PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

Bukti Fasilitasi / Konsultasi olehPuskesmas dalam pembangunan

Berwawasan kesehatan.

No Nama Kegiatan Keterangan

1. KegiatanPosyandu Terlampir
2 Kegiatan SMD Dan MMD Terlampir
3 KegiatanLokakarya Mini TriBulanan Terlampir
4 Pembentukan PKPR T

Mengetahui, Palembang, Januari 2020

Plt. Kepala Puskesmas Merdeka Ketua pokja Admen

dr. Hj. Desty Aryani, M.Kes RA.Nurul Komariah, SKM

NIP. 196306271989032003 NIP. 197306171994032003
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

N NamaPihakKetiga Hasil Kinerja

O
1 RS. Muhammadiyah Baik Tidak baik
2 RS AK Gani 
3 RS Myria 
4 RS Bhayangkara 
5 RS Bunda 
6 RS Hermina 
7 RS PUSRI 
8 RS YK Madira 
9 RS Pelabuhan 

10 RS Dr. ErnaldiBahar 
11 RS KhususParu-paru 
12 RS Khusus Mata Masyarakat 
13 RS Gigi dan Mulut 

14 BPS Choirul Mala 

15 RB Budi Indah 
16 BPJS Kesehatan 
17 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianLaboratorium PT
Sinar Tiara Utama
18 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianLaboratorium PT
RakanTrigemilang
19 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianLaboratorium PT
Saba Indomedika
20 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianLaboratorium PT
DyanKanya
21 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianObat PT TEMPO
22 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianObat PT IGM
23 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianObat PT
ENCEVAL
24 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianObat PT KIMIA
FARMA
25 Pembelian / 
PengadaanBaranguntukPelayan
anKlinisbagianObat PT MENSA
BINA SUKSES
26 Pembelian / PengadaanBarang 
ATK PT ANEKA STASIONORI
27 MOU tentangRujukan 
MIKROSKOPIK
DahakdenganPuskesmasKampu
s
28 MOU tentangRujukan 
MIKROSKOPIK
DahakdenganPuskesmasSeiBa
ung
29 MOU tentangRujukan 
MIKROSKOPIK
DahakdenganPuskesmasMakra
yu
30 MOU tentangRujukan 
MIKROSKOPIK
DahakdenganPuskesmasPakjo
31 MOU tentangRujukan 
MIKROSKOPIK
DahakdenganPuskesmas
Padang Selasa

Mengetahui

PltKepalaPuskesmasMerdeka

Dr.Hj. DestyAryani, M.Kes

NIP. 196306271989032003
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

INDIKATOR PIHAK KETIGA

No Instrumen Keterangan

Ya Tidak

1 Kejelasan nama pihak ketiga √ -

2 Jenis kegiatan yang harus dilakukan √ -

(rujukan,uks,pasien bpjs)

3 Peran & tanggung jawab masing- masing pihak √ -

(faslitasi/pengguna. )

4 Personil yang melaksanakan kegiatan (ORANGNYA) √ -

5 Kualifikasi, indicator dan standar kinerja √ -

(KEGIATANNYA)

6 Masa berlakunya kontrak / perjanjian kerja √ -

sama( TANGGAL)

7 Proses jika terjadi perbedaan pendapat √ -

(PERJALANAN/ATAU ALUR CERITANYA )

8 Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja √ -

(PERJALANAN/ATAU ALUR CERITANYA )

Mengetahui

PltKepalaPuskesmasMerdeka

Dr.Hj. DestyAryani, M.Kes

NIP. 196306271989032003