection 13,659,643
/injury/deformity
Arthrodhesis for Small joint arthritis/ destruction / infection
20. 14,242,308
/injury/deformity
Arthroscopic ligament reconstruction for Patellar ligament
21. 18,998,516
injury
Arthroscopic meniscus repair for Knee meniscus injury
22. 17,869,781
23. Arthroscopic Menisectomy for Knee meniscus injury 17,683,362
24. Arthroscopic plica release for Knee plica syndrome 18,398,643
25. Arthroscopic reconstruction for Knee ligament injury 22,252,036
26. Arthroscopic release / reconstruction for Joint impingement 19,040,309
27. Arthroscopic release for Peripheral nerve entrapment 16,099,309
28. Arthroscopic repair for Rotator cuff injury 17,920,726
29. Body cast for Simple vertebral fracture / dislocation / 10,261,773
deformity
Bone lengthening for Limb length inequality
30. 18,234,071
31. Bone procedure for Cerebral palsy 20,789,000
32. Bone procedure for Finger and Hand deformity 19,382,818
33. Bone procedure for Foot / Ankle Deformity 18,984,001
34. Bone procedure for Hand & forearm deformity 18,199,308
35. Bone procedure for Sprain / dislocation of ligaments and 17,529,000
tendons
Bone Procedure for Stiffness / spastic / contracture joint
36. 18,936,679
37. Bone Procedure for Stiffness / spastic / contracture joint of 18,121,708
hand
Bone & forearm
reconstruction for Neglected Case
38. 17,259,357
39. Bone reconstruction with stem cell therapy for Non union / 25,351,143
bone
Bone defect
spacer/ application
Pseudoarthrosis
for Bone defect
40. 11,825,655
41. Botox injection for Cerebral palsy 10,694,400
42. Bristow / letarjet procedure for Reccurent shoulder dislocation 18,230,883
43. Cancellous / Non Vascularized Bone graft for Bone Defect 13,796,538
<2cm / Non /union
Cancellous Non Vascularized Bone graft for Bone Defect >
44. 14,316,692
2cm / Non union
Cancellous Bone graft for Bone Defect < 2cm / Non union
45. 13,738,846
46. Closed reduction & Casting for Closed fracture (All) 9,668,118
47. Closed reduction & fixation for Acquired Joint dislocation 8,428,438
(Acute)
Closed reduction & simple wire pinning for Closed fracture of
48. 10,955,147
periarticular
Closed reduction. arthrogram & Hemispica for DDH
49. 13,356,876
50. Closed reduction. Casting for Salter Harris Fracture 8,714,067
51. Closed reduction. percutaneous fixation for SCFE 13,462,857
52. Complicated Total Joint Arthroplasty for Hip fracture / arthritis 22,487,969
53. Complicated Total Joint Arthroplasty for Knee arthritis 21,407,700
54. Correction with bone procedure for CTEV 17,249,714
55. Corrective osteotomy & fixation for Bone deformity 18,218,385
56. Curretage and bone graft for Large sized benign bone tumor 14,290,077
(>10cm)
Curretage and bone graft for Small / medium sized benign
57. 11,491,615
bone tumor (<10cm)
Debridement & application of external fixation for Open
58. 10,700,781
fracture
Debridement &ofapplication
GA III long boneof (Single)
Joint spanning external fixation
59. 11,984,969
for Open fracture
Debridement of periarticular
& external splinting/for
intra articular
Open fracture GA I-II of
60. 9,273,333
long bone (Single)
Debridement & ORIF for Open Fracture GA I-II of shaft long
61. 11,741,300
bone (Single) & Primary Suture for Open wound (<10cm
Debridement
62. 8,760,250
without skin loss)
Debridement & Primary Suture for Open wound (>10cm
63. 9,151,143
without skin loss)
Debridement and decompression for Specific / pyogenic
64. 18,677,269
spondylitis
Debridement for Necrotic tissue (Multiple)
65. 8,711,929
66. Debridement for Necrotic tissue (Single) 8,060,333
67. Debridement for Open fracture GA I-II 8,101,933
68. Debridement only. anterior / posterior for Specific / pyogenic 13,876,267
spondylitis
Debridement or abcess drainage for Finger infection
69. 8,036,222
70. Debridement. saucerization & sequestrectomy for Chronic 9,279,063
osteomyelitis
Debulking for Macrodactily
71. 17,588,600
72. Decompression only (laminectomy or laminotomy) (Single) for 24,223,077
Compression of spinal
Deformity correction cord or nerve
(multiple) root deformity
for Spinal
73. 21,780,250
74. Discography (Multiple) for Chronic back pain / leg pain 11,014,583
75. Discography (Single) for Chronic back pain / leg pain 10,190,455
76. Distant Flap for Soft tissue defect 18,729,167
77. Double pelvic osteotomy and internal or external fixation for 21,731,545
Symphysiolysis
Epidural Block for Chronic back pain / leg pain
78. 10,435,538
79. Epidurolysis for Chronic back pain / leg pain 11,016,250
80. Excision (Multiple) for Malignancy 18,191,318
81. Excision (Single) for Malignancy 16,183,500
82. Excision / Resection for Bone / Soft tissue tumor in difficult 19,391,208
site (Scapula.
Excision pelvic. spine.
for Ganglion / Wart/deep muscles.
Nevus/ Clavusor complex
83. 8,553,067
84. Exploration & extraction (open) for Corpus Alieum (Single) 8,914,733
85. Facet block (Multiple) for Chronic back pain / leg pain 9,724,857
86. Facet block (Single) for Chronic back pain / leg pain 9,742,000
87. Femoral osteotomy and fixation for LCPD 17,934,727
88. forequarter amputation for Bone / Soft tissue tumor of upper 14,712,231
extremity
Forequarter amputation for Infection/Necrotic/Non vital/Injury
89. 15,342,913
of upper extremity
Forminal / Nerve Root Block (Multiple) for Chronic back pain /
90. 12,356,909
leg pain
Forminal / Nerve Root Block (Single) for Chronic back pain /
91. 12,667,818
leg
FTSGpain
for Skin defect
92. 12,128,542
93. Hemiarthroplasty for Bone / Soft tissue tumor with 18,495,433
pathological fracture
Hemiarthroplasty for Hip fracture / arthritis
94. 17,526,643
95. Hemipelvectomy for Bone / Soft tissue tumor of lower 22,980,417
extremity
Hemipelvectomy for Infection/Necrotic/Non vital/Injury of
96. 21,964,700
lower extremity for Bone / Soft tissue tumor of lower
Hip disarticulation
97. 17,240,818
extremity
Hip disarticulation for Infection/Necrotic/Non vital/Injury of
98. 16,514,091
lower extremity for Discogenic pain / intervertebral disc
IDET (multiple)
99. 15,282,100
herniaton
IDET (single) for Discogenic pain / intervertebral disc
100. 11,002,000
herniaton
Implant removal for Fused vertebra
101. 10,859,538
102. Interbody fusion for Spinal Instability 19,922,385
103. Intralessional stem cell injection for Spinal cord injury 13,547,143
104. Kyphoplasty / vertebroplasty for Compression / burst fracture 17,985,818
105. laminoplasty for Cervical myelopathy 25,629,900
106. Liberation for Joint Stiffness 14,520,917
107. Limb salvage surgery: (stage 2) for Bone / Soft tissue tumor 19,954,385
108. Limb salvage surgery: Extracorporeal irradiation (stage 1) 22,625,909
109. Limb salvage surgery: Extracorporeal irradiation (stage 2) for 21,718,818
Bone / Soft tissue
Limb salvage tumor
surgery: reconstruction with arthrodhesis for
110. 21,630,080
Periarticular
Limb salvageBone / Soft
surgery: tissue tumor with endoprosthesis
reconstruction
111. 19,266,282
112. Limb salvage surgery: reconstruction with non vascularized 21,710,000
bone / soft tissue
Limb salvage graft reconstruction
surgery: for Bone / Soft with
tissue tumor
non vascularized
113. 23,059,417
bone graft for surgery:
Limb salvage Bone / Soft tissue tumorwith vascularized bone /
reconstruction
114. 23,010,462
soft
Limbtissue graft
salvage for Bone
surgery: / Soft
stage tissue
1 for tumor
Bone / Soft tissue tumor
115. 21,250,909
116. Marginal Excision for Large sized benign soft tissue tumor 15,849,556
(diameter
Marginal Excision for Medium sized benign soft tissue tumor
117. 11,498,100
(diameter 510cm) for Small sized benign soft tissue tumor
Marginal Excsion
118. 9,933,500
(diameter <5cm)
Medial branch block (Multiple) for Chronic back pain / leg pain
119. 10,136,909
120. Medial branch block (Single) for Chronic back pain / leg pain 9,684,182
121. Microscopic discectomy (single) for Intervertebral disc 19,102,818
herniation
Minimal invasive osteosynthesis with image guided for Closed
122. 17,632,904
shaft/ intra articular/
Mobilization under GA peri
forarticular fracture
Joint stiffness
123. 8,982,778
124. Nerve procedure for Brachial plexus injury 21,506,364
125. Neurolysis only for Brachial plexus injury 18,752,667
126. Open / closed reduction with internal fixation for Other 15,935,212
pathological fracture (except malignancy
127. Open / mini open reconstruction for Rotator cuff injury 19,982,444
128. Open achilles tendon lengthening (single) for CTEV 14,227,214
129. Open arthrotomy & debridement for Joint infection (acute) 10,947,538
130. Open arthrotomy. debridement & joint release for Joint 11,638,250
infection (chronic)
Open biopsy / Core biopsy for Bone / soft tissue tumor
131. 9,563,923
132. Open biopsy for Infection / inflamation (except spine and 8,486,750
malignancy)
Open Biopsy for Infection / malignancy
133. 9,901,417
134. Open discectomy (Multiple) for Intervertebral disc herniation 19,302,667
135. Open discectomy (single) for Intervertebral disc herniation 17,335,833
136. Open ligament reconstruction for MCL / LCL injury 16,406,016
137. Open reduction & ligament reconstruction for Neglected joint 16,607,314
dislocation
Open reduction and fixation for Neglected joint dislocation
138. 15,675,492
139. Open reduction and internal fixation for SCFE 17,889,533
140. Open Reduction and soft tissue procedure for DDH 19,124,783
141. Open reduction for Vertebral fracture / dislocation 18,696,587
142. Open reduction with soft tissue and bone procedure for DDH 20,110,250
143. Opponens plasty for Thumb Paralysis 21,650,833
144. ORIF & Bone graft for Non union / bone defect / 16,810,311
Pseudoarthrosis
ORIF (Single) for Bone / Soft tissue tumor with pathological
145. 17,044,388
fracture
ORIF / Minimal invasive osteosyntesis with image guided for
146. 17,022,926
Complex fracture
ORIF / Minimal of irregular
invasive bone (scapula/pelvis/
osteosyntesis with image guided for
147. 14,897,575
Simple fracture
ORIF for Closedofintra
irregular bone
articular (scapula/pelvis/
fracture
148. 14,867,936
149. ORIF for Complex small bone fracture or dislocation of foot 15,732,308
150. ORIF for Complex small bone fracture or dislocation of Hand 13,614,217
151. ORIF for Salter Harris fracture 14,914,542
152. ORIF/MIPO for Closed shaft fracture of long bone 14,925,734
153. Osteotomy & Gradual correction for Bone deformity 19,171,273
154. Pain intervention - image guided radiofrequency (multiple) for 10,094,222
Chronic pain (except
Pain intervention spine)
- image guided radiofrequency (single) for
155. 9,426,556
Chronic pain (except
Pain intervention spine)
- image guided selective nerve block
156. 9,700,591
(multiple) for Chronic pain (exceptselective
Pain intervention - image guided spine) nerve block
157. 9,447,950
(single) for Chronic
Patellectomy pain (except
for Articular spine)
bone /soft tissue tumor
158. 16,101,364
159. Percutaneous achilles tenotomy (single) for CTEV 10,756,786
160. Percutaneous endoscopic discectomy (single) Intervertebral 26,479,182
disc herniationendoscopic spinal decompression for Spinal
Percutaneous
161. 27,639,364
stenosis
Percutanous decompression and steroid injection for Benign
162. 11,731,455
bone tumor fusion for Spinal Instability
Posterolateral
163. 20,338,667
164. Posteromedial soft tisue release (single) for CTEV 17,305,667
165. Primary repair for Arterial injury 23,930,199
166. Primary repair for Large tendon rupture (quadriceps/ patellar/ 15,561,000
achilles
Primary tendon)
repair for Nail bed laceration (Multiple)
167. 8,882,545
168. Primary repair for Nail bed laceration (Single) 8,464,273
169. Primary repair for Nerve injury 16,022,918
170. Primary stump closure for Traumatic amputation of finger and 11,136,600
hand
Primary stump closure for Traumatic amputation of upper or
171. 11,754,400
lower extremities
Primary Total Joint Arthroplasty for Hip fracture / arthritis
172. 22,401,700
173. Primary Total Joint Arthroplasty for Knee arthritis 20,727,967
174. Prosthetic removal and bone spacer for Infected arthroplasty 19,028,731
175. Radical Excision for Malignant Soft tissue Tumor 22,035,688
176. Ray Amputation for Bone / soft tissue tumor of hand / foot 12,915,429
177. Ray amputation for Finger injury / trauma/ Non vital tissue 11,712,071
(Single)
reconstruction for Bone / Soft tissue tumor
178. 19,274,300
179. Reconstruction for Tenosynovitis / tendon entrapment 14,583,182
180. Reconstruction procedure for Halux Valgus 16,238,538
181. Reconstruction procedure for Large tendon rupture 14,013,250
(quadriceps/ patellar.
Reconstruction achilles
procedure tendon)
for Large tendon rupture / Avulsion
182. 14,985,900
(quadriceps/
Regional flappatellar.
for Soft achilles tendon)
tissue defect
183. 18,330,364
184. Release for Compartment Syndrome 10,164,392
185. Release for Congenital Tenosynovitis / tendon entrapment 17,166,875
(single)
Release for Peripheral nerve entrapment
186. 17,302,222
187. Release for Ring Constriction 15,145,455
188. Release for Syndactily (complex) 17,433,917
189. Release for Syndactily (Simple) 13,725,909
190. Release for Tenosynovitis / tendon entrapment (single) 9,889,750
191. Remove Implant for Union fracture (Single) 8,607,857
192. Repair for Tendon injury (≤8) 13,766,038
193. Repair for Tendon injury (≥8) 16,793,654
194. Repair for Tendon injury (Single) 11,881,346
195. Repair microsurgery for nerve injury 20,154,554
196. Repair with graft for Arterial injury 25,878,249
197. Repair with graft for Nerve injury 18,905,736
198. Repair with graft for Tendon injury / entrapment 18,739,400
199. Replantation for Ring avulsion or traumatic amputaton of 23,273,281
finger andofhand
Revision Total(single)
Joint Arthroplasty for hip fracture / arthritis
200. 22,571,567
201. Revision of Total Joint Arthroplasty for Knee arthritis 21,623,094
202. Scoliosis correction for Scoliosis 31,299,500
203. Selective rhizotomy for Cerebral Palsy 18,926,500
204. Shoulder disarticulation for Bone / Soft tissue tumor upper 15,764,923
extremity
Shoulder disarticulation for Infection/Necrotic/Non vital/Injury
205. 15,030,167
of upper extremity
Shoulder hemiarthroplasty for Shoulder injury / arthritis
206. 18,057,917
207. Soft tissue procedure (Multiple) for Cerebral palsy 17,262,250
208. Soft tissue procedure (Single) for Cerebral palsy 13,738,091
209. Soft tissue procedure for Brachial plexus injury 18,034,727
210. Soft tissue procedure for Finger & hand deformity 16,033,273
211. Soft tissue procedure for Foot / Ankle Deformity 16,024,154
212. Soft tissue procedure for Hand & forearm deformity 14,930,455
213. Soft tissue procedure for Sprain / dislocation of ligaments and 15,042,364
tendons
Soft tissue release / reconstruction (single joint) for Stiffness /
214. 17,223,615
spastic / contracture
Soft tissue release forjoint
Stiffness / spastic / joint contracture of
215. 15,937,818
hand & forearm
Spinal osteotomy (multiple) for Spinal deformity
216. 28,418,833
217. Spinal osteotomy (single) for Spinal deformity 26,768,500
218. Spinal stabilization. anterior or posterior for Spinal Instability 22,017,046
219. STSG for Skin defect 11,142,661
220. Stump closure with local flap for Traumatic amputation of 16,208,909
upper or lowerfor
Synovectomy extremities
Articular bone /soft tissue tumor
221. 14,652,363
222. Tendon Transfer for Drop Foot 16,094,750
223. Tendon transfer for Drop hand 17,750,545
224. Tendon Transfer for stiffness/spastic/contracure joint 18,571,727
225. Tenolysis for Tendon adhesion/ entrapment (single) 12,341,923
226. Tenotomy for Tendinitis / tendon contracture 10,899,000
227. Terminalization for Ring avulsion or traumatic amputaton of 11,663,000
finger and replacement
Total disc hand (multiple) for Intervertebral disc
228. 22,304,154
herniation
Total disc replacement (single) for Intervertebral disc
229. 20,078,538
herniation
Total Joint Replacement for Bone / Soft tissue tumor with
230. 24,740,700
pathological fracture
Total Shoulder Arthoplasty for Shoulder injury / arthritis
231. 17,615,125
232. Transpedicular biopsy (Multiple) for Infection / malignancy 11,529,513
233. Transpedicular biopsy (single) for Infection / malignancy 10,487,402
234. Transposition for Peripheral nerve entrapment 17,138,700
235. Tubular Micro endoscopic discectomy (single) Intervertebral 22,630,125
disc herniationbone graft for Bone defect
Vascularized
236. 21,725,571
237. Wide Excision for Bone / Soft tissue tumor 16,513,346
238. Arthroscopic Cartilage Repair and Cartilage Engineering 22,257,000
Procedures
Arthroscopic(Hip/Knee/Ankle/Shoulder/Wrist)
Shoulder - Acromioplasty
239. 20,752,833
240. Arthroscopic Shoulder - Biceps tenotomy 18,045,327
241. Arthroscopic Shoulder - Capsular release for shoulder 18,045,327
stiffness / frozen
Arthroscopic shoulder
Shoulder - Labral Repair
242. 23,203,400
243. Arthroscopy Ankle - Calcaneoplasty 21,998,600
244. Arthroscopy
Arthroscopy Ankle
Ankle -- Excision
Ligamentos Trigonum
repair / reconstruction for ankle 21,998,600
245. ligament injury 24,331,400
246. Arthroscopy Ankle - Osteoplasty for Impingement 23,711,400
247. Arthroscopy CMC / PIP joint 23,289,400
248. Arthroscopy Elbow - Reconstruction 21,490,600
249. Arthroscopy Hip - Deep gluteal syndrome release 23,289,400
250. Arthroscopy Hip - Extra Articular Impingement release 23,289,400
251. Arthroscopy Hip - Gluteus Medius Repair 21,576,600
252. Arthroscopy Hip - Labral debridement 21,576,600
253. Arthroscopy Hip - Labral Reconstruction 24,975,600
254. Arthroscopy Hip - Labral Repair 23,289,400
255. Arthroscopy Hip - Osteoplasty for intraarticular impingement 21,576,600
(femoroplasty / acetabuloplasty)
256. Arthroscopy Hip - Proximal hamstring tendon repair 23,289,400
257. Arthroscopy Subtalar joint 21,998,600
258. Arthroscopy Wrist - ARIF for carpal fractures 23,289,400
259. Arthroscopy Wrist - carpal ligament repair / reconstruction 23,289,400
260. Arthroscopy Wrist - TFCC repair 23,289,400
261. Bone procedure for Congenital deformity 27,536,493
262. Bone transport - Illizarov/ monopolar exfix/ bipolar exfix 29,453,160
263. Closed reduction & casting for congenital knee dislocation 21,645,333
264. Complicated Total Joint Arthroplasty for Ankle arthritis 29,991,333
265. Complicated Total Joint Arthroplasty for Elbow fracture / 28,382,667
arthritis
Complicated Total Joint Arthroplasty for Shoulder fracture /
266. 28,254,667
arthritis
Congenital Knee dislocation - Reconstruction
267. 24,685,000
268. Congenital pseudo arthrosis tibia reconstruction - 26,752,107
Intramedullary
CRIF Humeruspin/ Exfix/
- Shaft Illizarov
- intramedullary nailing
269. 17,905,750
270. Debridement for Diabetic Foot 12,789,490
271. Debridement for total joint arthroplasty with implant retention 23,748,987
(modular partosteotomy
Derotational exchange)with/out acetabulopasty for Perthes
272. 30,416,853
disease
Dural Repair
273. 24,677,333
274. Elbow disarticulation 21,092,667
275. Epifisiolisis/ Epifisiodesis 28,104,160
276. Excision of morton neuroma 15,734,000
277. Excision of spine tumor (extradura / intradura) 28,487,260
278. Foramen Magnum Decompression 35,553,520
279. Foreign body exploration 17,317,653
280. Growing Rod Procedures for Scoliosis 33,953,520
281. Hemiarthroplasty for shoulder fracture / arthritis 28,382,667
282. Incision. excision and division of bone procedure 17,175,587
283. Intercalary resection 20,275,587
284. Knee disarticulation 20,696,000
285. Occipitocervical fusion 29,743,973
286. Open ligament reconstruction for AC joint instability 28,352,973
287. Open ligament reconstruction for ATFL / Deltoid injury 26,864,000
288. Open ligament reconstruction for elbow instability 24,638,667
289. Open Synovectomy 18,513,290
290. ORIF AC Joint dislocation 23,244,624
291. ORIF Clavicle fracture 13,993,000
292. ORIF for Complex small bone fracture or dislocation of Foot & 16,694,200
Ankle
ORIF for Complex small bone fracture or dislocation of Wrist
293. 16,694,200
& Hand
ORIF for Periprosthetic Fracture (Hip/Knee)
294. 22,864,500
295. ORIF Humerus - Intercondyler 17,218,200
296. ORIF Humerus - Proximal/supracondyler 17,218,200
297. ORIF Humerus - Shaft - plate 15,357,800
298. ORIF Olecranon - Plate and screw/shortening 15,192,200
299. ORIF Olecranon - Tension band wiring 15,192,200
300. ORIF Proximal Radius including radial head 17,052,600
301. ORIF Radius and/or Ulna 15,494,200
302. ORIF SC dislocation 16,557,800
303. ORIF/CRIF Distal femur fracture 15,908,392
304. ORIF/CRIF distal tibia fracture 15,204,792
305. ORIF/CRIF Femoral neck fracture 15,908,392
306. ORIF/CRIF Femoral shaft fracture 15,370,392
307. ORIF/CRIF Flexible Nail for pediatric tibia / femur fracture 19,022,896
308. ORIF/CRIF for pediatric femoral shaft fracture 18,222,896
309. ORIF/CRIF for pediatric humerus fracture 18,222,896
310. ORIF/CRIF for pediatric radius and/or ulna fracture 18,057,296
311. ORIF/CRIF for pediatric supracondyler humerus fracture 19,022,896
312. ORIF/CRIF for pediatric tibia shaft fracture 18,057,296
313. ORIF/CRIF Intertrochanter fracture 19,022,896
314. ORIF/CRIF Proximal tibia fracture 16,691,032
315. ORIF/CRIF Subtrochanter fracture 19,699,296
316. ORIF/CRIF tibia shaft fracture 15,204,792
317. ORIF/CRPP for pediatric lateral condyle fracture 18,857,296
318. Osteotomy and intramedullary telescoping rod for 29,520,187
osteogenesis imperfecta
Osteotomy around the elbow
319. 22,264,000
320. Osteotomy around the Hip (Subtrochnateric Valgus 31,820,187
Osteotomy)
Osteotomy around the knee (HTO & DFO)
321. 31,420,187
322. Osteotomy around the shoulder 27,963,333
323. Partial Knee Replacement / Arthroplasty 25,368,420
324. Pelvic resection 40,849,933
325. Percutaneous Injection and steroid injection for benign bone 18,813,480
tumor
Posteromedial soft tisue release for non CTEV case
326. 23,014,620
327. Primary Total Joint Arthroplasty for Ankle arthritis 29,585,560
328. Primary Total Joint Arthroplasty for Elbow arthritis 24,848,667
329. Primary Total Joint Arthroplasty for Wrist/MCP/IP/CMC 24,848,667
330. Radial Head Excision 17,748,667
331. Radial Head Replacement 24,992,000
332. Release for Polidactyli (complex/ >1) 21,453,250
333. Release torticolis - unipolar/ bipolar 25,659,827
334. Removal of fracture plate and other internal fixation device 14,121,370
335. Revision of monoplanar / biplanar / ring external fixator 21,607,653
336. Revision of Total Joint Arthroplasty for shoulder fracture / 32,023,333
arthritis
337. Sacroiliac joint injection 12,141,040
338. Shunting Syringomelia 39,270,013
339. Soft tissue procedure for Congenital deformity 20,921,493
340. Soft tissue procedure for Muscle transfer/transplantation/free 32,620,000
functional transfer/transposition
Wide Excision for Bone / Soft tissue tumor / + Reconstruction
341. 24,789,760
9. NOMENKLATUR TINDAKAN KARDIOLOGI DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-
RATA 34 RSV
1 Elektrokardiografi (EKG) 92,444
2 Dobutamin Stress Echocardiography (DSE) 1,166,534
3 Ekokardiografi Transtorakal (TTE) Standar 664,527
4 Ekokardiografi Transtorakal (TTE) Lanjut (strain / 1,115,000
5 3D/ Evaluasi RV)
Ekokardiografi Transtorakal (TTE) Dengan 1,750,000
6 Kontras (Non-Bubble)
Ekokardiografi Transtorakal (TTE) Pada 2,238,000
7 Prosedur Intervensi Non Bedah
Transtorakal Ekokardiografi (TTE) Dengan 1,016,667
8 Bubble Test Transesofagus (TEE) Standar
Ekokardiografi 1,395,145
9 Ekokardiografi Transesofagus (TEE) Lanjut 2,260,505
10 Ekokardiografi Transesofagus (TEE) Lanjut + 2,093,839
11 Bubble
Ekokardiografi Transesofagus (TEE) Dengan 3,693,839
12 Anestesi UmumTransesofagus (TEE) Pada
Ekokardiografi 5,075,505
13 Prosedur
POCUS / Intervensi Bedah/Non
Hemodynamic Bedah
Echocardiography 949,375
14 Lung Ultrasound 796,000
15 USG Vaskular Ekstremitas Atas/Bawah Bilateral 999,429
16 USG Vaskular Ekstremitas Atas/Bawah 702,167
17 Unilateral
Duplex / Doppler Ultrasound (DUS): DUS 854,625
18 Extremitas Bawah:
Duplex / Doppler Bilateral (DUS): DUS
Ultrasound 713,000
19 Extremitas
USG CarotisBawah:
DuplexUnilateral 824,750
20 Trans Cranial Doppler 843,200
21 Duplex / Doppler Ultrasound (DUS): DUS Arteri 930,000
22 Renalis
Duplex / Doppler Ultrasound (DUS): DUS Aorta 830,000
23 Abdominal
Duplex / Doppler Ultrasound (DUS): DUS Penile 645,000
24 Elastic Bandage Blm ada tarif
25 Stocking Kompresi Blm ada tarif
26 Pneumatik kompresi limfedema Blm ada tarif
27 Terapi Hiperbarik Segmental Blm ada tarif
28 Ultrasound-Guided Procedure 946,667
29 Ultrasound-Guided Compression 3,000,000
30 Pletismografi 765,000
31 Pulse Wave Velocity (PWV) 1,500,000
32 Pulse Volume Record (PVR) Blm ada tarif
33 Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI) Blm ada tarif
34 Flow-Mediated Dilatation (FMD) 1,200,000
35 Laser Doppler Fluximetry/Transcutaneous 2,000,000
36 Oxygen
ExerciseTension/PeriFlux Laser Doppler
Ankle Brachial Index 480,000
37 Post Occluded Reactive Hyperemia (PORH) 434,600
38 Treadmilll/Ergocycle Test Diagnostik 577,313
39 Progamming PPM/ICD/ILR 393,000
40 Programming CRT P/D 499,500
41 Optimalisasi CRT guided EKG 788,375
42 Optimalisasi CRT guided echocardiography 649,000
43 Rawat luka PPM/ICD/CRT/ILR harian 125,000
44 Holter monitor minimal lead 24 jam 602,833
47 Holter monitor 12 lead 24 jam 1,133,125
50 Uji provokasi sulphas atropine 750,000
51 Tilt Table Test 4,485,000
52 Uji provokasi Brugada 4,410,000
53 Valsava manuver 750,000
54 Corangiografi 13,470,982
55 Kateterisasi Kiri/Kanan 16,465,539
56 Corangiography + Arteriography 18,337,800
57 Corangiografi+Kateterisasi Dengan Anestesi 20,956,088
58 Corangiografi+TPM 26,409,400
59 Corangiografi + LABP 58,728,500
60 PTCA 44,353,000
61 PTCA 1STENT DES 42,615,427
65 Paket PTCA + 1 Stent DES Dengan Imaging 76,026,950
66 Intracoroner
Paket PTCA + 2 Stent DES Dengan Imaging 91,226,950
67 Intracoroner
68 Intracoroner
69 Intracoroner
Paket PTCA + 1 Stent DES Dengan Uji 73,306,385
70 Fungsional
71 Fungsional
72 Fungsional
73 Fungsional
PTCA 1 Stent DESDengan Imaging Intrakoroner 99,812,963
74 + Aterektomi
PTCA 2 Stent DES Dengan Imaging Intrakoroner 82,530,000
75 + Aterektomi
PTCA 3 Stent DES Dengan Imaging Intrakoroner 90,330,000
76 + Aterektomi
PTCA 4 Stent Des Dengan Imaging Intrakoroner 96,230,000
77 + Aterektomi
PTCA 1 Stent DES Dengan Uji Fungsional + 81,470,000
78 Aterektomi
PTCA 2 STENT DES DENGAN UJI 88,670,000
79 FUNGSIONAL
PTCA 3 STENT+DES
ATEREKTOMI KELAS 2
DENGAN UJI 96,470,000
80 FUNGSIONAL
PTCA 4 STENT+DES
ATEREKTOMI KELAS 2
DENGAN UJI 102,370,000
81 FUNGSIONAL + ATEREKTOMI
KORANGIOGRAFI + IABP denganKELAS 2 dan
anestesi Blm ada tarif
82 ventilator
PTCA dengan anestesi dan ventilator Blm ada tarif
83 PTCA 1STENT DES dengan anestesi dan Blm ada tarif
ventilator
84 PTCA 2STENT DES dengan anestesi dan Blm ada tarif
85 ventilator
PTCA 3STENT DES dengan anestesi dan Blm ada tarif
86 ventilator
PTCA 4STENT DES dengan anestesi dan Blm ada tarif
87 ventilator
PAKET PTCA + 1 STENT DES DENGAN Blm ada tarif
88 IMAGING INTRACORONER
PAKET PTCA dengan
+ 2 STENT DES anestesi
DENGAN Blm ada tarif
PAKET PTCA dengan
PAKET PTCA dengan
PAKET PTCA dengan
DENGAN UJI Blm ada tarif
92 FUNGSIONAL
PAKET PTCA +dengan anestesi
2 STENT dan ventilator
DES DENGAN UJI Blm ada tarif
93 FUNGSIONAL dengan anestesi dan ventilator
PAKET PTCA + 3 STENT DES DENGAN UJI Blm ada tarif
94 FUNGSIONAL
PAKET PTCA +dengan anestesi
4 STENT dan ventilator
DES DENGAN UJI Blm ada tarif
95 FUNGSIONAL dengan anestesi dan
PTCA 1 STENT DES DENGAN IMAGING ventilator
Blm ada tarif
96 INTRAKORONER + ATEREKTOMI
PTCA 2 STENT DES dengan
DENGAN IMAGING Blm ada tarif
PTCA 1 STENT DES DENGAN UJI dengan Blm ada tarif
100 FUNGSIONAL
PTCA 2 STENT+DES
ATEREKTOMI dengan anestesi
101 FUNGSIONAL
PTCA 3 STENT+DES
102 FUNGSIONAL
PTCA 4 STENT+DES
103 FUNGSIONAL + ATEREKTOMI
PRIMARY/EARLY PTCA KELASdengan
2 anestesi
54,084,400
104 PRIMARY/EARLY PCI 1 STENT DES KELAS 2 55,754,804
105 PRIMARY/EARLY PCI 2 STENT DES KELAS 2 71,728,764
106 COILLING CORONER SIMPLE KELAS 2 82,892,333
107 COILLING CORONER KOMPLEKS KELAS 2 109,292,333
108 EVAR DENGAN PROGLIDE (TANPA 202,658,333
109 PEMBEDAHAN) - KOMPLEKS
ARTERIOGRAPHY KELAS 2 KELAS 2 12,274,000
110 VENOGRAFI KELAS 2 10,496,600
111 PTA / ANGIOPLASTY / VENOPLASTY KELAS 2 33,042,400
112 PTA 1 STENT KELAS 2 39,585,750
113 PTA 2 STENT KELAS 2 49,034,000
114 TROMBEKTOMY KELAS 2 41,344,000
115 Arteriography: Physiologic study (IFR/FFR) 15,211,143
116 Arteriography: Imaging Intra-arterial (IVUS/OCT) 12,566,667
117 Percutaneous Intra Arterial Thrombolysis (PIAT) 30,285,000
118 Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) : 35,137,858
119 POBA
Percutaneous Arterial Mechanical Blm ada tarif
120 Thrombectomy + Lytic Therapy
Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) : Blm ada tarif
121 POBA + DCB
122 POBA + Intra-arterial
Percutaneous imaging
Transluminal Angioplasty (PTA) : Blm ada tarif
123 POBA + Stent
124 POBA + Stent Transluminal
Percutaneous + Device (Lytic
Angioplasty (PTA) : Blm ada tarif
125 POBA + Stent
PTA hybrid + Mechanical Atherectomy +
Blm ada tarif
126 Endovascular AV shunt creation 3,715,000
127 Endovascular AV Shunt Repair 3,715,000
128 Peripheral Embolization Blm ada tarif
129 Stem cell 145,000,000
130 Venography: Imaging intra-vena (OCT/IVUS) 13,000,000
131 Pulmonary Arteriography 13,000,000
132 Sclerotherapy Guided Ultrasound: Simple 5,000,000
133 Sclerotherapy Guided Ultrasound: Complex Blm ada tarif
134 Mechanochemical Ablation (MOCA) Blm ada tarif
135 Adhesive therapy; Cyanoacrylate (Venaseal, Blm ada tarif
136 Venablock)
Thermal Ablation (Laser, RFA) 22,763,000
137 Endovenous Laser Ablation: Simple 26,675,000
138 Endovenous Laser Ablation: Complex: Varix 44,000,000
139 Ablation
Endovenous Laser Ablation: Complex: Ablation + 44,000,000
140 Sclerosant
Endovenous therapy
Laser Ablation: Complex: Hybrid 44,000,000
141 (EVLT + Phlebectomy)
Endovenous Laser Ablation: Complex: Hybrid 44,000,000
142 (EVLT + Ligasi Perforator)
Direct Catheter Thrombolytic (CDT) 48,000,000
143 Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTV) : 60,000,000
144 POBA
Percutaneous Venous Mechanical Blm ada tarif
145 Thrombectomy + Lytic Therapy
Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTV) : Blm ada tarif
146 POBA + DCB
147 POBA + Intra-venous
Percutaneous imaging
Transluminal Angioplasty (PTV) : Blm ada tarif
148 POBA + Stent
149 POBA + Stent + Device (Lytic
Aortography 13,000,000
150 Standard TEVAR (1 Stent Graft) 49,122,500
151 Standard TEVAR + PTA Blm ada tarif
152 Standard TEVAR + Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
153 TEVAR + Multiple Stiff Wire Technique Blm ada tarif
154 TEVAR + CUFF Extension ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
155 TEVAR + Coilling ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
156 TEVAR + Chimney ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
157 TEVAR Fenestrated ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
158 TEVAR + Chimney + Fenestrated Blm ada tarif
159 TEVAR Customized Device (Scallop) ± Intra- Blm ada tarif
160 aorta
TEVAR Imaging
Hybrid Blm ada tarif
161 Standard EVAR (1 Main Body Stent Graft + 2 56,622,500
162 Limb Extension)
Standard EVAR + PTA Blm ada tarif
163 Standard EVAR + Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
164 EVAR + Multiple Stiff Wire Technique Blm ada tarif
165 EVAR + Branched Devices Blm ada tarif
166 EVAR + CUFF Extension ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
167 EVAR + Coilling ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
168 EVAR + Endo anchor ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
169 EVAR + Chimney ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
170 EVAR Fenestrated ± Intra-aorta Imaging Blm ada tarif
171 EVAR Customized Device (B-EVAR) ± Intra- Blm ada tarif
172 aorta
EVARImaging
Hybrid Blm ada tarif
173 Kateterisasi jantung kanan / kiri GUCH 12,532,000
174 Kateterisasi jantung kanan / kiri GUCH + 8,138,000
175 Angiografi
Kateterisasi jantung kanan / kiri GUCH + Blm ada tarif
176 anestesi
Kateterisasi jantung kanan / kiri GUCH + Blm ada tarif
177 Angiografi
Kateterisasi+ jantung
anestesikanan / kiri GUCH +
Blm ada tarif
178 Angiografi
TINDAKAN+LAA
TEEOCLUDER
+ anestesi KELAS 2
121,777,964
179 PTMC/BMV KELAS 2 51,075,062
180 BMV + ANESTESI 29,275,000
181 TIndakan Implantasi katup Aorta (TAVI) dengan Blm ada tarif
182 anestesi
Repair Katup Mitral (intervensi katup mitra/Mitral 76,936,124
183 Clipl) dengan
Intervensi anestesi
Katup Trikuspid dengan anestesi Blm ada tarif
184 Embolisasi MAPCA/ kolateral simpel (1-2 coil) + Blm ada tarif
185 anestesi
Embolisasi MAPCA/ kolateral komplek (>2 coil / Blm ada tarif
186 vascular plug) Balon
Percutaneous + anestesi
Coarctasio aorta + anestesi Blm ada tarif
187 Coarctatio aorta stenting + anestesi Blm ada tarif
188 Percutaneus Pulmonary Angioplasty (Pulmonary Blm ada tarif
189 PTA) pd stenosis
Percutaneus perifer Intervensi
Pulmonary pulmonal +dengan
anestesi
stent Blm ada tarif
190 (Pulmonary
PDA stentingPTA dengan stent) pd stenosis
+ anestesi 58,860,607
191 PDA stenting emergency + anestesi 43,136,822
192 RVOT stenting + anestesi Blm ada tarif
193 RVOT stenting emergency + anestesi Blm ada tarif
194 Conduit stenting + anestesi Blm ada tarif
195 Atrial septum stenting + anestesi Blm ada tarif
196 Implantasi katup pulmonal perkutan tanpa device Blm ada tarif
197 (PPVI) + anestesi / punksi efusi pericard
Pericardiosintesis 9,398,496
198 Pericardiosintesis / punksi efusi pericard + Blm ada tarif
199 anestesi
Penutupan BT shunt transkateter + anestesi Blm ada tarif
200 Dilatasi katup aorta ( Balon Aortic Valvotomy) Blm ada tarif
201 tanpa
Dilatasianestesi
katup aorta ( Balon Aortic Valvotomy) Blm ada tarif
202 dengan anestesi
DIlatasi katup pulmonal (Balon Pulmonal 80,000,000
203 Valvotomy) tanpa anestesi
DIlatasi katup pulmonal (Balon Pulmonal Blm ada tarif
204 Valvotomy) dengan
Dilatasi katup mitral anestesi
( Balon MItral Valvotomy) Blm ada tarif
205 dengan TEE guiding
Pemasangan ADO dengan dan anestesi
ANESTESI 34,321,914
206 Pemasangan AMVO ( Penutupan VSD/Ruptur 72,183,047
207 Sinus Valsava)
Penutupan dengan
Ruptur anestesi
Septum dan TEE
Ventrikel 58,545,000
208 (Penutupan
pemasangan AMVO)
Defek dengan
Septum anestesi
Atrium dan TEE
pemsangan 44,963,333
209 ASO) dengan
Penutupan anestesi
Patent dan TEE
Foramen guiding
Ovale (implantasi 120,346,094
210 PFO Okluder)
Penutupan + transeptal
Patent Foramenpuncture dengan
Ovale (implantasi 140,692,188
211 PFO Okluder)
Penutupan tanpa
Patent transeptal
Ductus puncture
Arteriosus +
(implantasi 17,987,500
212 PDA Occluder)
Penutupan AP window dengan anestesi dan Blm ada tarif
TEE guiding
213 Biopsi miokardium + anestesi Blm ada tarif
214 Pemasangan vena dalam pediatrik Blm ada tarif
215 Pemasangan vena dalam GUCH Blm ada tarif
216 MAPCA stenting + anestesi Blm ada tarif
217 Embolisasi / penutupan RVOT dengan device + Blm ada tarif
218 anestesi
Embolisasi / penutupan fenestrasi conduit Blm ada tarif
219 dengan deviceTPM
Pemasangan + anestesi
transvena emergency 6,685,000
220 Pemasangan TPM transkutan emergency Blm ada tarif
221 Pemasangan TPM transvena emergency + Blm ada tarif
222 anestesi
Oklusi Fistula Koroner + anestesi Blm ada tarif
223 Device/Corpal Removal Transkateter + anestesi Blm ada tarif
224 Penutupan arteriovenous malformation pulmoner Blm ada tarif
225 dengan anestesi umumSTUDY +
ELEKTROFISIOLOGY 124,837,214
226 RADIOFREQUENCY
ELEKTROFISIOLOGYABLASI
STUDYEP+ 3D AF + TEE 102,180,813
227 RADIOFREQUENCY
ELEKTROFISIOLOGY STUDY + 3D NON AF +
ABLASI EP
59,845,467
228 RADIOFREQUENCY
ELEKTROFISIOLOGYABLASI
STUDY(KONVENSIONAL
KELAS 2 43,665,571
229 EP study 3D + RFA ablasi irrigating non AF Blm ada tarif
230 EP study 3D + RFA ablasi irrigating non AF + Blm ada tarif
231 Anestesi
EP study 3D + RFA ablasi irrigating non AF + Blm ada tarif
232 transeptal
EP study 3D + RFA ablasi irrigating non AF + Blm ada tarif
233 Anestesi
EP study +non
transeptal
3D + RFA ablasi irrigating Blm ada tarif
234 EP study non 3D + RFA ablasi irrigating + Blm ada tarif
235 Anestesi
EP study non 3D + RFA ablasi irrigating + Blm ada tarif
236 transeptal
EP study non 3D + RFA ablasi irrigating + Blm ada tarif
237 Anestesi
EP study +non
transeptal
3D + RFA ablasi non irrigating + Blm ada tarif
238 Anestesi
EP study non 3D + RFA ablasi non irrigating + Blm ada tarif
239 transeptal
EP study non 3D + RFA ablasi non irrigating + Blm ada tarif
240 Anestesi + transeptal
TPM TRANSVENA 15,504,091
241 TPM TRANSKUTAN 7,671,000
242 REPOSISI TPM KELAS 2 7,833,000
243 Epicardial 3D Ablation dengan Anestesi Blm ada tarif
244 Epicardial 3D Ablation dengan pericardial Blm ada tarif
245 window(bedah) dan Plexus
Atrial Ganglionated Anestesi
Ablation Blm ada tarif
246 Renal Denervation (RDN) Ablation Blm ada tarif
247 CRYBALLOON ABLATION AF + TEE + Blm ada tarif
248 ANESTESI
CRYBALLOON ABLATION AF Blm ada tarif
249 ALCOHOL SEPTAL ABLATION Blm ada tarif
250 Endomyocardial Biopsy 5,413,488
251 PPM DOUBLE CHAMBER + HIS BUNDLE 73,831,439
252 PPM SINGLE CHAMBER + CONDUCTION 82,237,159
253 SYSTEM PACING
PPM DOUBLE CHAMBER KELAS 2 76,055,662
254 PPM SINGLE CHAMBER KELAS 2 33,695,143
255 CRT D KELAS 2 214,088,333
256 CRT P KELAS 2 167,840,667
257 ICD SINGLE CHAMBER KELAS 2 110,580,750
258 ICD DOUBLE CHAMBER KELAS 2 179,392,500
259 REPOSISI PPM / CRT / ICD KELAS 2 11,188,250
260 PPM DOUBLE CHAMBER + CONDUCTION 62,819,280
261 SYSTEM PACING
PPM SINGLE dengan+anestesi
CHAMBER CONDUCTION Blm ada tarif
262 SYSTEM PACING
PPM DOUBLE dengan dengan
CHAMBER anestesianestesi
Blm ada tarif
263 PPM SINGLE CHAMBER dengan anestesi Blm ada tarif
264 CRT D dengan anestesi Blm ada tarif
265 CRT P dengan anestesi Blm ada tarif
266 ICD SINGLE CHAMBER dengan anestesi Blm ada tarif
267 ICD DOUBLE CHAMBER dengan anestesi Blm ada tarif
268 REPOSISI PPM / CRT / ICD dengan anestesi Blm ada tarif
269 EPICARDIAL MICRONI PACE MAKER SINGLE 78,915,750
270 CHAMBER KELAS
EPICARDIAL 2 PACE MAKER DOUBLE
MICRONI 97,632,714
271 CHAMBER KELAS
Pemasangan 2
implantable loop recorder (ILR) Blm ada tarif
272 Replacement PPM single chamber dengan 14,898,000
273 ekstraksi lead PPM Dual Chamber dengan
Replacement Blm ada tarif
274 Ekstraksi LeadPPM tanpa ekstraksi lead
Replacement Blm ada tarif
275 Replacement PPM dengan ekstraksi lead dan Blm ada tarif
276 upgrade device
Replacement PPM tanpa ekstraksi lead dan Blm ada tarif
277 upgrade device
Eksplantasi PPM/CRT/ICD dengan anestesi Blm ada tarif
278 Eksplantasi ILR 114,953,000
279 Pemantauan TPM harian Blm ada tarif
280 Kardioversi elektrik 3,710,000
281 Rawat luka PPM/ICD/CRT/ILR harian 209,000
282 Pemasangan leadless pacemaker 33,000,000
283 Pemasangan leadless pacemaker (dengan AV Blm ada tarif
284 sinkroni )
Pemasangan leadless pacemaker dengan Blm ada tarif
285 anestesi
Pemasangan leadless pacemaker (dengan AV Blm ada tarif
286 sinkroni ) dengan
CABG KELAS 2 anestesi 135,578,508
287 CABG + AORTIC-MITRAL VALVE REPAIR- 189,061,961
288 REPLACE KELAS VALVE
CABG + DOUBLE 2 REPAIR-REPLACE 187,129,356
289 KELAS
CABG +2BENTAL KELAS 2 238,296,267
290 CABG OFF PUMP KELAS 2 182,390,571
291 SINGLE VALVE REPAIR (MITRAL /AORTIC / 138,424,221
292 TRICUSPID VALVE
SINGLE VALVE REPAIR ) + LAA
REPLACEMENT ( MITRAL / 156,983,331
293 AORTIC
DOUBLE/ VALVE
TRICUSPID VALVE REPLACEMENT
REPLACE-REPAIR KELAS 2 ) 177,058,813
294 TRIPLE VALVE PROCEDURE 182,500,000
295 EVAR CUT DOWN/DENGAN PEMBEDAHAN 188,752,625
296 KELAS
REPAIR2INTERUPTED AORTIC ARCH / 122,305,543
297 REPAIR CO-ARCH
Debranching KELASSubclavia
A. Karotis/A. 2
155,000,000
298 Harvesting Jantung 157,500,000
299 Embolectomy Arteri Pulmonal dengan CPB 157,000,000
300 Repair IVS Rupture 170,000,000
301 MVR/r + Procedure 185,000,000
302 CABG + carotid Endarterectomy 180,000,000
303 CABG + repair IVS Rupture 182,500,000
304 Ascending Aorta Replacement 262,500,000
305 Asending Aorta + Hemiarch Replacement 272,500,000
306 Bentall + Hemiarch Replacement 310,000,000
307 Bentall + Total Arch Replacement 315,000,000
308 Bentall + Hemiarch Replacement + CABG 315,000,000
309 Bentall + Total Arch Replacement + CABG 325,000,000
310 Valve Sparing Aortic Root Replacement Blm ada tarif
311 (David/Yacob Procedure)
Thoraco-abdominal Aortic Replacement 300,000,000
312 Pemasangan LVAD 350,000,000
313 Pemasangan BIVAD Blm ada tarif
314 Transplantasi Jantung 380,000,000
315 Pemasangan Total Artificial Heart Blm ada tarif
316 Surgical Cardiac Sympathetic Denervation for Blm ada tarif
317 Ventricular Arrhythmia
MAZE Surgical Ablation for Atrial Fibrillation 175,000,000
318 MICS ASD closure 146,102,091
319 MICS VSD Closure Blm ada tarif
320 MICS Mitral Valve Repair/Replacement 189,000,000
321 MICS Mitral Valve Repair dan MAZE Procedure 190,000,000
322 MICS CABG 175,000,000
323 MICS Aortic Valve Repair/Replacement Blm ada tarif
324 MICS Bentall Blm ada tarif
325 MICS Repair HOCM Blm ada tarif
326 MICS Ekstirpasi Myxoma 175,000,000
327 MICS MAZE Procedure dan LAA Eksklusi Blm ada tarif
328 Robotic ASD Closure Blm ada tarif
329 Robotic VSD Closure Blm ada tarif
330 Robotic Mitral Valve Repair/Replacement Blm ada tarif
331 Robotic Aortic Valve Repair/Replacement Blm ada tarif
332 Robotic CABG/TECAB Blm ada tarif
333 Robotic Ekstirpasi Myxoma Blm ada tarif
334 TAVI 142,000,000
335 Transcatheter Mitral Valve Repair/Replacement Blm ada tarif
336 Repair HOCM Blm ada tarif
337 Surgical Ventricular Reconstruction/Dor Blm ada tarif
338 Procedure
Kanulasi ECMO VA/VV 78,000,000
339 Hybrid Procedure (Bedah + Intervensi) Blm ada tarif
340 Redo MVR/AVR/PVR/TVR 192,500,000
341 Redo Double Valve Procedure 205,000,000
342 Redo Triple Valve Procedure 230,000,000
343 Redo CABG 225,000,000
344 Ekstirpasi/Reseksi/Biopsi Tumor 128,519,667
345 Kardiak/Intrakardiak
Extirpasi/Reseksi/Biopsi Tumor 202,894,333
346 Kardiak/Intrakardiak + Single
Open chest rescucitation Valve
tanpa CPBProcedure 22,500,000
347 Sternal closure 32,000,000
348 Pemasangan WSD 18,286,000
349 Debridement dinding dada tanpa resternotomy 41,000,000
350 Pericardiostomy 54,500,000
351 Pericardiectomy 59,500,000
352 Pericardiectomy dengan CPB 126,000,000
353 Repair/Tutup Fistula Coroner tanpa CPB 94,311,267
354 Repair/Tutup Fistula Coroner dengan CPB 167,290,500
355 TRANSTORAKAL EKOKARDIOGRAFI (TTE) 1,056,625
356 FETAL ECHOCARDIOGRAPHY 2,500,000
357 Transthoracal Echocardiography pediatrik simple 1,200,000
358 Transthoracal Echocardiography pediatrik simple 2,200,000
359 dengan anestesi
Transthoracal Echocardiography pediatrik 1,700,000
360 komplek
Transthoracal Echocardiography pediatrik 2,700,000
361 komplek dengan anestesi
TRANSESOFAGEAL EKOKARDIOGRAFI (TEE) 6,646,570
362 + ANESTESI
MSCT cardiacKELAS 2 kasus simple dengan
pediatrik 7,175,000
363 anestesi
MSCT cardiac pediatrik kasus komplek dengan 7,325,000
364 anestesi
MSCT cardiac GUCH kasus simple 6,425,000
365 MSCT cardiac GUCH kasus simple dengan 6,925,000
366 anestesi
MSCT cardiac GUCH kasus komplek 7,075,000
367 MSCT cardiac GUCH kasus komplek dengan 7,575,000
368 anestesi
MRI cardiac pediatrik kasus simple dengan 8,995,000
369 anestesi
MRI cardiac pediatrik kasus komplek dengan 9,145,000
370 anestesi
MRI cardiac GUCH kasus simple 8,495,000
371 MRI cardiac GUCH kasus simple dengan 8,995,000
372 anestesi
MRI cardiac GUCH kasus komplek 8,645,000
373 MRI cardiac GUCH kasus komplek dengan 9,145,000
374 anestesi
KATETERISASI ANAK + TEE KELAS 2 22,937,750
375 KATETERISASI ANAK + TEE + ANESTESI Blm ada tarif
376 Fluoroscopy + anestesi Blm ada tarif
377 PENUTUPAN ASD TRANSKATETER DENGAN 71,430,000
378 ASO KELAS 2VSD TRANSKATETER DENGAN
PENUTUPAN 77,167,667
379 AMVO/PFO
PENUTUPANOCCLUDER KELAS 2
PDA TRANSKATETER DENGAN 56,169,143
380 ADO/PLUG OCCLUDER KELAS 2
PAKET PDA STENTING KELAS 2 94,033,500
381 Balloon Atrial Septostomy (BAS) di ICU 25,522,000
382 (Bedside)
Balloon Atrial Septostomy (BAS) + anestesi di 41,250,000
383 Cathlab
BAS KELAS 2 (di cathlab) 58,925,650
384 BAS (di ICU) 35,000,000
385 Dilatasi katup aorta ( Balon Aortic Valvotomy) 48,000,000
386 tanpa
Dilatasianestesi
katup aorta ( Balon Aortic Valvotomy) Blm ada tarif
387 dengan anestesi
DIlatasi katup pulmonal (Balon Pulmonal 48,000,000
388 Valvotomy) tanpa anestesi
DIlatasi katup pulmonal (Balon Pulmonal Blm ada tarif
389 Valvotomy) dengan
Dilatasi katup mitral anestesi
( Balon MItral Valvotomy) Blm ada tarif
390 dengan TEE
PTBV KELAS 2 guiding dan anestesi
43,437,500
391 Embolisasi MAPCA/ kolateral simpel (1-2 coil) + Blm ada tarif
392 anestesi
Embolisasi MAPCA/ kolateral komplek (>2 coil / Blm ada tarif
393 vascular plug) + Pulmonary
Radiofrequency anestesi Valvuloplasty +
Blm ada tarif
394 anestesi
Perforasi Katup Pulmonal + valvuloplasty + Blm ada tarif
395 anestesi
Percutaneous Balon Coarctasio aorta + anestesi Blm ada tarif
396 Coarctatio aorta stenting + anestesi Blm ada tarif
397 Percutaneus Pulmonary Angioplasty (Pulmonary Blm ada tarif
398 PTA) pd stenosis
Percutaneus perifer Intervensi
Pulmonary pulmonal +dengan
anestesi
stent Blm ada tarif
399 (Pulmonary
PENUTUPAN PTA
AVdengan stent) pd+stenosis
MALFORMASI ANESTESI Blm ada tarif
400 PENUTUPAN FISTULA KORONER + Blm ada tarif
401 ANESTESI
RVOT STENTING + ANESTESI Blm ada tarif
402 ATRIAL STENTING + ANESTESI Blm ada tarif
403 IMPLANTASI KATUP PULMONAL PERKUTAN Blm ada tarif
404 DENGAN
CONDUITDEVICE (PPVI)
STENTING + ANESTESI *
+ ANESTESI Blm ada tarif
405 TPM TRANSVENOUS +ANESTESI Blm ada tarif
406 Pericardiosintesis / punksi efusi pericard + Blm ada tarif
407 anestesi
Penutupan BT shunt transkateter + anestesi 22,917,629
408 Penutupan AP window dengan anestesi dan Blm ada tarif
409 TEE guiding
Biopsi miokardium + anestesi Blm ada tarif
410 Pemasangan vena dalam pediatrik Blm ada tarif
411 MAPCA stenting + anestesi Blm ada tarif
412 Embolisasi / penutupan RVOT dengan device + Blm ada tarif
413 anestesi
Embolisasi / penutupan fenestrasi conduit Blm ada tarif
414 dengan device Removal
Device/Corpal + anestesi
Transkateter + anestesi Blm ada tarif
415 Kardioversi anak dengan anestesi Blm ada tarif
416 PDA LIGASI KELAS 2 62,671,400
417 PA BANDING /UNIFOKALISASI KELAS 2 72,899,018
418 VSD CLOSURE KELAS 2 104,814,242
419 ASD CLOSURE KELAS 2 104,640,915
420 BT SHUNT KELAS 2 96,535,891
421 TOTAL KOREKSI KELAS 2 145,803,256
422 BCPS KELAS 2 104,200,680
423 BILATERAL BCPS 183,435,750
424 PAPVD KELAS 2 131,105,575
425 RASTELLI WITH CONDUIT KELAS 2 189,179,225
426 CAVSD KELAS 2 146,014,288
427 BENTALL OPERATION PROCEDURE 169,442,309
( IMPLANT CORONER + KATUB) /
428 ARTERIAL SWITCH KELAS 2 170,276,725
429 TAPVD KELAS 2 151,813,975
430 FONTAN KELAS 2 146,321,680
431 KAWASHIMA KELAS 2 128,680,562
432 Pemasangan kateter Peritoneal Dialysis 50,890,400
433 Aortopexy 48,945,200
434 Open chest exploration/rescucitation/tamponade 52,945,200
435 release tanpa
Open chest CPB
exploration/rescucitation/tamponade 87,631,500
436 release dengan CPB
Ligasi MAPCA 60,131,500
437 Retightening PA banding 52,945,200
438 Ligasi Fistula non Coroner 52,945,200
439 Plikasi Diafragma Unilateral 52,945,200
440 Plikasi Diafragma Bilateral 65,263,000
441 Takedown Fontan 159,841,500
442 Atrial Spetectomy/reseksi cortriatriatum 127,779,500
443 Repair/Tutup Fistula Coroner tanpa CPB 134,966,900
444 Repair/Tutup Fistula Coroner dengan CPB 170,935,750
445 Reseksi Subaortic Stenosis (SAS) 160,435,750
446 Pulmonary artery repair sederhana 136,779,500
447 Pulmonary artery repair kompleks/redo 196,841,500
448 Evakuasi stent/vegetasi/occluder 195,518,500
449 Repair vascular ring/sling mediastinal/torakal 199,518,500
450 Repair AP window 141,779,500
451 Brock Procedure 141,779,500
452 Unifokalisasi MAPCA tanpa BT shunt 92,631,500
453 Unifokalisasi MAPCA + BT shunt 212,341,500
454 Repair Ebstein Anomaly (Starnes/Cone 216,841,500
455 Procedure)
Repair/revisi Coronary Artery 184,341,500
456 Repair DCRV 202,018,500
457 Central shunt 90,131,500
458 DORV repair 202,518,500
459 DOLV repair 209,518,500
460 Ekstirpasi/Reseksi/Biopsi Tumor 128,519,667
ASD closure + Single+Valve
SingleProcedure
Valve Procedure
216,841,500
463 VSD closure + Repair Pulmonary Artery 186,841,500
464 VSD closure + Repair SAS 186,841,500
465 VSD closure + AVr/repair sinus valsava 209,841,500
466 VSD closure + AVR 221,841,500
467 VSD closure + AVR + Repair SAS 221,841,500
468 VSD closure Repair + IAA/Coarctatio Aorta 226,841,500
469 Repair Coarctatio aorta off CPB + PA banding 191,841,500
470 Repair Coarctatio aorta/IAA dengan CPB 170,894,333
471 Brock Procedure + BT shunt 161,466,900
472 PA Banding + BT shunt 154,279,500
473 Repair Pulmonary Vein 107,631,500
474 Repair ALCAPA 201,841,500
475 AOLPA/AORPA repair 207,841,500
476 Atrial Switch Operation (Senning/Mustard 172,561,000
477 Procedure)
One and Half Ventricular Repair 190,841,500
478 Arterial Switch Operation Complex (+VSD 249,341,500
479 closure/IAA repair)Complex (+valve repair/PA
Fontan Procedure 226,841,500
480 repair)
Aortic Enlargement/Konno Procedure 231,841,500
481 Ross Procedure 249,341,500
482 Ross + Konno procedure 252,841,500
483 Damus Kaye Stansel Procedure 234,341,500
484 Truncus Arteriosus Repair 246,841,500
485 Nikaidoh Procedure (Aortic Root Translocation) 249,341,500
486 Norwood stage - 1 Operation 252,841,500
487 INTUBASI 1,239,750
488 PEMASANGAN VENTILATOR AWAL 980,000
489 PENGELOLAAN VENTILATOR HARIAN 1,522,667
490 EKSTUBASI 718,500
491 PEMASANGAN VENTILATOR 3,701,000
492 NON-INVASIF/CPAP
PENGELOLAAN VENTILATOR 500,000
493 NON-INVASIF/CPAP
PEMASANGAN AKSES HARIAN
VENA SENTRAL 3,166,750
494 PEMASANGAN AKSES HEMODIALISIS 3,621,667
495 SEMENTARA
PEMASANGAN(Temporary CDL, Mahokar)
AKSES ARTERI (ARTERY 2,559,667
496 LINE)
TINDAKAN IABP KELAS 2 37,297,568
497 PENGELOLAAN IABP HARIAN 920,500
498 PEMASANGAN SWAN GANZ KELAS 2 8,651,000
499 PEMANTAUAN HEMODINAMIK: PICCO / 11,386,000
500 EV1000 / ICON / HEMODINAMIK
PENGELOLAAN MOSTCARE NON-INVASIF 657,000
501 PEMASANGAN CRRT (CVVH, CVVHD, 18,706,000
502 CVVHDF)
PENGELOLAAN CRRT HARIAN 3,506,333
503 PENGELOLAAN TPM HARIAN 250,000
504 RESUSITASI JANTUNG PARU 957,000
505 DEFIBRILASI 651,500
506 KARDIOVERSI 2,661,667
507 PEMASANGAN ECMO 72,650,000
508 PENGELOLAAN ECMO HARIAN 5,939,500
509 Pemasangan target temperature management Blm ada tarif
510 Target Temperature Management Harian (terapi Blm ada tarif
511 hipotermia)
Echocardiography Hemodinamik Critical Care Blm ada tarif
512 Pemasangan High Flow Nasal Cannule (HFNC) Blm ada tarif
513 Pemantauan HFNC harian Blm ada tarif
514 PUNKSI EFUSI PERICARD/EFUSI PLEURA 8,681,542
515 KELAS 2
DEBRIDEMENT KELAS 2 21,933,417
516 BRONCOGRAM + ANESTESI KELAS 2 26,461,000
517 FLUOROSCOPY KELAS 2 1,837,000
518 KLINIK GAGAL JANTUNG 273,000
519 REHABILITASI MEDIK FASE II/CLUB SENAM 267,750
520 JANTUNG
ABPM 525,000
521 PROSEDUR VAKSINASI (KLINIK GAGAL 103,000
522 JANTUNG)
Telemetri 765,000
523 ABPM 518,750
524 Rehabilitasi Jantung Fase II 279,167
525 Rehabilitasi Jantung Fase III Blm ada tarif
526 Uji Jalan 6 Menit 150,000
527 ESMR (Per Tindakan) 3,500,000
528 CPET Treadmill/Ergocycle 1,300,000
529 Treadmill/Ergocycle Stress Test 1,317,300
530 EECP (per kunjungan) 550,000
531 Bioelectrical Impedence Analysis (BIA) Blm ada tarif
532 Heart Vue (ECG Dispersi Miokard dan Heart Blm ada tarif
533 Rate Variability)
Latihan Kardiovaskular (kebugaran) Fase II 312,500
534 tanpa
Latihantelemetri
Kardiovaskular (kebugaran) Fase II Blm ada tarif
535 dengan
Ergocycletelemetri
(Diagnostik) 434,600
536 Ergocycle (Rehabilitasi) 854,800
537 Treadmill test/uji latih beban jantung (diagnostik) 617,300
538 Treadmill test/uji latih beban jantung 817,300
539 (Rehabilitasi)
Uji latih jalan 6 menit tanpa telemetri (simultan 5 750,000
540 pasien)
Uji latih jalan 6 dengan Telemetri (simultan 5 2,000,000
541 pasien)
Paket Rehab Jantung Fase 1 ruang intensif (<7 750,000
542 hari)
Paket Rehab Jantung Fase 1 ruang intensif (>7 1,500,000
543 hari)
Paket Rehab Jantung Fase 1 ruang perawatan 500,000
544 biasa
Paket (<7 hari)Jantung Fase 1 ruang perawatan
Rehab 1,000,000
545 biasa
Rehab(>7 hari) Fase 2 tanpa telemetri (simultan
Jantung 1,560,000
546 5 pasien)
Rehab Jantung Fase 2 dengan telemetri 2,040,000
(simultan 5 pasien)
10. NOMENKLATUR TINDAKAN BEDAH ONKOLOGI DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-
RATA 34 RSV
1. Biopsi cubit (oral cancer) 4,859,467
2. Core biopsi 5,333,894
3. Eksisi Lokal > 3 cm 4,549,471
4. Eksisi Lokal ≤ 3 cm 4,282,206
5. Eksisi Mamaria Aberant ≤ 3cm 5,832,929
6. Insisional biopsi 5,023,632
7. Biopsi eksisional dalam narkose 6,261,342
8. Biopsi insisional dalam narkose 6,069,605
9. Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, ganglion 6,157,237
10. Eksisi FAM ≤ 3cm 6,043,639
11. Eksisi Ganglion 8,010,938
12. Eksisi Hemangioma < 3 cm 7,061,412
13. Eksisi/Ekstirpasi ≤ 3cm 5,614,179
14. Ekstirpasi mucocele 6,761,000
15. Ekstirpasi tumor jinak kulit ≤3 cm (Limpoma, atheroma, 5,544,658
dll)
Biopsi Kanker Laring
16. 11,775,000
17. Eksisi Baker Cyst ≤ 3cm 9,780,750
18. Eksisi Hemangioma > 3 cm 9,654,357
19. Eksisi higroma colli/limfangioma simple 11,396,250
20. Eksisi kelenjar getah bening/Limfadenektomi simple 10,091,122
21. Eksisi kelenjar liur submandibula 12,148,854
22. Eksisi kista branchial simple 10,580,821
23. Eksisi kista brachiogenik simple 11,643,643
24. Eksisi kista duktus tiroglosus 10,990,500
25. Eksisi limfedema 13,248,727
26. Eksisi mamma aberant > 3cm 10,483,821
27. Eksisi Papiloma 11,669,909
28. Eksisi Tumor Jinak Sinonasal 11,393,167
29. Eksisi Tumor Scalp 14,452,182
30. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit > 3 cm ( lipoma,atheroma 10,092,467
dll)
Lobektomi tiroid
31. 13,266,933
32. Rekonstruksi FTSG 12,466,292
33. Rekonstruksi STSG 12,422,731
34. Evakuasi hematoma 12,905,455
35. Flap kulit sederhana (Tumor) 13,909,916
36. Isthmolobektomi 13,095,467
37. Eksisi kelenjar getah bening/Limfadenektomi kompleks 13,567,773
38. Mastektomi simpleks 12,448,267
39. Mastektomi subkutaneus 13,018,423
40. Parotidektomi superfisialis 12,049,731
41. Rekonstruksi tumor simple 17,705,333
42. Wide eksisi 16,772,654
43. Breast Conserving Treatment 19,904,364
44. Debulking tumor 19,164,300
45. Diseksi kelenjar inguinal 19,061,038
46. Diseksi leher posteralateral ( 1 sisi ) 21,152,318
47. Diseksi leher radikal klasik ( 1 sisi ) 20,634,208
48. Diseksi leher radikal modifikasi/fungsional 20,634,208
49. Diseksi leher supra omohyoid ( 1 sisi ) 20,634,208
50. Diseksi leher upper neck ( 1 sisi ) 20,634,208
51. Eksisi dan rekonstruksi limfedema 21,787,091
52. Eksisi luas 18,600,500
53. Eksisi neurofibroma simpel 19,324,667
54. Eksisi, flap 19,437,458
55. Eksisi, rekonstruksi dengan skin graft 19,542,958
56. Fistilektomi 20,799,200
57. Flap kompleks (Tumor) 15,912,136
58. Hemiglosektomi 14,655,955
59. Maksilektomi partialis 19,916,273
60. Mandibula kompleks 20,401,731
61. Mandibulektomi marginalis 20,859,958
62. Mandibulektomi partialis 19,599,708
63. Mastektomi radikal klasik 19,318,625
64. Mastektomi radikal modifikasi 18,808,107
65. Near total tiroidektomi 18,456,500
66. Palatoplasty 16,987,417
67. Paratiroidektomi Partial 19,588,375
68. Parotidektomi totalis 19,588,375
69. Rekonstruksi dengan LD flap 21,227,273
70. Rekonstruksi Flaps 18,869,231
71. Rekonstruksi limfedema 22,500,000
72. Rekonstruksi Plate & Screw 15,704,818
73. Split thickness skin graft luas (>10x20 cm) 19,209,625
74. Tiroidektomi subtotalis 20,296,500
75. Operasi Khusus I - Total tiroidektomi + Berrypicking 20,533,208
(limfadenektomi)
Endoskopi tiroidektomi bilateral
76. 23,425,600
77. Endoskopi tiroidektomi unilateral 23,425,600
78. Esofagostomi 23,159,364
79. Faringoplasty 24,699,222
80. Flap kompleks 2 (myocutan flap, keystone flap di atas 2 22,614,182
sisi)
Maksilektomi totalis
81. 22,102,667
82. Operasi Commando 27,210,455
83. Orbita 24,043,100
84. Parotidektomi radikal 22,011,864
85. Partial laringektomi 22,327,000
86. Reduksi Payudara 21,235,917
87. Total laringektomi 23,847,900
88. Total mandibulektomi 21,895,875
89. Eksisi, rekonstruksi dengan flap/implant 26,304,182
90. Free flap 26,176,333
91. Eksisi FAM >3cm 17,278,000
92. Eksisi FAM Multiple 28,547,333
93. Eksisi/Ekstirpasi > 3cm 12,644,500
94. Eksisi Baker Cyst > 3cm 12,644,500
95. Operasi Besar I - Eksisi higroma colli/limfangioma 35,465,333
kompleks
Operasi Besar I - Eksisi kista branchial kompleks
96. 27,890,500
97. Operasi Besar I - Eksisi kista branchiogenik kompleks 27,890,500
98. Diseksi KGB Superfisial 28,349,000
99. Diseksi KGB Deep 30,056,500
100. Partial/marginal mandibulektomi 19,136,667
101. Hemimandibulektomi 19,136,667
102. Total Mandibulektomi 25,205,000
103. Mandibulektomi dengan rekonstruksi (Plate and Screw) 24,790,667
104. Mandibulektomi dengan rekonstruksi (Bone Graft) 24,790,667
105. Mandibulektomi dengan rekonstruksi 24,790,667
106. Eksisi Tumor Kulit dan jaringan lunak ≥ 4 Lokasi 23,602,500
107. Mastektomi + SLND 37,742,000
108. BCS Non Palpable dengan Tuntutan USG 30,431,500
109. Rekonstruksi Flap Pasca Mastektomi 28,349,000
110. Unilateral
Unilateral reduction mammoplasty
subcutaneous mammectomy with 34,297,000
111. synchronous implant 34,297,000
112. Unilateral extended simple mastectomy 37,742,000
113. Mastektomi completion 30,056,500
114. Unilateral breast implant 43,396,000
115. Fat graft to breast 43,396,000
116. Thyroidektomi completion 27,890,500
117. Tracheostomy dengan Penyulit + Tumor Regio Leher 35,465,333
118. ALND (Diseksi
Mastektomi Axilla)Modifikasi (Skin Sparing M, Nipple
Radikal 35,465,333
119. Sparing M) 37,742,000
120. Unilateral extended radical mastectomy 30,378,000
121. Stemsel ADSRC Pasca Lumpectomy 38,782,000
122. BCT / SNLP + STEM SEL ADSRC 38,782,000
123. Bilateral reduction mammoplasty 44,436,000
124. Bilateral subcutaneous mammectomy 44,436,000
125. Bilateral simple mastectomy 44,436,000
126. Bilateral extended simple mastectomy 44,436,000
127. Bilateral radical mastectomy 44,436,000
128. Bilateral extended radical mastectomy 44,436,000
129. Bilateral breast implant
Total Thyroidektomy + CND atau extended (ukuran 44,436,000
130. >10cm) 44,436,000
131. Total Thyroidektomy + Trakeostomi 38,782,000
132. Eksisi Tumor Rongga Mulut Mandibula (Pull-Through) 44,436,000
133. Wide Eksisi + Limfadenektomi 36,505,333
134. Wide Eksisi dan Reconstruction Oncoplasty 44,436,000
135. Wide Eksisi Ca. Kulit + Diseksi KGB Superfisial 44,436,000
136. Wide Eksisi + Diseksi Axilla 38,782,000
137. Wide Eksisi + Diseksi Fungsional 44,436,000
138. Wide Eksisi + Flap 44,436,000
139. RND bilateral Total / Radikal dengan + Diseksi Leher
Parotidektomy 44,722,667
140. Radikal 44,236,000
141. Eksisi Tumor kulit dan jaringan lunak ≥ 10 Lokasi 36,505,333
142. RFA tiroid 12,498,000
143. Microsurgery Oncoplasty 33,686,000
144. Super-Microsurgery Oncoplasty #DIV/0!
145. Vaccum asstisted
Multi-Discipline breastMastectomy
surgery: excision + Rekonstruksi 25,205,000
146. dinding dada 77,057,333
147. Multi-Discipline
Multi-Discipline surgery:
surgery: Tirioid + Sternotomi
Wide eksisi Oncoplasty + 49,757,333
148. Vascular Rekonstruction 122,850,000
onko
11. NOMENKLATUR TINDAKAN BEDAH ANAK DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
NO NAMA TINDAKAN
34 RSV
1 Operasi Sedang I - Biopsi cubit (oral 8,531,571
cancer)
Operasi Sedang I - Core biopsi
2 6,339,357
3 Operasi Sedang I - Eksisi Lokal > 3 cm 6,425,140
4 Operasi Sedang I - Eksisi Lokal ≤ 3 cm 5,777,500
5 Operasi Sedang I - Eksisi Mamaria 5,937,500
Aberant ≤ 3cm I - Insisional biopsi
Operasi Sedang
6 6,956,667
7 Operasi Sedang I - Pemasangan double 6,083,611
lumen kateter
Operasi Sedangdengan lokal
I - Vena anestesi
seksi dan
8 6,240,000
pasang
Operasi akses
Sedangvaskuler
II - Aff drain
9 5,904,969
10 Operasi Sedang II - Biopsi all layer 6,898,250
11 Operasi Sedang II - Biopsi eksisional 7,286,154
dalam narkose
Operasi Sedang II - Biopsi insisional
12 5,968,972
dalam
Operasinarkose
Sedang II - Biopsi rektum "Full
13 7,204,605
thickness"
Operasi Sedang II - Biopsi/Eksisi KGB,
14 7,100,575
Lipoma. Ateroma,II ganglion
Operasi Sedang - Businasi
15 7,129,417
16 Operasi Sedang II - Debridement Gangren 7,357,357
Diabetik
Operasi Sedang II - Eksisi FAM ( 1 FAM )
17 7,008,941
18 Operasi Sedang II - Eksisi Ganglion 6,324,195
19 Operasi Sedang II - Eksisi granuloma 7,137,260
umbilikal
Operasi Sedang II - Eksisi Hemangioma <
20 7,826,786
3 cm
Operasi Sedang II - Eksisi hemangioma
21 7,212,176
kecil
Operasi Sedang II - Eksisi kista tiroglosus
22 7,034,167
23 Operasi Sedang II - Eksisi/Ekstirpasi 6,948,083
24 Operasi Sedang II - Ekstirpasi mucocele 6,234,500
25 Operasi Sedang II - Ekstirpasi tumor jinak 7,429,133
kulit φ>3Sedang
Operasi cm (Limpoma, atheroma, dll)
II - Fasciotomi
26 6,366,361
dekompresi
Operasi Sedang II - Fistulektomi
27 8,874,333
Sederhana
Operasi Sedang II - Flebektomi saja
28 7,257,962
29 Operasi Sedang II - Flobektomi 1 tungkai 7,360,385
sederhana
Operasi Sedang II - Incisi drainage abses
30 9,246,429
multiple/kompleks
Operasi Sedang II - Insisi Abses Perianal
31 8,680,375
32 Operasi Sedang II - Insisi 7,447,972
drainase/debridement abses
Operasi Sedang II - Insisi tongue tie
33 6,219,500
34 Operasi Sedang II - Labioplasty unilateral 7,372,893
35 Operasi Sedang II - Laringoskopi 8,707,500
36 Operasi Sedang II - Ligasi cabang 7,819,733
Draining Vein AVIIShunt
Operasi Sedang - Marsupialisasi
37 9,184,357
38 Operasi Sedang II - Pasang CDL temporer 7,002,700
(+/- Radiografer)
Operasi Sedang II - Pasang double lumen
39 8,077,462
kateter
Operasisemi permanen
Sedang dengan lokal
II - Pencabutan CDL
40 7,841,538
Semipermanen
41 Operasi Sedang II - Polipektomi rektum 8,242,059
42 Operasi Sedang II - Potong flap 9,009,721
43 Operasi Sedang II - Redebridement 7,368,077
44 Operasi Sedang II - Release sinekhia 7,394,385
vulva
Operasi Sedang II - Sirkumsisi
45 6,454,938
46 Operasi Sedang II - Skleroterapi dengan 6,815,028
anestesi
Operasi Sedang II - Spingterektomi lateral
47 7,767,200
48 Operasi Sedang II - Split thickness skin 7,944,000
graft sederhana
Operasi Sedang (10x20 cm) otot
II - Stimulasi
49 9,667,222
50 Operasi Sedang II - Suntik scleroting 7,557,750
agent
Operasi Sedang II - Tracheostomi elektif
51 9,900,818
52 Operasi Sedang III - Appendektomi 7,424,198
Terbuka
Operasi Sedang III - A-V Shunt radial
53 6,594,119
(Brescia Cimino) III - Biopsi Lokal
Operasi Sedang
54 8,232,267
55 Operasi Sedang III - Bronchoscopy 6,342,128
56 Operasi Sedang III - Debridement dan 6,257,000
evakuasi hematom
Operasi Sedang III - Debridement dan
57 6,107,115
tutup defek
Operasi kaki diabetik/CVI
Sedang sederhana
III - Debridement dengan
58 7,329,719
amputasi minor/mayor tanpa trombektomi
Operasi Sedang III - Debridement
59 7,654,469
sederhana
Operasi Sedang III - Eksplorasi vaskuler
60 7,253,673
ekstremitas tanpaIIIrekonstruksi
Operasi Sedang - Flebektomi 1 tungkai
61 7,078,091
kompleks
Operasi Sedang III - Flebektomi 2 tungkai
62 7,388,667
63 Operasi Sedang III - Gastrostromi 10,381,133
64 Operasi Sedang III - Haemoroidektomi 8,435,423
Konvesional
Operasi Sedang III - Insersi chest tube +
65 6,406,824
WSD
Operasi Sedang III - Insersi Heimlich
66 6,702,846
Valve
Operasi Sedang III - Insersi Indweling
67 7,958,818
Pleural
OperasiCatheter
Sedang (IPC)
III - Jejunostomi
68 10,786,786
69 Operasi Sedang III - Kolostomi 9,915,233
70 Operasi Sedang III - Mediastinostomi 10,786,000
71 Operasi Sedang III - Pasang akses port 8,781,385
celsite
Operasi Sedang III - Pasang CDL
72 9,666,000
semipermanen
Operasi Sedang(+/-Radiografer)
III - Pleurodesis(+/-
73 11,091,333
74 Operasi Sedang III - Pleurofibrosis 7,906,445
75 Operasi Sedang III - Stripping varises 1 8,399,957
tungkai
Operasisederhana
Sedang III - Trakheostomi
76 9,695,143
77 Operasi Besar I - A-V shunt cubiti 8,296,594
78 Operasi Besar I - A-V shunt radial/cubiti 10,770,308
dengan
Operasi pasang
Besar I double
- Biopsilumen
79 13,219,417
80 Operasi Besar I - Biopsi Kanker Laring 10,437,727
81 Operasi Besar I - Caldwell LUC 12,841,900
Anthrostomi
Operasi Besar I - Debridement
82 10,449,273
83 Operasi Besar I - Debridement angkat 9,435,967
graft perifer
84 Operasi Besar I - Debridement dan tutup 10,641,045
defek pada
Operasi gangren
Besar diabetik dan tutup
I - Debridement
85 10,641,045
defek trauma
Operasi Besar I - Debridement dengan
86 10,650,125
amputasi minorI kaki
Operasi Besar diabetik kompleks
- Debridement
87 10,382,455
88 Operasi Besar I - Eksisi Baker cyst 9,595,429
89 Operasi Besar I - Eksisi Hemangioma > 3 9,842,542
cm
Operasi Besar I - Eksisi higroma
90 9,926,000
colli/limfangioma
Operasi Besar I - simple
Eksisi kelenjar getah
91 9,065,689
bening/Limfadenektomi
Operasi Besar I - Eksisi kelenjar liur
92 9,501,039
submandibula
Operasi Besar I - Eksisi kista branchial
93 10,138,893
94 Operasi Besar I - Eksisi kista 9,623,893
branchiogeniki
Operasi Besar I - Eksisi kista duktus
95 11,020,923
tiroglosus
Operasi Besar I - Eksisi Ligasi &
96 10,869,607
rekonstruksi
Operasi Besarmalformasi vaskuler
I - Eksisi Ligasi
97 11,490,182
pseudoaneurisma sederhana
Operasi Besar I - Eksisi Limfangioma
98 12,483,545
99 Operasi Besar I - Eksisi limfedema 12,483,545
100 Operasi Besar I - Eksisi mamma aberant > 11,192,583
3cm
101 Operasi Besar I - Eksisi Papiloma 11,295,318
102 Operasi Besar I - Eksisi Tumor Jinak 11,329,917
Sinonasal
103 Operasi Besar I - Eksisi Tumor Scalp 13,529,727
104 Operasi Besar I - Eksplorasi vaskuler 11,493,359
intraabdomen tanpa rekonstruksi
105 Operasi Besar I - Eksplorasi vaskuler leher 12,466,450
tanpa rekonstruksi
106 Operasi Besar I - Ekstirpasi Tumor Jinak 10,890,067
Kulit > 3 cm ( lipoma,atheroma dll)
107 Operasi Besar I - Ekstremitas Angiografi 11,387,567
sederhana (+ Radiografer)
108 Operasi Besar I - Evakuasi feses 9,456,769
109 Operasi Besar I - Fistulektomi Kompleks 11,011,000
110 Operasi Besar I - Flap kulit sederhana 12,302,583
111 Operasi Besar I - Flap kulit sederhana 1 11,630,708
(advancement)
112 Operasi Besar I - Gastroduodenoskopi 13,524,636
113 Operasi Besar I - Gastrostomi anak 11,771,875
114 Operasi Besar I - Hernioplasti dengan 14,095,051
mesh
115 Operasi Besar I - Herniotomi 11,080,813
116 Operasi Besar I - Herniotomi Umbilikalis 9,988,101
117 Operasi Besar I - Kelainan umbilikus 10,025,333
118 Operasi Besar I - Kolangiografi intra 9,425,455
operasi kasai prosedur
119 Operasi Besar I - Kolonoskopi 9,975,889
120 Operasi Besar I - Kolostomi anak 9,467,667
121 Operasi Besar I - Kolotomi 10,014,335
122 Operasi Besar I - Labioplasty bilateral 9,868,000
123 Operasi Besar I - Ligasi tinggi 9,936,357
124 Operasi Besar I - Lobektomi sub totalis 9,466,385
(tiroid)
125 Operasi Besar I - Mandibula sederhana 9,171,667
126 Operasi Besar I - Open Cystostomy 8,723,455
127 Operasi Besar I - Orchidektomi 8,828,167
128 Operasi Besar I - Pasang drain 9,530,750
129 Operasi Besar I - Pasang implantable 8,732,227
akses porrt (celsite) (+ Radiografer)
130 Operasi Besar I - Polipektomi 9,013,464
131 Operasi Besar I - Potong stump 7,776,214
132 Operasi Besar I - Prosedur Tiersch pada 8,901,346
prolap rekti
133 Operasi Besar I - Rehecting 9,117,000
134 Operasi Besar I - Rekonstruksi FTSG 8,409,818
135 Operasi Besar I - Rekonstruksi komplikasi 8,560,500
pseudoaneurisma repair primer
136 Operasi Besar I - Rekonstruksi STSG 10,947,875
137 Operasi Besar I - Repair defek hernia 10,216,500
umbilikalis
138 Operasi Besar I - Repair stoma 9,439,038
139 Operasi Besar I - Salpingo Ooophorektomi 9,378,308
bilateral
140 Operasi Besar I - Segmentektomi 11,965,417
141 Operasi Besar I - Septectomi (potong 9,126,417
septum)
142 Operasi Besar I - Sphincterotomy 9,317,182
143 Operasi Besar I - Stripping varises 1 10,906,256
tungkai dengan flebektomi
144 Operasi Besar I - Stripping varises 1 9,050,769
tungkai kompleks (flebektomi/debridement
145 Operasi Besar I - Stripping Varises 2 9,161,385
tungkai sederhana
146 Operasi Besar I - Tracheostomi cito 9,507,267
147 Operasi Besar I - Trombektomi 9,251,654
148 Operasi Besar I - Trombektomi 1 10,919,923
ekstremitas (+ Angiografi, + Radiografer)
149 Operasi Besar I - Trombektomi dengan / 9,893,818
tanpa debridement
150 Operasi Besar I - Tutup fistel palatum 10,776,182
151 Operasi Besar II - Amputasi Mayor kaki 11,451,800
diabetik atau kasus vaskular
152 Operasi Besar II - AVM Angio Selektif (+ 10,913,150
Radiografer)
153 Operasi Besar II - Eksisi ligasi dan 10,654,695
rekonstruksi malformasi vaskuler
154 Operasi Besar II - Eksisi Ligasi 10,613,700
pseudoaneurisma kompleks
155 Operasi Besar II - Eksplorasi dan ligasi 11,295,778
tinggi vena ovarica pada PCS
156 Operasi Besar II - Eksteriosasi 10,314,222
157 Operasi Besar II - Ekstremitas Angiografi 9,989,024
selektif (+ Radiografer)
158 Operasi Besar II - Endovenous Laser 11,295,778
Treatment (EVLT) 1 ekstremitas
159 Operasi Besar II - Evakuasi hematoma 9,810,182
160 Operasi Besar II - Flap kulit sederhana 2 10,544,199
(pedicled skin flap, keystone flap)
161 Operasi Besar II - Hernia Bilateral 10,734,100
162 Operasi Besar II - Hernia Residif 9,535,900
163 Operasi Besar II - Isthmolobektomi 9,333,583
164 Operasi Besar II - Karotis Angiografi (+ 9,960,692
Radiografer)
165 Operasi Besar II - Kolesistektomi terbuka 10,520,583
166 Operasi Besar II - Laparoskopi biopsi 10,175,375
167 Operasi Besar II - Laparoskopik 9,807,464
Diagnostik/Biopsi
168 Operasi Besar II - Laparotomi Biopsi 10,108,038
Diagnostik
169 Operasi Besar II - Laparotomi Reseksi 12,808,038
Anastomosis Biasa
170 Operasi Besar II - Limfadenektomi Multiple 10,949,096
171 Operasi Besar II - Mastektomi simpleks 10,019,423
172 Operasi Besar II - Mastektomi 9,167,462
subkutaneus
173 Operasi Besar II - Parotidektomi 10,125,750
superfisialis
174 Operasi Besar II - PPH 9,785,731
Haemoroidektomi/Haemoroidektomi
175 Operasi Besar II - Rekonstruksi komplikasi 9,412,455
pseudoaneurisma dengan graft
176 Operasi Besar II - Repair Hernia Insisional 10,613,273
177 Operasi Besar II - Sclerotherapi USG 9,037,167
guided
178 Operasi Besar II - Stripping varises 1 10,943,300
tungkai, debridement ligasi vena
179 Operasi Besar II - Trombektomi 1 10,368,909
ekstremitas dengan debridement dan
180 Operasi Besar II - Trombektomi 2 10,647,864
ekstremitas (+ Angiografi, + Radiografer)
181 Operasi Besar II - Tutup santuli 10,866,200
182 Operasi Besar II - Tutup stoma 10,121,455
183 Operasi Besar II - Viseral Angiografi (+ 9,989,339
Radiografer)
184 Operasi Besar III - Anoplasty 12,578,182
185 Operasi Besar III - Biopsi perlaparatomi 13,043,500
186 Operasi Besar III - Bishoop koop 11,947,750
procedure
187 Operasi Besar III - Chordektomi 12,576,899
188 Operasi Besar III - Debulking 14,283,164
189 Operasi Besar III - Detorsi testis + 12,553,500
orchidopexy
190 Operasi Besar III - Eksisi hemangioma 13,547,413
besar/multiple
191 Operasi Besar III - Eksisi hemangioma 13,558,955
dengan skin graft STSG/FTSG
192 Operasi Besar III - Eksisi kista urachus 12,457,464
193 Operasi Besar III - Eksisi, Jahit primer 12,735,635
194 Operasi Besar III - Eksisi, rekonstruksi 12,964,600
195 Operasi Besar III - Eksisi, skin graft 12,856,727
196 Operasi Besar III - Fistulektomi 12,496,208
197 Operasi Besar III - Gastrostomi neonatus 11,771,071
198 Operasi Besar III - Hemikolektomi kanan, 15,094,909
kiri, reseksi transversum
199 Operasi Besar III - Herniotomi bilateral 14,754,885
200 Operasi Besar III - Herniotomi pada hernia 12,774,958
strangulata
201 Operasi Besar III - Higroma 11,269,064
colli/limfangioma besar
202 Operasi Besar III - Kolostomi neonatus 13,207,909
203 Operasi Besar III - Laparatomi + 13,723,273
Appendektomi pada APP perforasi
204 Operasi Besar III - Laparatomi + Milking / 11,091,376
reseksi pada invaginasi
205 Operasi Besar III - Laparatomi + reseksi 14,902,962
usus halus/kolon
206 Operasi Besar III - Laparatomi adhesiolisis 12,558,227
207 Operasi Besar III - Laparatomi pada 12,162,115
perforasi usus
208 Operasi Besar III - Laparatomi pada 11,780,531
trauma abdomen
209 Operasi Besar III - Lumbal simpatektomi 12,752,864
unilateral
210 Operasi Besar III - Mikulitz procedure 14,435,000
211 Operasi Besar III - Minimal/Limited 12,765,947
PSARP
212 Operasi Besar III - Rekonstruksi tumor 15,188,812
simple
213 Operasi Besar III - RELEASE 13,376,098
KONTRAKTUR Dengan skin graft
214 Operasi Besar III - Repair defek dinding 14,817,818
abdomen
215 Operasi Besar III - Repair fistel 13,167,179
rectovaginal
216 Operasi Besar III - Reseksi Sigmoid 13,262,651
217 Operasi Besar III - Sectio alta 12,937,436
218 Operasi Besar III - Splenectomi pada 12,620,592
trauma
219 Operasi Besar III - Splenektomi 13,577,009
220 Operasi Besar III - Splenektomi ec 13,521,292
hipertensi portal/kelainan hematologi lain
221 Operasi Besar III - Tutup Kolostomi 14,163,741
Laparotomi
222 Operasi Besar III - Wide eksisi 12,856,955
223 Operasi Khusus I - A-V Shunt dengan 14,101,550
graft vena/sintetis
224 Operasi Khusus I - AVM Angiografi + 15,786,972
embolisasi (+ Radiografer)
225 Operasi Khusus I - Biopsi hepar 19,034,700
226 Operasi Khusus I - Breast Conserving 16,630,136
Treatment
227 Operasi Khusus I - CAPD Perlaparoskopik 18,603,400
228 Operasi Khusus I - Coiling/Embolisasi 19,552,444
PCS (+Radiografer)
229 Operasi Khusus I - Debridement angkat 20,566,100
graft intraabdomen
230 Operasi Khusus I - Debulking tumor 17,908,136
231 Operasi Khusus I - Diseksi kelenjar 17,947,654
inguinal
232 Operasi Khusus I - Diseksi leher 17,568,292
posteralateral ( 1 sisi )
233 Operasi Khusus I - Diseksi leher radikal 19,521,208
klasik ( 1 sisi )
234 Operasi Khusus I - Diseksi leher radikal 18,841,318
modifikasi/fungsional
235 Operasi Khusus I - Diseksi leher supra 18,841,318
omohyoid ( 1 sisi )
236 Operasi Khusus I - Diseksi leher upper 18,841,318
neck ( 1 sisi )
237 Operasi Khusus I - 20,643,962
Duodenoduodenostomi/duodenojejunosto
238 Operasi Khusus I - Eksisi dan rekonstruksi 19,489,058
limfedema
239 Operasi Khusus I - Eksisi hygroma 17,466,818
colli/axilla pada neonatus
240 Operasi Khusus I - Eksisi luas 18,136,300
241 Operasi Khusus I - Eksisi Luas dan 18,248,432
Rekonstruksi Malformasi vaskular
242 Operasi Khusus I - Eksisi neurofibroma 19,446,889
simpel
243 Operasi Khusus I - Eksisi teratoma 19,424,579
ovarium
244 Operasi Khusus I - Eksisi, flap 21,271,500
245 Operasi Khusus I - Eksisi, rekonstruksi 18,464,150
dengan skin graft
246 Operasi Khusus I - Eksplorasi buli 19,737,944
247 Operasi Khusus I - Eksplorasi CBD - 18,280,750
Pasang T-Tube
248 Operasi Khusus I - Ekstremitas Angiografi 19,299,200
dengan balon (1 balon) (+ Radiografer)
249 Operasi Khusus I - Ekstremitas Angiografi 19,799,200
dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) +
250 Operasi Khusus I - Esofagomyotomi 20,324,727
(Operasi Heller)
251 Operasi Khusus I - Esofagostomi + 20,388,667
gastrostomi (atreswia esofagus)
252 Operasi Khusus I - EVLT dengan multiple 19,771,444
flebektomi 1 ekstremitas
253 Operasi Khusus I - Fistilektomi 18,933,800
254 Operasi Khusus I - Flap kompleks 1 (lebih 18,113,800
dari 1 flap, keystone flap 2 sisi)
255 Operasi Khusus I - Flap Kulit Komplek 18,280,750
256 Operasi Khusus I - Fundoplikasi gaster 18,258,818
257 Operasi Khusus I - Gastropexy 18,687,200
258 Operasi Khusus I - Hemiglosektomi 16,358,542
259 Operasi Khusus I - Hemimandibulektomi 17,224,625
260 Operasi Khusus I - Implantasi vena cava 19,737,944
filter (+ Radiografer)
261 Operasi Khusus I - Kontraktur jari - jari 25,857,200
262 Operasi Khusus I - Laparatomi ekplorasi 16,815,892
263 Operasi Khusus I - Laparatomi pada 16,404,875
peritonitis neonatus
264 Operasi Khusus I - Laparoskopik 19,864,700
Appendektomi
265 Operasi Khusus I - Laparoskopik 17,605,627
Kolesistektomi
266 Operasi Khusus I - Laparotomi Tumor 18,429,409
Intra Abdomen
267 Operasi Khusus I - Laparotomi Tumor 18,801,958
Retroperitoneal
268 Operasi Khusus I - Lumbal simpatektomi 17,953,944
bilateral
269 Operasi Khusus I - Maksilektomi partialis 19,958,111
270 Operasi Khusus I - Mandibula kompleks 21,597,444
271 Operasi Khusus I - Mandibulektomi 19,745,292
marginalis
272 Operasi Khusus I - Mandibulektomi 18,782,050
partialis
273 Operasi Khusus I - Mastektomi radikal 17,521,227
klasik
274 Operasi Khusus I - Mastektomi radikal 18,392,500
modifikasi
275 Operasi Khusus I - MEA sederhana (cula) 20,058,318
276 Operasi Khusus I - Near total tiroidektomi 17,773,545
277 Operasi Khusus I - Nefrektomi parsial 16,647,458
278 Operasi Khusus I - Oovorektomi 20,585,111
279 Operasi Khusus I - Orchidopexy 17,323,545
280 Operasi Khusus I - Palatoplasty 19,261,756
281 Operasi Khusus I - Paratiroidektomi Partial 19,926,111
282 Operasi Khusus I - Parotidektomi totalis 19,080,450
283 Operasi Khusus I - Pasang akses vena 15,101,654
284 Operasi Khusus I - Pasang longline 18,317,091
285 Operasi Khusus I - Pembedahan 19,482,000
kompartemental
286 Operasi Khusus I - Pyeloplasty 17,124,708
287 Operasi Khusus I - Pyloromyotomi 18,357,150
(Operasi Fredet Ramstedt)
288 Operasi Khusus I - Redo release chordae 19,357,200
289 Operasi Khusus I - Reimplantasi ureter 18,484,700
290 Operasi Khusus I - Rekonstruksi 19,982,200
Aneurisma Arteri Iliaka per laparotomi
291 Operasi Khusus I - Rekonstruksi dengan 21,271,500
LD flap
292 Operasi Khusus I - Rekonstruksi Flaps 19,446,889
293 Operasi Khusus I - Rekonstruksi 19,846,889
limfedema
294 Operasi Khusus I - Rekonstruksi Plate & 21,271,500
Screw
295 Operasi Khusus I - Rekonstruksi sindaktili 16,710,636
296 Operasi Khusus I - Release chordae 16,835,273
297 Operasi Khusus I - Release chorde dan 19,482,000
tunneling
298 Operasi Khusus I - RELEASE 19,662,348
KONTRAKTUR Kompleks
299 Operasi Khusus I - Repair defek dinding 17,479,067
perut (omphalocele/gastroschizis)
300 Operasi Khusus I - Repair gastrostomi 18,210,773
301 Operasi Khusus I - Repair perineum 16,155,000
302 Operasi Khusus I - Repair tendon 18,205,700
303 Operasi Khusus I - Reseksi anastomosis 15,533,107
pada atresia usus, duplikasi
304 Operasi Khusus I - Reseksi gaster 21,579,051
305 Operasi Khusus I - Salvingoovarektomi 19,357,200
306 Operasi Khusus I - Santuli prosedur 19,685,778
307 Operasi Khusus I - 19,482,000
Scrotoplasty+chordectomy
308 Operasi Khusus I - Splenektomi ec 18,064,143
Hipertensi portal/lain
309 Operasi Khusus I - Splenektomi pada 17,936,792
thalasemia, hipersplenisme
310 Operasi Khusus I - Split thickness skin 19,731,000
graft luas (>10x20 cm)
311 Operasi Khusus I - Stripping 2 tungkai, 18,285,050
debridement, dan ligasi vena perforantes
312 Operasi Khusus I - Stripping varises 2 18,685,050
tungkai dengan multiple flebektomi
313 Operasi Khusus I - Stripping Varises 2 18,440,955
tungkai kompleks (flebektomi/debridement
314 Operasi Khusus I - Tiroidektomi subtotalis 17,164,318
315 Operasi Khusus I - Total tiroidektomi + 20,604,150
Berrypicking (limfadenektomi)
316 Operasi Khusus I - Trombektomi 1 17,487,500
ekstremitas dengan angiojet (+ Angiografi,
317 Operasi Khusus I - Unroofing kista 17,424,000
higroma
318 Operasi Khusus I - Viseral Angiografi 20,360,339
319 Operasi Khusus I - Viseral Angiografi 20,360,339
dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) +
320 Operasi Khusus II - Anastomosis usus 25,503,545
dengan stapler
321 Operasi Khusus II - Bedah Laparaskopi 19,918,821
anak
322 Operasi Khusus II - Cystojejenostomi 24,014,273
323 Operasi Khusus II - Eksisi luas malformasi 21,704,125
vaskuler
324 Operasi Khusus II - Eksisi Neuroblastoma 21,643,083
325 Operasi Khusus II - Eksisi neurofibroma 22,232,050
kompleks
326 Operasi Khusus II - Eksisi teratoma 21,042,308
retroperitoneal
327 Operasi Khusus II - Eksisi teratoma 21,687,917
sacrococcygeal
328 Operasi Khusus II - Eksisi tumor 24,197,778
angiomatosis
329 Operasi Khusus II - Eksplorasi AVM 23,720,556
330 Operasi Khusus II - Eksplorasi CBD + 23,268,818
bypass Biliodigestif
331 Operasi Khusus II - Eksplorasi dan 24,591,000
rekonstruksi Aorta kasus trauma
rekonstruksi Aorta kasus trauma dengan
rekonstruksi vena cava dengan autograft
rekonstruksi vena cava dengan graft
rekonstruksi vena iliaka dengan autograft
rekonstruksi vena iliaka dengan graft
337 Operasi Khusus II - Endoskopi tiroidektomi 25,146,556
bilateral
338 Operasi Khusus II - Endoskopi tiroidektomi 26,302,111
unilateral
339 Operasi Khusus II - Esofagostomi 23,629,545
340 Operasi Khusus II - Faringoplasty 24,057,667
341 Operasi Khusus II - Flap kompleks 2 26,146,556
(myocutan flap, keystone flap di atas 2
342 Operasi Khusus II - Genitoplasty 21,226,727
(Clitoroplasty, vaginoplasty, phalioplasty)
343 Operasi Khusus II - Glosektomi totalis 22,497,800
344 Operasi Khusus II - Hemipelvektomi 23,859,222
345 Operasi Khusus II - Herniotomy + 26,387,800
laparotomy + reseksi + anastomosis
346 Operasi Khusus II - Jahit hepar & 22,006,318
hemositasis
347 Operasi Khusus II - Karotis Angiografi 22,083,682
348 Operasi Khusus II - Karotis Angiografi 24,526,900
dengan balon+stent (1 balon, 1 stent)
349 Operasi Khusus II - Karotis 24,526,900
Endarterektomi (CEA, BEA) (+
350 Operasi Khusus II - Karotis 24,526,900
Endarterektomi (CEA, BEA) dengan graft
351 Operasi Khusus II - Konversi EVAR -> 23,586,325
Open
352 Operasi Khusus II - Laparoskopi 22,435,636
eksplorasi
353 Operasi Khusus II - Ligasi tinggi 19,869,423
perlaparoskopi
354 Operasi Khusus II - Maksilektomi totalis 23,385,200
355 Operasi Khusus II - Miles/APR terbuka 24,427,556
356 Operasi Khusus II - Nefroureterectomy 21,201,750
tumor wilms
357 Operasi Khusus II - Operasi Commando 23,852,111
358 Operasi Khusus II - Orbita 26,039,875
359 Operasi Khusus II - Parotidektomi radikal 22,931,900
360 Operasi Khusus II - Partial laringektomi 24,163,389
361 Operasi Khusus II - Pembedahan 23,865,667
Forequater
362 Operasi Khusus II - Plikasi diafragma 24,432,790
363 Operasi Khusus II - Postero Sagital 24,039,167
Anorectoplaty / PSARP
364 Operasi Khusus II - Reduksi Payudara 25,357,640
365 Operasi Khusus II - Rekonstruksi 21,907,900
Aneurisma Aorta Abdominalis dan Arteri
Aneurisma Aorta Abdominalis per
Aortoiliak/bifemoral pada kasus Leriche's
368 Operasi Khusus II - Rekonstruksi dengan 25,146,556
silicon
369 Operasi Khusus II - Rekonstruksi dengan 26,039,875
TRAM falp
370 Operasi Khusus II - Rekonstruksi Karotid 26,039,875
body tumor
kompleks arteri ekstremitas pada CLI
komplikasi A-V shunt (pseudoaneurisma)
komplikasi pasca trauma (A-V
374 Operasi Khusus II - Rekonstruksi plate 25,146,556
and screw + bone graft
polidaktili
376 Operasi Khusus II - Rekonstruksi telinga 22,292,050
tahap II
377 Operasi Khusus II - Rekonstruksi tumor 26,039,875
dengan flap
378 Operasi Khusus II - Rekonstruksi Vaskular 24,163,389
arteri inomiata atau subklavia dengan graft
379 Operasi Khusus II - Rekonstruksi vaskuler 25,146,556
aneurisma perifer
380 Operasi Khusus II - Release Thoracic 25,146,556
Outlet Syndrome
381 Operasi Khusus II - Repair buli 25,146,556
382 Operasi Khusus II - Repair fistula 19,612,958
urethrokutan
383 Operasi Khusus II - Repair omfalokel 20,048,125
384 Operasi Khusus II - Repair PSARP 21,747,000
385 Operasi Khusus II - Repair Urethroplasty 22,589,333
386 Operasi Khusus II - Repair vagina 21,747,000
387 Operasi Khusus II - Repair vesica 27,300,364
388 Operasi Khusus II - Reseksi Anterior 21,930,400
Terbuka
389 Operasi Khusus II - Reseksi Gaster 23,255,083
Parsial
390 Operasi Khusus II - Reseksi+anastomosis 22,183,545
esofagus
391 Operasi Khusus II - Rhinoplasty 24,601,000
392 Operasi Khusus II - Simpatektomi 22,331,900
laparoskopi
393 Operasi Khusus II - Simpatektomi 26,039,875
torakoskopi
394 Operasi Khusus II - Splenektomi dan 23,021,900
Ligasi vv coronaria serta Splenorenal
395 Operasi Khusus II - Splenektomi, Ligasi vv 22,411,900
coronaria serta Splenorenal shunt pada
396 Operasi Khusus II - Splenorenal Shunt 22,411,900
warren pada hipertensi portal
397 Operasi Khusus II - Splenorenal Shunt 23,579,889
warren pada hipertensi portal dengan graft
398 Operasi Khusus II - Subcondylus 26,039,875
399 Operasi Khusus II - Tindakan 26,039,875
embolisasi+angiografi (endoleak)
400 Operasi Khusus II - TIPS Endovaskular (+ 26,039,875
Radiografer)
401 Operasi Khusus II - Total laringektomi 26,039,875
402 Operasi Khusus II - Total mandibulektomi 24,921,900
403 Operasi Khusus II - Transposisi penis 23,347,050
404 Operasi Khusus II - Trombektomi 2 24,169,778
ekstremitas dengan angiojet (+
405 Operasi Khusus II - Urethroplasty 22,314,364
406 Operasi Khusus II - ZMC 23,521,900
407 Operasi Khusus III - Abdominoperineal 25,231,083
pull through (malformasi anorectal)
408 Operasi Khusus III - Abdominorectal pull 30,393,056
through (Swenson Procedure)
409 Operasi Khusus III - Alveolar bone graft 33,440,250
410 Operasi Khusus III - Cervicotomy + 29,891,333
Debridement
411 Operasi Khusus III - Cervicotomy + Repair 29,402,200
Esofagus
412 Operasi Khusus III - Cervicotomy + Repair 31,724,667
Trakea
413 Operasi Khusus III - Cervicotomy + 31,724,667
Sternotomi + Debridement
414 Operasi Khusus III - 32,618,700
Choledochojejunostomy roux en y
415 Operasi Khusus III - Cystojejunostomi 31,968,700
anastomosis roux en y
416 Operasi Khusus III - Duhamel-Adang 30,829,545
procedure
417 Operasi Khusus III - Duhamel-Martin 34,989,111
procedure
418 Operasi Khusus III - Eksenterasi Pelvis 30,502,444
419 Operasi Khusus III - Eksisi & rekonstruksi 26,998,455
vaskuler pada malformasi vaskuler
420 Operasi Khusus III - Eksisi kista saluran 29,362,182
empedu
421 Operasi Khusus III - Eksisi, rekonstruksi 30,635,778
dengan flap/implant
422 Operasi Khusus III - Eksplorasi & 30,298,667
rekonstruksi vaskuler pada trauma
423 Operasi Khusus III - Endorectal pull 28,547,455
through (Soave-bolley procedure)
424 Operasi Khusus III - Esophagus 32,391,333
replacement procedure
425 Operasi Khusus III - EVAR 29,278,750
Abdomen+iliaka single (+ Radiografer)
426 Operasi Khusus III - Evar Aorta 29,506,625
abdominalis sederhana (+ Radiografer)
427 Operasi Khusus III - EVAR iliaka bilateral 29,506,625
(+ Radiografer)
428 Operasi Khusus III - EVAR Iliaka Single (+ 29,506,625
Radiografer)
429 Operasi Khusus III - EVAR kompleks (+ 29,506,625
Radiografer)
430 Operasi Khusus III - Free flap 33,440,250
431 Operasi Khusus III - Fronto orbita 31,613,556
advancement
432 Operasi Khusus III - Hartman procedure 30,298,667
433 Operasi Khusus III - Karotis 30,874,667
Endarterektomi
434 Operasi Khusus III - Kasai prosedur 29,998,400
435 Operasi Khusus III - Ladd's procedure 27,135,167
436 Operasi Khusus III - Laparoskopi 28,875,700
herniotomi
437 Operasi Khusus III - Laparoskopik Anterior 30,220,455
Reseksi
438 Operasi Khusus III - Laparoskopik 28,335,417
Gastrektomi
439 Operasi Khusus III - Laparoskopik 30,220,455
Kolektomi
440 Operasi Khusus III - Laparoskopik Miles/ 30,247,727
LAR
441 Operasi Khusus III - Laparoskopik Reseksi 30,220,455
Hati
442 Operasi Khusus III - LAR Terbuka 29,559,727
443 Operasi Khusus III - MEA kompleks 30,446,889
(kraniotomi)
444 Operasi Khusus III - Mediastinoskopi + 33,440,250
Biopsi
445 Operasi Khusus III - Orthognatic surgery 31,724,667
446 Operasi Khusus III - Osteotomi + repair 30,669,111
buli
447 Operasi Khusus III - Panfacial fracture 33,440,250
448 Operasi Khusus III - Pemisahan kembar 23,017,000
siam
449 Operasi Khusus III - Penutupan defek 26,959,273
hernia diafragmatika
450 Operasi Khusus III - Portoenterostomi 26,298,769
(Operasi Kassai)
451 Operasi Khusus III - Posterosagital 28,547,455
anorectovaginourethroplasty/PSARVUP
452 Operasi Khusus III - PSARP + laparotomy 27,840,455
453 Operasi Khusus III - Redo thoracotomy 30,062,680
454 Operasi Khusus III - Rekonstruksi 33,391,333
kerusakan katup vena dalam tungkai pada
455 Operasi Khusus III - Rekonstruksi kloaka 28,138,364
456 Operasi Khusus III - Rekonstruksi telinga 33,440,250
tahap I
457 Operasi Khusus III - Rekonstruksi tumor 33,440,250
dengan kraniotomi
458 Operasi Khusus III - Rekonstruksi vaskuler 33,440,250
arteri tungkai / lengan pada Chronic Limb
pada AAA + Arteri tungkai Spleno renal
pada AAA/arteri illiaka per laparatomi
461 Operasi Khusus III - Release chordae + 29,252,200
urethroplasty
462 Operasi Khusus III - RELEASE 31,182,062
KONTRAKTUR Dengan free lap
463 Operasi Khusus III - Repair bifid scrotum 30,502,444
464 Operasi Khusus III - Repair bladder 30,402,200
extrophy
465 Operasi Khusus III - Repair cloacal 30,402,200
extrophy
466 Operasi Khusus III - repair ekstrofi 30,669,111
467 Operasi Khusus III - Repair esofagostomi 30,669,111
468 Operasi Khusus III - Repair fistel 28,422,200
469 Operasi Khusus III - Repair Pectus 28,422,200
Excavatum (Sternal Turnover/Ravitch
470 Operasi Khusus III - Replantasi 33,869,530
471 Operasi Khusus III - Reseksi Esofagus & 30,402,200
Rekonstruksi
472 Operasi Khusus III - Reseksi hepar 30,402,000
(tumor, trauma)
473 Operasi Khusus III - Reseksi Hepar 28,642,200
Parsial/Segmental/Lobus terbuka
474 Operasi Khusus III - Retrorectal pull 29,066,833
through (duhamel procedure)
475 Operasi Khusus III - Sternotomi + Biopsi 33,440,250
476 Operasi Khusus III - Sternotomi + 34,789,530
Debridement
477 Operasi Khusus III - Sternotomi + Eksisi 36,688,367
Tumor Mediastinum
Perikardiektomi
Rekonstruksi Dinding Dada
480 Operasi Khusus III - Sternotomi + Repair 36,688,367
jantung
481 Operasi Khusus III - 36,688,367
Sternotomi+Timektomi
482 Operasi Khusus III - Sub Xyphoid 36,688,367
Pericardial Window
483 Operasi Khusus III - TEVAR 34,942,172
(+Radiografer)
484 Operasi Khusus III - TEVAR Kompleks (+ 36,364,962
Radiografer)
485 Operasi Khusus III - Thoracotomi + 35,960,562
anastomosis esofagus
486 Operasi Khusus III - Thoracotomy + 35,135,209
Gastrostomi
487 Operasi Khusus III - Torakoplasti 35,456,482
488 Operasi Khusus III - Torakotomi 36,280,755
/Mediastinostomi + Biopsi Chamberlains
489 Operasi Khusus III - Torakotomi + Air 34,840,692
Plombage
490 Operasi Khusus III - Torakotomi + 35,314,485
Anastomosis Esofagus
Bullaectomy
Debridement
Debridement + Drainase Abses Hepar
Dekortikasi
Ekstraksi Benda Asing
496 Operasi Khusus III - Torakotomi + Eloeser 35,906,792
Window
Esofagektomi
498 Operasi Khusus III - Torakotomi + Fiksasi 34,840,692
Iga
Hemostasis
Lobektomi
501 Operasi Khusus III - Torakotomi + Muscle 34,840,692
Plumbage
Pericardial Window
Pleurectomy
Pneumektomi
Rekonstruksi Dinding Dada
506 Operasi Khusus III - Torakotomi + Repair 35,314,485
Bronchus
Diafragma
Duktus Torasikus
Fistula Bronchopleura
paru
Trakea
Simpatektomi Torakal
513 Operasi Khusus III - Torakotomi+ Eksisi 34,840,692
Tumor Mediastinum
514 Operasi Khusus III - Total Gastrektomi 34,687,023
dan Rekonstruksi/Deseksi D2
515 Operasi Khusus III - Transanal 29,973,214
mucosektomy
516 Operasi Khusus III - Transanal pull 31,465,909
through
517 Operasi Khusus III - Transplantasi 34,690,250
hepar/hati
518 Operasi Khusus III - Transposisi kolon 33,319,500
519 Operasi Khusus III - Whipple's Procedure 32,575,700
(P3D)
520 Operasi Khusus Alat - Minimally Invasive 32,113,556
Repair of Pectus Excavatum (Nuss
521 Operasi Khusus Alat - Sternotomi + 37,155,413
Bypass Graft Vena
522 Operasi Khusus Alat - Torakotomi + 36,353,530
Repair Hernia Diafragma dengan Mesh
523 Operasi Khusus Alat - VATS + Bullaectomi 36,590,144
524 Operasi Khusus Alat - VATS + Dekortikasi 34,242,677
525 Operasi Khusus Alat - VATS + Eksisi Baji 34,242,677
Paru
526 Operasi Khusus Alat - VATS + Ekstraksi 34,242,677
Benda Asing
527 Operasi Khusus Alat - VATS + Lobektomi 34,242,677
528 Operasi Khusus Alat - VATS + Lung 34,242,677
Volume Reduction Surgery (LVRS)
529 Operasi Khusus Alat - VATS + 33,889,957
Pleurodesis
530 Operasi Khusus Alat - VATS + Repair 34,242,677
Ductus Thoracicus
531 Operasi Khusus Alat - VATS + 34,242,677
Thymectomy
532 Operasi Khusus Alat - VATS + Uni / 33,755,787
Bilateral Thoracic Sympathetocctomy
533 Operasi Khusus Alat - VATS + Uni / 36,468,144
Bilateral Thoracic Sympathetocctomy
534 Operasi khusus I - Laparoskopik ligasi 21,075,833
tinggi
536 Eksisi skin tag preaurikula kecil 8,566,571
537 Marsupialisasi ranula besar 13,761,286
538 Eksisi gynecomastia 14,785,000
539 Eksisi sinus/pit preaurikular 13,942,143
540 Repair hernia epigastrik (anak) 20,979,286
541 Abdominoplasti pada prune belly's 25,630,143
syndrome
542 Laparatomi repair burst abdomen 15,047,000
543 Laparatomi repair burst abdomen complex 20,765,000
544 Insersi/lepas chemoport 8,950,000
545 Insersi/lepas jarum chemoport 7,831,429
546 Drainase abses subkutis 8,385,714
547 Eksisi rhabdomyosarcoma 21,517,286
548 Eksisi tumor/kista per laparoskopik 21,075,833
549 Eksisi teratoma rongga mulut 21,293,571
550 Patching esofagus 30,449,500
551 Esophageal lenghtening 31,660,833
552 Ligasi varises esofagus per endoskopik 31,494,167
553 Repair hiatal hernia (anak)
Video Assisted Thoracoscopic surgery for 31,660,833
554 AE
AE (VATS
(VATS + + ligasi
ligasi TEF)
TEF + anastomosis 33,660,833
555 esofagus)
556 AE (VATS + ligasi TEF + esofagostomi) 33,660,833
AE (VATS + ligasi TEF + lengthening
557 procedure)
558 CDH (anak-neonatus) 33,660,833
559 Laparoskopik Piloromiotomi 28,899,571
560 Laparoskopik fundoplikasi gaster + Repair 33,410,833
hiatal hernia (anak)
561 Pyloric exclusion 21,325,833
562 Gastric pull-up 32,209,286
563 Gastric tubing 31,410,833
564 Pyloroplasty 21,325,833
565 Closure of gastric
Foreign bodies andperforation
bezoar extraction 20,770,167
566 (open) 17,629,286
567 Gastrostomy Endoskopi (PEG) 13,893,000
568 Upper GI endoscopy (diagnostic) 18,030,833
569 Upper GI endoscopy (haemostasis) 17,417,000
570 Upper
Upper GI
GI endoscopy
endoscopy (polypectomy)
(ekstraksi corpus 17,417,000
571 alienum) 17,417,000
572 Upper GI endoscopy (biopsy) 17,417,000
573 Eksisi diafragma gaster (open) 21,293,571
574 reduksi volvulusgastrointestinal
ablasi duplikasi gaster 21,293,571
575 (endoscopy) 22,559,167
576 Eksisi
Reduksidiafragma gaster (endoscopy)
manual intusussepsi (milking 32,199,500
577 proc) 14,071,500
578 Laparoskopik duodenoduodenostomi 33,410,833
579 Laparoskopik duodenoplasti 33,410,833
580 Laparoskopi reduksi manual pada 30,199,500
intususepsi
581 Pemasangan SILO bag 14,321,500
582 Jejunostomy feeding tube 14,071,500
583 Duodenojejunostomy 21,993,571
584 Bowel lengthening 29,599,571
585 Eksisi kista omentum/mesenterium 20,817,286
586 drainase abses apendiks 14,499,286
587 ekstraksi korpus alienum per laparotomi 20,770,167
588 Lower GI endoscopy (diagnostic) 15,451,800
589 Lower GI endoscopy (haemostasis) 19,949,000
590 Lower GI endoscopy (polypectomy) 19,949,000
591 Lower GI corpus
Ekstraksi endoscopy (biopsy)
alienum open (operasi 19,949,000
592 terbuka) 18,101,571
593 MILES Operation (anak) 31,410,833
594 Total urogenital mobilization 31,295,000
595 Anoscopy 8,996,400
596 Proctocolectomy, ileal conduit 30,918,714
597 insisi drainase abses perianal 13,765,833
598 myektomi (Lynn's procedure) 13,765,833
599 Koledokolitotomi (laparoscopy) 32,199,500
600 laparoskopik kolesistektomi 23,075,833
601 Laparaskopi LADDS Procedure (Malrotasi) 29,937,857
602 ERCP 19,949,000
603 Koledokolitotomi 31,410,833
604 Unroofing kista liver 31,410,833
605 splenoraphy 21,075,833
606 Drainase abses liver 26,174,500
607 Drainase interna kista pankreas 30,449,500
(gastro/duodeno/jejunocystostomy)
608 Laparaskopi Drainase interna kista 31,410,833
pankreas
609 Laparoskopi IOC 21,075,833
610 Pancreatectomy (parsial, total) 29,813,857
611 Splenektomi per laparoskopik
Eksisi kista duktus koledokus (operasi 33,410,833
612 terbuka)
Eksisi kista duktus koledokus per 28,165,571
613 laparoskopik 33,410,833
614 reseksi hepatoblastoma 30,199,500
615 Reseksi hepar per laparaskopi 31,410,833
616 Reseksi hepar (operasi terbuka) 30,199,500
617 Pankreatektomi per laparaskopi 33,410,833
618 Laparoscopy kasai procedure 32,795,000
619 Laparoskopik pyeloplasty 32,199,500
620 Nefrostomy open/perkutan (anak) 13,431,286
621 Biopsi ginjal (core biopsy) 11,028,571
622 Biopsi ginjal (open) 14,975,571
623 Retrograde pyelography (intraoperative) 17,417,000
624 Drainase urinoma 13,189,857
625 Pyelolitotomi (open) 26,159,167
626 Pyelolitotomi (laparascopy) 26,291,000
627 DJ stent insersion (cystoscopy) 16,680,833
628 ureteroureterostomy 23,891,000
629 ureterorenoskopi 17,417,000
630 cystoscopic ureterocele excision 23,059,167
631 Aff DJ stent 12,628,167
632 ureterolitotomi (open) 23,891,000
633 ureterolitotomi per laparaskopi 34,839,400
634 repair ureter 23,425,833
635 eksisi ureterocele 16,421,500
636 Vesicostomy 15,485,800
637 Bladder augmentation 35,210,833
638 Bladder neck reconstruction 36,293,000
639 Cystolitholapaxy 23,891,000
640 Cystoscopy 11,323,833
641 destruksi katup uretra posterior (PUV) 18,030,833
642 Vaginoplasty (bowel-vagina 32,423,571
reconstruction)
643 Feminizing genitoplasty 29,813,857
644 Clitoral reduction 33,366,167
645 vaginoplasty (skin inlay-vaginal 31,171,000
reconstruction)
646 insisi imperforate hymen 9,185,714
647 release synechia vulva 8,037,750
648 Laparoskopik orchiectomy 23,075,833
649 Repair epispadia complex 30,923,571
650 Rekonstruksi penis (anak) 15,075,571
651 Meatoplasty / Meatotomy 11,094,429
652 Eksisi webbed penis 12,415,857
653 repair epispadia 29,885,286
654 Laparoskopik orchidopexy 23,493,571
655 Testicular sparing surgery 21,409,167
656 drainase abses skrotum 8,742,857
657 ligasi varicocele (open) 13,656,429
658 ligasi varicocele per laparoskopik 21,103,500
659 Genitoskopi 12,961,500
660 Kontrasstudi Intra Operatif (C-Arm) 12,211,500
661 USG Intra Operatif 9,960,000
662 Anastomosis Arteri/Vena (Micro Surgery 35,239,400
Anak)
663 Injeksi Skleroterapi Simple (dengan 9,161,000
anestesi umum)
664 Injeksi Skleroterapi Komplek (dengan 13,099,167
anestesi umum)
12. NOMENKLATUR TINDAKAN BEDAH DIGESTIF DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
NO NAMA KEGIATAN
34 RSV
1. Operasi Sedang I - Insisional biopsi 6,157,985
2. Operasi Sedang II - Aff drain (t-tube, drain 6,224,800
abdomen)
Operasi Sedang II - Biopsi all layer
3. 6,854,900
4. Operasi Sedang II - Biopsi eksisional dalam 5,742,083
narkose
Operasi Sedang II - Biopsi insisional dalam
5. 11,038,921
narkose
Operasi Sedang II - Biopsi rektum "Full thickness"
6. 6,862,844
7. Operasi Sedang II - Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. 6,691,974
Ateroma, ganglion
Operasi Sedang II - Businasi
8. 6,392,636
9. Operasi Sedang II - Eksisi granuloma umbilikal 5,793,357
10. Operasi Sedang II - Eksisi/Ekstirpasi 6,399,542
11. Operasi Sedang II - Ekstirpasi tumor jinak kulit φ>3 6,163,206
cm (Limpoma, atheroma, dll)
12. Operasi Sedang II - Eksisi lesi perianal 21,492,000
13. Operasi Sedang II - Eksisi sinus pilonidal 13,911,200
14. Operasi Sedang II - Fistulektomi Sederhana 7,264,719
15. Operasi Sedang II - Incisi drainage abses 8,554,375
multiple/kompleks
16. Operasi Sedang II - Insisi Abses Perianal 6,718,031
17. Operasi Sedang II - Insisi drainase/debridement 6,189,500
abses
18. Operasi Sedang II - Marsupialisasi 6,780,219
19. Operasi Sedang II - Polipektomi rektum 8,930,813
20. Operasi Sedang II - Potong flap 7,364,795
21. Operasi Sedang II - Redebridement 6,941,455
22. Operasi Sedang II - Spingterektomi lateral 8,203,778
23. Operasi Sedang II - Stimulasi otot 8,951,286
24. Operasi Sedang II - Suntik scleroting agent 7,488,667
25. Operasi Sedang III - Appendektomi Terbuka 7,685,661
26. Operasi Sedang III - Biopsi Lokal 7,102,700
27. Operasi Sedang III - Debridement dan evakuasi 7,395,208
hematom
28. Operasi Sedang III - Debridement sederhana 7,126,912
29. Operasi Sedang III - Gastrostromi 9,051,458
30. Operasi Sedang III - Haemoroidektomi Konvesional 7,076,889
31. Operasi Sedang III - Jejunostomi 9,019,958
32. Operasi Sedang III - Kolostomi 8,403,133
33. Operasi Besar I - Biopsi (Hapus) 10,215,200
34. Operasi Besar I - Debridement 10,098,107
35. Operasi Besar I - Debridement angkat graft perifer 11,354,682
36. Operasi Besar I - Debridement dan tutup defek 11,658,458
pada gangren diabetik
37. Operasi Besar I - Debridement dan tutup defek 11,515,591
trauma
38. Operasi Besar I - Debridement kompleks 12,404,600
39. Operasi Besar I - Eksisi kelenjar getah 9,907,289
bening/Limfadenektomi
40. Operasi Besar I - Eksisi Limfangioma 12,581,556
41. Operasi Besar I - Eksisi limfedema 11,798,900
42. Operasi Besar I - Eksisi Papiloma 9,944,045
43. Operasi Besar I - Eksplorasi vaskuler 12,259,458
intraabdomen tanpa rekonstruksi
44. Operasi Besar I - Evakuasi feses 9,379,231
45. Operasi Besar I - Fistulektomi Kompleks 11,188,429
46. Operasi Besar I - Flap kulit sederhana 11,245,909
47. Operasi Besar I - Flap kulit sederhana 1 12,586,750
(advancement)
48. Operasi Besar I - Gastroduodenoskopi 10,035,679
49. Operasi Besar I - Hernioplasti dengan mesh 11,916,857
50. Operasi Besar I - Herniotomi Umbilikalis 9,431,500
51. Operasi Besar I - Kelainan umbilikus 11,627,111
52. Operasi Besar I - Kolangiografi intra operasi kasai 13,386,750
prosedur
53. Operasi Besar I - Kolonoskopi (Hapus) 10,937,750
54. Operasi Besar I - Kolotomi 11,866,556
55. Operasi Besar I - Pasang drain 13,749,278
56. Operasi Besar I - Polipektomi 9,522,583
57. Operasi Besar I - Potong stump 10,768,650
58. Operasi Besar I - Prosedur Tiersch pada prolap 11,374,636
rekti
59. Operasi Besar I - Rehecting 9,535,636
60. Operasi Besar I - Rekonstruksi FTSG 11,205,050
61. Operasi Besar I - Rekonstruksi komplikasi 18,240,667
pseudoaneurisma repair primer
62. Operasi Besar I - Rekonstruksi STSG 11,367,773
63. Operasi Besar I - Repair defek hernia umbilikalis 11,196,125
64. Operasi Besar I - Repair stoma 10,422,273
65. Operasi Besar I - Segmentektomi (Hapus) 13,158,000
66. Operasi Besar I - Sphincterotomy 12,674,415
67. Operasi Besar II - Eksteriosasi 15,393,143
68. Operasi Besar II - Evakuasi hematoma 13,769,667
69. Operasi Besar II - Flap kulit sederhana 2 (pedicled 16,276,874
skin flap, keystone flap)
70. Operasi Besar II - Hernia Bilateral 12,050,375
71. Operasi Besar II - Hernia Residif 12,501,273
72. Operasi Besar II - Kolesistektomi terbuka 12,797,500
73. Operasi Besar II - Laparoskopi biopsi 14,085,346
74. Operasi Besar II - Laparoskopik Diagnostik/Biopsi 13,076,115
75. Operasi Besar II - Laparotomi Biopsi Diagnostik 11,829,958
76. Operasi Besar II - Laparotomi Reseksi 16,781,082
Anastomosis Biasa
77. Operasi Besar II - Limfadenektomi Multiple 14,415,188
78. Operasi Besar II - PPH 11,883,929
Haemoroidektomi/Haemoroidektomi dengan
79. Operasi Besar II - Repair Hernia Insisional 13,210,583
80. Operasi Besar II - Sclerotherapi USG guided 13,324,800
81. Operasi Besar II - Tutup stoma 13,142,600
82. Operasi Besar III - Anoplasty kompleks 16,231,056
83. Operasi Besar III - Biopsi perlaparatomi 15,491,909
84. Operasi Besar III - Bishoop koop procedure 20,962,000
85. Operasi Besar III - Debulking 17,514,667
86. Operasi Besar III - Eksisi hemangioma 15,906,375
besar/multiple
87. Operasi Besar III - Eksisi hemangioma dengan skin 19,170,583
graft STSG/FTSG
88. Operasi Besar III - Eksisi kista urachus 15,851,776
89. Operasi Besar III - Eksisi, Jahit primer 19,968,857
90. Operasi Besar III - Eksisi, rekonstruksi 18,074,571
91. Operasi Besar III - Eksisi, skin graft 17,109,563
92. Operasi Besar III - Fistulektomi 15,431,364
93. Operasi Besar III - Hemikolektomi kanan, kiri, 17,388,045
reseksi transversum
94. Operasi Besar III - Herniotomi bilateral 16,745,423
95. Operasi Besar III - Herniotomi pada hernia 14,120,958
strangulata
96. Operasi Besar III - Laparatomi + Appendektomi 13,055,493
pada APP perforasi
97. Operasi Besar III - Laparatomi + Milking / reseksi 15,003,822
pada invaginasi
98. Operasi Besar III - Laparatomi + reseksi usus 19,391,450
halus/kolon
99. Operasi Besar III - Laparatomi adhesiolisis 14,209,045
100. Operasi Besar III - Laparatomi pada perforasi usus 15,305,542
101. Operasi Besar III - Laparatomi pada trauma 15,145,300
abdomen
102. Operasi Besar III - Mikulitz procedure 20,518,000
103. Operasi Besar III - Minimal/Limited PSARP 17,772,772
104. Operasi Besar III - Rekonstruksi tumor simple 19,160,286
105. Operasi Besar III - Repair defek dinding abdomen 17,059,958
106. Operasi Besar III - Repair fistel rectovaginal 17,049,727
107. Operasi Besar III - Reseksi Sigmoid 17,064,755
108. Operasi Besar III - Splenektomi pada trauma 17,112,864
109. Operasi Besar III - Splenektomi ec hipertensi 17,668,192
portal/kelainan hematologi lain
110. Operasi Besar III - Tutup Kolostomi Laparotomi 15,702,803
111. Operasi Besar III - Wide eksisi 15,920,318
112. Operasi Khusus I - Biopsi hepar 22,784,045
113. Operasi Khusus I - CAPD Perlaparoskopik 20,059,556
114. Operasi Khusus I - Debridement angkat graft 28,060,278
intraabdomen
115. Operasi Khusus I - Debulking tumor 20,821,375
116. Operasi Khusus I - Diseksi kelenjar inguinal 20,462,150
117. Operasi Khusus I - 23,446,392
Duodenoduodenostomi/duodenojejunostomi
118. Operasi Khusus I - Eksisi luas 18,419,136
119. Operasi Khusus I - Eksisi neurofibroma simpel 20,710,400
120. Operasi Khusus I - Eksisi, flap 22,292,938
121. Operasi Khusus I - Eksisi, rekonstruksi dengan skin 20,389,944
graft
122. Operasi Khusus I - Eksplorasi CBD - Pasang T- 23,794,556
Tube
123. Operasi Khusus I - Esofagomyotomi (Operasi 24,951,000
Heller)
124. Operasi Khusus I - Esofagostomi + gastrostomi 29,918,444
(atreswia esofagus)
125. Operasi Khusus I - Fistulektomi 27,760,000
126. Operasi Khusus I - Flap kompleks 1 (lebih dari 1 23,987,938
flap, keystone flap 2 sisi)
127. Operasi Khusus I - Flap Kulit Komplek 26,347,714
128. Operasi Khusus I - Fundoplikasi gaster 20,194,333
129. Operasi Khusus I - Gastropexy 21,129,563
130. Operasi Khusus I - Laparatomi eksplorasi 18,476,292
131. Operasi Khusus I - Laparoskopik Appendektomi 19,250,627
132. Operasi Khusus I - Laparoskopik Kolesistektomi 18,827,042
133. Operasi Khusus I - Laparotomi Tumor Intra 19,816,208
Abdomen
134. Operasi Khusus I - Laparotomi Tumor 22,336,350
Retroperitoneal (Hapus)
135. Operasi Khusus I - Lumbal simpatektomi bilateral 24,245,736
136. Operasi Khusus I - Pasang akses vena 22,399,750
137. Operasi Khusus I - Pembedahan kompartemental 23,763,357
138. Operasi Khusus I - Pyloromyotomi (Operasi Fredet 19,690,437
Ramstedt)
139. Operasi Khusus I - Repair gastrostomi 18,577,500
140. Operasi Khusus I - Repair perineum 18,751,200
141. Operasi Khusus I - Reseksi anastomosis pada 22,175,820
atresia usus, duplikasi (Hapus)
142. Operasi Khusus I - Reseksi gaster 21,768,909
143. Operasi Khusus I - Santuli prosedur 23,910,571
144. Operasi Khusus I - Splenektomi ec Hipertensi 20,854,350
portal/lain
145. Operasi Khusus I - Splenektomi pada thalasemia, 22,243,091
hipersplenisme
146. Operasi Khusus I - Split thickness skin graft 20,938,688
147. Operasi Khusus II - Anastomosis usus dengan 25,794,708
stapler
148. Operasi Khusus II - Cystojejenostomi 23,717,958
149. Operasi Khusus II - Eksisi Neuroblastoma 24,213,450
150. Operasi Khusus II - Eksisi neurofibroma kompleks 24,812,000
151. Operasi Khusus II - Eksisi teratoma retroperitoneal 27,990,667
152. Operasi Khusus II - Eksisi teratoma 26,724,556
sacrococcygeal
153. Operasi Khusus II - Eksplorasi CBD + bypass 25,824,000
Biliodigestif
154. Operasi Khusus II - Esofagostomi 24,470,091
155. Operasi Khusus II - Flap kompleks 2 (myocutan 30,115,429
flap, keystone flap di atas 2 sisi)
156. Operasi Khusus II - Herniotomy + laparotomy + 27,190,318
reseksi + anastomosis
157. Operasi Khusus II - Jahit hepar & hemositasis 23,913,136
158. Operasi Khusus II - Laparoskopi eksplorasi 53,686,318
159. Operasi Khusus II - Ligasi tinggi perlaparoskopi 26,602,556
160. Operasi Khusus II - Miles/APR terbuka 27,125,700
161. Operasi Khusus II - Postero Sagital Anorectoplaty / 25,491,712
PSARP
162. Operasi Khusus II - Repair PSARP 28,291,857
163. Operasi Khusus II - Reseksi Anterior Terbuka 28,124,000
164. Operasi Khusus II - Reseksi Gaster Parsial 28,775,000
165. Operasi Khusus II - Reseksi+anastomosis 33,533,111
esofagus
166. Operasi Khusus II - Simpatektomi laparoskopi 29,836,857
167. Operasi Khusus II - Splenektomi dan Ligasi vv 28,028,667
coronaria serta Splenorenal Shunt
168. Operasi Khusus II - Splenektomi, Ligasi vv 28,028,667
coronaria serta Splenorenal shunt pada hipertensi
169. Operasi Khusus II - Splenorenal Shunt warren 30,044,750
pada hipertensi portal
170. Operasi Khusus II - Splenorenal Shunt warren 30,044,750
pada hipertensi portal dengan graft sinstesis
171. Operasi Khusus III - Choledochojejunostomy roux 34,375,500
en y
172. Operasi Khusus III - Cystojejunostomi anastomosis 34,375,500
roux en y
173. Operasi Khusus III - Duhamel-Adang procedure 42,060,250
174. Operasi Khusus III - Duhamel-Martin procedure 42,060,250
175. Operasi Khusus III - Eksenterasi Pelvis 37,006,250
176. Operasi Khusus III - Eksisi kista saluran empedu 31,261,333
177. Operasi Khusus III - Endorectal pull through 34,578,750
(Soave-bolley procedure)
178. Operasi Khusus III - Esophagus replacement 34,614,800
procedure
179. Operasi Khusus III - Hartman procedure 33,885,778
180. Operasi Khusus III - Laparoskopi herniotomi 37,071,714
(Hapus)
181. Operasi Khusus III - Laparoskopik Anterior Reseksi 35,083,700
182. Operasi Khusus III - Laparoskopik Gastrektomi 35,973,700
183. Operasi Khusus III - Laparoskopik Kolektomi 35,823,700
184. Operasi Khusus III - Laparoskopik Miles/ LAR 32,447,727
185. Operasi Khusus III - Laparoskopik Reseksi Hati 37,073,700
186. Operasi Khusus III - LAR Terbuka 35,783,700
187. Operasi Khusus III - Penutupan defek hernia 30,430,900
diafragmatika
188. Operasi Khusus III - Portoenterostomi (Operasi 37,820,500
Kassai)
189. Operasi Khusus III - Posterosagital 41,157,429
anorectovaginourethroplasty/PSARVUP
190. Operasi Khusus III - PSARP + laparotomy 37,908,265
191. Operasi Khusus III - Repair esofagostomi 33,225,250
192. Operasi Khusus III - Repair fistel 32,950,250
193. Operasi Khusus III - Reseksi Esofagus & 35,111,333
Rekonstruksi
194. Operasi Khusus III - Reseksi hepar (tumor, trauma) 35,111,333
195. Operasi Khusus III - Reseksi Hepar 36,786,000
Parsial/Segmental/Lobus terbuka (Hapus)
196. Operasi Khusus III - Retrorectal pull through 40,372,750
(duhamel procedure)
197. Operasi Khusus III - Thoracotomi + anastomosis 39,456,730
esofagus
198. Operasi Khusus III - Thoracotomy + Gastrostomi 39,456,730
199. Operasi Khusus III - Torakotomi + Anastomosis 38,742,573
Esofagus
200. Operasi Khusus III - Torakotomi + Debridement + 38,742,573
Drainase Abses Hepar
201. Operasi Khusus III - Torakotomi + Esofagektomi 39,827,630
(Tumor)
202. Operasi Khusus III - Torakotomi + Repair 38,742,573
Diafragma
203. Operasi Khusus III - Transanal mucosektomy 39,438,750
204. Operasi Khusus III - Transanal pull through 36,470,333
205. Operasi Khusus III - Transplantasi hepar/hati 40,933,667
(Hapus)
206. Operasi Khusus III - Transposisi kolon 34,687,500
207. Operasi Khusus III - Prosedur whipple 36,676,200
208. Operasi Khusus Alat - Torakotomi + Repair Hernia 51,341,717
Diafragma dengan Mesh Graft
209. Operasi Sedang I- Anuskopi + (Biopsi) 13,345,000
210. Operasi Sedang I - Sigmoidoskopi + (Biopsi) 13,345,000
211. Operasi Sedang I - Injeksi botulinum perianal 13,045,000
212. Operasi Sedang I - Eksisi lesi perianal (skin tag, 14,230,500
haematoma, viral warts etc)
213. Operasi Sedang I - Endoskopi diagnostik 14,380,750
sederhana
214. Operasi Sedang II - Drainase abscess hati 21,092,500
215. Operasi Sedang II - Laparoskopik Drainase 30,516,500
abscess hati
216. Operasi Sedang II - Drainase abscess hati guided 21,092,500
USG
217. Operasi Sedang II - Drainase eksterna pseudokista 22,148,500
pankreas
218. Operasi Sedang II - Eksisi rekonstruksi sinus 21,227,000
pilonidal
219. Operasi Sedang II - Eksisi rekonstruksi hidradenitis 21,227,000
suppuratif
220. Operasi Sedang II - Prosedur kemoterapi 19,788,667
gastrointestinal
221. Operasi Sedang III - Reseksi tumor endomukosal 34,748,000
dengan endoskopi
222. Operasi Besar I - Kolonoskopi reseksi 46,281,333
endomukosal
223. Operasi Besar I - Kolonoskopi polipektomi 46,281,333
224. Operasi Besar I - Kolonoskopi biopsi 33,277,000
225. Operasi Besar I - Kolonoskopi hemostasis 35,686,000
226. Operasi Besar I - Kolonoskopi sten 35,686,000
227. Operasi Besar I - Kolesistostomi 35,892,250
228. Operasi Besar I - Percutaneus endoscopy 36,002,500
gastrostomy
229. Operasi Besar I - Unroofing kista hati 38,298,000
230. Operasi Besar I - Laparoskopi Unroofing kista hati 39,585,000
231. Operasi Besar I - Drainase interna pseudokista 37,407,000
pankreas
232. Operasi Besar I - Dekompresi volvulus dengan 36,632,000
endoskopi
233. Operasi Besar I - Transanal endoscopic 36,948,500
microsurgery (TEM)
234. Operasi Besar I - Kolonoskopi dekompresi 36,632,000
235. Operasi Besar I - Anoplasty sederhana 34,198,500
236. Operasi Besar I - Ligation of intersphincteric fistula 33,593,500
tract (LIFT) + fistulectomy
237. Operasi Besar I - Angkat kateter Tenckhoff 35,962,900
238. Operasi Besar I- Pembedahan perdarahan tukak 40,300,000
peptik
239. Operasi Besar I- Vagotomy 43,534,000
240. Operasi Besar I -Duodenoskopi (side view) 31,770,000
241. Operasi Besar II - Enukleasi tumor jinak pankreas 45,366,500
242. Operasi Besar II - Hernia insisional 43,823,000
243. Operasi Besar II - Laparoskopik repair hernia 41,986,000
insisional
244. Operasi Besar II - Hernia permagna 45,825,000
245. Operasi Besar II - Adrenalektomi 47,805,000
246. Operasi Besar II - Hemoroidektomi (variants) 40,309,000
247. Operasi Besar II - Biopsi endoskopi duodenum 42,775,000
248. Operasi Besar II - Stenting duodenum 42,775,000
249. Operasi Besar II - Endoskopi sfingterotomi pada 42,775,000
pankreatitis
250. Operasi Besar II - Koledoskopi 55,733,333
251. Operasi Besar II - Pembedahan perforasi tukak 45,366,500
peptik
252. Operasi Besar II - Divertikulektomi pada divertikel 45,366,500
duodenum
253. Operasi Besar II - Ablasi Radiofrekuensi 50,233,333
intraoperatif
254. Operasi Besar III - Laparotomi obstruksi usus 47,510,000
255. Operasi Besar III - Laparoskopi repair hernia 44,011,000
unilateral
256. Operasi Besar III - Laparoskopi splenektomi 47,135,000
257. Operasi Besar III - Repair cedera duodenum + 48,225,000
eksklusi
258. Operasi Besar III - Rekonstruksi defek dinding 52,933,333
abdomen
259. Operasi Khusus I - Laparoskopi repair hernia 57,050,000
bilateral
260. Operasi Khusus I - Laparoskopi eksplorasi CBD 60,284,000
261. Operasi Khusus I - Pancreatic duct 60,284,000
sphincteroplasty
262. Operasi Khusus I - Pankreatektomi distal 60,284,000
263. Operasi Khusus I - Nekrosektomi pankreatitis 60,284,000
264. Operasi Khusus I - Pankreatektomi sentral 59,030,000
265. Operasi Khusus I - Biliodigestif double bypass 57,897,000
266. Operasi Khusus I - Hepatikoyeyunostomi/ 59,030,000
cholangioyeyunostomi
267. Operasi Khusus I - Prosedur untuk prolaps rekti 59,030,000
(abdominal dan perineal approach)
268. Operasi Khusus I - Prosedur untuk prolaps rekti 59,030,000
(laparoskopi)
269. Operasi Khusus I - Colonoscopic dilatation (+stent 52,377,500
insertion)
270. Operasi Khusus I - Stapled Transanal Rectalis 59,030,000
Resection (STARR)
271. Operasi Khusus I - Kelainan usus (invaginasi, 53,782,000
trombosis, divertikulitis)
272. Operasi Khusus I - Repair fistula enterovesika 54,157,000
273. Operasi Khusus I - Laparotomi repair fistula 54,157,000
enterokutan
274. Operasi Khusus I - Laparotomi pada infeksi 56,335,000
intrabdominal komplikata
275. Operasi Khusus I - Laparaskopi Adhesiolisis 56,335,000
276. Operasi Khusus I - Laparatomi fundoplikasi 60,284,000
277. Operasi Khusus I - Endoskopi terapetik 54,400,000
(Sfingterotomi, dilatasi, bypass guiding EUS)
278. Operasi Khusus I - Endoskopi ERCP 54,400,000
279. Operasi Khusus I - ERCP ekstraksi Batu CBD 54,400,000
280. Operasi Khusus I - Endoskopi diagnostik komplek 54,400,000
(endoskopi ultrasound biopsi, spyglass)
281. Operasi Khusus I - Laparaskopi fundoplikasi 60,284,000
282. Opreasi Khusus I - Laparaskopik esofagotomi
Operasi Khusus I - Zenker Divertikulektomi 60,284,000
283. (terbuka) 59,030,000
284. Operasi Khusus I - Eksisi luas tumor gaster 55,048,000
285. Operasi
Operasi Khusus
Khusus II -- Laparoskopi gastrektomi
Laparotomi kelainan distal
esofagus 60,284,000
286. distal
Operasi Khusus I - Laparotomi kelainan esofagus 68,875,000
287. distal
Operasi(striktur)
Khusus I - Laparotomi kelainan esofagus 59,030,000
288. distal (tumor) 68,875,000
289. Operasi Khusus I - Repair trauma esofagus 59,030,000
290. Operasi Khusus I - Miotomi spasme esofagus 59,030,000
291. Operasi Khusus I - Laparatomi eksisi wedge tumor 60,284,000
gaster
292. Operasi Khusus I - Laparoskopik sleeve 60,284,000
gastrectomy
293. Operasi Khusus I - Prosedur bariatrik atau reversal 60,284,000
294. Operasi Khusus I - Laparaskopi Gastric binding 60,284,000
295. Operasi Khusus I - Endoskopi sleeve gastroplasti 60,284,000
296. Operasi Khusus I - Removal Gastric binding 60,284,000
297. Operasi Khusus I - Laparaskopi R end Y Gastric 60,284,000
bypass
298. Operasi Khusus I - Laparatomi R end Y Gastric 60,284,000
bypass
299. Operasi Khusus I - R end Y Gastric bypass revisi 60,284,000
300. Operasi Khusus I - Repair hernia paraesofageal 55,048,000
301. Operasi Khusus I - Repair sliding hernia 60,284,000
302. Operasi Khusus I - Tutup duodenum stump dan 60,284,000
rekonstruksi
303. Operasi Khusus I - Laparotomi eksplorasi CBD + 60,284,000
kolesistektomi
304. Operasi Khusus I - Pankreatikojejunostomy 57,897,000
305. Operasi Khusus I -Pembedahan pada trauma 60,284,000
pankreas
306. Operasi Khusus I - Reseksi hepar bed pada kanker 61,025,000
kantong empedu (diseksi KGB hepatoduodenal)
307. Operasi Khusus I - Kolesistektomi radikal 64,700,000
308. Operasi Khusus I - Ligasi vena porta 65,025,000
309. Operasi Khusus I - ALPPS (Associating Liver 65,025,000
Partition and Portal Vein Ligation)
310. Operasi Khusus I - Rekonstruksi pembuluh darah 64,700,000
311. Operasi Khusus I - Eksisi luas tumor dinding 58,655,000
Abdomen
312. Operasi Khusus I - Rekonstruksi Graft Hati 64,700,000
313. Operasi Khusus II - Transanal TME 65,419,500
314. Operasi Khusus II - Operasi Hirschsprung Dewasa 70,292,500
+ rekonstruksi
315. Operasi Khusus II - Intersphincteric resection (ISR) 65,419,500
316. Operasi Khusus II - Laparotomi ultra low resection 74,912,500
(ULAR)
317. Operasi Khusus II - Laparoskopi ultra low resection 74,912,500
(ULAR)
318. Operasi Khusus II - Prosedur APPEAR 79,716,667
319. Operasi Khusus II - Retroperitoneum, 90,890,000
pengangkatan tumor
320. Operasi Khusus II - Retroperitoneum, trauma 67,597,500
321. Operasi Khusus II - Retroperitoneum, abses 67,597,500
drainaseKhusus
denganIIatatu tanpaanastomosis
laparotomi usus
322. Operasi - Multipel
Operasi Khusus II - Gastrektomi proksimal + 68,312,500
323. Diseksi
OperasiKGB D1 II - Gastrektomi Distal + Diseksi
Khusus 74,912,500
324. KGB D1 Khusus II - Gastrektomi parsial dengan
Operasi 97,050,000
325. anastomosis (Bilroth
Operasi Khusus I & II)
II - Gastrektomi total (Diseksi KGB 74,912,500
326. D1)
Operasi Khusus II - Gastrektomi total (Diseksi KGB 74,912,500
327. D2)
Operasi Khusus II - Laparoscopy gastrektomi distal 74,912,500
328. + DiseksiKhusus
Operasi KGB D2II - Kelainan esofagus 1/3 71,546,500
329. proksimal atau 1/3 tengah (striktur) 71,546,500
330. Operasi Khusus II - Rekonstruksi fistel penyulit 71,546,500
post operasi esofagus
331. Operasi Khusus II - Rekonstruksi cedera CBD 71,546,500
(traumatik atau iatrogenik)
332. Operasi Khusus II - Rekonstruksi striktur CBD 71,546,500
333. Operasi Khusus II - Reseksi Klatskin dan 76,287,500
rekonstruksi
334. Operasi Khusus II - Hepatektomi kiri 76,287,500
335. Operasi Khusus II - Hepatektomi kanan 76,287,500
336. Operasi Khusus II - Segmentektomi hepar 72,287,500
337. Operasi Khusus II - Metasektomi hepar 72,287,500
338. Operasi Khusus II - Abdominal trauma (Multiple 67,597,500
organ repair)
339. Operasi Khusus II - Peritonektomi 67,597,500
340. Operasi Khusus II - HIPEC (Hipertermic Intra 79,716,667
Peritoneal Chemotherapy)
341. Operasi Khusus II - Recurrent abdominal tumor- 72,287,500
sitoreduktif
342. Operasi Khusus II - Reverse Hartman 70,292,500
343. Operasi Khusus III - Laparoskopi Hepatektomi kiri 103,375,000
344. Operasi Khusus III - Laparoskopi Hepatektomi 103,375,000
kanan
345. Operasi Khusus III - Laparoskopi Segmentektomi 103,375,000
hepar
346. Operasi Khusus III - Extended lobektomi hepar 103,375,000
347. Operasi Khusus III - Laparoskopi Extended 103,375,000
lobektomi hepar
348. Operasi Khusus III - Laparoskopi Metasektomi 103,375,000
hepar
349. Operasi Khusus III - Pankreatektomi duodenal 104,860,000
preserving
350. Operasi Khusus III - Pankreatektomi total 109,040,000
351. Operasi Khusus III - Laparoskopi Pankreatektomi 109,040,000
352. Operasi
Operasi Khusus
Khusus III
III -- Esofagektomi rekonstruksi
Gastrektomi total+ 107,225,000
353. esofagektomi (Diseksi
Operasi Khusus KGB D1) total+
III - Gastrektomi 102,000,000
354. esofagektomi (Diseksi
Operasi Khusus KGB D1)
III - Reseksi esofagus dan 102,000,000
355. anastomosis 107,225,000
356. Operasi Khusus III - Gastric pull-up 107,225,000
357. Operasi Khusus III - Transposisi jejunum 107,225,000
358. Operasi
Operasi Khusus
Khusus III
III -- Flap bebas jejunum
Rekonstruksi pada total 107,225,000
359. laringesofagektomi 115,833,333
360. Operasi Khusus III - Laparoskopi Total esofago- 107,225,000
gastrectomi
361. Operasi Khusus III - Reseksi Klatskin dan 103,375,000
rekonstruksi + hepatektomi
362. Operasi Khusus III - Pembedahan Robotic 115,833,333
363. Operasi Khusus III- Transplantasi Hati (Donor) 115,833,333
364. Operasi Khusus III - Transplantasi Hati (Resipien) 115,833,333
13. NOMENKLATUR TINDAKAN PARU DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
NO NAMA KEGIATAN
34 RSV
1. Aff or Repair pleural drain 771,289
2. Aspirasi pneumotoraks / Lung 662,000
3. Biopsi KGB 729,333
4. Biopsi pleura 991,556
5. Bronkoskopi + BAL 5,679,250
6. Bronkoskopi + BAL dengan sedasi 4,972,120
7. Bronkoskopi + Brushing 4,680,860
8. Bronkoskopi + Brushing + Biopsi 4,869,700
9. Bronkoskopi + Brushing + Biopsi dengan sedasi 6,035,371
10. Bronkoskopi + Brushing dengan sedasi 5,621,943
11. Bronkoskopi + TBLB guided Fluroskopi 6,034,667
12. Bronkoskopi + TBLB guided Fluroskopi dengan 7,849,150
sedasi
Bronkoskopi+ TBNA Konvensional
13. 6,202,433
14. Bronkoskopi+ TBNA Konvensional dengan sedasi 6,640,900
15. Chest Tube Seldinger + Ambulatory Chest 5,707,575
Drainage
Ekstraksi Benda Asing dengan sedasi
16. 7,694,767
17. FNAB/ Aspirasi Jarum halus KGB 515,900
18. Induksi sputum 269,167
19. Intubasi 1,476,950
20. Mantoux Test 161,125
21. Pleurodesis Bleomycin 1,354,417
22. Pleurodesis Doksisiklin 1,375,083
23. Pleuroodesis Talc 1,182,286
24. Pungsi Pleura/ Torakosentesis 789,900
25. RFA (Radio Frequency Abblation) Massa Paru 8,758,767
26. RFA (Radio Frequency Abblation) Massa Paru 16,545,767
dengan Anastesi
Small Pleural Catheter
27. 1,739,471
28. Spirometri 354,024
29. Spirometri dengan bronkodilator 479,466
30. Terapi Oksigen 241,537
31. TTB guided CT Scan 2,363,367
32. USG Thorax/Colli 397,267
33. WSD Chest Tube Konvensional 1,954,530
34. WSD Chest Tube Seldinger 2,961,260
transtorakal biopsi (TTB) belum termasuk needle)
35. Blind
transtorakal biopsi (TTB) belum termasuk needle) 1,347,960
36. USG guided Needle aspiration (TTNA) belum
Transthoracal 5,744,627
37. termasuk needle)
Transthoracal Blindaspiration (TTNA) belum
Needle 844,470
Transthoracal USGaspiration
Needle guided (TTNA) belum 2,386,720
39. termasuk needle) CT guided 3,170,970
40. Kemoterapi 1,000,367
41. Injeksi Dexamethason 230,000
42. Pemakaian Nebulizer (Terapi Inhalasi) 203,440
43. CPX / CPET 1,211,940
44. Laboratorium Tidur (Sleep Study) 1,725,000
45. Proof Pungsi 452,257
46. Anamnesis/Konsultasi 116,667
47. Spooling WSD
Needle decompression pada tension 557,660
48. pneumotoraks 1,155,000
49. Bronkoskopi lung point 592,600
50. Bronkoskopi Bronchial Toilette 6,976,150
51. Percutaneous cryotherapy 794,300
52. Aff pigtail 555,867
53. Pemasangan Continous suction 508,200
54. Pemasangan High Flow Nasal Cannul 1,500,000
55. Pemasangan NIV 945,200
56. Pemasangan CPAP 657,600
57. Pemasangan Ambulatory Chest Drainage 1,581,150
58. Spirometri + Lung Volume + DLCO 1,304,880
59. Uji Provokasi Bronkus (Astograph) 578,250
60. Uji Jalan 6 menit 250,750
61. Pemeriksaan APE / PFR 179,800
62. Terapi emfisema subkutis 704,880
63. Angkat jahit WSD/ pigtail 522,325
64. Perawatan WSD/pigtail 344,550
65. Program Berhenti Merokok
Edukasi (RECIST, TB RO, kemoterapi, terapi 799,880
66. inhalasi) 1,241,100
67. Percutaneus drainage 756,150
68. Injeksi IgE 48,000
69. Bronchospirometri 250,000
70. Tes Alergi Asthma 323,000
71. Airway
Airway Metalic
Metalic Stenting
Stenting +
+ Rigid
Rigid Bronkoskopi
Bronkoskopi 21,721,500
72. dengan Anastesi 23,668,000
73. Airway Silicon Stenting + Rigid Bronkoskopi 13,207,500
dengan Anastesi
Airway Silicon Stenting + Rigid Bronkoskopi
75. 13,207,500
dengan Anastesi
Bronkoskopi + pemasangan stent jenis lain
77. 16,000,000
78. Argon Plasma Coagulation 13,631,000
79. Argon Plasma Coagulation dengan sedasi 12,974,667
80. Balon dilatasi saluran nafas 19,234,500
81. Balon dilatasi saluran nafas dengan sedasi 12,550,800
82. Biopsi pleura tertutup 714,500
83. BRONKOSKOPI + TBLB guided EBUS Radial 10,066,800
84. BRONKOSKOPI + TBLB guided EBUS Radial 11,102,300
dengan sedasi
Bronkoskopi + BAL
85. 5,475,767
86. Bronkoskopi + BAL dengan sedasi 7,870,150
87. Bronkoskopi + Brushing 4,401,640
88. Bronkoskopi + Brushing + Biopsi 5,844,020
89. Bronkoskopi + Brushing + Biopsi dengan sedasi 9,523,150
90. Bronkoskopi + Brushing dengan sedasi 6,967,720
91. Bronkoskopi + TBLB guided Fluroskopi 2,837,533
92. Bronkoskopi + TBLB guided Fluroskopi dengan 8,327,533
sedasi
Bronkoskopi+ TBNA Konvensional
93. 9,112,500
94. Bronkoskopi+ TBNA Konvensional dengan sedasi 13,223,667
95. Cryoteraphy TBLB 17,118,500
96. Cryoteraphy TBLB dengan Anastesi 18,765,500
97. Bronkoskopi + Cryobiopsy 16,000,000
98. CRYOTHERAPY 15,005,500
99. CRYOTHERAPY dengan sedasi 15,361,000
100. Cryotherapy single use (1.1 mm) 14,535,333
101. Cryotherapy single use (1.1 mm) dengan Anastesi 15,566,333
102. Cryotherapy single use (1.7 mm) dengan Anastesi 15,777,000
103. EBUS Diagnostik 9,505,867
104. EBUS Diagnostik dengan sedasi 10,196,200
105. EBUS Linier + TBNA 12,034,800
106. EBUS Linier + TBNA dengan sedasi 13,070,300
107. Ekstraksi Benda Asing 11,777,600
108. Ekstraksi Benda Asing dengan sedasi 12,920,250
Bronkoskopi + Laser, elektrokauter (fleksibel dan
109. rigid) 2,389,300
110. Indwelling Pleural Catheter 5,755,325
111. Indwelling Pleural Catheter + Ambulatory Chest 9,375,100
Drainage
Indwelling Pleural Catheter dengan sedasi
112. 7,831,100
113. Rigid Bronkoskopi 5,543,533
114. Rigid Bronkoskopi dengan Anastesi 6,174,533
115. Torakoskopi single port flexrigid dan rigid + biopsi 8,365,293
116. Torakoskopi single (TTB)
transtorakal biopsi port flexrigid dan rigid +needle)
belum termasuk biopsi 6,278,940
117. Blind
Transthoracal Needle aspiration (TTNA) belum 1,145,970
transtorakal biopsiBlind
(TTB) belum termasuk needle) 985,960
119. USG guided
Transthoracal Needle aspiration (TTNA) belum 5,744,627
120. termasuk needle) USG guided 3,251,293
121. WSD Chest Tube Konvensional 2,566,913
122. Bronkoskopi + Bronkial Toilette 7,476,150
123. Bronkoskopi + Whole lung lavage 7,221,300
124. Bronkoskopi pra bedah 3,248,150
125. Bronkoskopi pasca bedah 4,097,533
126. Bronkoskopi guiding ETT (intubasi sulit) 4,097,533
127. Pendampingan Bronkoskopi 5,796,300
128. Suntikan Intralesi 6,000,000
129. Bronchoscopic drugport
Torakoskopi single topical application
flexrigid dan rigid + cuci 592,600
130. rongga pleura
Torakoskopi single port flexrigid dan rigid + 10,632,567
131. pleurodesis 11,965,900
132. Archimedes bronchoscopy navigation 16,000,000
133. Bronchoscopic lung volume reduction 16,000,000
134. Bronkoskopi + lung point 16,000,000
135. Bronchial
Bronchial thermoplasty
Occlusion (dengan endobronchial 16,000,000
136. watanabe spigot) #DIV/0!
137. Torakotomi + Repair paru 27,892,000
14. NOMENKLATUR TINDAKAN BEDAH VASKULER DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-RATA
Insersi Central Vein Catheter (CVC) dengan lokal 34 RSV
1. 6,267,867
anestesi
2. Venaseksi 4,923,906
3. Debridement eksisi gangren/ulkus diabetik 8,853,294
4. Eksisi hemangioma sederhana 6,813,400
5. Fasiotomi 6,834,222
6. Ligasi/ablasi v. perforator 6,009,833
7. Flebektomi 1 tungkai sederhana 8,232,273
8. Insisi drainase/debridement eksisi abses kompleks 9,490,533
Insisi drainase/debridement eksisi abses
9. 5,689,269
sederhana
10. Ligasi cabang draining vein AV shunt hemodialisis 10,132,091
11. Insersi CDL hemodialisis temporer/short-term 7,389,133
Insersi CDL hemodialisis semi-permanen/long-
12. 9,754,786
term
Pencabutan CDL hemodialisis
13. 8,247,419
semi-permanen/long-term
14. Re-debridement eksisi 7,496,700
15. Skleroterapi dengan pembiusan umum 8,791,800
16. Split thickness skin graft sederhana 8,036,200
17. Embolo-sclerotherapy pada malformasi vaskular 6,647,444
18. AV shunt radio/ulnar-sefalika 9,148,750
19. Evakuasi hematom 6,764,577
20. Amputasi digiti 7,065,500
21. Debridement eksisi sederhana 6,701,139
22. Eksplorasi vaskular ekstremitas 6,731,994
23. Flebektomi 1 tungkai kompleks 7,318,818
24. Flebektomi 2 tungkai sederhana 8,054,091
Implantasi total akses vascular/totally implantable
25. 11,335,444
vascular
Stripping access
vena dandevice
ligasi(TIVAD)
tinggi 1 tungkai
26. 9,380,083
sederhana
27. AV shunt brachio-sefalika/basilika 10,606,500
28. Debridement dengan alat khusus 12,953,469
29. Eksplantasi graft pembuluh darah sintetik perifer 8,788,389
30. Amputasi below knee 8,239,727
31. Debridement eksisi kompleks 9,201,091
32. Eksisi hemangioma kompleks 8,385,400
33. Eksisi limfangioma sederhana 9,837,250
34. Eksisi limfangioma kompleks 9,496,375
35. Eksisi limfedema sederhana 9,041,125
36. Eksplorasi vaskular intra-abdomen 10,010,695
37. Eksplorasi vaskular leher 11,791,541
38. Angiografi diagnostik sederhana 9,959,124
Ligasi tinggi saphenofemoral/saphenopopliteal
39. 8,603,273
junction
Eksplantasi total akses vascular/totally implantable
40. 9,393,500
vascular access device (TIVAD)
41. Eksisi pseudoaneurisma sederhana 10,558,111
42. Stripping vena dan ligasi tinggi 1 tungkai kompleks 10,086,667
Stripping vena dan ligasi tinggi 2 tungkai
43. 11,453,917
sederhana
44. Trombektomi 1 ekstremitas superior 16,139,750
45. Trombektomi arteri intra-torakal 12,542,200
46. Trombektomi aorta 10,699,000
47. Amputasi above knee 9,432,150
Embolisasi dengan liquid embolic non-adhesive
48. 17,506,125
material (Onyx, etc)
49. Eksisi dan ligasi malformasi vaskular sederhana 10,420,105
50. Eksisi pseudoaneurisma kompleks 9,772,875
Eksplorasi dan ligasi tinggi V. Ovarica pada Pelvic
51. 11,958,286
Congestion Syndrome (PCS)
52. Angiografi diagnostik kompleks 11,812,804
53. Endovenous thermal ablation 1 tungkai sederhana 16,942,750
54. Carotid Artery Stenting (CAS) sederhana 19,239,778
55. Stripping vena dan ligasi tinggi 2 tungkai kompleks 9,567,111
56. Trombektomi arteri intra-abdominal 12,189,045
57. Trombektomi vena intra-abdominal 18,140,222
Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA)
58. 9,497,769
dengan 1 balon
59. Rekonstruksi hemangioma sederhana 14,105,641
60. Rekonstruksi hemangioma kompleks 10,006,278
61. Rekonstruksi limfangioma sederhana 11,319,558
62. Lumbal simpatektomi unilateral 10,344,714
63. Splenektomi pada hipersplenisme 11,496,278
Arteriovenous shunt dengan graft/AV graft untuk
64. 17,127,636
hemodialisis
Embolisasi dengan liquid embolic adhesive
65. 19,153,521
material (NBCA, etc)
66. Embolisasi dengan coil 21,719,375
Eksplantasi graft pembuluh darah sintetik intra-
67. 14,179,167
abdomen
68. Rekonstruksi limfedema sederhana 13,960,889
69. Eksisi dan ligasi malformasi vaskular kompleks 14,421,869
70. 14,539,143
dengan 2 balonTransluminal Angioplasty (PTA)
Percutaneous
71. 15,076,111
dengan 3 balon
72. Endovenous thermal ablation 1 tungkai kompleks 20,302,778
73. Implantasi vena cava filter 20,983,125
74. Lumbal simpatektomi bilateral 15,418,481
Insersi Peripherally Inserted Central Catheter
75. 12,684,167
(PICC)
Rekonstruksi/bypass arteri intra-abdominal
76. 17,593,625
(aortosoeliakus/aortomesenterik/etc)
77. Rekonstruksi limfedema kompleks 13,637,857
78. Split thickness skin graft kompleks 11,614,188
79. Trombektomi arteri 1 ekstremitas inferior 11,170,625
80. 21,591,298
dengan 4 balonTransluminal
Percutaneous atau lebih Angioplasty (PTA)
81. 20,525,598
dengan 1 bare stent
82. Rekonstruksi malformasi vaskular sederhana 14,768,625
Rekonstruksi vena intra-abdomen dengan graft
83. 15,861,857
sederhana
Rekonstruksi vena intra-abdomen dengan graft
84. 17,338,833
kompleks
85. Carotid Artery Stenting (CAS) kompleks 23,331,444
86. Trans-Carotid Arterial Revascularization(TCAR) 25,372,875
87. Endarterektomi arteri ekstremitas kompleks 18,331,444
88. Endarterektomi karotis sederhana 18,331,444
89. Amputasi forequarter 16,801,390
Open repair aneurisma aortoiliaka sederhana
90. 29,710,333
dengan graftaneurisma aortoiliaka kompleks
Open repair
91. 35,265,889
dengan graft
Rekonstruksi/bypass aorto-iliaka-femoral dengan
92. 26,379,125
graft
93. Eksisi carotid body tumor 18,290,429
94. Endarterektomi arteri ekstremitas sederhana 17,004,125
Rekonstruksi pseudoaneurisma/fistula arteri-vena
95. 17,398,500
sederhana
Rekonstruksi pseudoaneurisma/fistula arteri-vena
96. 17,398,500
kompleks
Rekonstruksi/bypass aorto-subklavia-karotis
97. 20,086,000
dengan
Reseksi graft
dan/atau rekonstruksi pembuluh darah
98. 18,398,500
ekstremitas sederhana
99. Release Thoracic Outlet Syndrome (TOS) 17,281,333
100. Simpatektomi laparoskopi 17,206,600
101. Simpatektomi torakoskopi 17,338,833
102. Portosystemic shunt sederhana 15,585,429
103. Portosystemic shunt kompleks 16,323,429
104. Embolisasi dengan vascular plug/balloon occluder 25,384,000
Transjugular Intreahepatic Porto-Systemic Shunt
105. 31,699,667
(TIPS)
106. Trombektomi vena 1 ekstremitas inferior 17,766,333
107. Rekonstruksi malformasi vaskular kompleks 18,450,875
Reseksi dan rekonstruksi pembuluh darah
108. 19,784,429
ekstremitas
Endovascular kompleks
Aneurysm Repair (EVAR) aorto-
109. 52,123,805
iliaka sederhana
Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) aorto-
110. 70,139,281
iliaka kompleks
111. Endarterektomi karotis kompleks 23,546,429
112. Rekonstruksi katup vena
Rekonstruksi/bypass vaskular perifer ekstra- 21,565,000
113. anatomikal (aksila-brachial/aksila-femoral/femoral- 24,975,000
Chimney Endovascular Aneurysm Repair (Ch-
114. femoral/femoropopliteal/femorotibial/etc) 68,795,714
EVAR)
Chimney Thorasic Endovascular Aortic Repair (Ch-
115. 61,652,857
TEVAR)
Thorasic Endovascular Aortic Repair (TEVAR)
116. 59,567,962
sederhana
Thorasic Endovascular Aortic Repair (TEVAR)
117. 34,665,050
kompleks
Rekonstruksi vaskular pada transplantasi
118. 26,390,000
hati/ginjal/organ lain
Pemasangan Negative Pressure Wound Therapy
119. 9,921,667
(NPWT)
120. Trans-Arterial Chemoebolization (TACE) 32,140,500
121. Trans-Arterial Chemoinfusion (TACI) 28,284,250
122. 28,218,333
dengan alat atherectomy
Ablasi transkutan vena (skin laser, radiofrekuensi,
123. 13,158,667
etc)
Intravascular Ultrasound (IVUS) / Optical
124. 26,466,000
Coherence Tomography (OCT)
125. Endovascular Aortic Sealing (EVAS) 52,466,000
Covered Endovascular Repair of Aortic Bifurcation
126. 48,977,333
(CERAB)
127. Implantasi aortic endoanchor 66,466,000
128. Transposisi fistula brachio-basilika 15,799,500
Implantasi hemodialysis reliable graft-catheter
129. 25,466,000
(HeRO graft)
130. Eksisi limfedema kompleks 9,049,000
131. Rekonstruksi limfangioma kompleks 9,966,000
133. Simpatektomi periarterial 9,049,000
Fenestrated Endovascular Aneurysm Repair (F-
134. 206,466,000
EVAR)
Fenestrated Thorasic Endovascular Aortic Repair
135. 206,466,000
(F-TEVAR)
Branched Endovascular Aneurysm Repair (B-
136. 206,466,000
EVAR)
Branched Thorasic Endovascular Aortic Repair (B-
137. 206,466,000
TEVAR)
138. Rekonstruksi steal syndrome 28,966,000
Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-
139. 28,966,000
assisted Revision (MILLER) banding procedure
140. Endovascular Arteriovenous Fistula (Endo-AVF) 12,932,000
141. Injeksi stem cell / sel punca 12,932,000
142. Open venous arterialization 12,932,000
143. Endovascular venous arterialization 12,932,000
144. Catheter Directed Thrombolysis (CDT) 23,649,500
145. Endovascular aspiration thrombectomy 46,644,000
Endovascular pharmacomecanical thrombectomy
146. 46,644,000
(angiojet, etc) closure 1 akses vaskular pada
Percutaneous
147. 26,466,000
tindakan endovaskular
Percutaneous closure 2 akses atau lebih pada
148. 46,466,000
tindakan endovaskular
149. Re-entry/fenestrasi pada diseksi pembuluh darah 12,932,000
150. Arterial cutdown 1 akses tindakan endovaskular 18,000,000
Arterial cutdown 2 akses tindakan endovaskular
151. 24,466,000
atau lebih
152. 48,977,333
dengan 2 bare stent
153. 81,466,000
dengan 3 bare stent
154. 96,466,000
dengan 4 atau Transluminal
Percutaneous lebih bare stent
Angioplasty (PTA)
155. 39,977,333
dengan 1 druge-eluting/covered
Percutaneous stent (PTA)
Transluminal Angioplasty
156. 52,310,667
157. 86,466,000
158. 96,466,000
dengan 4 atau
Embolisasi lebihalkohol/polyvinyl
dengan druge-eluting/covered
alcoholstent
159. 27,477,333
(PVA)/beads
160. Embolisasi dengan gelatine foam 27,477,333
161. Endovenous thermal ablation 2 tungkai sederhana 33,310,667
162. Endovenous thermal ablation 2 tungkai kompleks 39,977,333
Endovenous non-thermal ablation 1 tungkai
163. 22,699,333
sederhana
164. 27,699,333
kompleks
165. 39,977,333
sederhana
166. 49,977,333
kompleks
167. Native vessel graft harvesting 12,500,000
168. Amputasi below elbow 11,583,000
169. Amputasi above elbow 12,032,667
170. Disartikulasi hip 14,032,667
171. Amputasi transmetetarsal/lischfranc/chopart/syme 11,583,000
172. Renal denervasi 30,466,000
15. NOMENKLATUR TINDAKAN BEDAH TORAKS KARDIOVASKULER DAN TARIF RATA-RATA
TARIF RATA-
NO NAMA KEGIATAN
RATA 34 RSV
1. Operasi Sedang I - Core biopsi 4,862,080
2. Operasi Sedang I - Insisional biopsi 4,932,875
3. Operasi Sedang II - Biopsi eksisional dalam 8,303,750
narkose
Operasi Sedang II - Biopsi insisional dalam
4. 8,310,000
narkose
Operasi Sedang II - Biopsi/Eksisi KGB,
5. 6,786,750
Lipoma. Ateroma,II ganglion
Operasi Sedang - Eksisi/Ekstirpasi
6. 6,100,644
7. Operasi Sedang II - Insisi 6,607,786
drainase/debridement abses
Operasi Sedang II - Tracheostomi elektif
8. 10,640,563
9. Operasi Sedang III - Biopsi Lokal 6,473,096
10. Operasi Sedang III - Bronchoscopy 6,388,289
11. Operasi Sedang III - Debridement dan 15,596,214
Operasi
evakuasiSedang III - Debridement dengan
hematom
12. amputasi minor/mayor tanpa trombektomi 18,751,438
13. Operasi Sedang III - Debridement sederhana 8,283,813
14. Operasi Sedang III - Insersi chest tube + WSD 6,010,625
15. Operasi Sedang III - Insersi Heimlich Valve 8,356,000
16. Operasi Sedang III - Insersi Indweling Pleural 10,105,667
Catheter (IPC) III - Mediastinostomi
Operasi Sedang
17. 11,089,333
18. Operasi Sedang III - Pleurodesis 3,944,960
19. Operasi Sedang III - Pleurofibrosis 6,546,500
20. Operasi Sedang III - Trakheostomi 9,573,188
21. Operasi Besar I - Biopsi 7,357,500
22. Operasi Besar I - Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 6,489,000
> 3 cm ( Besar
Operasi lipoma,atheroma dll) cito
I - Tracheostomi
23. 8,801,900
24. Operasi Besar II - Evakuasi hematoma 12,493,000
25. Operasi Khusus I - Esofagomyotomi (Operasi 20,620,750
Heller)
Operasi Khusus I - Esofagostomi +
26. 20,117,667
gastrostomi (atreswia
Operasi Khusus esofagus)
II - Plikasi diafragma
27. 33,020,750
28. Operasi Khusus II - Release Thoracic Outlet 33,020,750
Syndrome
Operasi Khusus II - Reseksi+anastomosis
29. 20,117,667
esofagus
Operasi Khusus II - Simpatektomi torakoskopi
30. 34,588,250
31. Operasi Khusus II - Total laringektomi 20,764,200
ekstremitas dengan angiojet (+ Radiografer, +
32. Angiografi) 26,490,600
33. Operasi Khusus III - Cervicotomy + Repair 34,588,250
Esofagus
Operasi Khusus III - Cervicotomy + Repair
34. 34,588,250
Trakea
Operasi Khusus III - Cervicotomy + Sternotomi
35. 34,588,250
+ Debridement
Operasi Khusus III - Eksisi & rekonstruksi
36. 21,588,250
vaskuler pada malformasi
Operasi Khusus vaskuler
III - Esophagus replacement
37. 33,070,600
procedure
Operasi Khusus III - Penutupan defek hernia
38. 20,117,667
diafragmatika
Operasi Khusus III - Redo thoracotomy
39. 34,670,600
40. Operasi Khusus III - Reseksi Esofagus & 20,117,667
Rekonstruksi
41. Operasi Khusus III - Sternotomi + Biopsi 31,572,250
42. Operasi Khusus III - Sternotomi + 31,572,250
Debridement
Operasi Khusus III - Sternotomi + Eksisi
43. 31,572,250
Tumor
OperasiMediastinum
Khusus III - Sternotomi +
44. 31,572,250
Perikardiektomi
Operasi Khusus III - Sternotomi +
45. 56,038,250
Rekonstruksi Dinding
Operasi Khusus Dada
III - Sternotomi + Repair
46. 31,572,250
jantung
Operasi Khusus III - Sternotomi+Timektomi
47. 31,572,250
48. Operasi Khusus III - Sub Xyphoid Pericardial 20,117,667
Window
Operasi Khusus III - Thoracotomi +
49. 22,188,250
anastomosis esofagus
Operasi Khusus III - Thoracotomy +
50. 22,188,250
Gastrostomi
Operasi Khusus III - Torakoplasti
51. 53,030,800
52. Operasi Khusus III - Torakotomi 31,048,333
/Mediastinostomi
Operasi Khusus III+ -Biopsi Chamberlains
Torakotomi + Air
53. 31,048,333
Plombage
Operasi Khusus III - Torakotomi +
54. 31,048,333
Anastomosis Esofagus
55. 31,048,333
Bullaectomy
56. 28,458,143
Debridement
57. 31,048,333
Debridement + Drainase
Operasi Khusus Abses Hepar
III - Torakotomi + Dekortikasi
58. 31,048,333
59. Operasi Khusus III - Torakotomi + Ekstraksi 31,048,333
Benda
OperasiAsing
Khusus III - Torakotomi + Eloeser
60. 31,048,333
Window
61. 31,048,333
Esofagektomi
Operasi Khusus III - Torakotomi + Fiksasi Iga
62. 28,730,000
63. Operasi Khusus III - Torakotomi + Hemostasis 31,048,333
64. Operasi Khusus III - Torakotomi + Lobektomi 31,048,333
65. Operasi Khusus III - Torakotomi + Muscle 31,048,333
Plumbage
Operasi Khusus III - Torakotomi + Pericardial
66. 31,048,333
Window
67. 31,048,333
Pleurectomy
68. 31,048,333
Pneumektomi
69. 47,359,000
Rekonstruksi Dinding
Operasi Khusus Dada
III - Torakotomi + Repair
70. 31,048,333
Bronchus
Operasi Khusus III - Torakotomi + Repair
71. 31,048,333
Diafragma
Operasi Khusus III - Torakotomi + Repair
72. 31,048,333
Duktus
OperasiTorasikus
Khusus III - Torakotomi + Repair
73. 31,048,333
Fistula Bronchopleura
Operasi Khusus III - Torakotomi + Repair paru
74. 31,048,333
75. Operasi Khusus III - Torakotomi + Repair 31,048,333
Trakea
76. 31,048,333
Simpatektomi
Operasi KhususTorakal
III - Torakotomi+ Eksisi
77. Repair of Pectus Excavatum (Nuss 37,755,714
Tumor Mediastinum
78. Procedure) 34,588,250
79. Operasi Khusus Alat - Sternotomi + Bypass 33,350,600
Graft Vena
Operasi Khusus Alat - Torakotomi + Repair
80. 31,572,250
Hernia
OperasiDiafragma dengan
Khusus Alat Mesh
- VATS Graft
+ Bullaectomi
81. 26,272,024
82. Operasi Khusus Alat - VATS + Dekortikasi 24,364,163
83. Operasi Khusus Alat - VATS + Eksisi Baji 26,272,024
Paru
84. Operasi Khusus Alat - VATS + Ekstraksi 26,272,024
Benda
OperasiAsing
Khusus Alat - VATS + Lobektomi
85. 26,272,024
86. Operasi Khusus Alat - VATS + Lung Volume 26,272,024
Reduction Surgery
Operasi Khusus (LVRS)
Alat - VATS + Pleurodesis
87. 24,378,163
88. Operasi Khusus Alat - VATS + Repair Ductus 26,272,024
Thoracicus
Operasi Khusus Alat - VATS + Thymectomy
89. Operasi Khusus Alat - VATS + Uni / Bilateral 26,272,024
90. Thoracic Sympathetocctomy (Bilateral ETS) 26,272,024
91. Back Up BTKV prosedur > 3 jam 11,745,667
92. Back Up BTKV
Aff catheter prosedur
dengan < 3 jam (aff
adhesiolysis 10,244,333
93. kemoport/CDL tunneling/IPC) 18,198,750
94. Penggantian Kanul Trakeostomi 14,639,080
95. Angkat Kanul Trakeostomi + tutup trakeostomi 14,669,000
96. VATS Diagnostik 30,054,600
97. single lung transplant 20,117,667
98. bilateral lung transplant 20,117,667
99. related living donor lobar lung transplant 20,117,667
100. VATS + Pneumonectomy 32,257,800
101. VATS + Repair Diafragma 32,257,800
102. VATS + Segmentectomy 32,257,800
103. Torakotomi + Segmentectomy 32,257,800
104. Torakotomi + Sleeve Lobektomi 32,257,800
105. VATS + Diagnostik dengan dye 42,542,167
106. VATS + Segmentectomy dengan dye 42,542,167
107. VATS + Cryosurgery / Ablation / RFA 42,542,167
108. VATS IORT 42,542,167
109. Pemasangan WSD di lokalisasi
Reseksi paru dengan ruang operasi
tumor (image 12,301,000
110. guided, dye) 34,588,250
111. a. Kelompok Bedah Minor 19,965,000
112. b. Operasi Kecil 19,965,000
113. c. Operasi Sedang 5,455,000
114. d. Operasi Besar 19,965,000
115. e. Operasi Besar Khusus 1 19,965,000
116. f. Operasi
Operasi Besar Khusus
Sedang 2
I - Pemasangan double 19,965,000
117. lumen kateter dengan lokal anestesi
Operasi Sedang I - Vena seksi dan pasang 3,898,600
118. akses vaskuler
Operasi Sedang II - Debridement Gangren 3,685,361
119. Diabetik
Operasi Sedang II - Eksisi Hemangioma < 3 7,044,857
120. cm 6,903,500
121. Operasi Sedang II - Fasciotomi dekompresi 6,007,000
122. Operasi
Operasi Sedang
Sedang II
II -- Flebektomi
Flebektomi saja
1 tungkai 5,980,200
123. sederhana
Operasi Sedang II - Incisi drainage abses 12,677,167
124. multiple/kompleks
Operasi Sedang II - Insisi 9,130,143
125. drainase/debridement abses
Operasi Sedang II - Ligasi cabang Draining 10,711,600
126. Vein AV Shunt 9,635,400
Operasi Sedang II - Pasang CDL temporer
127. (+/- Radiografer)
Operasi Sedang II - Pasang double lumen 5,776,750
128. kateter semi permanen
Operasi Sedang dengan lokal
II - Pencabutan CDLanestesi 6,622,750
129. Semipermanen 7,371,112
130. Operasi
Operasi Sedang
Sedang II
II -- Redebridement
Skleroterapi dengan 5,420,000
131. anestesi
Operasi Sedang II - Split thickness skin graft 8,475,000
132. sederhana (10x20 cm) 7,966,500
133. Operasi
Operasi Sedang
Sedang II
III--Suntik scleroting
A-V Shunt radial agent
(Brescia 6,037,500
134. Cimino)
Operasi Sedang III - Debridement dan 20,781,400
135. evakuasi hematom
Operasi Sedang III - Debridement dengan 6,192,300
136. amputasi minor/mayor tanpa trombektomi 8,070,917
137. Operasi
Operasi Sedang
Sedang III
III -- Debridement sederhana
Eksplorasi vaskuler 5,862,750
138. ekstremitas tanpaIIIrekonstruksi
Operasi Sedang - Flebektomi 1 tungkai 7,693,737
139. kompleks 9,202,750
140. Operasi
Operasi Sedang
Sedang III
III -- Flebektomi 2 tungkai
Pasang akses port celsite 9,562,250
141. port a cath
Operasi Sedang III - Stripping varises 1 22,701,500
142. tungkai sederhana 8,588,000
143. Operasi Besar I - A-V shunt cubiti 21,730,600
144. Operasi
Operasi Besar
Besar II -- Debridement
Debridement angkat graft 9,472,800
145. perifer
Operasi Besar I - Debridement dengan 10,217,700
146. amputasi minor kaki diabetik 9,169,000
147. Operasi Besar I - Debridement kompleks 9,672,800
148. Operasi
Operasi Besar
Besar II -- Eksisi
Eksisi Hemangioma
higroma > 3 cm 8,795,700
149. colli/limfangioma simple 9,972,800
150. Operasi Besar I - Eksisi Limfangioma 10,835,500
151. Operasi
Operasi Besar
Besar II -- Eksisi limfedema
Eksplorasi vaskuler 10,064,400
152. intraabdomen tanpa rekonstruksi
Operasi Besar I - Eksplorasi vaskuler leher 17,040,992
153. tanpa rekonstruksi
Operasi Besar I - Ekstremitas Angiografi 17,040,992
154. sederhana (+ Radiografer) 12,715,647
155. Operasi
Operasi Besar
Besar II -- Ligasi
Pasang tinggi
implantable akses 8,687,667
156. porrt (celsite) (+ Radiografer)
Operasi Besar I - Rekonstruksi komplikasi 20,707,100
157. pseudoaneurisma repair primer
Operasi Besar I - Stripping varises 1 tungkai 9,025,000
158. dengan flebektomi
Operasi Besar I - Stripping Varises 2 tungkai 9,633,000
159. sederhana 10,169,667
160. Operasi
Operasi Besar
Besar II -- Trombektomi
Trombektomi 1 ekstremitas 14,063,000
161. (+ Angiografi, + Radiografer)
Operasi Besar I - Trombektomi dengan / tanpa 11,833,000
162. debridement
Operasi Besar II - Amputasi Mayor kaki 12,238,667
163. diabetik
Operasi atau
Besarkasus vaskular
II - AVM Angio Selektif (+ 11,052,300
164. Radiografer)
Operasi Besar II - Eksisi ligasi dan 14,506,667
165. rekonstruksi
Operasi Besarmalformasi
II - Eksisi vaskuler
Ligasi sederhana 10,914,737
166. pseudoaneurisma kompleks dan ligasi tinggi
Operasi Besar II - Eksplorasi 11,692,667
167. vena ovarica pada PCS
Operasi Besar II - Ekstremitas Angiografi 15,301,500
168. selektif
Operasi(+ Radiografer)
Besar II - Endovenous Laser 10,648,809
169. Treatment (EVLT) 1 ekstremitas 13,637,667
Operasi Besar II - Karotis Angiografi (+
170. Radiografer)
Operasi Besar II - Stripping varises 1 tungkai, 15,017,667
171. debridement ligasi vena
dengan debridement danperforantes/penyulit
fasciotomi (+ 11,249,800
172. angiografi, + radiografer)
Operasi Besar II - Trombektomi 2 ekstremitas 11,273,800
173. (+
Operasi Besar IIRadiografer)
Angiografi, + - Viseral Angiografi (+ 13,295,500
174. Radiografer)
Operasi Besar III - Eksisi hemangioma 12,344,795
175. dengan skin graft STSG/FTSG 14,617,883
176. Operasi
Operasi Besar
Besar III
III -- Eksisi,
Higroma skin graft
colli/limfangioma 13,020,125
177. besar
Operasi Besar III - Lumbal simpatektomi 13,191,821
178. unilateral
Operasi Besar III - Splenektomi pada 12,499,750
179. hipersplenisme
Operasi Khusus I - A-V Shunt dengan graft 13,967,820
180. vena/sintetis
Operasi Khusus I - AVM Angiografi + 19,934,333
181. embolisasi (+ Radiografer)
Operasi Khusus I - Coiling/Embolisasi PCS 13,330,172
182. (+Radiografer)
Operasi Khusus I - Debridement angkat graft 21,551,000
183. intraabdomen
Operasi Khusus I - Eksisi dan rekonstruksi 16,380,375
184. limfedema
Rekonstruksi Malformasi vaskular Kompleks 18,620,333
185. (tanpa
Operasigraft)
Khusus I - Ekstremitas Angiografi 14,876,455
186. dengan
dengan balon
balon (1 balon)
+ stent (1 (+ Radiografer)
balon, 1 stent) + 21,896,600
187. Radiografer
Operasi Khusus I - EVLT dengan multiple 25,765,600
188. flebektomi 1 ekstremitas
Operasi Khusus I - Implantasi vena cava filter 15,608,500
189. (+ Radiografer)
Operasi Khusus I - Lumbal simpatektomi 32,027,667
190. bilateral 19,234,962
191. Operasi
Operasi Khusus
Khusus II -- Pasang longline
Rekonstruksi Aneurisma 14,618,500
192. Arteri Iliaka per laparotomi 19,601,000
193. Operasi
Operasi Khusus
Khusus II -- Rekonstruksi
Split thicknesslimfedema
skin graft 22,176,500
194. luas (>10x20 cm)
Operasi Khusus I - Trombektomi 1 ekstremitas 13,602,167
195. dengan
Operasi angiojet
Khusus I(+- Viseral
Angiografi, + Radiografer)
Angiografi dengan 11,956,800
196. balon (1 balon) (+ Radiografer)
Operasi Khusus I - Viseral Angiografi dengan 21,287,877
197. balon + stent
Operasi (1 balon,
Khusus 1 stent)
II - Eksisi luas + Radiografer
malformasi 23,833,877
198. vaskuler
Operasi Khusus II - Eksplorasi dan 15,848,000
199. rekonstruksi venaII cava
Operasi Khusus dengandan
- Eksplorasi graft sintesis 18,336,000
200. rekonstruksi venaII iliaka
Operasi Khusus dengan
- Karotis graft sintesis
Angiografi dengan 18,336,000
201. balon (1 Khusus
Operasi balon) (+II Radiografer)
- Karotis Angiografi dengan 21,101,000
202. balon+stent (1 balon, 1 stent)
Operasi Khusus II - Karotis (+Radiografer)
Endarterektomi 21,101,000
203. (CEA, BEA)
Operasi (+ Radiografer)
Khusus II - Karotis Endarterektomi 21,101,000
204. (CEA, BEA) dengan graft (+ Radiografer) 19,011,000
205. Operasi Khusus II -dan
Aorta Abdominalis Pembedahan
Arteri IliakaForequater
per 26,842,750
206. Laparotomi
Operasi Khusus II - Rekonstruksi Aneurisma 16,404,333
207. Aorta Abdominalis per
Aortoiliak/bifemoral laparotomi
pada kasus Leriche's 16,404,333
208. syndrom
Operasi Khusus II - Rekonstruksi Karotid body 22,176,500
209. tumor
Operasi Khusus II - Rekonstruksi kompleks 19,041,500
210. arteri ekstremitas
A-V shunt pada CLI dengan
(pseudoaneurisma) graft
A-V shunt 16,246,000
211. dengan
Operasi graft
Khususvena
II -/ Rekonstruksi
sintetis komplikasi 19,041,500
212. pasca trauma (A-V fistula/pseudoaneurisma) 22,176,500
arteri inomiata atau subklavia dengan graft
213. sintesis
Operasi Khusus II - Rekonstruksi vaskuler 22,176,500
214. aneurisma periferII - Release Thoracic Outlet
Operasi Khusus 19,041,500
215. Syndrome 19,041,500
216. Operasi Khusus II - Simpatektomi laparoskopi 22,176,500
217. Operasi
Operasi Khusus
Khusus IIII -- Simpatektomi torakoskopi
Splenektomi dan Ligasi vv 22,176,500
218. coronaria serta Splenorenal Shunt
coronaria serta Splenorenal shunt pada 18,221,000
219. hipertensi porta
embolisasi+angiografi (endoleak) 18,221,000
220. (+Radiografer)
Operasi Khusus II - TIPS Endovaskular (+ 18,221,000
221. Radiografer)
ekstremitas dengan angiojet (+ Radiografer, + 22,176,500
222. Angiografi)
Operasi Khusus III - Eksisi & rekonstruksi 15,764,000
223. vaskuler pada malformasi
Operasi Khusus vaskuler
III - Eksplorasi & rekonstruksi 17,938,000
224. vaskuler pada trauma vaskuler akut
Operasi Khusus III - Evar Aorta abdominalis 22,176,500
225. sederhana (+ Radiografer)
Operasi Khusus III - EVAR kompleks (+ 18,199,312
226. Radiografer) 18,199,312
227. Operasi
katup venaKhusus
dalam IIItungkai
- Karotis Endarterektomi
pada DVT 22,176,500
228. kronik/CVI
arteri tungkai / lengan pada Chronic Limb 18,336,000
229. Ischemic
Operasi Khusus III - Rekonstruksi vaskuler 22,176,500
230. pada AAA
Operasi + Arteri
Khusus III tungkai
- Rekonstruksi vaskuler 22,176,500
231. pada AAA/arteri illiaka per laparatomi 22,176,500
232. Operasi
Operasi Khusus
Khusus III
III -- TEVAR
TEVAR (+Radiografer)
Kompleks (+ 19,231,312
233. Radiografer) 19,231,312
234. Operasi Khusus III - Transplantasi hepar/hati #DIV/0!
235. Pemasangan NPWT 6,909,000
236. TACE (Trans-Arterial Chemo Embolization) 20,457,333
237. TACI (Trans-Arterial Chemo Infusion) 20,457,333
238. Endovascular atherectomy 20,457,333
239. Skin laser/ablasi radiofrekuensi 13,843,000
240. IVUS (Intra-vascular ultra sound) 20,457,333
241. EVAS (Endo Vascular Aortic Sealing) 20,457,333
242. CERAB 20,457,333
243. Aortic Endoanchor 20,457,333
244. Transposisi
Hemodialisisbasilika
reliableuntuk hemodialis
outflow graft-catheter 13,844,333
245. implantation 16,492,000
246. Eksisi Limfedema Kompleks 26,013,000
247. Rekonstruksi limfangioma kompleks 26,013,000
249. Simpatektomi perifer 16,048,333
250. Fenestrated EVAR 26,013,000
251. Fenestrated TEVAR 26,013,000
252. Branched EVAR 26,013,000
253. Branched TEVAR
Rekonstruksi steal syndrome pada AV shunt 26,013,000
254. untuk hemodialisa 17,822,667
255. Miller banding procedure 17,822,667
256. Endo AVF untuk hemodialisis 22,176,500
257. Injeksi stem cell 22,176,500
258. Open venous arterialization 26,013,000
259. Endovascular venous arterialization 26,013,000
260. Catheter Directed
Endovascular Thrombolysis
thrombectomy (CDT)
menggunakan 23,923,000
261. aspiration thrombectomy
Endovascular thrombectomy menggunakan 23,923,000
262. pharmacomecanical
Percutaneus closure thrombectomy
1 akses pada tindakan 23,923,000
263. endovaskular
Percutaneus closure 2 akses atau lebih pada 23,923,000
264. tindakan endovaskular
Re-entry/fenestrasi pada diseksi pembuluh 26,013,000
265. darah 26,013,000
266. Arterial cutdown 1akses 12,784,000
267. Arterial cutdown
Percutaneous 2 akses atau
Transluminal lebih
Angioplasty (PTA) 10,685,000
268. dengan 2 bareTransluminal
Percutaneous stent Angioplasty (PTA) 22,176,500
269. dengan 3 bareTransluminal
Percutaneous stent Angioplasty (PTA) 26,013,000
270. dengan 4 atau lebih bare stent
Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) 26,013,000
271. dengan 1 drug-eluting/covered
Percutaneous stent
Transluminal Angioplasty (PTA) 13,843,000
272. dengan 2 druge-eluting/covered stent
Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) 22,176,500
273. dengan 3 drug-eluting/covered
Percutaneous stent
Transluminal Angioplasty (PTA) 26,013,000
274. dengan 4 atau lebih drug-eluting/covered stent
Embolisasi dengan alkohol/polyvinyl alcohol 26,013,000
275. (PVA)/beads 13,843,000
276. Embolisasi
Endovenousdengan
thermalgel foam 2 tungkai
ablation 20,457,333
277. sederhana
Endovenous thermal ablation 2 tungkai 22,047,667
278. kompleks
Endovenous non-thermal ablation 1 tungkai 22,913,667
279. sederhana
280. kompleks
281. sederhana
282. kompleks 22,913,667
283. Native vessel graft harvesting 10,943,000
284. Amputasi below elbow 7,363,500
285. Amputasi above elbow 11,470,000
286. Disartikulasi
Amputasi hip 11,470,000
287. transmetetarsal/lischfranc/chopart/syme 7,363,500
288. Renal denervasi 26,013,000
289. CABG KELAS 2 155,785,550
290. CABG + AORTIC-MITRAL VALVE REPAIR- 202,214,267
REPLACE KELAS 2
291. CABG + DOUBLE VALVE REPAIR-REPLACE 201,982,911
KELAS 2
292. CABG + BENTAL KELAS 2 241,392,711
293. CABG OFF PUMP KELAS 2 187,366,756
294. SINGLE VALVE REPAIR (MITRAL /AORTIC / 174,656,100
TRICUSPID VALVE REPAIR ) + LAA
295. SINGLE VALVE REPLACEMENT ( MITRAL / 172,227,100
AORTIC / TRICUSPID VALVE
296. DOUBLE VALVE REPLACE-REPAIR KELAS 196,525,278
2
297. TRIPLE VALVE PROCEDURE 243,281,667
298. EVAR CUT DOWN/DENGAN PEMBEDAHAN 212,541,750
KELAS 2
299. REPAIR INTERUPTED AORTIC ARCH / 151,050,257
REPAIR CO-ARCH KELAS 2
300. Debranching A. Karotis/A. Subclavia 239,468,333
301. Harvesting Jantung 239,468,333
302. Embolectomy Arteri Pulmonal dengan CPB 175,684,300
303. Repair IVS Rupture 214,039,000
304. MVR/r + Procedure 214,039,000
305. CABG + carotid Endarterectomy 214,039,000
306. CABG + repair IVS Rupture 239,468,333
307. Ascending Aorta Replacement 239,468,333
308. Asending Aorta + Hemiarch Replacement 239,468,333
309. Bentall + Hemiarch Replacement 239,468,333
310. Bentall + Total Arch Replacement 239,468,333
311. Bentall + Hemiarch Replacement + CABG 239,468,333
312. Bentall + Total Arch Replacement + CABG 239,468,333
313. Valve Sparing Aortic Root Replacement 243,281,667
(David/Yacob Procedure)
314. Thoraco-abdominal Aortic Replacement 243,281,667
315. Pemasangan LVAD 200,326,500
316. Pemasangan BIVAD 200,326,500
317. Transplantasi Jantung 200,326,500
318. Pemasangan Total Artificial Heart 200,326,500
319. Surgical Cardiac Sympathetic Denervation for 200,326,500
Ventricular Arrhythmia
320. MAZE Surgical Ablation for Atrial Fibrillation 200,326,500
321. MICS ASD closure 217,852,333
322. MICS VSD Closure 217,852,333
323. MICS Mitral Valve Repair/Replacement 217,852,333
324. MICS Mitral Valve Repair dan MAZE 243,281,667
Procedure
325. MICS CABG 243,281,667
326. MICS Aortic Valve Repair/Replacement 243,281,667
327. MICS Bentall 276,615,000
328. MICS Repair HOCM 276,615,000
329. MICS Ekstirpasi Myxoma 243,281,667
330. MICS MAZE Procedure dan LAA Eksklusi 243,281,667
331. Robotic ASD Closure 276,615,000
332. Robotic VSD Closure 276,615,000
333. Robotic Mitral Valve Repair/Replacement 276,615,000
334. Robotic Aortic Valve Repair/Replacement 276,615,000
335. Robotic CABG/TECAB 276,615,000
336. Robotic Ekstirpasi Myxoma 276,615,000
337. TAVI 214,039,000
338. Transcatheter Mitral Valve 214,039,000
Repair/Replacement
339. Repair HOCM 214,039,000
340. Surgical Ventricular Reconstruction/Dor 239,468,333
Procedure
341. Kanulasi ECMO VA/VV 214,867,333
342. Hybrid Procedure (Bedah + Intervensi) 272,801,667
343. Redo MVR/AVR/PVR/TVR 243,281,667
344. Redo Double Valve Procedure 243,281,667
345. Redo Triple Valve Procedure 243,281,667
346. Redo CABG 239,468,333
347. Ekstirpasi/Reseksi/Biopsi Tumor 163,697,333
Kardiak/Intrakardiak
348. Extirpasi/Reseksi/Biopsi Tumor 190,405,333
Kardiak/Intrakardiak + Single Valve Procedure
349. Open chest rescucitation tanpa CPB 110,093,500
350. Sternal closure 72,557,800
351. Pemasangan WSD 90,359,133
352. Debridement dinding dada tanpa resternotomy 95,150,000
353. Pericardiostomy 95,150,000
354. Pericardiectomy 127,061,333
355. Pericardiectomy dengan CPB 141,303,333
356. Repair/Tutup Fistula Coroner tanpa CPB 146,094,933
357. Repair/Tutup Fistula Coroner dengan CPB 181,597,500
358. PDA LIGASI KELAS 2 72,839,880
359. PA BANDING /UNIFOKALISASI KELAS 2 82,871,920
360. VSD CLOSURE KELAS 2 109,121,445
361. ASD CLOSURE KELAS 2 108,943,575
362. BT SHUNT KELAS 2 111,849,533
363. TOTAL KOREKSI KELAS 2 154,189,367
364. BCPS KELAS 2 113,438,975
365. BILATERAL BCPS 187,200,750
366. PAPVD KELAS 2 147,296,825
367. RASTELLI WITH CONDUIT KELAS 2 197,851,971
368. CAVSD KELAS 2 162,205,538
369. BENTALL OPERATION PROCEDURE 187,377,140
370. (ARTERIAL
IMPLANT SWITCH
CORONER + KATUB)
KELAS 2 /
186,467,975
371. TAPVD KELAS 2 168,005,225
372. FONTAN KELAS 2 169,746,867
373. KAWASHIMA KELAS 2 144,871,812
374. Pemasangan kateter Peritoneal Dialysis 21,686,133
375. Aortopexy 97,324,133
376. Open chest 76,621,800
377. exploration/rescucitation/tamponade
Open chest release
102,115,000
378. exploration/rescucitation/tamponade
Ligasi MAPCA release
80,884,333
379. Retightening PA banding 76,093,467
380. Ligasi Fistula non Coroner 76,093,467
381. Plikasi Diafragma Unilateral 39,557,667
382. Plikasi Diafragma Bilateral 121,967,333
383. Takedown Fontan 182,721,667
384. Atrial Spetectomy/reseksi cortriatriatum 141,303,333
385. Repair/Tutup Fistula Coroner tanpa CPB 160,805,267
386. Repair/Tutup Fistula Coroner dengan CPB 177,784,500
387. Reseksi Subaortic Stenosis (SAS) 177,784,500
388. Pulmonary artery repair sederhana 156,013,667
389. Pulmonary artery repair kompleks/redo 210,235,000
390. Evakuasi stent/vegetasi/occluder 191,747,667
391. Repair vascular ring/sling mediastinal/torakal 202,315,000
392. Repair AP window 153,255,000
393. Brock Procedure 141,303,333
394. Unifokalisasi MAPCA tanpa BT shunt 222,019,667
395. Unifokalisasi MAPCA + BT shunt 226,938,333
396. Repair Ebstein Anomaly (Starnes/Cone 226,938,333
397. Procedure)
Repair/revisi Coronary Artery 190,530,333
398. Repair DCRV 184,256,000
399. Central shunt 124,782,667
400. DORV repair 190,530,333
401. DOLV repair 190,530,333
402. Ekstirpasi/Reseksi/Biopsi Tumor 156,013,667
403. Kardiak/Intrakardiak
404. Kardiak/Intrakardiak
ASD closure + Single+Valve
SingleProcedure
Valve Procedure
194,343,667
405. VSD closure + Repair Pulmonary Artery 214,048,333
406. VSD closure + Repair SAS 194,343,667
407. VSD closure + AVr/repair sinus valsava 194,343,667
408. VSD closure + AVR 194,343,667
409. VSD closure + AVR + Repair SAS 194,343,667
410. VSD closure Repair + IAA/Coarctatio Aorta 194,343,667
411. Repair Coarctatio aorta off CPB + PA banding 190,530,333
412. Repair Coarctatio aorta/IAA dengan CPB 210,235,000
413. Brock Procedure + BT shunt 168,613,933
414. PA Banding + BT shunt 188,318,600
415. Repair Pulmonary Vein 131,057,000
416. Repair ALCAPA 210,235,000
417. AOLPA/AORPA repair 214,039,000
418. Atrial Switch Operation (Senning/Mustard 214,039,000
419. Procedure)
One and Half Ventricular Repair 214,039,000
420. Arterial Switch Operation Complex (+VSD 239,468,333
421. closure/IAA repair)Complex (+valve repair/PA
Fontan Procedure 243,281,667
422. repair)
Aortic Enlargement/Konno Procedure 243,281,667
423. Ross Procedure 243,281,667
424. Ross + Konno procedure 243,281,667
425. Damus Kaye Stansel Procedure 243,281,667
426. Truncus Arteriosus Repair 214,048,333
427. Nikaidoh Procedure (Aortic Root 243,281,667
Translocation)
428. Norwood stage - 1 Operation 243,281,667
429. EPICARDIAL MICRONI PACE MAKER 87,541,857
430. SINGLE CHAMBER
EPICARDIAL KELAS
MICRONI 2 MAKER
PACE 96,136,286
DOUBLE CHAMBER KELAS 2

Nomenklatur Tindakan & Tarif Rata2 34 RSV-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomenklatur Tindakan & Tarif Rata2 34 RSV-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

NOMENKLATUR TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DAN TARIF RATA-RATA

NO NOMENKLATUR TINDAKAN TARIF RATA-RATA (34 RS)

TOTAL NOMENKLATUR: 500

TOTAL NOMENKLATUR: 299

TOTAL NOMEKLATUR: 221

TOTAL NOMENKLATUR: 236

TOTAL NOMENKLATUR: 369

Anda mungkin juga menyukai

Nomenklatur Tindakan &amp; Tarif Rata2 34 RSV-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomenklatur Tindakan &amp; Tarif Rata2 34 RSV-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

NOMENKLATUR TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DAN TARIF RATA-RATA

NO NOMENKLATUR TINDAKAN TARIF RATA-RATA (34 RS)

TOTAL NOMENKLATUR: 500

TOTAL NOMENKLATUR: 299

TOTAL NOMEKLATUR: 221

TOTAL NOMENKLATUR: 236

TOTAL NOMENKLATUR: 369

Anda mungkin juga menyukai

Nomenklatur Tindakan & Tarif Rata2 34 RSV-2

Nomenklatur Tindakan & Tarif Rata2 34 RSV-2