SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

(INFORM CONSENT)

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama :
Alamat :
No. Hp :
Orang tua / Wali dari siswa yaitu :
Nama :
Kelas :
Sekolah :

Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian tentang Bulan Imunisasi

Anak Nasional. Maka dengan ini menyatakan *Setuju / *Tidak Setuju anak saya akan
diberikan suntikan imunisasi MR/Campak Rubella.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Orang Tua / Wali

_________________
1. Apakah Bulan Imunisasi Anak Nasional?
Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN) adalah kegiatan pemberian imunisasi
tambahan Campak-Rubela dan pemberian imunisasi pada anak yang belum
mendapatkan imunisasi lengkap.
2. Mengapa dilakukan Bulan Imunisasi Anak Nasional?
Data beberapa tahun terakhir menunjukkan terjadinya penurunan cakupan
imunisasi rutin, baik itimunisasi dasar maupun imunisasi lanjutan, yang cukup
signifikan. Hal ini menyebabkan jumlah anak-anak yang tidak mendapatkan
imunisasi rutin lengkap sesuai usia semakin bertambah banyak. Dampak dari
penurunan cakupan tersebut dapat kitlihat dari adanya peningkatan jumlah kasus
Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) dan terjadinya Kejadian
Luar Biasa (KLB) PD3I seperti Campak, Rubela, dan Difteri di beberapa wilayah.
3. Apakah bahaya apabila anak tidak lengkap imunisasinya?
Anak yang tidak lengkap imunisasinya akan lebih rentan terkena penyakit
Campak, Rubela, Difteri, Pertusis, Tetanus, Hepatitis B, dan Polio.
4. Siapa saja anak yang akan diimunisasi saat Bulan Imunisasi Anak
Nasional?
Sasaran pelaksanaan BIAN adalah sebagai berikut:
a. Sasaran imunisasi tambahan Campak-Rubela adalah:
 Di Provinsi Aceh, Riau, Kepulauan Riau, Sumatera Utara, dan Sumatera
Barat sasarannya adalah anak usia 9 (sembilan) bulan sampai dengan
kurang dari 15 (lima belas) tahun;
 Di Provinsi Bengkulu, Jambi, Sumatera Selatan, Bangka Belitung,
Lampung, seluruh provinsi di Pulau Kalimantan, Sulawesi, Nusa
Tenggara, Maluku, dan Papua sasarannya adalah anak usia 9
(sembilan) bulan sampai dengan kurang dari 12 (dua belas) tahun;
 Di Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah,
dan Jawa Timur sasarannya adalah anak usia 9 (sembilan) bulan sampai
dengan 59 (lima puluh sembilan) bulan.
5. Dimanakah tempat pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Nasional?
Tempat pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Nasional adalah di Posyandu, Satuan
Pendidikan/ Pesantren, Puskesmas, Fasyankes lain dan Pos Imunisasi.
Tanyakan petugas imunisasi di Puskesmas terdekat dan Sekolah untuk informasi
lebih lanjut tempat pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Nasional.
6. Seperti apa gejala penyakit Campak dan Rubella?
Gejala penyakit Campak adalah demam tinggi, bercak kemerahan pada kulit
(rash) disertai dengan batuk, pilek dan mata merah (konjungtivitis). Gejala
penyakit Rubela tidak spesifik, bahkan bisa tanpa gejala. Gejala umum mirip
gejala flu, berupa demam ringan, pusing, pilek, mata merah dan nyeri persendian.
Sindroma Rubela kongenital dapat terjadi pada bayi bila saat ibu hamil usia
triwulan pertama terinfeksi virus Rubela.
7. Apakah efek samping pemberian imunisasi saat pelaksanaan BIAN?
Demam ringan, ruam merah, bengkak ringan dan nyeri di tempat suntikan setelah
imunisasi adalah reaksi normal yang akan menghilang dalam 2-3 hari. Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) yang serius sangat jarang terjadi. Laporkan setiap
keluhan yang dialami anak.
8. Apabila anak telah mendapatkan 2 dosis imunisasi rutin Campak-Rubela
atau MMR, apakah masih perlu mendapat imunisasi Campak-Rubela saat
BIAN?
Ya, anak tetap harus mendapat imunisasi Campak-Rubela saat kegiatan Bulan
Imunisasi Anak Nasional untuk mendapat kekebalan optimal dan terwujud
kekebalan kelompok dimasyarakat.
9. Apabila sebelumnya anak mendapatkan imunisasi rutin Campak-Rubela,
MMR atau imunisasi lain, adakah jarak waktu minimal yang perlu
diperhatikan sebelum diberikan imunisasi Campak-Rubela saat Bulan
Imunisasi Anak Nasional?
Imunisasi Campak-Rubela dapat diberikan dengan jarak waktu minimal 1 bulan
dari pemberian imunisasi rutin Campak-Rubela, atau imunisasi lainnya.
10. Apakah anak yang sedang demam dapat diberikan imunisasi saat BIAN?
Anak yang sedang demam, ditunda dulu pemberian imunisasinya sampai anak
tersebut tidak demam lagi. Setelah anak pulih, maka orang tua, kader dan guru
dapat berkoordinasi dengan Puskesmas untuk mendapatkan jadwal imunisasi
yang tertunda.
11. Apa penanganan anak yang demam setelah diimunisasi?
Anak yang mengalami demam setelah diimunisasi dianjurkan untuk dilakukan
kompres atau mandi air hangat, perbanyak minum air putih dan istirahat. Anak
juga dapat diberikan paracetamol (obat penurun demam) sesuai dosis yang
dianjurkan. Anak tidak dianjurkan minum paracetamol sebelum diimunisasi.