KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

I. Data Responden
1. Umur :
2. Jenis kelamin :
3. Pendidikan Terakhir :

II. Pendapat Responden Tentang Pelayanan

1. Bagaimana pendapat saudara tentang penjelasan dokter yang memeriksa tentang masalah
kesehatan saudara
a. Tidak jelas c. Jelas
b. Kurang Jelas d. Sangat Jelas

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinandokter dalam jam memberikan pelayanan?

a. Tidak disiplin c. Disiplin
b. Kurang disiplin d. Sangat Disiplin
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan dokter dalam memberikan
pelayanan?
a. Tidak Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah
b. Kurang Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah

4. Bagaimana Kesimpulan Saudara tentang keseluruhan pelayanan yang diberikan dokter

a. tidak Puas c. Puas
b. Kurang Puas d. Sangat Puas

III. Saran Responden

(Demi untuk perbaikan pelayanan kami mohon kesediaan untuk menuliskan saran pada kolom
Di bawah ini)
..

KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

I. Data Responden
1. Umur :
2. Jenis kelamin :
3. Pendidikan Terakhir :

II. Pendapat Responden Tentang Pelayanan

1. Bagaimana pendapat saudara tentang penjelasan dokter yang memeriksa tentang masalah
kesehatan saudara
c. Tidak jelas c. Jelas
d. Kurang Jelas d. Sangat Jelas

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinandokter dalam jam memberikan pelayanan?

c. Tidak disiplin c. Disiplin
d. Kurang disiplin d. Sangat Disiplin
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan dokter dalam memberikan
pelayanan?
c. Tidak Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah
d. Kurang Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah

4. Bagaimana Kesimpulan Saudara tentang keseluruhan pelayanan yang diberikan dokter

c. tidak Puas c. Puas
d. Kurang Puas d. Sangat Puas

III. Saran Responden

(Demi untuk perbaikan pelayanan kami mohon kesediaan untuk menuliskan saran pada kolom Di
bawah ini)