PT.

TRANSPORTASI GAS INDONESIA

FORMULIR KESELAMATAN KERJA
TGI-WP-07-070-F01 NO. JSA : 02/JSA-
HNS/XI/2023
LOKASI : PT. Transportasi Gas Indonesia TANGAL : 13 November 2023
JABATAN PEKERJAAN : Ahli K3, HSE NO. REV :
NOMER PEKERJAAN :

No Tugas Kerja ~ Potensi Bahaya Tindakan Pencegahan Aksi oleh Kapan

Urutan Langkah-langkah Kerja
1 Periksan dan Pakai Alat Pelindung 1.1 Tersentrum, terjepit, Harus menyesuaikan dengan ikrar Ahli K3 PT. 30
diri (APD) terpeleset, jatuh keselamatan perusahaan, kegiatan pertama Handayani November
dan periksa kelima APD di atas untuk Nusantara 2023
mengurangi risiko cidera. Gunakan APD Sukses
dengan baik dan benar
2 Persiapan 2.1 Tersengat Listrik 2.1.1. Pakailah alat dan peralatan yang tidak Ahli K3 PT. 30
menghantarkan arus listrik Handayani November
2.1.2. Periksa keadaan alat dan peralatan Nusantara 2023
dalam kondisi baik Sukses
2.1.3. Gunakan electrical hand tools yang
mempunyai tahanan isolasi
(composite)
3 Pemasangan 3.1. Terjatuh 3.1.1. Jika bekerja di tempat yang tinggi Ahli K3 PT. 30
3.2. Tersengat Listrik harus mengikuti prosedur kerja di Handayani November
ketinggian Nusantara 2023
3.1.2. Sebelum melakukan pemeriksaan, Sukses
maka perlu dilakukan prosedur Lock
Out dan Tag Out.
3.1.3. Perhatikan kondisi area di sekeliling
yang akan diperiksan dan sumber
utamanya.
3.1.4. Hanya karyawan yang berkompeten
yang dapat melakukan pekerjaan listrik
3.1.5. Pemeriksaan harus dilakukan secara
rutin dan KIP selalu di update
 4 Selesai 4.1 Tersengat Listrik 4.1.1. Yakinkan bahwa label LO/TO telah Ahli K3 PT. 30
dilepas dan umumkan kepada pihak Handayani November
yang terkait. Nusantara 2023
4.1.2. Lakukanlah percobaan dan pengukuran Sukses
instalasi baru dengan aman

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Erman Rudi Indra Junaidi

Process System Measurement Engineer HSSE Officer RO3 Facility Spv RO3
 ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY
ANALYSIS)/PROSEDUR JSA
Nomor dan Nama
PEMERIKSAAN & PENGUJIAN K3 Tanggal 13 November 2023 No JSA : 02/JSA-HNS/XI/2023
Pekerjaan
Nomor dan Nama
AHLI K3, HSE Disusun Oleh Tanda tangan No Revisi 0
Jabatan
Lokasi Pemeriksaan PT. TRANSPORTASI GAS INDONESIA Diperiksa Oleh Tanda tangan Direview HSE
Jabatan Superior - Disetujui Oleh Tanda tangan Tanda tangan
Alat Pelindung Diri Yang Harus Dipakai : Lokasi Kerja : All
1. Wajib digunakan: Helm, sepatu pengaman, rompi reflektif, kacamata
pelindung, dan sarung tangan
2. Disarankan untuk digunakan: Masker debu

Urutan Dasar Langkah Kerja Risiko yang terkait Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang
direkomendasikan

Identifikasi Risiko yang berhubungan

Uraikan pekerjaan tersebut menjadi
dengan tiap-tiap langkah kerja tersebut
beberapa langkah kerja dasar
1 Periksa dan pakai Alat Pelindung
Diri (APD)
Gunakan kedua kolom tadi sebagai pembimbing, tentukan
tindakan apa yang perlu diambil untuk menghilangkan atau
terhadap kemungkinan terjadinya
memperkecil Risiko yang dapat menimbulkan kecelakaan,
kecelakaan
cidera atau penyakit akibat kerja
1.1 Tersetrum, terjepit, terpeleset 1.1.1 Harus menyesuaikan dengan Ikrar Keselamatan
jatuh Perusahaan, kegiatan pertama dan periksa kelima APD
di atas untuk mengurangi risiko cidera. Gunakan APD
dengan baik dan benar.
 2 Persiapan 2.1 Tersengat listrik 2.1.1 Pakailah alat dan peralatan yang tidak dapat
menghantar arus listrik.
2.1.2 Periksa keadaan alat dan peralatan dalam kondisi baik.
2.1.3 Gunakan electrical hand tools yang mempunyai
tahanan isolasi (composite).

3 Pemasangan 3.1 Terjatuh 3.1.1 Jika bekerja di tempat yang tinggi harus mengikuti
prosedur bekerja di ketinggian
3.2 Tersengat Listrik 3.1.2 Sebelum melakukan pemeriksaan , maka perlu dilakukan
prosedur Lock Out dan Tag Out.
3.1.3 Perhatikan kondisi area di sekeliling yang akan diperiksa
dan sumber utamanya.
3.1.4 Hanya karyawan yang berkompeten yang dapat
melakukan pekerjaan listrik.
3.1.5 Pemeriksaan harus dilakukan secara rutin dan KIP selalu
di update.

4 Selesai 4.1 Tersengat Listrik 4.1.1 Yakinkan bahwa label LO/TO telah dilepas dan
umumkan kepada pihak yang terkait.
4.1.2 Lakukanlah percobaan dan pengukuran instalasi baru
dengan aman

Disiapkan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Ridwan Arsyad Rudi Indra Saidi Indra Wijaya

Work Leader (WL) HSSE Officer RO3 Receiving Authority (RA) Approval Authority (AA)