Anda di halaman 1dari 248

PT.

ADHI PERSADA GEDUNG


Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama lantai 13 - 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
29 september 2019 Jade
15

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama lantai 13 - 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
29 september 2019 Jade
15

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama lantai 10 - 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
29 september 2019 Jade
12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama lantai 10 - 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
29 september 2019 Jade
12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
29 september 2019 lantai 7 - 9 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
29 september 2019 lantai 7 - 9 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4 - 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
29 september 2019 lantai 4 - 6 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4 - 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
29 september 2019 lantai 4 - 6 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 - 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 - 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
29 september 2019 lantai 1 - 3 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 - 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,21 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 september 2019
Tgl. Peninjauan 29 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 september 2019 s/d
21 september 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 29 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 - 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
22 september 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
29 september 2019 lantai 1 - 3 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 2 november - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6"

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 - 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 2 november 2019
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 2 november 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 10 november 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 - 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
2 november 2019 s/d Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" 3 lantai - Instalasi Riser air hujan 6"
10 november 2019 lantai 1 - 3 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 2 november - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6"

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 2 november 2019
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 2 november 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 10 november 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4 - 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
2 november 2019 s/d Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" 3 lantai - Instalasi Riser air hujan 6"
10 november 2019 lantai 4 - 6 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 2 november - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6"

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 2 november 2019
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 2 november 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 10 november 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
2 november 2019 s/d Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" 3 lantai - Instalasi Riser air hujan 6"
10 november 2019 lantai 7 - 9 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 2 november - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6"

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 2 november 2019
Tgl. Peninjauan 10 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 2 november 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 10 november 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
2 november 2019 s/d Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" lantai 10 - 3 lantai - Instalasi Riser air hujan 6"
10 november 2019 Ruby
12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
28 Oktober 2019 s/d 2 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama lantai 10 - 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
november 2019 Ruby
12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
28 Oktober 2019 s/d 2 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
november 2019 lantai 7 - 9 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
28 Oktober 2019 s/d 2 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
november 2019 lantai 7 - 9 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4 - 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
28 Oktober 2019 s/d 2 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
november 2019 lantai 4 - 6 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4 - 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
28 Oktober 2019 s/d 2 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
november 2019 lantai 4 - 6 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 - 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bersih area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 - 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
28 Oktober 2019 s/d 2 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bersih area Shaft Utama
november 2019 lantai 1 - 3 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 28 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 - 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air


1 bekas area Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan body harness

Bekasi,25 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 28 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
25 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 - 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 25 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
7 Oktober 2019 s/d 14 Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air bekas area Shaft Utama
oktober 2019 lantai 1 - 3 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 - oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 22 - november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 9-11

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit

bobok dan instalasi air - Kaca Mata - Debu - Terluka


1 bersih area kamar - Masker - Tertiban - gagguan pendengaran
mandi
- kebisingan
- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan earplug

Bekasi,21 oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 oktober 2019
Tgl. Peninjauan 22 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 oktober 2019 s/d
21 oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 22 november 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 9-11 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : 313/SIPP/KTPB/MEP/X/19/REV1
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
1 22 oktober 2019 - 22 Ruby Apartemen 2
bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi 3 lantai - bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi
november 2019 lantai 9-11 Ruby

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 21 oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 22 - oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 22 - november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 6-8

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit

bobok dan instalasi air - Kaca Mata - Debu - Terluka


1 bersih area kamar - Masker - Tertiban - gagguan pendengaran
mandi
- kebisingan
- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan earplug

Bekasi,21 oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 22 oktober 2019
Tgl. Peninjauan 22 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 22 oktober 2019 s/d
21 oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 22 november 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 6-8 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 21 oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : 313/SIPP/KTPB/MEP/X/19/REV1
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
1 22 oktober 2019 - 22 Ruby Apartemen 2
bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi 3 lantai - bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi
november 2019 lantai 6-8 Ruby

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 21 oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7-9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
balkon, air hujan type - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
unit 3BR, 2BR, & - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
Studio
- Kaca Mata - Debu - Terluka
1
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 4 November 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Studio
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7-9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & 29 Oktober 2019 - 4 - jade Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Apartemen 5
1 3 lantai -
Studio November 2019 lantai 7-9 Studio jade

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7-9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
toilet, closet, lavatory, - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
dan kitchen zink type - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
unit 3BR, 2BR, &
Studio - Kaca Mata - Debu - Terluka
1
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 4 November 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7-9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink 29 Oktober 2019 - 4 - jade Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type Apartemen 5
1 3 lantai -
type unit 3BR, 2BR, & Studio November 2019 lantai 7-9 unit 3BR, 2BR, & Studio jade

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10-12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
balkon, air hujan type - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
unit 3BR, 2BR, & - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
Studio
- Kaca Mata - Debu - Terluka
1
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 4 November 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Studio
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10-12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & 29 Oktober 2019 - 4 - jade Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Apartemen 5
1 lantai 10- 3 lantai -
Studio November 2019 Studio jade
12

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10-12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
toilet, closet, lavatory, - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
dan kitchen zink type - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
unit 3BR, 2BR, &
Studio - Kaca Mata - Debu - Terluka
1
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 4 November 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10-12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink 29 Oktober 2019 - 4 - jade Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type Apartemen 5
1 lantai 10- 3 lantai -
type unit 3BR, 2BR, & Studio November 2019 unit 3BR, 2BR, & Studio jade
12

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
balkon, air hujan type - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
unit 3BR, 2BR, & - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
Studio
- Kaca Mata - Debu - Terluka
1
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 4 November 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Studio
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & 29 Oktober 2019 - 4 - jade Pekerjaan coring fd balkon, air hujan type unit 3BR, 2BR, & Apartemen 5
1 lantai 13- 3 lantai -
Studio November 2019 Studio jade
15

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
toilet, closet, lavatory, - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
dan kitchen zink type - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
unit 3BR, 2BR, &
Studio - Kaca Mata - Debu - Terluka
1
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 4 November 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink 29 Oktober 2019 - 4 - jade Pekerjaan coring fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type Apartemen 5
1 lantai 13- 3 lantai -
type unit 3BR, 2BR, & Studio November 2019 unit 3BR, 2BR, & Studio jade
15

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, 19 Setember 2019 - 3 Ruby Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, Apartemen 2
1 lantai gf - 3 lantai -
lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio oktober 2019 dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio Ruby
2

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 18 september 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 23 September 2019
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
23 September 2019
22 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 30 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
INSTTALASI VENT YOKE UNIT 2 BR DAN 3 BR
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 3-5 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 22 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : 313/SIPP/KTPB/MEP/X/19/REV1
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
1 23 September 2019 - SHAPPIRE Apartemen 1
INSTTALASI VENT YOKE UNIT2 BR DAN 3 BR lantai 1 lantai - INSTTALASI VENT YOKE UNIT 2 BR DAN 3 BR
30 September 2019 SHAPPIRE
10

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 22 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 12 - oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 12 - november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 3-5

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit

bobok dan instalasi air - Kaca Mata - Debu - Terluka


1 bersih area kamar - Masker - Tertiban - gagguan pendengaran
mandi
- kebisingan
- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan earplug

Bekasi,11 oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : 313/SIPP/KTPB/MEP/X/19/REV1
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
1 12 oktober 2019 - 12 Ruby Apartemen 2
bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi 3 lantai - bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi
november 2019 lantai 3-5 Ruby

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 11 oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 12 - oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 12 - november 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai gf - 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit

bobok dan instalasi air - Kaca Mata - Debu - Terluka


1 bersih area kamar - Masker - Tertiban - gagguan pendengaran
mandi
- kebisingan
- penjagaan bawah area bobokan

- penggunaan earplug

Bekasi,11 oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 12 oktober 2019
Tgl. Peninjauan 12 november 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 12 oktober 2019 s/d
11 oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 12 november 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai gf - 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 11 oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : 313/SIPP/KTPB/MEP/X/19/REV1
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
1 12 oktober 2019 - 12 Ruby Apartemen 2
bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi 3 lantai - bobok dan instalasi air bersih area kamar mandi
november 2019 lantai gf-2 Ruby

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 11 oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Oktober 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
balkon, air hujan, fd - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
toilet, closet, lavatory, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
dan kitchen zink type
unit 3BR, 2BR, & - Kaca Mata - Debu - Terluka
1 Studio
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 4 November 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Oktober 2019 s/d
17 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 4 November 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, &
DILAKSANAKAN Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, 29 Oktober 2019 - 4 - Ruby Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, Apartemen 2
1 lantai 13 - 3 lantai -
lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio November 2019 dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio Ruby
15

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 21 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 28 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
balkon, air hujan, fd - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
toilet, closet, lavatory, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
dan kitchen zink type
unit 3BR, 2BR, & - Kaca Mata - Debu - Terluka
1 Studio
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 21 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 28 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 21 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 28 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, &
DILAKSANAKAN Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, 21 Oktober 2019 - 28 Ruby Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, Apartemen 2
1 lantai 10 - 3 lantai -
lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio Oktober 2019 dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio Ruby
12

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 14 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 20 - Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan coring fd
balkon, air hujan, fd - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
toilet, closet, lavatory, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
dan kitchen zink type
unit 3BR, 2BR, & - Kaca Mata - Debu - Terluka
1 Studio
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi, 8 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 14 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 20 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 14 Oktober 2019 s/d
8 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 20 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, &
DILAKSANAKAN Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 8 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, 14 Oktober 2019 - 20 Ruby Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, Apartemen 2
1 3 lantai -
lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio Oktober 2019 lantai 7 - 9 dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio Ruby

Lampiran : Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 8 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, 3 September 2019 - 17 Ruby Pekerjaan coring fd balkon, air hujan, fd toilet, closet, lavatory, Apartemen 2
1 3 lantai -
lavatory, dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio September 2019 lantai 1 - 3 dan kitchen zink type unit 3BR, 2BR, & Studio Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 29 Agustus 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,2 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
2 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 2 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
7 Oktober 2019 s/d 14 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 13 - 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 Ruby
15

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,2 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
2 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 2 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
7 Oktober 2019 s/d 14 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 10 - 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 Ruby
12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,2 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
2 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 2 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
7 Oktober 2019 s/d 14 Shappire Apartemen 1
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 Shappire
13 - 15

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,2 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
2 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 2 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
7 Oktober 2019 s/d 14 Shappire Apartemen 1
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 Shappire
10 - 12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 13 - 15

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,2 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
2 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 13 - 15 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 2 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
7 Oktober 2019 s/d 14 Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 13 - 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 Jade
15

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,2 Oktober 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
2 Oktober 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 2 Oktober 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
7 Oktober 2019 s/d 14 Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 10 - 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 Jade
12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 2 Oktober 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,28 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
28 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 28 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
7 Oktober 2019 s/d 14 Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 lantai 7 - 9 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 28 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 30 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 7 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,28 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 30 September 2019
Tgl. Peninjauan 7 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 30 september 2019 s/d
28 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 7 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4- 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 28 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
30 September 2019 Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
s/d 7 Oktober 2019 lantai 4 - 6 Jade

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 28 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,28 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
28 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 28 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
7 Oktober 2019 s/d 14 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 lantai 7 - 9 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 28 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 30 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 7 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,28 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 30 September 2019
Tgl. Peninjauan 7 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 30 september 2019 s/d
28 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 7 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4- 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 28 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
30 September 2019 Ruby Apartemen 2
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama 3 lantai - Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
s/d 7 Oktober 2019 lantai 4 - 6 Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 28 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 7 - Oktober - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 7 - 9

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,28 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 7 Oktober 2019
Tgl. Peninjauan 14 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 7 Oktober 2019 s/d
28 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 14 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 7 - 9 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 28 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
7 Oktober 2019 s/d 14 Shappire Apartemen 1
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 3 lantai - Instalasi Riser Air hujan 6" dan Air Bersih Shaft Utama
Oktober 2019 shappire
7-9

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 28 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 30 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 7 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 - 6

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Instalasi Riser air hujan


1 6" dan air bersih Shaft - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
Utama - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,28 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 30 September 2019
Tgl. Peninjauan 7 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 30 september 2019 s/d
28 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 7 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 4- 6 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 28 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
30 September 2019 Shappire Apartemen 1
1 Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama lantai 3 lantai - Instalasi Riser air hujan 6" dan air bersih Shaft Utama
s/d 7 Oktober 2019 shappire
4-6

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 28 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 23 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 7 Ooktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan :Pemasangan pipa hydrant dan sprinkler area mock up lantai

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 - lantai 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pemasangan pipa
1 hydrant dan sprinkler - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
area mock up lantai 1 - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
&2
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban -kebakaran
- terbakar
- penjagaan bawah area bobokan

- penyediaan APAR

Bekasi,23 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Hydrant No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 4
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 23 September 2019
Tgl. Peninjauan 7 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 23 september 2019 s/d
23 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 30 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pemasangan pipa hydrant dan sprinkler area mock up
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 - lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 2 Org
- Mesin Coring Helper : 2 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 23 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 4
23 September 2019 Diamond Pemasangan pipa hydrant dan sprinkler area mock up lantai 1 Apartemen 4
1 Pemasangan pipa hydrant dan sprinkler area mock up lantai 1 2 lantai -
s/d 7 Oktober 2019 &2 Diamond
&2

Lampiran : - Memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 23 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 23 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser AK,Abk,Abbk,Vent, dan Ab

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - lantai 13

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

INSTALASI VENT YOKE


1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,23 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 23 September 2019
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 23 september 2019 s/d
23 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 30 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser AK,Abk,Abbk,Vent, dan Ab
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - lantai 13 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 23 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

23 September 2019 Apartemen 5


Jade Apartemen 5
1 Instalasi Riser AK,Abk,Abbk,Vent, dan Ab s/d 30 September lantai 10- 3 lantai - Instalasi Support Shaft Utama
Jade
2019 12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 23 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 23 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser AK,Abk,Abbk,Vent, dan Ab

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 - lantai 13

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

INSTALASI VENT YOKE


1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,23 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 23 September 2019
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 23 september 2019 s/d
23 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 30 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser AK,Abk,Abbk,Vent, dan Ab
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 - lantai 13 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 23 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

23 September 2019 Apartemen 1


Shappire Apartemen 1
1 Instalasi Riser AK,Abk,Abbk,Vent, dan Ab s/d 30 September lantai 3 lantai - Instalasi Support Shaft Utama
shappire
2019 10-12

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 23 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 23 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Support Shaft Utama

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1-3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

INSTALASI VENT YOKE


1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,23 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 23 September 2019
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 23 september 2019 s/d
23 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 30 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Support Shaft Utama
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1-3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 23 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

23 September 2019 Apartemen 1


Shappire Apartemen 1
1 Instalasi Support Shaft Utama s/d 30 September lantai 3 lantai - Instalasi Support Shaft Utama
shappire
2019 1- 3

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 23 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 23 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : INSTALASI VENT YOKE

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

INSTALASI VENT YOKE


1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,23 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 23 September 2019
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 23 september 2019 s/d
23 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 30 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
INSTALASI VENT YOKE
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 23 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

23 September 2019 Apartemen 1


Shappire Apartemen 1
1 INSTALASI VENT YOKE s/d 30 September lantai 1 lantai - INSTALASI VENT YOKE
shappire
2019 10

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 23 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 23 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : INSTALASI VENT YOKE

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

INSTALASI VENT YOKE


1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan

Bekasi,23 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 23 September 2019
Tgl. Peninjauan 30 September 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 23 september 2019 s/d
23 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 30 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
INSTALASI VENT YOKE
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 23 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

23 September 2019 Apartemen 5


Jade Apartemen 5
1 INSTALASI VENT YOKE s/d 30 September 1 lantai - INSTALASI VENT YOKE
lantai 10 Jade
2019

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 23 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 3 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : pemasangan riser hydrant dan sprinkler

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 s/d 18

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
pemasangan riser
hydrant dan sprinkler - Kaca Mata - Debu - Terluka - Pemadam
- Masker - Tertiban - kebakaran
- topeng las - terbakar
2 - penyediaan APAR

Bekasi, 3 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PROCEDURE NO. :
REV.NO. :
APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROYEK KONTRAKTOR PELAKSANA

KAWASAN TRANS PARK BEKASI

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PEKERJAAN :

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. : …………………………………………………………….
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, ,…………………………..


PT. JAYA CM Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Barnard Sahat R Hutapea (………………………………………)


Construction Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

………………. ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Koporat No. Dokumen APG-P 000 PB 034
000
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 1-Dec-17
Tgl. Peninjauan 1-Dec-18

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL s/d
STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Bobok Wall / Hebel Pemasangan Pipa MATV dan Audio Phone
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL) Pengecoran dengan Concrele Pump
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- TC kapasitas 1,2 Ton
- Vibrator Tk. Kayu : Org
- Kompresor Tk. Besi : Org
Tk. Cor : Org
13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek Besi PT. Adhi Persada Gedung
- Cek bekisting
- Cek perancah scalfolding
- Jalur Inspeksi
- Pasang pengaman topi bangunan
- Rambu-rambu K3 ........................... ........................... .......................... ..................................
Penggunaan APD QC HSE Project Production Manager
Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2018
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Koporat No. Dokumen APG-P 000 PB 034
000
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 1-Dec-17 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 1-Dec-18

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
Pekerjaan : (APARTEMEN)
Komponen Struktur :
Lokasi :

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Bekasi, ....................... 2018


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ Mandor

(.........................) (...............................) (..............................) (..............................)


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 1 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :..........
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Pekerjaan Instalasi Air Kotor, Air Bekas, Pipa Vent & Air Apartemen 1
1 16 Desember 2018 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Hujan Balkon
Bersih & Air Panas Unit Apartemen

2 Pekerjaan Support Shaft Plumbing 16 Desember 2018 Apartemen 1 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Kotor

3 Pekerjaan Instalasi Air Hujan Pipa Riser & FD Balkon 16 Desember 2018 Apartemen 1 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Bekas Apartemen 1

- Instalasi Pipa Air Bekas Dapur

- Instalasi Pipa Venting

- Instalasi Pipa Air Bersih & Air Panas

Lampiran : - Shop Drawing


- PPM

HARLAN - Methode Pelaksanaan


PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 12 Desember 2018


PT. JAYA CM Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Barnard Sahat R Hutapea (………………………………………)


Construction Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif -
Tgl. Peninjauan -

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 16 Desember 2018 s/d
12 Desember 2018 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 6 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 6 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 12Desember 2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2018
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif - Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan -

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai Ground Floor s/d Lantai 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pemasangan pipa
toilet studio A - Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
- Masker - Debu

Bekasi, 12 Dessember 2018


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 1 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
No. SPMK :.......... No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1 Apartemen 1
1 Pekerjaan Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6" 10 Juli 2019 32 Lantai - Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
Jade

Lampiran : - Shop Drawing


- PPM

HARLAN - Methode Pelaksanaan


PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 10 Juli 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif -
Tgl. Peninjauan -

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 10 Juli 2019 s/d
10 Juli 2019 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser Pipa Air Hujan
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 32 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 6 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 6 Org
- Pemanas pipa PPR
- Mesin Coring

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 10 Juli 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif - Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan -

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai Ground Floor s/d Lantai 32

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pemasangan Riser Pipa
Air Hujan - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker

Bekasi, 10 Juli 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 1 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :..........
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Pekerjaan Instalasi Air Kotor, Air Bekas, Pipa Vent & Air Apartemen 2
1 16 Desember 2018 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Hujan Balkon
Bersih & Air Panas Unit Apartemen

2 Pekerjaan Support Shaft Plumbing 16 Desember 2018 Apartemen 2 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Kotor

3 Pekerjaan Instalasi Air Hujan Pipa Riser & FD Balkon 16 Desember 2018 Apartemen 2 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Bekas Apartemen 2

- Instalasi Pipa Air Bekas Dapur

- Instalasi Pipa Venting

- Instalasi Pipa Air Bersih & Air Panas

Lampiran : - Shop Drawing


- PPM

HARLAN - Methode Pelaksanaan


PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 12 Desember 2018


PT. JAYA CM Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Barnard Sahat R Hutapea (………………………………………)


Construction Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif -
Tgl. Peninjauan -

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 16 Desember 2018 s/d
12 Desember 2018 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 6 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 6 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 12Desember 2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2018
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif - Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan -

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai Ground Floor s/d Lantai 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pemasangan pipa
toilet studio A - Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
- Masker - Debu

Bekasi, 12 Dessember 2018


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :..........
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Pekerjaan Instalasi Air Kotor, Air Bekas, Pipa Vent & Air Apartemen 5
1 16 Desember 2018 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Hujan Balkon
Bersih & Air Panas Unit Apartemen

2 Pekerjaan Support Shaft Plumbing 16 Desember 2018 Apartemen 5 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Kotor

3 Pekerjaan Instalasi Air Hujan Pipa Riser & FD Balkon 16 Desember 2018 Apartemen 5 10 Lantai - Instalasi Pipa Air Bekas Apartemen 5

- Instalasi Pipa Air Bekas Dapur

- Instalasi Pipa Venting

- Instalasi Pipa Air Bersih & Air Panas

Lampiran : - Shop Drawing


- PPM

HARLAN - Methode Pelaksanaan


PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 12 Desember 2018


PT. JAYA CM Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Barnard Sahat R Hutapea (………………………………………)


Construction Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif -
Tgl. Peninjauan -

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 16 Desember 2018 s/d
12 Desember 2018 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Suparman, Okim, Hasrul
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 6 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 6 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 12Desember 2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018 Tgl:……….-………..2018

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2018
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif - Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan -

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai Ground Floor s/d Lantai 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pemasangan pipa
toilet studio A - Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
- Masker - Debu

Bekasi, 12 Dessember 2018


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
No. SPMK :.......... No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5 Apartemen 5
1 Pekerjaan Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6" 10 Juli 2019 32 Lantai - Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
Diamond

Lampiran : - Shop Drawing


- PPM

HARLAN - Methode Pelaksanaan


PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 10 Juli 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif -
Tgl. Peninjauan -

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 10 Juli 2019 s/d
10 Juli 2019 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 32 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 6 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 6 Org
- Pemanas pipa PPR
- Mesin Coring

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 10 Juli 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif - Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan -

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai Ground Floor s/d Lantai 32

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pemasangan Riser Pipa
Air Hujan - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker

Bekasi, 10 Juli 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5 Apartemen 5
1 Pekerjaan Coring Mock Up Lantai 2 Unit Studio & 2 BR 13 Juli 2019 Mock Up - Coring Ø 4", Ø 3", Ø 2"
JADE

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 Juli 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 15-Jul-19
Tgl. Peninjauan 20-Jul-19

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 15 JULI 2019 s/d
13 Juli 2019 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 20 JULI 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 6"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 10 Juli 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif - Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan -

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Mock Up Unit Studio & 2 BR
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Coring Ø 4", Ø 3",
Ø 2" - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker

Bekasi, 13 Juli 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Pekerjaan Coring Riser dan FD Balkon Type Unit 3 BR , 2 Apartemen 5 Apartemen 5


1 17 Juli 2019 10 Lantai - Coring Pipa Riser & FD Air Hujan Balkon Ø3"
BR & Studio A JADE

Pekerjaan Instalasi Riser dan FD Balkon Type Unit 3 BR , 2 Apartemen 5


2 17 Juli 2019 10 Lantai - Instalasi Pipa Riser & FD Air Hujan Balkon Ø3"
BR & Studio A

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 Juli 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 17-Jul-19
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 17 Juli 2019 s/d
13 Juli 2019 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 17 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser Pipa Air Hujan Balkon Ø 3"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 3 Org
- Mesin Coring Helper : 3 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 10 Juli 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 17-Jul-19 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser & FD Balkon Ø3"
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai GF S/D 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Instalasi Riser & FD
Balkon Ø3" - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
2 - Masker
Instalasi Riser & FD
Balkon Ø3"

Bekasi, 13 Juli 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Pekerjaan Coring Riser dan FD Balkon Type Unit 3 BR , 2 Apartemen 1 Apartemen 1


1 17 Juli 2019 10 Lantai - Coring Pipa Riser & FD Air Hujan Balkon Ø3"
BR & Studio A shappire

Pekerjaan Instalasi Riser dan FD Balkon Type Unit 3 BR , 2 Apartemen 1


2 17 Juli 2019 10 Lantai - Instalasi Pipa Riser & FD Air Hujan Balkon Ø3"
BR & Studio A

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 Juli 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 17-Jul-19
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 17 Juli 2019 s/d
13 Juli 2019 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 17 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 3"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 3 Org
- Mesin Coring Helper : 3 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 10 Juli 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 17-Jul-19 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser & FD Balkon Ø3"
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai GF S/D 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Instalasi Riser & FD
Balkon Ø3" - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
2 - Masker
Instalasi Riser & FD
Balkon Ø3"

Bekasi, 13 Juli 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Pekerjaan Coring Riser dan FD Balkon Type Unit 3 BR , 2 Apartemen 2 Apartemen 2


1 17 Juli 2019 10 Lantai - Coring Pipa Riser & FD Air Hujan Balkon Ø3"
BR & Studio A Ruby

Pekerjaan Instalasi Riser dan FD Balkon Type Unit 3 BR , 2 Apartemen 2


2 17 Juli 2019 10 Lantai - Instalasi Pipa Riser & FD Air Hujan Balkon Ø3"
BR & Studio A

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 Juli 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 17-Jul-19
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 17 Juli 2019 s/d
13 Juli 2019 STR / ARS / MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 17 September 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi Riser Pipa Air Hujan Ø 3"
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Ground Floor s/d Latai 10 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 3 Org
- Mesin Coring Helper : 3 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 10 Juli 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
Manajemen Konstruksi

Inspector 2

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 17-Jul-19 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser & FD Balkon Ø3"
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai GF S/D 10

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Instalasi Riser & FD
Balkon Ø3" - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
2 - Masker
Instalasi Riser & FD
Balkon Ø3"

Bekasi, 13 Juli 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Pekerjaan Coring Riser, FD Balkon dan kitchen zync Type 29 Agustus 2019 s/d Apartemen 1 lantai 11 Pekerjaan Coring Riser, FD Balkon dan kitchen zync Type Unit Apartemen 1
1 s/d lantai 32 22 lantai -
Unit 3 BR , 2 BR & Studio A Selesai 3 BR , 2 BR & Studio A Diamond

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 29 Agustus 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 29 Agustus 2019
Tgl. Peninjauan

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Agustus 2019 s/d
29 Agustus 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 Selesai
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan Coring Riser, FD Balkon dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio A
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 11 s/d lantai 32 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 10 Juli 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 29 - Agustus - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi Riser & FD Balkon Ø3"
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 11 s/d 32

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pekerjaan Coring Riser, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
FD Balkon dan kitchen
zync Type Unit 3 BR , 2 - Kaca Mata - Debu - Terluka
BR & Studio A
- Masker - Tertiban

Bekasi, 29 Agustus 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
Pekerjaan Coring Riser, FD Balkon dan kitchen zink Type 30 Agustus 2019 s/d Ruby Pekerjaan Coring Riser, FD Balkon dan kitchen zync Type Unit Apartemen 2
1 9 lantai -
Unit 3 BR , 2 BR & Studio 30 november 209 lantai 1 s/d lantai 3 BR , 2 BR & Studio A Ruby
9

Lampiran : - memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 30 Agustus 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
Pekerjaan Coring Riser, FD Balkon dan kitchen zink Type 30 Agustus 2019 s/d shappire Pekerjaan Coring Riser, FD Balkon dan kitchen zync Type Unit Apartemen 1
1 10 lantai -
Unit 3 BR , 2 BR & Studio 30 november 209 lantai 1 s/d 3 BR , 2 BR & Studio shappire
lantai 10

Lampiran : - memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 30 Agustus 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
29 Agustus 2019 s/d shappire Apartemen 1
1 Pekerjaan Coring kitchen zink Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio 10 lantai - Pekerjaan Coring kitchen zink Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio
29 september 2019 lantai 1 s/d shappire
lantai 10

Lampiran : - memo no.surat :141


/tp-bekasi/ari-apg/vii/19

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 29 Agustus 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan Coring fd toilet, closet, lavatory dan kitchen Type 30 Agustus 2019 s/d jade Pekerjaan Coring fd toilet, closet, lavatory dan kitchen Type Apartemen 5
1 10 lantai -
Unit 3 BR , 2 BR & Studio 30 november 2019 lantai 1 s/d lantai Unit 3 BR , 2 BR & Studio jade
12

Lampiran : - memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 30 Agustus 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

1
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, 3 September 2019 s/d Apartemen 2 lantai 1 Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 2
s/d lantai 3 3 lantai -
lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio A 17 September 2019 lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio A Ruby

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 29 Agustus 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 3 September 2019
Tgl. Peninjauan

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Agustus 2019 s/d
3 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 Selesai
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2
DILAKSANAKAN BR & Studio A
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 s/d lantai 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 2 Org
- Mesin Coring Helper : 2 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 3 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 3 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 17-Aug-19

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio A
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 s/d 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pekerjaan Coring Riser, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
FD Balkon dan kitchen
zync Type Unit 3 BR , 2 - Kaca Mata - Debu - Terluka
BR & Studio A
- Masker - Tertiban

Bekasi, 3 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

1 Apartemen 5
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, 3 September 2019 s/d jade Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 5
lantai 1 3 lantai -
lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio 17 September 2019 lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio A jade
s/d lantai 3

Apartemen 5
3 September 2019 s/d jade Apartemen 5
2 Pemasangan support dan pipa riser shaft utama lantai 1 3 lantai -- Pemasangan support dan pipa riser shaft utama
17 September 2019 jade
s/d lantai 3

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 3 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 3 September 2019
Tgl. Peninjauan 17 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 29 Agustus 2019 s/d
3 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 Selesai
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2
DILAKSANAKAN BR & Studio A dan Pemasangan support dan pipa riser shaft utama
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 s/d lantai 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 3 Org
- Mesin Coring Helper : 3 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 3 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 3 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 17 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio A dan Pemasangan
support dan pipa riser shaft utama
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 s/d 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pekerjaan Coring Riser, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
FD Balkon dan kitchen
zync Type Unit 3 BR , 2 - Kaca Mata - Debu - Terluka
BR & Studio A
- Masker - Tertiban

pemasangan support
2 dan pipa riser shaft
utama

Bekasi, 3 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

1 Apartemen 1
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, 3 September 2019 s/d Shappire Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 1
lantai 3 lantai -
lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio 17 September 2019 lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio A Shappire
1 s/d lantai 3

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 3 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 3 September 2019
Tgl. Peninjauan 17 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 3 september 2019 s/d
3 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 17 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2
DILAKSANAKAN BR & Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 s/d lantai 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 3 Org
- Mesin Coring Helper : 3 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 3 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 3 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 17 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 s/d 3

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pekerjaan Coring Riser, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
FD Balkon dan kitchen
zync Type Unit 3 BR , 2 - Kaca Mata - Debu - Terluka
BR & Studio
- Masker - Tertiban

Bekasi, 3 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

hotel
3 September 2019 s/d
1 pemasangan riser hydrant dan sprinkler 18 lantai - pemasangan riser hydrant dan sprinkler Hotel
5 Oktober 2019 lantai 1 s/d lantai 18

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 3 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 3 September 2019
Tgl. Peninjauan 5 oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 3 september 2019 s/d
3 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 17 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
pemasangan riser hydrant dan sprinkler
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 s/d lantai 18 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 2 Org
- Mesin Coring Helper : 2 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 3 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 3 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 5 oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : pemasangan riser hydrant dan sprinkler

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 1 s/d 18

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

1 - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
pemasangan riser
hydrant dan sprinkler - Kaca Mata - Debu - Terluka - Pemadam
- Masker - Tertiban - kebakaran
- topeng las - terbakar
2 - penyediaan APAR

Bekasi, 3 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 1 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :..........
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
6 September 2019 s/d Shappire Apartemen 1
1 Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB lantai 3 Lantai - Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB
6 Oktober 2019 Shappire
10 s/d lantai 12

Apartemen 1
6 September 2019 s/d Shappire Apartemen 1
2 Instalasi pipa mainline air bersih lantai 3 Lantai - Instalasi pipa mainline air bersih
6 Oktober 2019 Shappire
5, 10, dan 16

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi,4 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 6 September 2019
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 6 September 2019 s/d
04 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 6 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi pipa mainline air bersih
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Lantai 5, 10, dan 16 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 2 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 2 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 4 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. ALFA RETAILINDO

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 6 September 2019
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 6 September 2019 s/d
04 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 6 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Lantai 10 s/d Lantai 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 2 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 2 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 4 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. ALFA RETAILINDO

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 6 September 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB dan Instalasi pipa mainline air bersih
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 s/d Lantai 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pekerjaan Instalasi
Riser AK, ABK, ABBK, - Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
1 VENT, DAN AB dan - Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
Instalasi pipa mainline
air bersih - Masker - Debu

Bekasi,4 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 6 September 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi pipa mainline air bersih
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 5, 10, dan 16

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
Instalasi pipa mainline
1 - Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
air bersih
- Masker - Debu

Bekasi,4 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 1 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :..........
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
6 September 2019 s/d Ruby Apartemen 2
1 Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB lantai 10 3 Lantai - Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB
6 Oktober 2019 Ruby
s/d lantai 12

Apartemen 2
6 September 2019 s/d Ruby Apartemen 2
2 Instalasi pipa mainline air bersih lantai 5, 3 Lantai - Instalasi pipa mainline air bersih
6 Oktober 2019 Ruby
10, dan 16

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi,4 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 6 September 2019
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 6 September 2019 s/d
04 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 6 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Lantai 10 s/d Lantai 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 2 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 2 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 4 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. ALFA RETAILINDO

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 6 September 2019
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 6 September 2019 s/d
04 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 6 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi pipa mainline air bersih
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Lantai 5, 10, dan 16 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 2 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 2 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 4 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. ALFA RETAILINDO

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 6 September 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB dan Instalasi pipa mainline air bersih
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 s/d Lantai 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pekerjaan Instalasi
Riser AK, ABK, ABBK, - Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
1 VENT, DAN AB dan - Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
Instalasi pipa mainline
air bersih - Masker - Debu

Bekasi,4 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 6 September 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi pipa mainline air bersih
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 5, 10, dan 16

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
Instalasi pipa mainline
1 - Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
air bersih
- Masker - Debu

Bekasi,4 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 1 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :..........
Instalasi air kotor, air bekas, venting, air bersih, air panas, air hujan & shaft No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
6 September 2019 s/d Jade Apartemen 5
1 Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB lantai 10 3 Lantai - Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB
6 Oktober 2019 Jade
s/d lantai 12

Apartemen 5
6 September 2019 s/d Jade Apartemen 5
2 Instalasi pipa mainline air bersih lantai 5, 3 Lantai - Instalasi pipa mainline air bersih
6 Oktober 2019 Jade
10, dan 16

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi,4 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 6 September 2019
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 6 September 2019 s/d
04 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 6 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Lantai 10 s/d Lantai 12 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 2 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 2 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 4 september 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. ALFA RETAILINDO

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 6 September 2019
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 6 September 2019 s/d
04 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 TGL 6 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Instalasi pipa mainline air bersih
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN Lantai 5, 10, dan 16 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Trafo Las
- Gerinda tangan Tk. Pipa : 2 Org
- Bor tangan Hp Pipa : 2 Org
- Pemanas pipa PPR

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 4 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK Inspector 1 IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. ALFA RETAILINDO

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 6 September 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Instalasi Riser AK, ABK, ABBK, VENT, DAN AB dan Instalasi pipa mainline air bersih
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 10 s/d Lantai 12

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


Pekerjaan Instalasi
Riser AK, ABK, ABBK, - Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
1 VENT, DAN AB dan - Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
Instalasi pipa mainline
air bersih - Masker - Debu

Bekasi,4 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 6 September 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 6 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Instalasi pipa mainline air bersih
Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 5, 10, dan 16

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL


No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

- Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat


- Tangga, Sarung Tangan - Iritasi Mata - Kebutaan - Rumah Sakit
Instalasi pipa mainline
1 - Kaca Mata - Terjepit / Terapit - Terluka
air bersih
- Masker - Debu

Bekasi,4 september 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

1
14 September 2019 Apartemen 1
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Shappire Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 1
s/d 21 September lantai 3 lantai -
lavatory dan kitchen zink Type Unit 3 BR lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR Shappire
2019 4 s/d lantai 7

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 14 September 2019
Tgl. Peninjauan 21 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 14 september 2019 s/d
13 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 21 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai 1 s/d lantai 3 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 13 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 14 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 21 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai 4 s/d 7

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan Coring Riser,


1 FD Balkon dan kitchen - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
zync Type Unit 3 BR - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan


2

Bekasi, 13 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

1
14 September 2019 Apartemen 1
Shappire Apartemen 1
Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi s/d 21 September lantai 3 lantai - Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi
Shappire
2019 gf s/d lantai 2

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 14 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 21 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai gf s/d 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan bobok
1 dinding pipa air bersih - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
area kamar mandi - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

Bekasi, 13 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

1
14 September 2019 Apartemen 2
Ruby Apartemen 2
Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi s/d 21 September lantai gf 3 lantai - Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi
Ruby
2019 s/d lantai 2

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 14 September 2019
Tgl. Peninjauan 21 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 14 september 2019 s/d
13 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 21 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai gf s/d lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 13 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 14 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 21 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai gf s/d 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan bobok
1 dinding pipa air bersih - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
area kamar mandi - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

Bekasi, 13 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

1
14 September 2019 Apartemen 5
Jade Apartemen 5
Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi s/d 21 September lantai gf s/d 3 lantai - Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi
Jade
2019 lantai 2

Lampiran : - Shop Drawing

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 13 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 14 September 2019
Tgl. Peninjauan 21 september 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 14 september 2019 s/d
13 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 21 september 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN
Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi
DILAKSANAKAN
6. LOKASI PEKERJAAN lantai gf s/d lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 13 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 5
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 14 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 21 september 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan bobok dinding pipa air bersih area kamar mandi

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai gf s/d 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan bobok
1 dinding pipa air bersih - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
area kamar mandi - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

Bekasi, 13 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 1
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, 19 September 2019 Shappire Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 1
1 lantai 3 lantai -
lavatory dan kitchen zink Type Unit 2 BR dan Studio s/d 3 Oktober 2019 lavatory dan kitchen zink Type Unit 2 BR dan Studio Shappire
GF s/d lantai 2

Lampiran : - Shop Drawing


- memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 18 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 19 September 2019
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 19 september 2019 s/d
18 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 3 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 2 BR dan
DILAKSANAKAN Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai GF s/d lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 18 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 1
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 18 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai GF s/d 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan Coring Riser,


1 FD Balkon dan kitchen - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
zync Type Unit 2 BR, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
dan Studio
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan


2

Bekasi, 18 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 2
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, 19 September 2019 Ruby Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 2
1 lantai GF 3 lantai -
lavatory dan kitchen zink Type Unit 2 BR dan Studio s/d 3 Oktober 2019 lavatory dan kitchen zink Type Unit 2 BR dan Studio Ruby
s/d lantai 2

Lampiran : - Shop Drawing


- memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 18 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 19 September 2019
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 19 september 2019 s/d
18 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 3 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 2 BR dan
DILAKSANAKAN Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai GF s/d lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 18 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 18 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai GF s/d 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan Coring Riser,


1 FD Balkon dan kitchen - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
zync Type Unit 2 BR, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
dan Studio
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan


2

Bekasi, 18 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, 19 September 2019 Jade Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 5
1 lantai GF 3 lantai -
lavatory dan kitchen zink Type Unit 2 BR dan Studio s/d 3 Oktober 2019 lavatory dan kitchen zink Type Unit 2 BR dan Studio Jade
s/d lantai 2

Lampiran : - Shop Drawing


- memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 18 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 19 September 2019
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 19 september 2019 s/d
18 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 3 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 2 BR dan
DILAKSANAKAN Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai GF s/d lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 18 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 18 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai GF s/d 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan Coring Riser,


1 FD Balkon dan kitchen - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
zync Type Unit 2 BR, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
dan Studio
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan


2

Bekasi, 18 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )


SUBJECT : PROCEDURE NO. :
Plumbing REV.NO. :
Apartemen 5 APPROVAL CONSTRUCTION PERMIT ISSUED : Oktober 2017

PT. JAYA CM PAGE :

PEMILIK CM CONSULTANT PROJECT : KAWASAN TRANS PARK BEKASI KONTRAKTOR PELAKSANA


JL. JUANDA - BEKASI, JAWA BARAT

PT. ALFA RETAILINDO PT. JAYA CM PACKAGES : PLUMBING

SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


No. SPMK :.............................................. No. : …………………………………………………………….
Ground Floor s/d Latai 32
PEKERJAAN YANG HARUS DIPERBAIKI
NO. ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
ATAU BELUM SELESAI

Apartemen 5
INSTALASI PIPA AK, ABK, ABBK, VENT, dan AB UNIT 2BR 19 September 2019 Jade Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, Apartemen 5
1 lantai GF 3 lantai -
DAN STUDIO s/d 3 Oktober 2019 lavatory dan kitchen zink Type Unit 2 BR dan Studio Jade
s/d lantai 2

Lampiran : - Shop Drawing


- memo

HARLAN
PEKERJAAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Mengetahui, Bekasi, 18 September 2019


PT. ALFA RETAILINDO Boleh Dilaksanakan PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Boleh Dilaksanakan Dengan Catatan
Tidak Boleh Dilaksanakan

Rizal Rifai (………………………………………)


Project Manager

Kontraktor lain yang terkait Catatan :


Mengetahui / menyetujui - Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab Kontraktor atas pemenuhan
PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. …………… PT. …………… persyaratan dalam Dokumen Kontrak
- Ijin pelaksanaan harus ditandatangani minimal oleh SM/CM dan diparaf oleh QC masing-masing Kontraktor

HARLAN ………………. ……………….


PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA Lampiran PB 034 - 5
Tanggal Efektif 19 September 2019
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

Contoh Form Ijin Pelaksanaan Pekerjaan dari Proyek


IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN
1. NOMOR IPP (APG) 2. TGL IJIN 3. KET PEKERJAAN 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN
TGL 19 september 2019 s/d
18 September 2019 MEP
......../SIPP/......../......./2018 3 Oktober 2019
5. URAIAN KEGIATAN YANG AKAN Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 2 BR dan
DILAKSANAKAN Studio
6. LOKASI PEKERJAAN lantai GF s/d lantai 2 7. WAKTU PELAKSANAAN
8. SUB-KON / MANDOR YANG TERLIBAT Lutin, Mohammad Sidik
08.00 s/d 22.00
9. CATATAN QC APG
10. CATATAN SAFETY APG
11. REFERENSI PEKERJAAN a. Material b. Drawing c. Metode Pelaksanaan
(APPROVAL)
12. PENDUKUNG PEKERJAAN a. Tenaga Kerja b. Material Utama c. Material Mutu & Safety
- Martil
- Bor tangan Tukang : 1 Org
- Mesin Coring Helper : 1 Org
- Kabel Power
- Pahat

13. KESIAPAN INSPEKSI a. PIC Sub Kontraktor b. QC Kontraktor c. HSE Kontraktor d. IPP Diajukan Oleh
- Cek toilet PT. Efrata Mitra Sejahtera PT. Adhi Persada Gedung
- Cek shaft
- Cek coring
- Marking

HARLAN ........................... .......................... ..................................


QC HSE Project Production Manager
Tgl: 18 September 2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019 Tgl:……….-………..2019

MANAGEMENT KONSTRUKSI REVIEW IJIN KERJA


Bahaya
Bahaya Jatuh Perlindungan Listrik/panas
14. KESELAMATAN KERJA Kepala
Kebisisngan Pengaruh
Debu Ke Sekitar Suara Getaran
15. ENVIRONMENT PROTECTION
Test Lab /
Test Lapangan Sampling Kebersihan
16. QUALITY ASSURANCE
Tenda Peringatan Listrik & Bahaya
17. SITE CONTROL & PROTECTION di Lap Penerangan permesinan
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
18. INSPECTOR YG DITUGASKAN UNTUK PT. Adhi Persada Gedung IPP Disetujui Oleh :
PENGAWASAN
PM

PT. Alfa Retailindo

(....................................)
Tgl.....-......- 2019
NOTED :
19. MELEKAT DENGAN IZIN KERJA INI, KONTRAKTOR TELAH MENGERTI DAN SETUJU TERHADAP KEWAJIBAN MELAKUKAN TINDAKAN
PROTEKSI DAN PENCEGAHAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA, GANGGUAN LINGKUNGAN, KEGAGALAN KUALITAS SERTA
KEBERSIHAN LAPANGAN
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
Lingkup Plumbing No. Dokumen APG-P 000 PB 034
Apartemen 2
PROSEDUR IZIN KERJA
Tanggal Efektif 18 - september - 2019 Lampiran PB 034 - 6
Tgl. Peninjauan 3 Oktober 2019

JOB RISK ANALYSIS


PROYEK TRANS PARK BEKASI
(APARTEMEN)
Pekerjaan : Pekerjaan Coring FD Balkon , air hujan, Fd Toilet, closet, lavatory dan kitchen zync Type Unit 3 BR , 2 BR & Studio

Komponen Struktur :
Lokasi : Lantai GF s/d 2

Contoh Form Job Risk Analysis dari Proyek TGL

No Pekerjaan Pencegahan Bahaya Resiko Penanganan

Pekerjaan Coring Riser,


1 FD Balkon dan kitchen - Menggunakan APD - Terjatuh - Patah Tulang - Klinik Terdekat
zync Type Unit 2 BR, - Sarung Tangan - Terjepit / Terapit - Kebutaan - Rumah Sakit
dan Studio
- Kaca Mata - Debu - Terluka
- Masker - Tertiban

- penjagaan bawah area bobokan


2

Bekasi, 18 September 2019


HSE Quality Control SPV Sub Kon/ PT. Efrata Mitra Sejahtera

(.........................) (...............................) (..............................) ( HARLAN )

Anda mungkin juga menyukai