PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

Bukti Pelaksanaan Fasilitasi Peran Serta Masyarakat Dalam Pembangunan

Berwawasan Kesehatan.

No Kegiatan SOP
Sesuai Tidak Sesuai
1 Posyandu 
2 SMD 
3 MMD 
4 Lokarya Mini Tri Bulanan 

Kesimpulan : Pelaksanaan Fasilitasi Peran Serta Masyarakat Dalam

Pembangunan Berwawasan Kesehatan sesuai dengan SOP .

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Merdeka,

Dr. Hj . Desty Aryani, M. Kes

NIP. !96306271989032003
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

N Nama Pihak Ketiga Hasil Kinerja

O
1 RS. Muhammadiyah Baik Tidak baik
2 RS AK Gani 
3 RS Myria 
4 RS Bhayangkara 
5 RS Bunda 
6 RS Hermina 
7 RS PUSRI 
8 RS YK Madira 
9 RS Pelabuhan 

10 RS Dr. Ernaldi Bahar 

11 RS Khusus Paru-paru 
12 RS Khusus Mata Masyarakat 
13 RS Gigi dan Mulut 

14 BPS Choirul Mala 

15 RB Budi Indah 
16 BPJS Kesehatan 
17 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Laboratorium PT Sinar Tiara
Utama
18 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Laboratorium PT Rakan
Trigemilang
19 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Laboratorium PT Saba
Indomedika
20 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Laboratorium PT Dyan Kanya
21 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Obat PT TEMPO
22 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Obat PT IGM
23 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Obat PT ENCEVAL
24 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Obat PT KIMIA FARMA
25 Pembelian / Pengadaan Barang 
untuk Pelayanan Klinis bagian
Obat PT MENSA BINA SUKSES
26 Pembelian / Pengadaan Barang 
ATK PT ANEKA STASIONORI
27 MOU tentang Rujukan 
MIKROSKOPIK Dahak dengan
Puskesmas Kampus
28 MOU tentang Rujukan 
MIKROSKOPIK Dahak dengan
Puskesmas Sei Baung
29 MOU tentang Rujukan 
MIKROSKOPIK Dahak dengan
Puskesmas Makrayu
30 MOU tentang Rujukan 
MIKROSKOPIK Dahak dengan
Puskesmas Pakjo
31 MOU tentang Rujukan 
MIKROSKOPIK Dahak dengan
Puskesmas Padang Selasa
 Mengetahui

Plt Kepala Puskesmas Merdeka

Dr.Hj. Desty Aryani, M.Kes

NIP. 196306271989032003

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

INDIKATOR PIHAK KETIGA

No Instrumen Keterangan

Ya Tidak

1 Kejelasan nama pihak ketiga √ -

2 Jenis kegiatan yang harus dilakukan √ -

3 Peran & tanggung jawab masing- masing pihak √ -

4 Personil yang melaksanakan kegiatan √ -

5 Kualifikasi, indikator dan standar kinerja √ -

6 Masa berlakunya kontrak / perjanjian kerjasama √ -

7 Proses jika terjadi perbedaan pendapat √ -

8 Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja √ -

Mengetahui

Plt Kepala Puskesmas Merdeka

Dr.Hj. Desty Aryani, M.Kes

NIP. 196306271989032003