KUESIONER UMPAN BALIK KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : PENYULUHAN ..

WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN :

Yth. Peserta..

Kami mohon bantuan Saudara untuk mengisi kuesioner di bawah ini.

Lingkari pernyataan yang Saudara anggap sesuai dengan penilaian Saudara,atau
isi kolom yang telah kami sediakan.
Masukan Saudara sangat berharga bagi kami.

Terimakasih

Nama Peserta :

Alamat :

A. PELAKSANAAN KEGIATAN.

1. Apakah Penyuluhanyang dilaksanakan tepat waktu? ya Tidak

2. Apakah Penyuluhanini mudah dimengerti? ya Tidak

3. Apakah Penyuluhan ini bermanfaat dan dapat digunakan ya Tidak

di kehidupan sehari-hari?

B. MATERI
Poskestren adalah Siapa saja yang boleh menjadi kader
Poskestren?
A. Pos Kesehatan Trendi
B. Pos Kesehatan Pesantren A Santri saja
C. Posyandu Kesehatan Pesantren
4.
1. B Santriwati saja

C SAntri dan santriwati

Pelayanan di Poskestren menurut anda? Siapakah yang bertanggung jawab dengan

kegiatan Poskestren?
A. Sudah bagus A Bidan /Perawat wilayah
B. Menyebalkan 5. B Dokter Puskesmas
4.
C. Biasa saja C Bapak kyai

Pelayanan apa saja yang diberikan di Menurut anda berapa kali harus diadakan
Poskestren ? penyuluhan?

A. Pengobatan tradisional A Setahun sekali

6.
5. B. Penyuluhan
C. Imunisasi B.2 kali setahun

C. Setiap bulan
C. SARAN, HARAPAN DAN KOMENTAR SAUDARA TERHADAP PENYULUHAN
INI

..