PENDELEGASIAN WEWENANG PENYELENGGARAAN PERIZINAN

DAN NONPERIZINAN MELALUI PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

NO JENIS-JENIS IZIN SYARAT –SYARAT IZIN

1.
a. Pendidikan
b. Kesehatan
c. Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
d. Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman
e. Sosial
f. Tenaga kerja
g. Pertanahan
h. Lingkungan Hidup
i. Perhubungan
j. Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
k. Penanaman Modal
l. Kepemudaan dan Olah Raga
m. Kebudayaan
n. Perikanan
o. Pariwisata
p. Pertanian
q. Perdagangan
r. Perindustrian
s. Keuangan
t. Obat dan Makanan
2. (1) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan 1
bidang Pendidikan . Surat Permohonan Pengajuan SKPK
a. surat keterangan pemenuhan komitmen 2
perizinan bidang pendidikan. . Photo Copy NIB
3 Photo Copy Izin Lokasi dari (OSS)
.
4 Photo Copy Izin Perairan (dari LOSS) *
.
5 Photo Copy Izin Lingkungan ( dari LOSS)
 .
6 Photo Copy IMB (Manual/LOSS)
.
7 Photo Copy KTP
.
3. (2) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan 1. Permohonan diatas materai 6000
bidang Kesehatan 2. Photo copy KTP 1 (satu) lembar
a. Surat Keterangan Pemenuhan Komitmen
3. Photo copy Ijazah 2 (dua) lembar
Perizinan bidang kesehatan
1. Izin Praktek Bidan. 4. Pasp hoto Uk 3x4, 1 (satu) lembar
2. Izin Kerja/Praktek Perawat 5. Surat Izin Kerja/Praktek Profesi yang lama (perpanjangan)
3. Izin Kerja/Praktek Perawat Gigi 6. KIR Kesehatan
4. Izin Kerja/Praktek Refraksion Option dan 7. Rekomendasi Kepala Dinas
Optometris 8. Surat Pernyataan (memiliki sarana tempat Praktek)
5. Izin Puskesmas
9. Alas Hak Tanah (Akte, SHM, Sewa) *
6. Izin Praktek Dokter Umum/Dokter Gigi
7. Izin Praktek Dokter Bersama 10.Surat Izin Atasan untuk Praktek
8. Izin Praktek Dokter Spesialis 11.Bukti Lunas PBB Tahun lalu
9. Izin Kerja/Praktek Fisioterapi
12.Rekomendasi Organisasi Profesi
10. Izin Kerja/Praktek Apoteker
11. Izin Kerja/Praktek Farmasi/Analis 13.Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL)
12. Izin Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)
4. (3) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang.
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Pekerjaan umum dan
Penataan Ruang
5. (4) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman
6. (5) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Sosial
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
1. Surat permohonan SKPK IMB.
2. Photo copy NIB.
Photo copy Izin Lokasi (dari LOSS)
3.
4. Bukti status kepemilikan hak atas tanah (Akta/SHM/Sewa)
5. Data pemilik bagunan gedung.
6. Photo copy Izin lingkungan (dari LOSS)
7. Dokumen rencana teknis bagunan gedung.
8. Pertimbangan teknis dari TABG.
9. Photo copy lunas PBB Tahun lalu.
10. Photo copy IMB belum efektif (dari LOSS
11. Photo Copy KTP.
1. Surat permohonan SKPK IMB.
2. Photo copy NIB.
3. Photo copy Izin Lokasi (dari LOSS)
4. Bukti status kepemilikan hak atas tanah (Akta/SHM/Sewa)
5. Data pemilik bagunan gedung.
6. Photo copy Izin lingkungan (dari LOSS)
7. Dokumen rencana teknis bagunan gedung.
8. Pertimbangan teknis dari TABG.
9. Photo copy lunas PBB Tahun lalu.
10. Photo copy IMB belum efektif (dari LOSS)
11. Photo Copy KTP.
 perizinan bidang Sosial
7. (6) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Tenaga Kerja
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Tenaga Kerja
8. (7) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Pertanahan
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Pertanahan
9. (8) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Lingkungan Hidup
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Lingkungan Hidup
10. (9) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Perhubungan
1. Surat permohonan penerbitan SKPK Izin Lokasi;
2. Photo copy NIB;
3. Photo copy Izin Lokasi belum berlaku efektif (dari LOSS);
4. Surat pernyataan pemenuhan komitmen izin lokasi;
5. Rencana kegiatan usaha;
6. Bukti pembayaran biaya layanan.)*;
7. Peta/Sketsa yang memuat kordinat batas letak lokasi
yang dimohonkan;
8. Pertimbangan teknis pertanahan dari kantor pertanahan
(BPN RI);
9. Persetujuan permohonan pemenuhan kometmen izin lokasi dari
Bupati (Dinas Pertanahan);
10.Photo copy KTP.
1.Surat permohonan SKPK Izin Lingkungan (UKL-UPL);
2.Photo copy NIB;
3.Dokumen UKL-UPL;
4.Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup dari Bupati/Dinas
Lingkungan Hidup;
5. Photo copy lunas PBB;
6. Photo copy sertifikat BPJS Ketenagakerjaan;
7. Photo copy izin lingkungan UKL-UPL belum berlaku efektif (dari
LOSS);
8. Photo copy KTP penanggungjawab/pemrakarsa.
Izin baru :
Berbentuk badan Usaha
a. surat keterangan pemenuhan komitmen 1. Surat permohonan SKPK Izin Penyelenggara Angkutan Orang
perizinan bidang Perhubungan Dalam Trayek;
2. Photo copy NIB;
3. Bukti pembayaran PNBP*
Persyaratan Administrasi :
1. Surat Keterangan Domisili oleh pejabat berwenang;
2. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi seluruh kewajiban sebagai
pemegang izin penyelenggaraan angkutan orang dengan kendaraan
bermotor umum dalam trayek. (bermatarai, tandatangan pimpinan
perusahaan);
3. Surat pernyataan kesanggupan memiliki dan/atau kerjasama dengan
pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan
kendaraan bermotor (bermatarai, tandatangan pimpinan
perusahaan);
4. Surat perjanjian antara pemilik kendaraan atau anggota koperasi
dengan Perusahaan Angkutan Umum yang berbentuk badan hukum
koperasi
5. Surat persetujuan penyelenggaraan angkutan orang dalam trayek
6. Salinan SRUT (untuk kendaraan baru)
7. Salinan bukti lulus uji berkala (untuk kendaraan bukan baru)
8. foto kendaraan yang akan diberi izin
Persyaratan Teknis :
1. Memiliki dan/atau menguasai tempat penyimpanan kendaraan yang
memenuhi persyaratan teknis dan mampu menampung sesuai jumlah
kendaraan yang
dimiliki dan dibuktikan dengan surat keterangan dari Pemda (SKPK
terkait);
2. Kesesuaian dengan perencanaan kebutuhan kendaraan (kuota) yang
ditetapkan Ditjen Hubdat;
3. Dokumen tentang rencana Rencana bisnis (business plan)
Perusahaan Angkutan Umum;
 4. Dokumen Sistem Manajemen Keselamatan paling lama 3 (tiga) bulan
sejak izin penyelenggaraan angkutan orang diberikan;
Pembaharuan Masa Berlaku Izin :
1. Photocopy NIB.
2. Surat permohonan pembaharuan masa berlaku izin;
3. Salinan Surat Keputusan Izin Penyelenggaraan Angkutan Dalam
Trayek;
4. Salinan STNK yang m asih berlaku;
5. Salinan Bukti Lulus Uji Berkala yang masih berlaku;
6. Laporan Pelayanan Angkutan Orang Dalam Trayek;
7. Dokumen Sistem Manajemen Keselamatan.
Penggantian Dokumen Perizinan yang Hilang dan Rusak
1. Photo copy NIB.
2. Surat permohonan penggantian dokumen yang hilang atau rusak;
3. Salinan Surat Keputusan Izin Penyelenggaraan Angkutan Dalam
Trayek;
4. Surat dari Kepolisian untuk dokumen yang hilang dan bukti
pengumuman terhadap dokumen yang hilang di media massa;
5. Melampirkan bukti dokumen yang rusak.
11. (10) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan 1. Surat permohonan penerbitan SKPK Izin Usaha KSP;
bidang Koperasi dan Usaha Kecil Menegah 2. Foto copy KTP;
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Koperasi dan Usaha Kecil 3. Foto copy NIB;
Menegah 4. Keputusan/Akta/Berita acara pembentukan/pendirian koperasi;
5. Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama
Koperasi, pada bank umum untuk KSP;
6. Dokumen rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan
mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha, serta
rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia;
 7. Dokumen administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam yang
dikelola secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya;
8. Daftar nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon
pengelola;
9. Bukti kepemilikan Kantor (fotocopy IMB/sewa menyewa gedung);
10. Bukti lunas PBB Tahun lalu;
11. Fotocopy sertifikat keikutsertaan dalam BPJS ketenagakerjaan.
12. (11) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Penanaman Modal
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Penanaman Modal
13. (12)Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Kepemudaan dan Olah Raga
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Kepemudan dan Olah Raga
14. (13)Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Kebudayaan.
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Kebudayaan.
15. (14)Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Perikanan.
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Perikanan.
(15) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan 1. Surat permohonan penerbitan SKPK Izin Usaha TDUP Arena
bidang Pariwisata. Permainan;
a. surat keterangan pemenuhan komitmen 2. Photo copy KTP;
perizinan bidang Pariwisata. 3. Photo copy NIB;
4. Photo copy Izin Lokasi (diterbitkan oleh Lembaga OSS);
5. Photo copy Izin Lingkungan (diterbitkan oleh Lembaga OSS);
6. Photo copy IMB/bukti perjanjian sewa menyewa
bangunan/kantor/ruangan ;
7. Bukti lunas PBB Tahun lalu;
 8. Photo copy sertifikat keikutsertaan dalam BPJS ketenagakerjaan.
(16)Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Pertanian.
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Pertanian.
(17) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan 1. Surat permohonan penerbitan SKPK (Tanda Daftar Gudang);
bidang Perdagangan. 2. Photo copy NIB;
a. surat keterangan pemenuhan komitmen 3. Photo copy KTP;
perizinan bidang Perdagangan.
4. Photo copy alas hak tanah (akta, SHM, sewa menyewa);
5. Photo copy izin lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL);
6. Photo copy luas PBB Tahun lalu;
7. Memiliki dokumen IMB;
8. Passpor dan KITAS bagi penanggungjawab perusahaan yang
berkewarganegaraan asing;
9. Rekomendasi dari SKPK terkait (Tim Teknis);
10. Sertifikat Layak fungsi atas bangunan.
(18) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan
bidang Perindustrian.
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
perizinan bidang Perindustrian.
(19)Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan 1. Mengisi formulir permohonan izin di atas materai 6000;
bidang Keuangan. 2. Photo copy KTP;
a. surat keterangan pemenuhan komitmen 3. Photo copy NPWP aktif;
perizinan bidang Keuangan. 4. Surat kuasa bermaterai 6000 (bila dikuasakan kepada
1.Reklame Papan orang lain);
2. Reklame Baleho
5. Denah lokasi/alamat/titik lokasi reklame;
3. Reklame Layar/Kain
4. Reklame Selebaran 6. Tanda bukti setoran pajak reklame;
5. Reklame Melekat/Stiker/Poster 7. Photo copy bukti alas hak tanah (akta/SHM/sewa
6. Reklame Kenderaan menyewa)*;
7. Reklame Udara 8. Photo copy bukti lunas PBB Tahun lalu*;
8. Reklame Slide/reklame Filem 9. Photo copy bukti lunas retribusi (bila sewa tanah pemda)*;
 9. Reklame Tex Bejalan dan
10.Materai Rp.6000 1 lbr.
10. ReklameMegatron/Vidiotron/leghemetting
(20) Jenis Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan 1. Surat permohonan penerbitan Sertifikat PPIRT;
bidang Obat dan Makanan 2. Photo copy KTP;
a. surat keterangan pemenuhan komitmen
3. Photo copy NIB;
perizinan bidang Obat dan Makanan
4. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari Dinas
Kesehatan;
5. Photocopy NPWP aktif;
6. Pasphoto berwarna uk 4x6 cm 1
lbr;
7. Dokumen Izin Lingkungan (SPPL);
8. Surat Keterangan usaha dari Reje;
9. Rekomendasi Dinas Kesehatan hasil Pemeriksaan
Sarana Produksi Pangan Industri Rumah Tangga;
10 Materai 6000 1 lbr.