A.

FORMULIR SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU SYARIAH DARI UNIT

KEPADA KOMITE MUTU

FORMULIR A : SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

NAMA UNIT Instalasi Gawat Darurat

JUDUL INDIKATOR Pemasangan DC Sesuai Gender

BULAN & TAHUN Oktober 2021

Ibadah pasien dan karyawan penjagaan
AREA MONITORING ikhitlaft
SUMBER DATA Rekam Medis

SAMPLE SIZE 13
Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator Denominator
Tgl.
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1. - -
2. - -
3. - -
4. - -
5. - -
6. 1 1
7. - -
8. - -
9. - -
10. - -
11. 1 1
12. - -
13. - -
14. - -
15. - -
16. 1 1
17. 2 2
18. - -
19. 1 1
20. - -
21. 1 1
22. - -
23. - -
24. - -
25. 1 1
26. 2 2
27. 1 1
28. - -
29. - -
30. - -
31. 2 2
Total 13 13
Pekanbaru, 06 November 2021
Verifikator Komite Mutu Syariah
(Ketua) Penanggung Jawab Indikator Mutu Syariah
PIC/ Kepala Ruangan

(dr. ) (Dian Gustina, AMK)

NIK. NIK. 2012001427

B. FORMULIR LAPORAN BULANAN DARI UNIT (MANAJER / KEPALA

RUANGAN / KEPALA INSTALASI) KE KOMITE MUTU SYARIAH
 FORMULIR B : LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
SYARIAH
NAMA UNIT Instalasi Gawat Darurat

INDIKATOR SASARAN MUTU Pemasangan DC Sesuai Gender

AREA Ibadah pasien dan karyawan penjagaan ikhitlat

NUMERATOR 13

DENOMINATOR 13

FORMULA Numerator/Denumerator X 100%

TARGET 100 %

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT 100 %

KESIMPULAN TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

ANALISA
Tercapai

RENCANA TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Indikator Mutu Pekanbaru, ____________________

Syariah Verifikator Komite Mutu Syariah
Supervisor (Ketua/Sekretaris)

(dr. ) (dr. )
NIK. NIK.

Diketahui :
Direktur,

dr. Nidia Wahyuni

NIK. 2019002404
C. FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE PMKP
CAPAIAN BULAN KE - ∑
ANALISA TRI TINDAK
JENIS INDIKATOR HC MASALAH
No. UNIT FORMULA TARGET I II III BULAN LANJUT
LAYANAN MUTU T
N D H N D H N D H

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (_dr…………………_)

Diketahui:
Direktur,

dr. Nidia Wahyuni

NIK. 2019002404
D. FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR MUTU DI KOMITE PMKP

INDIKATOR CAPAIAN BULAN KE - ∑

No JENIS TARGE ANALISA TRI TINDAK
UNIT MUTU FORMULA I II III HC MASALAH
. LAYANAN T BULAN LANJUT
UTAMA N D H N D H N D H T

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (___________________________)
E. FORMULIR REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING & EVALUASI) INDIKATOR MUTU RS
NAMA INDIKATOR UTAMA :
AREA :
CAPAIAN BULAN KE - ∑
INDIKATOR MASALA ANALISA TRI TINDAK
No JENIS PENCAPAIAN HC
MUTU NILAI I II III H BULAN LANJUT
. LAYANAN SEKARANG T
UTAMA
N D H N D H N D H

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (___________________________)