Form Lampiran Pertimbangan Teknis Tabg

LAMPIRAN
STATUS PEMERIKSAAN DOKUMEN RENCANA TEKNIS

(Bangunan Gedung Kepentingan Umum, 1 – 8 Lantai)
Nomor Berkas :
Nama Pemohon :
No. PIMB :
Nama Bangunan Gedung :
Jenis Bangunan Gedung :
1. FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG
N KELENGKAPAN KESESUAIAN
URAIAN
O (Pengelola TABG) (TABG)
1 Formulir data umum bangunan □ Lengkap □ Sesuai
gedung □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
LAMPIRAN CATATAN :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Keterangan : beri tanda  pada kotak Lengkap atau Tidak Lengkap dan Sesuai atau Tidak
Sesuai berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen rencana teknis
2. DOKUMEN RENCANA TEKNIS
A. RENCANA ARSITEKTUR
URAIAN
1 Gambar situasi dan rencana □ Lengkap □ Sesuai
tapak □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
2 Gambar denah yang dilengkapi □ Lengkap □ Sesuai
dengan perletakan tangki □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
septik
3 Gambar Potongan □ Lengkap □ Sesuai
□ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
4 Gambar Tampak □ Lengkap □ Sesuai
5 Gambar detail arsitektur □ Lengkap □ Sesuai
6 Spesifikasi umum dan khusus □ Lengkap □ Sesuai
arsitektur □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
LAMPIRAN CATATAN :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. RENCANA STRUKTUR
URAIAN
1 Perhitungan struktur (Analisa □ Lengkap □ Sesuai
Struktur) □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
2 Hasil penyelidikan tanah (Soil □ Lengkap □ Sesuai
Test / Sondir) □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
3 Gambar rencana pondasi □ Lengkap □ Sesuai
termasuk detailnya □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
4 Gambar rencana kolom □ Lengkap □ Sesuai
5 Gambar rencana balok □ Lengkap □ Sesuai
6 Gambar rencana plat lantai □ Lengkap □ Sesuai
7 Gambar rencana rangka atap, □ Lengkap □ Sesuai
penutup termasuk detailnya □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
8 Gambar rencana tangga □ Lengkap □ Sesuai
9 Dokumen spesifikasi umum □ Lengkap □ Sesuai
dan khusus struktur (beserta □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
model atau hasil tes jika ada)
10 Gambar rencana basement dan □ Lengkap □ Sesuai
detailnya (apabila rencana □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
struktur memiliki basement)
LAMPIRAN CATATAN :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. RENCANA UTILITAS
URAIAN
1 Gambar sistem sanitasi sistem □ Lengkap □ Sesuai
air bersih □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
2 Gambar sistem sanitasi sistem □ Lengkap □ Sesuai
air kotor □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
3 Gambar sistem sanitasi limbah □ Lengkap □ Sesuai
cair □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
4 Gambar sistem sanitasi limbah □ Lengkap □ Sesuai
padat □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
5 Gambar sistem sanitasi □ Lengkap □ Sesuai
persampahan □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
6 Gambar sistem pengelolaan air □ Lengkap □ Sesuai
hujan dalam tapak (resapan, □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
penampung, detensi)
7 Gambar sistem drainase dalam □ Lengkap □ Sesuai
tapak □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
8 Gambar jaringan listrik yang □ Lengkap □ Sesuai
paling sedikit menunjukkan □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
sumber listrik, panel listrik,
instalasi/jaringan, titik lampu,
sakelar, dan stop kontak
9 Gambar sistem proteksi □ Lengkap □ Sesuai
kebakaran yang disesuaikan □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
dengan ringkat resiko
kebakaran
10 Gambar sistem □ Lengkap □ Sesuai
penghawaan/ventilasi alami □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
dan buatan
11 Gambar sistem transportasi □ Lengkap □ Sesuai
vertikal dan/atau horizontal □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
12 Gambar sistem komunikasi □ Lengkap □ Sesuai
internal dan eksternal □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
13 Gambar sistem □ Lengkap □ Sesuai
penangkal/proteksi petir □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
14 Spesifikasi umum dan khusus □ Lengkap □ Sesuai
utilitas bangunan gedung □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
15 Perhitungan utilitas yang □ Lengkap □ Sesuai
terdiri dari perhitungan □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
kebutuhan air bersih,
kebutuhan listrik,
penampungan dan pengelolaan
limbah cair dan padat,beban
kelola air hujan
16 Dokumen perhitungan tingkat □ Lengkap □ Sesuai
kebisingan dan/atau getaran □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
(jika ada)
LAMPIRAN CATATAN : ( UTILITAS )
1. Mekanikal *)
2. Elektrikal *)
3. Perhubungan / Transportasi *)
4. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) *)
5. Lingkungan Hidup *)
6. Kebakaran *)
7. Komunikasi dan Informatika *)
8. Kesehatan *)
9. Perumahan dan Permukiman *)
10. Penataan Ruang *)
11. Jalan dan Jembatan *)
12. Sumber Daya Air / Drainase *)
13. Cipta Karya *)
14. Jasa Konstruksi *)
*) lingkari sesuai bidang keahlian
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D. PERIZINAN DAN/ATAU REKOMENDASI TEKNIS LAIN DARI INSTANSI
BERWENANG (APABILA DIPERLUKAN)
URAIAN
1 Dokumen lingkungan □ Lengkap □ Sesuai
sesuai peraturan □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
perundangan (AMDAL,
UKL/UPL, SPPL)
2 Ketentuan Keselamatan □ Lengkap □ Sesuai
Operasi Penerbangan (KKOP) □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
3 Surat pernyataan pengelolaan □ Lengkap □ Sesuai
lingkungan hidup (SPPL) □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
4 Surat Izin Peruntukan □ Lengkap □ Sesuai
Penggunaan Tanah (SIPPT) □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
5 Rekomendasi peil banjir □ Lengkap □ Sesuai
6 Surat kerukunan umat □ Lengkap □ Sesuai
beragama (SKUB) untuk □ Tidak Lengkap □ Tidak Sesuai
fungsi keagamaan dan surat
keterangan dari kantor wilayah
kementerian agama untuk
bangunan fungsi keagamaan
LAMPIRAN CATATAN :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Form Lampiran Pertimbangan Teknis Tabg

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Lampiran Pertimbangan Teknis Tabg

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

STATUS PEMERIKSAAN DOKUMEN RENCANA TEKNIS

1. FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

*) lingkari sesuai bidang keahlian

Anda mungkin juga menyukai