DINAS KESEHATAN

KABUPATEN
PURWAKARTA

TRIASE
UPT PUSKESMAS
MUNJULJAYA
NOMOR : REVISI KE : Ditetapkan/Disahkan oleh :
Kepala UPT Puskesmas
00
Munjuljaya
DAFTAR HALAMAN :
1/2
TANGGAL TERBIT:
9 November 2015

TILIK
Ano Nugraha, H., dr., MM.
NIP. 197307082002121002

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah pasien datang, diterima petugas UGD dengan waktu tanggap 5 menit terlayani?
2 Apakah di ruang triase dilakukan anamnesis dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh petugas?
3 Apakah pasien dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna?
A. Segera-Immediate (I)- MERAH. Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera.
B. Tunda-Delayed(II)-KUNING. Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman
jiwa segera.
C. Minimal (III)-HIJAU. Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri
sendiri atau mencari pertolongan.
D. Expextant(0)-HITAM. Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski
mendapat pertolongan.
Apakah pasien/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah, kuning, hijau,
4
hitam?
A. Pasien kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan di ruang tindakan UGD.
Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, pasien dirujuk ke rumah sakit.
B. Pasien dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase
merah selesai ditangani.
C. Pasien dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila sudah
memungkinkan untuk dipulangkan, maka pasien dapat diperbolehkan untuk pulang.
D. Pasien/korban kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.

Jumlah
Compliance rate (CR) : %

..,

Pelaksana / Auditor
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PURWAKARTA

TRIASE
UPT PUSKESMAS
MUNJULJAYA
NOMOR : REVISI KE : Ditetapkan/Disahkan oleh :
Kepala UPT Puskesmas
00
Munjuljaya
DAFTAR HALAMAN :
2/2
TANGGAL TERBIT:
9 November 2015

TILIK
Ano Nugraha, H., dr., MM.
NIP. 197307082002121002