UPT PUSKESMAS PASAR SABTU

KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SABTU

NOMOR: 445/028/SK/PUSK.PSB/2023

TENTANG
TIM PENYUSUN FORMULARIUM
UPT PUSKESMAS PASAR SABTU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan Puskesmas Pasar Sabtu,
maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. Bahwa dalam rangka pelaksanaan pelayanan
Kesehatan perlu disusun daftar ibat dalam
bentuk Formularium Puskesmas;
c. Bahwa untuk menyusun Formularium UPT
Puskesmas Pasar Sabtu diperlukan adanya tim
penyusun formularium,
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan a, b dan
c perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas tentang Tim Penyusun
Formularium UPT Puskesmas Pasar Sabtu.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika
 2. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009,
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009,
tentang Pekerjaan Kefarmasian
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
6. 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43
7. Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
8. HK.01.07/ Menkes/ 813/ 2019 Tentang
Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR

SABTU TENTANG TIM PENYUSUN
FORMULARIUM UPT PUSKESMAS PASAR
SABTU
KESATU : Tim Penyusun Formularium UPT Puskesmas
Pasar Sabtu mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Menyusun Formularium UPT Puskesmas
Pasar Sabtu Tahun 2023
2. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas
kepada Kepala UPT Puskesmas Pasar Sabtu;

2
 3. Melaksanakan tugas lain yang berhubungan
dengan keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang timbul dengan ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada anggaran
Puskesmas Pasar Sabtu.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan maka akan dilakukan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banua Hanyar

Pada tanggal 02 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SABTU

NAZHAN HADI

3
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pasar Sabtu
NOMOR: 445/028/SK/PUSK.PSB/2023
Tanggal 02 Januari 2023
Tentang Tim Penyusun Formularium

TIM PENYUSUN FORMULARIUM

Jabatan
No. Nama Jabatan
Dalam Tim
1 Nazhan Hadi, SKM Kepala UPT Penasehat
Puskesmas Pasar
Sabtu
2 Laila Adhayati, S.Far., Apt Apoteker Ketua
3 Merry Pebrianti Safitri, A.Md. Asisten Apoteker Sekretaris
Farm
4 Haderiyani, AMK Ketua Tata Anggota
Usaha
5 dr. Hj. Lily Inderiani, MM (RS) Dokter umum Anggota
6 dr. Fahrika Luthfi Afiqoh Dokter umum Anggota
7 drg. Nadya Pramasanti Dokter gigi Anggota
8 Mursinah, AM.Keb Bidan Anggota
9 Pahriani, Amd. Keb Bidan Anggota
10 Syamsul Mu’arif, AMK Perawat Anggota
11 Haris, AMK Perawat Anggota
12 Resi Khalishatun Nisa, Pranata Anggota
A.Md.AK laboratorium

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SABTU

NAZHAN HADI